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LE DRAINAGE
  THORACIQUE
  Service de Chirurgie Thoracique

          Encadré par
       Professeur I.Alloubi




Réalisé par :   Sara Lakrimi
                Manal Merbouh
Plan
 Rappels anatomiques et physiologiques
  Principe/But
  Indications
  Les contre-indications
  Les Différents types de drainages.
  Matériel
  La préparation du patient
  Pose du drain
  Surveillance
  Ablation du drain
  Complications
  Conclusion
Rappels anatomiques et physiologiques
   Chaque poumon est entouré par deux feuillets de plèvre:
    -La Plèvre Pariétale reliée à la paroi de la cage
thoracique
     -La Plèvre viscérale qui entoure le poumon
   „ Une pression négative au sein de l’espace pleural
   maintient le poumon en expansion entre -4 et -10 cmH2O
   „Toute exposition de la cavité pleurale à la pression
   atmosphérique engendrera un effondrement du poumon
Rappels anatomiques
       plèvre
     médiastinale       plèvre
                       pariétale
    entre p.         (support rigide)

    pariétale
et p. viscérale =
  vide pleural




           plèvre
         viscérale
PRINCIPE / BUT

C'est l'introduction d'un drain
dans l'espace pleural relié à un
système aspiratif ou non
aspiratif
But:
-Evacuer tout épanchement,
qu'il soit gazeux ou liquidien

-Rétablir une pression négative
dans l'espace pleural

-Ramener le poumon contre la
paroi thoracique
Indications

A -Le pneumothorax
• pneumothorax fermé
• pneumothorax ouvert
• pneumothorax
  compressif
B -Épanchement pleural
  liquidien
C -La chirurgie
LE PNEUMOTHORAX
„Le pneumothorax est défini par l’entrée
d’air dans l’espace pleural
Soit au travers d’une brèche dans la
  plèvre viscérale.
Soit au travers d’une brèche dans la
  plèvre pariétale (pneumothorax              • pneumothorax fermé

  traumatique).
L’entrée d’air dans l’espace pleural via la
plèvre viscérale résulte soit de la rupture
d’alvéoles périphériques, ou de bulles
d’emphysème.
Plus rarement, il peut s’agir de la rupture
de processus nécrosant du parenchyme
pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse
ou cancer).
                                              • pneumothorax ouvert
L’ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN
  „Défini par la présence plus ou moins importante de liquide
dans l’espace pleural. Accompagne souvent des pathologies
graves.
  „En fonction de la nature du liquide, l’épanchement sera
qualifiéde :

• Pyothorax: liquide purulent
• Hémothorax : liquide sanglant
• Chylothorax: liquide chyleux


• Hémopneumothorax: épanchement sanglant et gazeux,
nécessitant la pose de 2 drains, l’un en position
supérieure qui draine l’épanchement gazeux, l’autre en
position inférieure afin de drainer l’épanchement
liquidien
LA CHIRURGIE
  „Elle nécessite la pose d’un drain pleural.
  Lorsqu’il y a une incision de la plèvre en per opératoire, la
   pression de la cavité pleurale devient la même que la
   pression atmosphérique ,il est alors nécessaire de drainer
   l’espace pleural afin d’accoler de nouveau les 2 feuillets
   pleuraux, et de recréer la pression négative.
Les contre-indications
Troubles de l’hémostase non contrôlés:
    (TP < 50%…)
Thrombopénie non corrigée:
    (PLAQ < 50 000/mm3 )

Ces troubles de la coagulation seront corrigés
avant drainage SAUF URGENCE absolue au
drainage (ex : pneumothorax compressif…)
Les Différents types de drainages.

 Par gravité: le liquide
 s’écoule par gravité dans Le
 système de recueil .
 Par succion: un appareil à
 succion continue ou intermittente
 aide le liquide et/ou l’air à sortir
 des poumons.
 Valve de Heimlich:
 Surtout utilisée pour évacuer l’air
 et/ou liquide dans les poumons
 en pré-hospitalier.
Valve de Heimlich
Matériel

Le drain




Le système de recueil et d’aspiration
Le drain
C'est un simple tube de calibre variant de 2 à 10 mm.
souvent en silicone ,souple, mieux toléré et transparent.

Drain de Joly: Il est d’un maniement plus rapide, mais il est
plus dangereux. Son extrémité est pointue et acérée lésion
du parenchyme pulmonaire .

Le trocart de drainage pleural: Plusieurs modèles existent, sa
mise en place est simple et sécurisée .Son extrémité est
arrondie et non tranchanteil y a peu de risque de lésion du
parenchyme pulmonaire.
Le système de recueil et d’aspiration
       Le système à un bocal:
    un bocal est muni de deux tubes, dont celui qui est relié
     au patient, plonge dans une solution de Dakin. Le tube
    le plus court du bocal est à l’air.
   Le bocal sert à recueillir l’épanchement, (le tube relié au
    malade plonge dans un liquide, ce qui empêche tout
    retour d’air dans la cavité pleurale du patient)
   Lors du transport du malade, le bocal est remplacé par
    une valve anti retour, afin d’empêcher l’entrée d’air
    dans le thorax.
Système à 2 bocaux
Système à 3 bocaux
réglage                    vers patient
dépression



                    témoin d ’aspiration +++

  vers vide mural



                             collecteur
                             sécrétions




                             scellé sous eau


SYSTÈME COMPACT
La préparation du patient
    1. Rassurer le patient
    Expliquer au patient La nature de
     l'acte, son intérêt
    La réalisation d'une anesthésie
     locale afin de diminuer la douleur
    La nécessité d'être à jeun (si
     possible)                          3.Préparer l'hygiène
                                         locale:
                                        Tonte de thorax si
    2.La préparation du patient
   Rassembler les résultats d'examens   nécessaire
    prescrits                           1ère asepsie locale
   Radio thoracique du jour montrant    (selon protocole)
    l'épanchement
   Gazométrie artérielle
   Groupe, Rhésus,
   NFS
   ECG
La préparation du patient
    4.Recueillir les résultats des paramètres vitaux

   Pouls, PA, FR, Etat Conscience.
   Mettre en place une voie veineuse du côté opposé à la pose
    du drain pleural, afin d'administrer des thérapeutiques si
    besoin.
   Réaliser 30 min avant la pose, la prémédication prescrite.
   Installer le patient juste avant la pose du drain en fonction
    de la nature de l'épanchement et de l'état respiratoire du
    patient:
              -En décubitus dorsal ou latéral.
             - En position ½ assise appuyé sur 1 oreiller.
Pose du drain

3 questions :
 OÙ?
 QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?
 COMMENT LE PLACER ?
La pose du drain thoracique
 (sites de ponction)

Pneumothorax:
  Drain axillaire (4ème 5ème
    espace intercostal),
  Drain antérieur (2ème espace
    intercostal),
  Drains dirigés vers les sommets.
Epanchements liquidiens:
  Drain axillaire (4ème 5ème
    espace intercostal),
  Drain dirigé vers le bas.
Chirurgie: (4ème 5ème espace
intercostal)

  Drain antérieur dirigé vers le haut
   (air),
  Drain postérieur dirigé vers le bas
   (sérosités et sang).
La pose du drain thoracique
                                                       (sites de ponction)
                     anterior edge of
                     the latissimus
                     dorsi
                                  external edge




                                                        anterior route
                                  of the
axillary route




                                  pectoralis                                             > 2 cm
                                  major



                    Incision
                   between
                 the fibers                                                > 2 cm outside the
                     of the
                   serratus         5th                                    sternum to avoid the
                   anterior         intercostal
                                    space                                  mammary artery



3rd to 5th intercostal space on the mid                                  2nd or 3rd intercostal space on the
axillairy line (the 1st rib that one can feel is the                     medio-clavicular line (the 1st intercostal
2nd or the 3rd)                                                          space that one feels is the 2nd)
La pose du drain thoracique
                     (sites de ponction)
Pose du drain

3 questions :
 OÙ?
 QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?
 COMMENT LE PLACER ?
Le choix du calibre du drain

   Epanchement pleural aérien      les
    drains de petit calibre

   Epanchement pleural liquidien     un
    drain de gros calibre
Pose du drain

3 questions :
 OÙ?
 QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?
 COMMENT LE PLACER ?
La pose du drain thoracique
 3 interdictions :
  jamais sous le niveau du mamelon
  jamais un orifice de plaie
  jamais un ancien orifice de drain
Règles d’or
Pas de drain si ponction négative
Pas de drain si le retrait du mandrin ne
ramène rien
Clamper tout drain si saignement +++
Surveillance
Fréquence respiratoire, amplitude,
Pouls, TA, NFS,
Aspect des téguments: coloration, sueurs,
Agitation, douleur,
Radio pulmonaire, auscultation pulmonaire,
Surveillance locale : cutanée, pansement, contrôle de la
fixation du drain, étanchéité,
Contrôle de la présence du bullage,
Surveillance du degré d’aspiration,
Aspect et quantité de liquide drainé avec bilan des 24h.
Ablation du drain
       Critère d'ablation

   "Il ne donne plus"
   Plus d'oscillation pendant la respiration
   Plus de bullage pendant 24 à 48h
   Radio pulmonaire confirme le retour du poumon à la paroi

       L'épreuve de clampage

   But: contrôler le retour poumon à la paroi
   Le drain est clampé de façon intermittente dans la journée .Elle dure
    plus ou moins longtemps (24 à 48h) Si le drain ne bulle plus
    pendant le déclampage

   Radio pulmonaire confirme retour à la normale
   Enlever le drain en inspiration forcée et bloquée
   Pansement sec, stérile, occlusif
   Radio de contrôle
   VIDEO
Complications
      Complication mineures:
   Saignement au site d’insertion
   Coudage du tube(petits calibres)
   Douleur limitant les mouvements inspiratoire
   Emphysème sous-cutané, cicatrice disgracieuse
      Complications majeures:
   Hémothorax par lésion du paquet vasculo-nerveux
   Bullage(fuite) au site d’insertion du tube
   Ablation accidentelle
   Perforation d’un organe(poumon, rate..)
   Abcès local, emphysème,
   Pneumothorax iatrogène au retrait du tube
   Œdème pulmonaire de ré-expansion
Hémothorax massif
>2000 ml d’emblé

>200 ml/h ne diminuant pas
Fuites aériques importantes
   Défaut d’étanchéité du système d’aspiration
       - OEillet de drain sorti

       - Désadaptation du drain thoracique de la valise.
   Fuites intra-thoraciques
Conclusion
Le drainage pleural ne se résume pas à
la simple introduction d’un tuyau dans
la cavité thoracique.
Indication réfléchie, technique
rigoureuse, surveillance minutieuse
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minimal.
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Drainage thoracique

  • 1. LE DRAINAGE THORACIQUE Service de Chirurgie Thoracique Encadré par Professeur I.Alloubi Réalisé par : Sara Lakrimi Manal Merbouh
  • 2. Plan Rappels anatomiques et physiologiques Principe/But Indications Les contre-indications Les Différents types de drainages. Matériel La préparation du patient Pose du drain Surveillance Ablation du drain Complications Conclusion
  • 3. Rappels anatomiques et physiologiques Chaque poumon est entouré par deux feuillets de plèvre: -La Plèvre Pariétale reliée à la paroi de la cage thoracique -La Plèvre viscérale qui entoure le poumon „ Une pression négative au sein de l’espace pleural maintient le poumon en expansion entre -4 et -10 cmH2O „Toute exposition de la cavité pleurale à la pression atmosphérique engendrera un effondrement du poumon
  • 4. Rappels anatomiques plèvre médiastinale plèvre pariétale entre p. (support rigide) pariétale et p. viscérale = vide pleural plèvre viscérale
  • 5. PRINCIPE / BUT C'est l'introduction d'un drain dans l'espace pleural relié à un système aspiratif ou non aspiratif But: -Evacuer tout épanchement, qu'il soit gazeux ou liquidien -Rétablir une pression négative dans l'espace pleural -Ramener le poumon contre la paroi thoracique
  • 6. Indications A -Le pneumothorax • pneumothorax fermé • pneumothorax ouvert • pneumothorax compressif B -Épanchement pleural liquidien C -La chirurgie
  • 7. LE PNEUMOTHORAX „Le pneumothorax est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural Soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale. Soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax • pneumothorax fermé traumatique). L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, ou de bulles d’emphysème. Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer). • pneumothorax ouvert
  • 8. L’ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN „Défini par la présence plus ou moins importante de liquide dans l’espace pleural. Accompagne souvent des pathologies graves. „En fonction de la nature du liquide, l’épanchement sera qualifiéde : • Pyothorax: liquide purulent • Hémothorax : liquide sanglant • Chylothorax: liquide chyleux • Hémopneumothorax: épanchement sanglant et gazeux, nécessitant la pose de 2 drains, l’un en position supérieure qui draine l’épanchement gazeux, l’autre en position inférieure afin de drainer l’épanchement liquidien
  • 9. LA CHIRURGIE „Elle nécessite la pose d’un drain pleural. Lorsqu’il y a une incision de la plèvre en per opératoire, la pression de la cavité pleurale devient la même que la pression atmosphérique ,il est alors nécessaire de drainer l’espace pleural afin d’accoler de nouveau les 2 feuillets pleuraux, et de recréer la pression négative.
  • 10. Les contre-indications Troubles de l’hémostase non contrôlés: (TP < 50%…) Thrombopénie non corrigée: (PLAQ < 50 000/mm3 ) Ces troubles de la coagulation seront corrigés avant drainage SAUF URGENCE absolue au drainage (ex : pneumothorax compressif…)
  • 11. Les Différents types de drainages. Par gravité: le liquide s’écoule par gravité dans Le système de recueil . Par succion: un appareil à succion continue ou intermittente aide le liquide et/ou l’air à sortir des poumons. Valve de Heimlich: Surtout utilisée pour évacuer l’air et/ou liquide dans les poumons en pré-hospitalier.
  • 13. Matériel Le drain Le système de recueil et d’aspiration
  • 14. Le drain C'est un simple tube de calibre variant de 2 à 10 mm. souvent en silicone ,souple, mieux toléré et transparent. Drain de Joly: Il est d’un maniement plus rapide, mais il est plus dangereux. Son extrémité est pointue et acérée lésion du parenchyme pulmonaire . Le trocart de drainage pleural: Plusieurs modèles existent, sa mise en place est simple et sécurisée .Son extrémité est arrondie et non tranchanteil y a peu de risque de lésion du parenchyme pulmonaire.
  • 15. Le système de recueil et d’aspiration Le système à un bocal:  un bocal est muni de deux tubes, dont celui qui est relié au patient, plonge dans une solution de Dakin. Le tube le plus court du bocal est à l’air.  Le bocal sert à recueillir l’épanchement, (le tube relié au malade plonge dans un liquide, ce qui empêche tout retour d’air dans la cavité pleurale du patient)  Lors du transport du malade, le bocal est remplacé par une valve anti retour, afin d’empêcher l’entrée d’air dans le thorax.
  • 16. Système à 2 bocaux
  • 17. Système à 3 bocaux
  • 18. réglage vers patient dépression témoin d ’aspiration +++ vers vide mural collecteur sécrétions scellé sous eau SYSTÈME COMPACT
  • 19. La préparation du patient 1. Rassurer le patient  Expliquer au patient La nature de l'acte, son intérêt  La réalisation d'une anesthésie locale afin de diminuer la douleur  La nécessité d'être à jeun (si possible) 3.Préparer l'hygiène locale:  Tonte de thorax si 2.La préparation du patient  Rassembler les résultats d'examens nécessaire prescrits  1ère asepsie locale  Radio thoracique du jour montrant (selon protocole) l'épanchement  Gazométrie artérielle  Groupe, Rhésus,  NFS  ECG
  • 20. La préparation du patient 4.Recueillir les résultats des paramètres vitaux  Pouls, PA, FR, Etat Conscience.  Mettre en place une voie veineuse du côté opposé à la pose du drain pleural, afin d'administrer des thérapeutiques si besoin.  Réaliser 30 min avant la pose, la prémédication prescrite.  Installer le patient juste avant la pose du drain en fonction de la nature de l'épanchement et de l'état respiratoire du patient: -En décubitus dorsal ou latéral. - En position ½ assise appuyé sur 1 oreiller.
  • 21. Pose du drain 3 questions :  OÙ?  QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?  COMMENT LE PLACER ?
  • 22. La pose du drain thoracique (sites de ponction) Pneumothorax:  Drain axillaire (4ème 5ème espace intercostal),  Drain antérieur (2ème espace intercostal),  Drains dirigés vers les sommets. Epanchements liquidiens:  Drain axillaire (4ème 5ème espace intercostal),  Drain dirigé vers le bas. Chirurgie: (4ème 5ème espace intercostal)  Drain antérieur dirigé vers le haut (air),  Drain postérieur dirigé vers le bas (sérosités et sang).
  • 23. La pose du drain thoracique (sites de ponction) anterior edge of the latissimus dorsi external edge anterior route of the axillary route pectoralis > 2 cm major Incision between the fibers > 2 cm outside the of the serratus 5th sternum to avoid the anterior intercostal space mammary artery 3rd to 5th intercostal space on the mid 2nd or 3rd intercostal space on the axillairy line (the 1st rib that one can feel is the medio-clavicular line (the 1st intercostal 2nd or the 3rd) space that one feels is the 2nd)
  • 24. La pose du drain thoracique (sites de ponction)
  • 25. Pose du drain 3 questions :  OÙ?  QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?  COMMENT LE PLACER ?
  • 26. Le choix du calibre du drain  Epanchement pleural aérien les drains de petit calibre  Epanchement pleural liquidien un drain de gros calibre
  • 27. Pose du drain 3 questions :  OÙ?  QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ?  COMMENT LE PLACER ?
  • 28.
  • 29. La pose du drain thoracique 3 interdictions :  jamais sous le niveau du mamelon  jamais un orifice de plaie  jamais un ancien orifice de drain
  • 30. Règles d’or Pas de drain si ponction négative Pas de drain si le retrait du mandrin ne ramène rien Clamper tout drain si saignement +++
  • 31. Surveillance Fréquence respiratoire, amplitude, Pouls, TA, NFS, Aspect des téguments: coloration, sueurs, Agitation, douleur, Radio pulmonaire, auscultation pulmonaire, Surveillance locale : cutanée, pansement, contrôle de la fixation du drain, étanchéité, Contrôle de la présence du bullage, Surveillance du degré d’aspiration, Aspect et quantité de liquide drainé avec bilan des 24h.
  • 32.
  • 33. Ablation du drain Critère d'ablation  "Il ne donne plus"  Plus d'oscillation pendant la respiration  Plus de bullage pendant 24 à 48h  Radio pulmonaire confirme le retour du poumon à la paroi L'épreuve de clampage  But: contrôler le retour poumon à la paroi  Le drain est clampé de façon intermittente dans la journée .Elle dure plus ou moins longtemps (24 à 48h) Si le drain ne bulle plus pendant le déclampage  Radio pulmonaire confirme retour à la normale  Enlever le drain en inspiration forcée et bloquée  Pansement sec, stérile, occlusif  Radio de contrôle
  • 34. VIDEO
  • 35. Complications Complication mineures:  Saignement au site d’insertion  Coudage du tube(petits calibres)  Douleur limitant les mouvements inspiratoire  Emphysème sous-cutané, cicatrice disgracieuse Complications majeures:  Hémothorax par lésion du paquet vasculo-nerveux  Bullage(fuite) au site d’insertion du tube  Ablation accidentelle  Perforation d’un organe(poumon, rate..)  Abcès local, emphysème,  Pneumothorax iatrogène au retrait du tube  Œdème pulmonaire de ré-expansion
  • 36. Hémothorax massif >2000 ml d’emblé >200 ml/h ne diminuant pas
  • 37. Fuites aériques importantes  Défaut d’étanchéité du système d’aspiration - OEillet de drain sorti - Désadaptation du drain thoracique de la valise.  Fuites intra-thoraciques
  • 38. Conclusion Le drainage pleural ne se résume pas à la simple introduction d’un tuyau dans la cavité thoracique. Indication réfléchie, technique rigoureuse, surveillance minutieuse garantissent une efficacité et un risque minimal.

Notes de l'éditeur

  1. 3 fonctions : sécrétoire immunologique mécanique