Manejo de traumatismo craneal pediàtrico

MANEJO DE TRAUMATISMO
CrANEAL PEDIÀTRICO
Orientación DIAGNOSTICA -TERAPEUTICA
Gonzalo Barranco Jimenez 2014 1

INTRODUCCION
 1.DEFINICIONY MAGNITUD DEL PROBLEMA

“Se define como traumatismo craneoencefálico(TCE)
cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas
mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus
cubiertas “
ElTCE infantil constituye un motivo frecuente de consulta
en urgencias. Aunque en su mayoría no conlleva
consecuencias graves, elTCE supone la 1ª causa de muerte
y discapacidad en niños >1 año en los países desarrollados.

INTRODUCCION
 2. Epidemiologia
 LosTCE se distribuyen bimodalmente , mayor
frecuencia en menores de dos años y
posteriormente otro pico de gran incidencia
en la pubertad por actividades de riesgo.
 Mas frec en sexo masculino en cualquier edad,
siendo mas destacada partir de los 4 años
 Las causas ligadas a los grupos de edad. Las
caídas mecanismo mas frecuente, trafico
segundo pero mayor gravedad.
 Maltrato, mayor frecuencia <2 años(mitadTCE
graves en lactantes)

INTRODUCCION
 3. FISIOPATOLOGIA
 Comparativamente con el resto de la
población, los pac pediátricos presentan
con mayor frec lesión intracraneal, en
especial cuanto menor es la edad.
 UnTCE genera distintos tipos de daño
cerebral según su mecanismo y momento
de aparición.

Daño cerebral primario
 Se produce en el momento del impacto, a
consecuencia del traumatismo directo
sobre el cerebro, o por las fuerzas de
aceleración o deceleración en la sustancia
blanca. Incluyen la laceración , contusión..
 Una vez producidas estas lesiones son poco
modificables por la intervención
terapéutica

Daño cerebral secundario
 Resulta de los procesos intracraneales y
sistémicos que acontecen como reacción a
la lesión primaria, y contribuyen al daño y
muerte neuronal.
 Edema..Hemorragias…Convulsiones..con un
intervalo variable de tiempo desde el
traumatismo.

4. Manifestaciones clínicas
 -Alteraciones de la consciencia.
Perdida de conciencia inmediata..las variaciones del nivel
de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador
de la intensidad del traumatismo y de la función general del
cerebro.
 -Signos neurológicos.
Muy variados y dependen de las áreas cerebrales
afectadas.Variabilidad temporal, por lo que es necesario
valoración inicial y periódica.

 -Alteraciones de las funciones vitales
En momentos iniciales , con relativa frecuencia
alteraciones transitorias de Fc,TA…generalmente por
estimulo vagal con vómitos y obnubilación..que
tienden a mejorar paulatinamente, su permanencia en
el tiempo :ALARMA
 Particularidades de los menores de 2 años
Presentación sutil, fractura de cráneo como riesgo independiente,
asociación entre cefalohematoma y fractura craneal

DIAGNOSTICO Y VALOACION DE
LOS TCE
La mayor reducción de la mortalidad resulta de prevenir el deterioro y
daño cerebral secundario que se pueda manifestar en pacientes que han
sufrido unTCE…

DAGNOSTICO Y VALORACION DE LOS
TCE
 1. Anamnesis.
Recoger la mayor información del paciente o de los
familiares……características…mecanismo…
hora..consciencia..síntomas.. preocupación de los padres.
2. Exploración.
La secuencia de actuación mas aceptada es la A,B,C,D,E.
Asumiendo que en la practica real la evaluación y las
medidas terapéuticas se llevan a cabo de forma
simultanea.

TCE
 2.1 Exploración neurológica.
 Nivel de conciencia. Las variaciones del nivel
de conciencia son el mejor indicador de la
intensidad del traumatismo y de la función
general del cerebro. Escala de coma de
Glasgow(GCS).Para niños menores de 2
años la escala modificada.

TCE
TradicionalmenteTCE leve ausencia de
focalidad neurológica y Glasgow>o= a 13
Actualmente mas aceptado que unTCE con GCS <15 no
puede ser considerado banal, por lo que se propone
diferenciarTCEminimo (GCS=15) del leve(GCS 14 y 13).
Moderado GCS 9 a 12(mortalidad 3%) grave GCS3a 8 (40-
50%mortalidad)
 Simetría y reactividad de las pupilas
 Fondo de ojo
 Fuerza muscular
Gonzalo Barranco Jimenez 2014 13

TCE
 2.2Exploracion general
Se debe explorar de forma sistemática todos los
aparatos, tratando de determinar el alcance de
otras lesiones existentes para establecer el orden
de prioridades terapéuticas.
 Cabeza: palpación cráneo…fontanelas…huesos
faciales…inspección de
heridas..hemotimpano,ojos de
mapache.rinolicuorrea otolicurrea
 Otras lesiones :
medula.torácicas..pelvicas.miembros

TCE
 3.Exploraciones complementarias.
El primer objetivo de las pruebas de imagen es facilitar un
diagnostico rápido preciso de las lesiones cerebrales.
Pruebas complementarias útiles y no pueden anteponerse
a la estabilización de las funciones vitales del paciente.
-Radiografía simple de craneo.No uso sistemático, mas
rentabilidad en menores de 2 años
-TAC constituye la técnica de neuroimagen e referencia en
elTCE. Pros y contras. Restringida a situaciones clínicas con
sospecha de lesión intracraneal.

TCE
 -RNM. Ve limitada su utilización por el tiempo
requerido,elevado coste y menor rendimiento para
reconocer el sangrado agudo intracraneal frente al
TAC

 -Ecografía cerebral.

 - Punción lumbar CONTRAINDICADA en losTCE ya
que el riesgo de herniación sobrepasa con mucho los
beneficios que se pueden obtener con la prueba

TCE
 4. Observación
La posible aparición de un empeoramiento clínico motiva
en ocasiones la observación del paciente en el medio
sanitario.Ya que el intervalo en el que suele aparecer el
deterioro asociado a daño cerebral secundario es de 4 a 6h,
se estima que el periodo de observación nunca ha de ser
inferior a eses tiempo.
En lactantes mínimo 24h.
Durante estancia, control periódico cts. hemodinámicos y
neurológicos. Ambiente tranquilo, paciente elevación
30º,dieta absoluta no es imprescindible

TCE
 5.Medidas terapéuticas y de sostén
 Fluidos y electrolitos
 Antibioterapia
 Analgesia
 Anticonvulsivos
 Manejo de HIC

PROTOCOLOS DE ACTUACION
 El primer paso ante todo niño conTCE es garantizar el ABC.
 Diferenciar en dos grupos , mayores o menores de 2 años, ya que
los lactantes tienen mayor riesgo de lesión intracraneal. En
ambos se determina el riesgo de lesión cerebral(alto, medio y
moderado) en función de Hªc,exploracion física y mecanismo
accidental.
 Cuando se realiza correctamente la valoración del enfermo con
TCE, nos encontramos que la gran mayoría no requieren mas
que unos cuidados sencillos y estandarizados, solo aisladas
ocasiones se necesitara tto quirúrgico.
 Nuestra actuación en servicio de urgencias debe quedar limitada
a los niños conTCE mínimo o leve.

1.Mayores de 2 años
 En mayores de 2 años el nivel de conciencia GCS , unido a
la exploración neurológica debe guiar el manejo del
paciente.
- Bajo riesgo de lesión intracraneal . TCE mínimo o con
Glasgow de 15,…Observación domiciliaria si existe
garantías
- Situación de riesgo intermedio.TCE leve GCS 13 o 14 de
forma mantenida mas de 2h tras sufrir unTCE.
Observación y/oTAC.
- Alto riesgo de lesión intracraneal.TCE GCS < de 13 en
cualquier momento….focalidad.TAC, si lesión
NEUROCIRUGIA.nuestra actuación soporte hasta UCIP

2.Menores de 2 años
 Presentan mayor riesgo de lesión cerebral trasTCE
cerrado, con lo que quizás mayor umbral para la
realización deTAC.
 -Grupo de alto riesgo. GCS <15 focalidad,
convulsión….TAC inmediato.
 Grupo de riesgo intermedio I signos potenciales de
lesión :vómitos menor d 3, perdida conciencia menos
de 1 minuto…dos alternativasTAC inmediato(B) o la
observación 24-48h(C)
 Grupo de riesgo intermedio II alta energía RX y
observación mi 6h(maltrato ingreso)
 Grupo de bajo riesgo Observación 48h

2.Menores de 2 años
 Malos tratos.
Los lactantes son un grupo altamente susceptible de sufrir daño
intencional, tener en cuenta siempre esa posibilidad anteTCE y:
-Incongruencia entre lesiones e historia
-demora no justificable
-Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente
protegidas o en distintos estadios.
-Presencia de otras fracturas
-Actitudes extrañas d los padres
-Conducta poco habitual del lactante(rechazo e irritable con los
padres y tranquilo personal sanitario).
Se recomienda el ingreso del paciente.PC,comunicación
autoridades.

HOJA INFORMTIVA DE OBSERVACION
DOMICILARIA

Recomendaciones en atención
primaria

MANEJO terapeutico DEL TCE
PEDIATRICO grave

CRANEAL PEDIÀTRICO
 Recodar mayor fragilidad del niño frente al
TCE
 Tener presente siempre el maltrato
 Tener presente los dos tipos de lesiones
Primaria y Secundaria, y que una vez
producido el tce solo podemos actuar
limitando o impidendo eldesarrollo de la
lesion secundaria


CRANEAL PEDIÀTRICO
 -trauma mas frecuente en la dad pediatrica
 1ª causa de mortalidad entre ninños 1 a 14
años..secuelas
 Importamte los protocolos y l rapida
actuacion
 Pauta de actuacion A,B,C,D
 ASEGURAR PERFUSIONY OXIGENACION

CRANEAL PEDIÀTRICO
 En el medio extrahospitalario sera necesario
prestar especial atencion a la estabilizacion
del niño, antes del traslado.
 Valoracion neurologica ..<8-9
 Signos de herniacion o HIC
 Seguir como guia el A,B,C,D con sus
peculiardades, ya que muchos de los tce se
engloban dentro de un politrauma


CRANEAL PEDIÀTRICO
 Aestabilización de vía aérea e inmovilización
cervical.
1. Tracción mandibular y apertura de via aerea
2. Cánula o Guedel
3. Aporte de O2 si lo necesita con gafas
mascarillas..
4. Ventilación con Bolsa y mascarilla al 100%
5. indicaciones de IOT: CGCS<8-9 ,trauma facial
grave, IRA,broncoaspiracion,Shock
establecido,convulsiones

MANEJO DE VIA AEREA A
Inmovilizacion
cervical
En todo paciente
conTCE y
mientras no se
demuestres lo
contrario, debe
ser tratado como
si padeciera
trauma medular

Canula
orofaringea
Nos permite
mantener
inicialmente
permeabilidad de
via aerea.
Caracteristica de
colocacion ,
tamaños adultos-
neonatales

 La via aerea puede ser manejada durante
cortos periodos de tiemp sin necesidad de
IOT, siendo la ventilacion con bolsa y
mascarilla una alternativa. Contraindicada
en determinadas situaciones.
 Mascarillas redondas < 6meses triangulares
resto de las edades
 Importante la tecnica y el control cervical.
 FR variara con la edad30-40 RN 20-25
lactante 15-20 niños

Bolsa de resucitacion
autohinchable o
ambù.
Aros tamaños,
diferetes partes
Bolsa reservorio, alvula
de presion,
250ml, 500ml, 1.600-
2000ml
ZonaTransparente..

 Cuando es necesario un manejo de la via
aerea mas prolongado se hace
imprescindible la Intubacion de la traquea
mediante una via artificial que puede ser
colocada a trves de la laringe(nasal u oral)
o quirurgica por crico o traqueostomia.
 Indicaciones
 Alternativas.

 Indicaciones:
 Glasgow <8-9
 Incapacidad de
mantenerVA
permeable
 Criterios de IRA
 Trauma facial
importante
 Traslado
 Eleccion orotraqueal(fx
base de craneo)
 Normotenso.
Thiopental
 Hipotenso
:Etomidato,Ketamin
a
 No succinil-colina como
miorelajante

ALTERNATVAS A
LA IOT.
Mascarilla
laringea,
I-gel,
fastrach,
combitube,

i-gel
 i-gel: dispositivo supraglótico de un
solo uso, i-gel ha sido diseñada para
crear un sellado anatómico en las
estructuras faríngea, laríngea y
perilaríngea sin balón de inflado,
minimizando los traumatismos por
compresión tisular.
 El uso de i-gel está indicado para
asegurar y mantener la vía aérea
del paciente en procedimientos de
anestesia, tanto en cirugía
programada como en urgencias en
pacientes en ayunas, tanto en
modo de ventilación espontánea
como en ventilación por presión
positiva intermitente.También está
indicado su uso en reanimación
cardiopulmonar.


 Intubacion orotraqeal
 Los niños en situacion de coma profundo o PCR no
necesitan sedacion ni analgesia para ser intubados, en
las deas situaciones , la intubacion debe de ser
precedida de oxigenacion,sedacioncon secuencia
rapida y uso de relajantes musculares.


material
 Laringoscopio y palas
adecuadas
 TET adecuados
 Aspiracion y SNG*
 O2
 Fijacion ,Fiador,Pnzas e
maguil,
 MONITORIZACION

 FARMACOS UTLIZADOS PARA LA
INTUBACION
 La sedoanalgesia y la induccion a la
intubacion.
 Es necesario o deseable una secuencia rapida
de intubacion, para evitar complicaciones
como neumonia por aspiracion, estomago
lleno….


VENTILACION Y OXIGENACION B
 Garantizar PaO2 mayor de 100 mmhg lo que
traducimos en satO2 >=95%
 Evitar cambios bruscos en la PCO2: 35-
38mmhg
 VMI lo menos agresiva posible
 Exrahospitalario o SCCU no
UCIP(Ambu,Oxilog) uso de PEEP…
 FR variara con la edad30-40 RN 20-25
lactante 15-20 niños


VENTILACION Y OXIGENACION B
La mision principal es establecer y mantener la via
aerea permeable.
Lograr una adecuada ventilacion y oxigenacion
Para prevenir lesion secundaria
Importantesignos de herniacion cerebral. Posturas
anomalas, cambios en puplas ,anisocoria o un
deterioro progresivo , se hiperventilara , pero no
como profilaxis.
Mucho mas extenso y complicado..pero eso para
UCIP y pediatras

SOPORTE CIRCULATORIO C
 PRIORITARIO COMBATIR LA HIPOTENSION

 Objetivo normovolemia isosmolar o
discretamente hipeosmolar…

 Canalizacion de via periferca y fluidoterapia
 …material y caracteristicas.


SOPORTE CIRCULATORIO C
 Velocidad de infusion(shock, riesgoHIC..)
 Distintos tipos d sueroterapia
 Indicaciones contraindicaciones….


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