1. FISIOLOGÍA PERITONEAL Dras: Colmenárez, Gretcheins Henrique, Yudania Luzardo, Andreína

2. ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEO La cavidad peritoneal es el espacio extravascular más grande del organismo. Membrana serosa embriológicamente derivada del mesénquima. Formada por tejido conectivo laxo. Recubierto por una capa continua : el mesotelio. Peritoneo parietal y visceral.

3. ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEO Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2 Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos de bajo p.M. En el se encuentran 4 componentes importantes para el desarrollo de la diálisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfáticos.

4. IRRIGACIÓN DEL PERITONEO Peritoneo parietal: Es irrigado por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares. Peritoneo visceral: Es irrigado por la arteria mesentérica superior.

5. RETORNO VENOSO Peritoneo parietal: Va hacia la cava inferior. Peritoneo visceral: Va hacia la vena porta.

7. PERITONEO Y SUS MODIFICACIONES PLIEGUES PERITONEALES 1.- MESOS. 2.- EPIPLONES U OMENTOS 3.- LIGAMENTOS

8. LÍQUIDO PERITONEAL Cantidad- 50 cc ( > En inflamaciones ) Amarillo claro. Densidad 1016. Proteinas < de 3 g /dl. Capacidad antimicrobiana mínima. Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.

9. MICROVASCULATURA PERITONEAL Los capilares constituyen el compartimiento sanguíneo desde donde se realiza el intercambio de agua y solutos con el liquido dializante infundido en la cavidad abdominal. Su pared esta formada por una capa de células endoteliales y rodeadas por fuera por una membrana basal de espesor 0,4 µm y un diámetro luminal de 7,2 µm.

10. MICROVASCULATURA PERITONEAL Su pared es la barrera que se interpone entre en el transporte de agua y solutos en su camino hacia el liquido dializante. En dicha pared se han descrito 3 tipos de poros.

11. POROS DE LA PARED DEL CAPILAR POROS ULTRA PEQUEÑOS (AQUAPORINAS -1) : Miden de 2 – 4 a. Situados en la membrana celular. Permeables al agua y sustancias liposolubles. Son responsables de la extracción del casi 50% del agua en cada intercambio de diálisis peritoneal. Por mecanismo de osmosis.

12. AQUAPORINAS -1

13. AQUAPORINAS -1

14. POROS DE LA PARED DEL CAPILAR Poros pequeños: Miden de 40 – 55 A. Situados en las uniones celulares. A través de ellos pasa agua y pequeñas moléculas (albúmina). Poros de mayor tamaño o “rendijas”: Miden 150 – 250 A . Situados en la unión intercelular de las vénulas postcapilares. Permiten el paso de macromoléculas.

16. MICROVASCULATURA PERITONEAL Endotelio de capilares continuos . Endotelio de capilares fenestrados.

17. ENDOTELIO DE CAPILARES CONTÍNUOS Clasificacionmorfofuncional Capilares verdaderos: Carentes de células periepiteliales Diámetro 7,2 µm. Espesor de pared 0,4 µm. Capilares venosos: Formados por confluencia 2- 3 células endoteliales. Algunas recubiertas por células periepiteliales. Diámetro 9,2 µm

18. ENDOTELIO DE CAPILARES CONTÍNUOS Vénulas poscapilares: Diámetro 9,4- 20,6 Espesor 1,6µm .

19. ENDOTELIO DE CAPILARES FENESTRADOS Compuestos por fenestras con diámetro entre 60 y 90 nm. Son selectivas por lo que impiden el paso de macromoléculas cargadas negativamente.

20. UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALES Son espacios intercelulares entre las células endoteliales. Dicho espacio está ocupado por una fusión de las membranas intercelulares y en cada espacio existen 3 tipos de uniones: 1. ZONULA OCCLUDENS 2. DESMOSOMAS 3. NEXUS O UNION COMUNICANTE

21. Zonulaoccludens: Estructurada sobre la base de 2 a 5 indentaciones de protuberancias y depresiones de las membranas celulares unidas por una red de microfilamentos . En este sitio existe una proteína llamada ocludina con un peso molecular de 65000 d. La ocludina contribuye a la formación de una barrera paracelular para el paso de agua y solutos de tamaño molecular de 1.7 µm.

22. ZonulaOccludens

23. Desmosomas (zonulaadherens): Se ubican entre las zonulaoccludensy la base de las células endoteliales. Está conformado por filamentos con carga negativa y placas electrodensas Su función mas importante es mantener la adhesión de las uniones intercelulares.

24. Nexus o unión comunicante: Constituido por una red de microfilamentos los cuales cruzan el espacio intercelular comunicando las células adyacentes facilitando el intercambio de hormonas, iones y moléculas diversas. Las conexinas que son proteínas con peso molecular de 40000 d, forman parte del nexus y están implicadas en la transmisión de señales eléctricas entre células en contacto.

27. MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIAL Microscopía electrónica Trazo delgado Espesor promedio de 0,234 ± 0,095 µm Ubicado entre la cara basal de la célula endotelial yel tejido conectivo subyacente en las vénulas poscapilares. Se interponen entre las células endotelial y la parietal. Cargas negativas en ambos lados de la membrana.

28. MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIAL Glucosaminoglicanos constituyen los componentes estructurales principales de estos sitos aniónicos. Cumple las mismas funciones de la membrana basal mesotelial.

29. MESOTELIO NORMAL El mesotelio deriva del mesodermo embrionarioque recubre el celomadel embrión. Se desarrolla en capas de células que cubren y protegen muchos órganos internos del cuerpo.

30. MESOTELIO Capa unicelular. Reviste vertiente cavitaria de peritoneo. 0,5 mm de espesor.

31. MESOTELIO La membrana celular posee numerosas microvellosidades con distribución más densa y abundante en el peritoneo visceral. Las microvellosidades multiplican la superficie efectiva aprox. A 40m².

32. Patrón de Normalidad. Superficie peritoneal con abundantes microvellosidades y muy tenue demarcación de las uniones Inter-celulares

33. Patrón de Mosaico. Se observa marcada atrofia de las micro-vellosidades especialmente en el centro de las células y notoria separación entre ellas.

34. CÉLULA MESOTELIAL Células alargadas y planas. Sus límites son tortuosos que aumentan el área de contacto entre ellas. Posee vesículas con carga negativa en su revestimiento interior. Vesículas de pinocitosis son mas abundantes en peritoneo visceral.

35. CÉLULA MESOTELIAL El núcleo de forma oval, alargada o arriñonada ubicado en el centro del citoplasma. Cromatina es fina, forma un halo denso en contacto con la membrana nuclear. Mitocondrias y c. De golgi en la zona perinuclear. Retículo endoplasmático y ribosomas dispersos en el citoplasma. Cilios aislados pocos frecuentes.

36. CÉLULA MESOTELIAL El transporte transcelular de macromoléculas es efectuado mediante vesículas de pinocitosis. Ej. Albúmina. El pasaje transmesotelial de albumina se efectúa por un mecanismo de transcitosis mediado por receptores.

37. CÉLULA MESOTELIAL Estas vesículas aparecen interconectadas , formando racimos o formando la secuencia de un canal transcelular. Las vesículas se abren al espacio extracelular con el cual se comunican mediante un cuello.

39. UNIONES INTERCELULARES Las células contiguas forman interdigitaciones. La zonulaoccludens cierra la vertiente luminal de la unión intercelular. Se aprecian como hendiduras que median el paso de señales químicas o eléctricas.

41. CÉLULA MESOTELIAL La superf. ANTILUMINAL CANALES INTERCELULARES ABIERTOS ø 50nm. Ausencia de uniones estrechas en la región subdiafragmática forma estomas que permiten el contacto directo CAVIDAD Peritoneal LINFATICOS DIAFRAGMATICOS.

42. REMODELACION DE LA MATRIZ LUBRICACION PROCOAGULANTE FUNCIONES DEL MESOTELIO DEFENSA FIBRINOLISIS TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

43. MEMBRANA BASAL MESOTELIAL Microscopia electrónica: Trazo continuo y homogéneo Ubicado por debajo de la lamina mesotelial del peritoneo v. P. Y d. Presencia de cargas electronegativas sitios aniónicos distribuidos a lo largo de las dos caras de la membrana basal. Estas cargas eléctricas determinan en buena parte la selectividad de la lámina mesotelial; discriminando solutos especialmente macromoléculas de cargas negativas

44. INTERSTICIO Capa de tejido conjuntivo. Por debajo del mesotelio. Compuesto por células y fibras en el seno de una sustancia amorfa. La célula principal del intersticio es el fibroblasto, también hay mastocitos y algunos monocitos y macrófagos. La fibra mas frecuente es la colágena.

45. Membrana basal HISTOLOGÍA DE MEMBRANA PERITONEAL Células mesoteliales Cavidad peritoneal ESTROMA SUBMESOTELIAL FIBROBLASTOS MACROFAGOS LINFOCITOS CEBADAS CAPILARES

46. INTERSTICIO Grosor variable: La distancia entre los capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 μm. El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la diálisis, será mas difícil si la distancia es mayor.

47. INTERSTICIO La presión hidrostática es prácticamente nula o ligeramente negativa. La presión en esta cavidad aumenta cuando se introduce liquido hasta 4 – 10 cm H2O y se facilita el paso de líquido y solutos hacia el intersticio.

50. SISTEMA LINFÁTICO MESOTELIAL

51. FUNCIONES DEL SISTEMA LINFÁTICO Agua Proteínas Células

52. SISTEMA LINFÁTICO SUBMESOTELIAL Linfáticos pre-iniciales e iniciales Capilares linfáticos Lagunas linfáticas Vasos linfáticos colectores

53. Linfáticos pre-iniciales e iniciales Red de tubos endoteliales. Contorno irregular Contorno de 20 a 30 mµ

54. CAPILARES LinfáticoS Diámetro entre 15 y 40 mµ de diámetro. 2% de uniones intercelulares abiertas. 70-100nm. 10% Desmosomas. El resto Zónulaoccludens La mayor parte de endotelio carece de membrana basal ( ausencia de cargas electronegativas fijas). Vesículas de pinocitosis Núcleo

58. El sistema linfático mantiene el volumen de líquido relativamente pequeño ( 50-100 cc) en la cavidad peritoneal mediante la devolución de macromoléculas, proteínas y exceso de líquido a la circulación. La absorción de líquido ocurre principalmente a través de estomas en el área subdiafragmáticadonde la red linfática es más extensa.

59. POR QUÉ ES FACTIBLE LA DIÁLISIS PERITONEAL?? Membrana corporal con mayor superficie . Es porosa. Mayor irrigación.

60. EL SISTEMA PERITONEAL Formado por cuatro componentes básicos: La sangre. Membrana peritoneal. Líquido de diálisis. Drenaje linfático.

61. Básicamente con las técnicas fisiológicas actuales se pueden calcular únicamente tres resistencias: EL CAPILAR EL INTERSTICIO EL MESOTELIO Para la urea y creatinina la mayor resistencia se da en el capilar, mientras que en el intersticio y mesotelio apenas dificulta el paso de solutos pequeños.

62. FISIOLOGÍA PERITONEAL NORMAL Normalmente la circulación de líquido peritoneal se rige por les leyes de starling a nivel capilar. ( equilibrio relativo entre presiones hidrostáticas y osmóticas). Con balance favorable a la presión hidrostática intracapilar.

63. “Cuando todos los días parecen iguales es porque las personas han dejado de percibir las cosas buenas que aparecen en sus vidas siempre que el sol cruza el cielo.” PABLO COELHO