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Fever with Rash

Approach to Patients with Fever and Rash

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Fever with Rash

  1. 1. FEVER with RASH Dr ANAND NAMBIRAJAN ANAND
  2. 2. Fever ‐an elevation of body temperature above the normal range of  36.5–37.5 °C (97.7–99.5 °F) due to an increase in the hypothalamic  set point .(Harisson) Cause‐ 1. Pyrogens ‐ microbial products, microbial toxins(endotoxin), or  whole microorganisms 2. Pyrogenic Cytokines produced during infection and  inflammatory procces ‐ IL‐1, IL‐6, tumor necrosis factor (TNF),  ciliary neurotropic factor (CNTF), and interferon (IFN)  Dr N Anand ANAND
  3. 3. Rash is a change of the skin which affects its color, appearance,  or texture. It may occur due to 1. Multiplication of infective organism  in the skin(e.g.,HSV) 2. Toxin produced by organisms  acting on skin structures 3. Autoimmune destruction of Skin due to inflammatory  response against the infecting microbes 4. Involvement of the vasculature‐ Vasoocclusion,Necrosis,Vasodilatation Dr N Anand ANAND
  4. 4. Macule Circumscribed area of change in normal skin  color, with no skin elevation or depression;  may be any size Papule Solid, raised lesion up to 0.5 cm in greatest  diameter Nodule Similar to papule but located deeper in the  dermis or subcutaneous tissue; differentiated  from papule by palpability and depth, rather  than size Classification of Rash Dr N Anand ANAND
  5. 5. Macule Patch Dr N Anand ANAND
  6. 6. Papule Plaque Dr N Anand ANAND
  7. 7. Plaque Elevation of skin occupying a relatively large  area in relation to height; often formed by  confluence of papules Vesicle Circumscribed, elevated, fluid‐containing lesion  less than 0.5 cm in greatest diameter; may be  intraepidermal or subepidermal in origin Pustule Circumscribed elevation of skin containing  purulent fluid of variable character (i.e., fluid  may be white, yellow, greenish or hemorrhagic) Dr N Anand ANAND
  8. 8. Bulla Same as vesicle, except lesion is more than  0.5 cm in greatest diameter Nonpalpable Purpura Flat red lesion due to bleeding in to the skin Palpable Purpura Raised red lesion due to inflammation of  the vessel wall Dr N Anand ANAND
  9. 9. Vesicle Pustule Bulla Dr N Anand ANAND
  10. 10. History Exposure History 1. Drug ingestion within the past 60 days 2. Travel outside the local area 3. Occupational exposure 4. Sun exposure 5. Immunizations Dr N Anand ANAND
  11. 11. 6. Sexually transmitted disease exposure, including risk factors  for infection with human immunodeficiency virus (HIV) 7. Exposure to febrile or ill persons within the recent past 8. Exposure to wild or rural habitats, insects, arthropods, and  wild animals 9. Exposure to outdoor water sources such as lakes, streams, or  oceans 10. Pets, animal exposures, and habits Dr N Anand ANAND
  12. 12. 11. Factors affecting immunologic status‐ chemotherapy, corticosteroid use, use of immune    modulators, hematologic malignancy, solid‐organ or stem cell  transplantation, and functional or anatomic asplenia. 12.  Valvular heart disease including heart valve replacement 13.  Prior illnesses, including a history of drug or antibiotic  allergies Season of the year Dr N Anand ANAND
  13. 13. Details about the rash 1.Site of onset 2.Rate and direction of spread 3.Presence or absence of pruritus 4.Temporal relationship of rash and fever Dr N Anand ANAND
  14. 14. Physical Examination 1.Vital signs 2.General appearance 3.Signs of toxicity 4.Presence and location of adenopathy 5.Presence and morphology of genital, mucosal, or  conjunctival lesions Dr N Anand ANAND
  15. 15. 5.Detection of hepatosplenomegaly 6.Presence of arthritis 7.Signs of nuchal rigidity, meningismus, or neurologic  dysfunction 8.Presence of primary lesion or secondary lesion and its  pattern Dr N Anand ANAND
  16. 16. Classification of  Rash • Maculopapular Eruptions • Confluent Desquamative Erythemas • Vesiculobullous or Pustular Eruptions • Urticaria like eruptions • Nodular Eruptions • Purpuric Eruptions • Eruptions with Ulcers or Eschars Dr N Anand ANAND
  17. 17. Maculopapular Eruptions Seen mostly in viral illnesses and  immune‐mediated syndromes Centrally Distributed • More common . • Begin centrally, first affecting the  head and neck, and then progress  peripherally Peripherally Distributed  Begin in peripheral areas before  spreading centripetally Dr N Anand ANAND
  18. 18. Centrally Distributed 1) Viral  Measles Rubella Erythema Infectiousum Exanthem Subitum Primary HIV infection Infectious Mononucleosis Other Viral Xanthems‐ Echovirus2,4,9,11,16,25  and  Coxsackie Viruses A9,B1,B5 Dengue Fever 2) Exanthematous Drug Induced Eruptions Antibiotics,Anticonvulsants,Diuretics Dr N Anand ANAND
  19. 19. 3) Bacterial Epidemic Typhus Endemic Typhus Scrub Typhus Rheumatic Fever Leptospirosis Lyme Disease Relapsing Fever Typhoid Fever Rickettsial Spotted Fevers Rat‐bite Fever(soduku) Human Monocytotropic Ehrlichiosis African Trypanosomiasis 4) Autoimmune Systemic Lupus Erythematosus Still’s Disease  Dr N Anand ANAND
  20. 20. Peripherally Distributed  1 Bacterial Rocky Mountain Spotted Fever Secondary Syphilis Bacterial Endocarditis Rat‐bite Fever(Haverhill Fever) 2  Viral Chickungunya Fever Hand‐foot and Mouth Disease 3  Erythema Multiforme Dr N Anand ANAND
  21. 21. MEASLES(Rubeolla,First Disease) Causative Agent Measles Virus(Paramyxovirus) Host Common in Chidren and Nonimmune Mode of Spread Droplet Infection Incubation Period  10 Days Rash Macular‐popular rash that may become confluent; begins on face(at the hairline), neck  and shoulders and spreads centrifugally and  inferiorly; fades in 4 to 6 days CLINICAL FEATURES High grade fever with  cough, coryza,  conjunctivitis,malaise,irritability Koplik spots (buccal mucosa)appears 2 days  prior to rash Dr N Anand ANAND
  22. 22. Complications Acute otitis media  Interstitial pneumonia Myocarditis and pericarditis Encephalitis  Subacute sclerosis panencephalitis(SSPE) Mesenteric lymphadenitis Diagnosis Clinical examination IgM antibody detection  Viral RNA Detection by RT‐PCR  Treatment Supportive Adequate Hydration Dr N Anand ANAND
  23. 23. Measles RashKoplik’s Spot Dr N Anand ANAND
  24. 24. RUBELLA(German Measles,Third Disease) Causative Agent Rubella virus ( ssRNA, togavirus family) Host Young adults,nonimmune persons Mode of Spread Droplet Infection Incubation Period  18 Days Rash Pink macules and papules develop on forehead  spread to extremities, fades by third day Forchheimer's sign (20% of cases)‐ small, red  papules on the area of the soft palate Dr N Anand ANAND
  25. 25. CLINICAL FEATURES Low grade fever Maculopapular Rash Sub occipital & Posterior cervical lymphadenopathy Joint pains Headache and conjunctivitis Congenital rubella syndrome due to transplacental transmission to fetus ‐ • Sensorineural deafness  • Congenital Heart Diseases ‐ Pulmonary artery stenosis and Patent ductus arteriosus • Ophthalmic Diseases‐Retinopathy, Cataract, and Microphthalmia Dr N Anand ANAND
  26. 26. Diagnosis Rise in specific IgG antibodies  Treatment No specific therapy Routine supportive care  Prevention Live attenuated MMR vaccine Children at age 12‐15 months of life Children at age 4‐6 yrs old Women of Child Bearing Age Dr N Anand ANAND
  27. 27. German Measles Forchheimer's spots Dr N Anand ANAND
  28. 28. ERYTHEMA INFECTIOSUM (Fifth disease) Causative Agent Human Parvovirus B19 Spreads by Respiratory Secretions Host and Environment Children 3 to 12 years of age Occurs in Winter and Spring Rash Classic Bright‐red facial rash(“slapped cheek“) and progresses to lacy reticular rash;  may wax and wane for 6 to 8 weeks Clinical Features Mild Fever Arthritis in Adults Rash after fever resolves Diagnosis Serology –B19V IgM Antibodies Detection Treatment Supportive Dr N Anand ANAND
  29. 29. Complications due B19 virus • Polarthropathy Syndrome • Transient Aplastic Crisis • Pure red‐cell aplasia/Chronic Anemia in immunosuprresed. • Hydrops fetalis in pregnant women Dr N Anand ANAND
  30. 30. ROSEOLA (Exanthem Subitum,Sixth Disease) Causative Agent Human Herpes Virus 6 Host and Environment Children under 3 years Rash Diffuse Macculopapular eruptions over trunk  and neck resolves within 2 days Clinical Features High Fever lasting 3‐4 days Rash after fever resolves Febrile Seizures may occur Diagnosis Clinical findings Serology Treatment Supportive Dr N Anand ANAND
  31. 31. INFECTIOUS MONONUCLEOSIS Causative Agent Epstein‐Barr virus  Host and Environment Young Adults (transmitted by intimate contact with bodily secretions) Rash Diffuse Maculopapular Eruption (5%) mainly due to ampicillin Urticaria ,Palatal petechiae Clinical Features Mostly Asymptomatic Fatigue and Malaise Fever, Pharyngitis, Cervical Lymphadenopathy Atypical lymphocytosis, Hepatosplenomegaly Diagnosis Peripheral Blood Lymphocytosis with atypical lymphocytes (>20 %) Elevated Liver Enzymes Heterophile antibody tests –Positive monospot Tests/Positive Paul Bunnell tests Treatment No Specific Treatment Steroids are indicated for severe complications Dr N Anand ANAND
  32. 32. Symptoms (Source –Medinet) Dr N Anand ANAND
  33. 33. Complications(rare) Neurological‐meningitis, encephalitis, hemiplegia, Guillain‐ Barré syndrome, and Transverse myelitis Hemolytic anemia and Thrombocytopenia Upper airway obstruction from tonsillar hypertrophy  Myocarditis and pericarditis Chronic fatigue syndrome Cancers Hepatitis  Splenic rupture  Dr N Anand ANAND
  34. 34. Swollen Lymph Nodes Exudative Pharyngitis Dr N Anand ANAND
  35. 35. PRIMARY HIV INFECTION Host Individuals recently infected with HIV Clinical Features Fever Persistent Generalized lymphadenopathy Skin Rash  Phayngitis Myalgia and Arthralgia Gastrointestinal symptoms Neurological symptoms‐GBS,Peripheral Neuropathy Rash 1‐2 Days of acute illness Nonspecific diffuse macules and papules commonly Urticarial or vesicular oral or genital ulcers may occur Desquamtion of palms and soles Diagnosis p24 antigen detection HIV RNA detection Dr N Anand ANAND
  36. 36. PRIMARY HIV INFECTION Dr N Anand ANAND
  37. 37. EPIDEMIC TYPHUS Causative Agent Ricketssia prowazekii Host and Environment Regions Affected by War and Disaster Vector Human Body Louse Incubation Period 1‐2 weeks Clinical Features Severe headache Sustained high fever Prominent Cough Maculopapular Rash Photophobia Myalgias Confusion and Coma 10‐40% Mortality if Untreated Dr N Anand ANAND
  38. 38. Rash Maculopapular rash appears in axillae,spreading to  trunk and later to extremeties Spares Face,Palms,Soles Macules to Confluent eruptions with petechiae Complications Skin Necrosis and Gangrene  Interstitial Pneumonia Diagnosis Serology Detection of R.Prowazekii in a louse on a patient Cross Adsorption Indirect Fluorescent Antibody Test Treament Doxycycline 100 mg BD continues 2‐3 days after  defervescence Dr N Anand ANAND
  39. 39. ENDEMIC TYPHUS(Murine) Causative Agent Rickettsia typhi Host and Environment Exposure to Cat or Rat Fleas contaminated Feces Vector Rat Fleas  Incubaton Period 8‐16 days Clinical Features Headache Myalgia Arthralgia Nausea and Vomiting Maculopapular Rashes(13 %) sparing Palms and Soles Pulmonary manifestations‐Interstitial pneumonia,Pulmonary Edema,Pleural Effusion Diagnosis Serology Treatment Doxycycline 100mg bd Ciprofloxacin Dr N Anand ANAND
  40. 40. SCRUB TYPHUS Causative Agent Orientia tsutsugamushi Host and Environment Heavy Scrub Vegetation  During Wet Seasons Vector Trombiculid Mites Incubaton Period 6‐21 days Clinical Features Fever Rash Headache Myalgia Regional lymphadenopathy Cough Gastrointestinal symptoms Dr N Anand ANAND
  41. 41. Rash Diffuse Macular Rash Starting on the trunk Eschar at the site of Mite Bite Complications Pneumonitis Encephalitis Myocarditis Mortality up to 30% if untreated Diagnosis Eschar is diagnostic Weil‐Felix test Indirect immunofluorescence Treament Doxycycline 100mg bd oral 7‐15 days Azithromycin500 mg od  oral 3 days Chloramphenicol 500mg qid oraln7‐15 days Dr N Anand ANAND
  42. 42. ESCHAR TYPHUS RASH Dr N Anand ANAND
  43. 43. ROCKY MOUNTAIN SPOTTED FEVER Causative Agent Ricketssia rickettsii Host and Environment Young adults with tick exposure Vector Tick Incubaton Period 2‐14 days Rash Rash evolving from pink macules to red papules and finally to petechiae(spotted) Rash beginning on wrists and ankles and Spreading centripetally Involvement of palms and soles late in disease Dr N Anand ANAND
  44. 44. Clinical Features Fever,Headache,Myalgia Nausea,Vomiting and Anorexia Rash begins peripherally and then spreads centrally Edema of the hands and feet is common Conjunctival suffusion and periorbital edema Cardiac involvement Meningoencephalitis Respiratory Faliure Diagnosis Thrombocytopenia with normal WBC and petechial rash Weil Felix Test Indirect immunofluorescence assay (IFA) Treatment Doxycycline 100 mg BD continued 2‐3 days after defervescence Dr N Anand ANAND
  45. 45. DENGUE FEVER Cause Dengue Virus Vector Female Aedes mosquitoes Clinical Features Febrile Phase Sudden Onset Fever Vomiting and Diarrhea Myalgia Gum Bleeding and Epistaxis Maculopapular Rash Critical Phase Hypotension and Shock Pleural Effusion andAscitis Bleeding‐GI Organ Impairment Metabolic Acidosis Recovery Phase Pruritis Bradycardia Dr N Anand ANAND
  46. 46. Rash Diffuse flushing Maculopapular rash begins on trunk and spreads to extremities  and face;  Petechiae on extremities Pruritus during recovery Severe Dengue 1. Plasma Leakage that may lead to shock  2. Severe Bleeding 3. Severe Organ Impairment Diagnosis Virus detection‐RTPCR NS 1 antigen detection Serology Treatment Supportive Adequate Hydration Blood Transfusion Management of Complications Dr N Anand ANAND
  47. 47. Dengue Rash Dr N Anand ANAND
  48. 48. TYPHOID FEVER Causative Agent Salmonella typhi Mode of Transmission Ingestion of Contaminated food or Water Incubation Period 10‐14 days Clinical Features Prolonged High Fever up to 4weeks Relative Bradycardia Rash appears on first week Arthralgia and Myalgia GI symptoms‐Anorexia,Constipation,Diarrhoea Splenomegaly Hepatitis Rash Rose Spots seen on chest and abdomen in 1st week Small pale red Macules blanchable Lasts 2‐3 Days Dr N Anand ANAND
  49. 49. Complications GI Bleeding and perforation Meningitis,GBS,Peripheral Neuritis,Delirium Circulatory Collapse,DIC Chronic Carrier Osteomyelitis,Endocarditis,Pyelonephritis,Glomerulonephritis Hepatic and Splenic Abscess Diagnosis Leucopenia Raised Liver Enzymes Blood Cultures Widal Test Typhi Dot IgM PCR Treatment Supportive Care Antibiotics‐Ceftriaxone,Azithromycin,Cefixime Dr N Anand ANAND
  50. 50. ROSE SPOTS Dr N Anand ANAND
  51. 51. LEPTOSPIROSIS Cause Leptospira interrogans Incubation Period 7‐14 Days Host Exposure to water contaminated with animal urine Clinical Features First Phase (3‐10) Days High grade fever Severe Headache Myalgias Abdominal pain Conjunctival suffusion  Maculopapular rash Second Phase Meningitis Iridocyclitis Severe Leptospirosis (Weil’s Syndrome) Intense jaundice Renal failure Hypotension Hemorrhage ‐ Pulmonary,GI,ICH,Pericardium,Conjunctival Purpuric Rash Dr N Anand ANAND
  52. 52. Diagnosis Elevated ESR,Neutophilia Elevated Bilirubin and Liver Enzymes Isolation of organism Culture  from blood,CSF,urine PCR Serology‐Microscopic agglutination test Treatment Mild leptospirosis Doxycycline (100 mg PO bid) or Amoxicillin (500 mg PO tid) or Ampicillin (500 mg PO tid) Moderate/severe leptospirosis Doxycycline (200 mg PO once a week) or Azithromycin (250 mg PO once or twice  a week) Dr N Anand ANAND
  53. 53. Subconjunctival Hemorrhage with Icterus Purpuric Rash Dr N Anand ANAND
  54. 54. Bacterial Endocarditis Cause Staphylococcus Streptococcus Host Prosthetic Heart Valve Abnormal Heart Valve Intravenous Drug Users Clinical Features Vague Symptoms High Grade or Low Grade Fever Splenomegaly CVS‐ Appearance of new murmur Change in character of an existing murmur Worsening of cardiac failure Dr N Anand ANAND
  55. 55. Rash Janeway Lesions Painless Erythematous macules usually on palms and soles Osler Nodes Tender pink nodules on finger or toe pads Petechial Rash on Skin and Mucosa Splinter Haemorrhages on Nails Dr N Anand ANAND
  56. 56. Janeway LesionsSplinter Haemorrhages Osler Nodes Dr N Anand ANAND
  57. 57. CHIKUNGUNYA FEVER Cause Chikungunya virus Vector Aedes aegypti and Aedes albopictus Incubation period 2 to 4 days Clinical Features Acute stage ‐ sudden onset high fever, incapacitating polyarthritis,  Maculopapular rash(20‐50%),Conjunctivitis Long‐lasting disabling polyarthritis Severe Polyarticular migratory arthralgias mainly involving small joints Axial involvement Chronic Rheumatism is common(weeks to more than 1 year) Rash Transient (between days 1 ‐4) Pruriginous maculopapular rash mostly on face, trunk, and extremities Diagnosis Serology(IgM for CHIKV) RT‐PCR Virus isolation Treatment Supportive Dr N Anand ANAND
  58. 58. Chikungunya Rash Dr N Anand ANAND
  59. 59. Erythema Marginatum(Rheumatic Fever) Cause Group A Streptococcus Host Patients with rheumatic fever Rash Erythematous  annular papules and plaques over  trunk and proximal extremeties Evanescent(evolving and resolving within hours) Clinical Features Fever, polyarthralgia Elevated ESR Carditis,Polyarthritis,Chorea,Erythema marginatum, Subcutaneous nodules Diagnosis Revised Jones Criteria Dr N Anand ANAND
  60. 60. Erythema Marginatum Dr N Anand ANAND
  61. 61. STILL’S DISEASE Systemic‐onset juvenile idiopathic  arthritis Adult‐onset Still's disease Fever Migrating Rash Hepatosplenomegaly Lymphadenopathy Arthritis Arthritis, Fever Salmon colored evanescent rash Elevated Serum Ferritin Dr N Anand ANAND
  62. 62. Presence of 5 or more criteria, of which at least 2 are Major Major criteria Minor criteria Fever of at least 39C for at least one week Sore throat Arthralgias or arthritis for at least two weeks Lymphadenopathy Nonpruritic salmon coloured rash (usually over  trunk or extremities while febrile) Hepatomegaly or splenomegaly Leukocytosis ( 10,000/microL or greater), with  granulocyte predominance Abnormal liver function tests Negative tests for antinuclear antibody and  rheumatoid factor Treatment‐ Oral Prednisolone Yamaguchi Preliminary criteria for classification of adult Still's disease.    J Rheumatol. 1992 M Dr N Anand ANAND
  63. 63. Still’s Disease Evanescent erythematous papules appear at the height  of fever on the trunk and proximal extremeties. Dr N Anand ANAND
  64. 64. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Cause Autoimmune, Multisystem Connective Tissue Disorder Clinical Manifestations Systemic  Fever,Malaise,Anorexia,Nausea Musculoskeletal Arthralgias,Myalgias,Nonerosive Polyarthritis Cardiopulmonary Pleurisy,Pericarditis,Myocarditis,Endocarditis,Pleural Effusions Neurologic Organic Brain Syndromes,Psychosis,Seizures,Peripheral Neuropathy Renal Nephrotic Syndrome,Renal Failure Mucocutaneous Malar Rash(butterfly rash) ‐ Fixed Erythema over Malar eminences Discoid rash ‐ Erythematous Raised Patches with adherent keratotic scaling Photosensitivity,Oral ulcers Dr N Anand ANAND
  65. 65. MALAR RASH DISCOID RASH Dr N Anand ANAND
  66. 66. NODULAR ERUPTIONS • Disseminated Fungal Infection • Erythema Nodusum • SWEET’S Syndrome Dr N Anand ANAND
  67. 67. ERYTHEMA NODUSUM Cause Inflammation of the fat cells under the skin (streptococcal,fungal,mycobacterial,yersinial) Drugs(Sulfas,Penicillin,OCP) Sarcoidosis Idiopathic Pathogenesis Delayed hypersensitivity Immune Complex Mediated Clinical Features Fever, weakness and arthralgia. Tender red nodules on extensor surfaces Dr N Anand ANAND
  68. 68. Rash Large,violaceous,nonulcerative,tender,subcutaneous nodules Diagnosis Clinically Treatment Self Limiting,resolves in3‐6 weeks NSAIDS Treat the cause Dr N Anand ANAND
  69. 69. ERYTHEMA NODUSUM Dr N Anand ANAND
  70. 70. SWEET Syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis) SS is a reactive phenomenon and considered a cutaneous marker of systemic disease More common among women and among persons 30–60 years old Cause Idiopathic (Classic) Malignancy‐Hematological Yersinial infection  Drug Induced Pregnancy Inflammatory Bowel Disease Dr N Anand ANAND
  71. 71. Presentation Sudden onset of fever An elevated white blood cell count Arthralgia or arthritis  Eye involvement ‐ conjunctivitis or iridocyclitis Acute, tender, erythematous plaques, nodes, pseudovesicles and, occasionally,  blisters with an annular or arciform pattern occur on the head, neck, legs, and  arms. Lesions show dense infiltrates by neutrophil granulocytes on histologic  examination Diagnosis Diagnosis of exclusion Neutrophilia Elevated ESR Skin biopsy  Treatment Systemic corticosteroids(prednisone) Dr N Anand ANAND
  72. 72. Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis Dr N Anand ANAND
  73. 73. PURPURIC ERUPTIONS Bacterial • Acute meningococcemia • Chronic Meningococcemia • Purpura Fulminans • Disseminated Gonococcal Infection • Thrombotic Thrombocytopenic Purpura • Hemolytic Uremic Syndrome Viral • Viral Hemorrhagic fever • Coxsackievirus A9 • Echovirus 9 • Epstein‐Barr virus • Cytomegalovirus Dr N Anand ANAND
  74. 74. MENINGOCOCCAL INFECTIONS Causative Agent Neissseria meningitidis Host and Environment Children, Asplenic Individuals Terminal Complement Component  Deficiency(C5‐C8) Transmission Close contact by respiratory droplets or  secretions Asymptomatic carriers  Pathogenesis Colonization of URT ‐‐‐‐‐penetrate into  bloodstream ‐‐‐‐ Go to CNS causing meningitis (  meningitis) /  ‐ Infect the blood vessel (meningococcemia) Dr N Anand ANAND
  75. 75. Clinical Features Acute Illness High Fever ,Tachycardia Tachypnea Hypotension Rash Erythematous maculopapular rash initially     Petechial or frankly purpuric over hours Large purpuric lesions in severe cases(Purpura Fulminans) Meningitis Fever, irritability and vomiting Neck Stiffness,Photophobia,Altered Sensorium,Seizures Septicemia High Mortality Shock Multiorgan Failure Disseminated Intravascular Coagulation Purpura Fulminans(large purpuric lesions and peripheral Ischemia) Meningococcal  pneumonia Multilobar, rapidly evolving pneumonia Dr N Anand ANAND
  76. 76. ACUTE MENINGOCOCCEMIA Dr N Anand ANAND
  77. 77. Complications • Purpura fulminans • Neurologic sequelae • Deafness • CN VI, VII palsies • Bilateral Adrenal Hemorrhage(Waterhouse Friderichsen Syndrome) Chronic Meningococcemia Repeated episodes of petechial rash with fever,joint pain,features of arthritis,  and splenomegaly May progress to Acute meningococcemia Dr N Anand ANAND
  78. 78. Diagnosis Leucocytosis CSF Studies • High WBC count,High Protein and /low  Sugar  • GramStainig,Culture sensitivity and PCR Analysis Blood Culture RT‐PCR of Blood Samples Treatment Fluid Resuscitation Empirical Antibiotic Therapy  • Inj ceftriaxone 2g iv BD Prevention Quadrivalent Vaccines (Serogroups A, C, W‐ 135 and Y) Bivalent Vaccines (Serogroups C and Y) Dr N Anand ANAND
  79. 79. DISSEMINATED GONOCCAL INFECTION Causative Agent Neisseria gonorrhoeae (Resistant DGI strains) Clinical Features Low Grade Fever to High Grade Fever Skin Lesions Tenosynovitis and Suppurative Arthritis Genitals lesions usually not be present Rash Peripherally Papules or Petechiae evolving rapidly to hemorrhagic pustules with grey necrotic center Papules, bullae, pustules, and hemorrhagic lesions all  may be present simultaneously Diagnosis Blood Culture Synovial Fluid Culture Treatment Inj Ceftriaxone 1 g IV q24h Dr N Anand ANAND
  80. 80. Gonococcal Arthritis (DGI) Dr N Anand ANAND
  81. 81. PURPURA FULMINANS Cause  Disseminated Intravascular Coagulation Acute Severe Sepsis due N.meningitidis,S.pneumonia,H.influenza Protein C Deficiency Clinical Features Large Ecchymoses with sharply irregular shapes  evolving in to Hemorrhagic Bullae and then in to Black Necrotic lesions Hypotension Features of DIC Diagnosis Purpuric lesions  rapidly progress to Necrosis Increased FDP Deranged Coagulation Profile Thrombocytopenia Treatment Antibiotics Volume expansion FFP An acute, often fatal, thrombotic disorder due to coagulation in small blood vessels within the skin  Dr N Anand ANAND
  82. 82. PURPURA FULMINANS Dr N Anand ANAND
  83. 83. Cause Ebola virus and Marburg virus. Lassa Fever,Lujo Virus,South American Hemorrhagic  Fever Dengue, Yellow fever, Kyasanur Forest disease Clinical Features Fever Bleeding diathesis Petechial Rash Hypotensive Shock(due to capillary leak) Diagnosis Leukopenia and Thrombocytopenia Increased Liver Enzymes Increased Hematocrit Antigen detection and Serology Treatment Fluid Resuscitation Whole Blood Transfusion VIRAL HEMORRHAGIC FEVER Dr N Anand ANAND
  84. 84. VESICULOBULLOUS OR PUSTULAR ERUPTIONS • Varicella • Variola • Primary Herpes Infection • Disseminated Herpes • Rickettsial Pox • Pseudomonas “hot tub” folliculitis Dr N Anand ANAND
  85. 85. Varicella Cause Varicella Zoster Virus Host Commonly in children Mode of transmission Droplet infection or Discharge by ruptured lesions Incubation Period 14‐21 Days Clinical features Low Grade Fever Rash Appears on trunk on 2nd day of illness ,spreads to  face ,and limbs Rash Macules(2‐3mm) evolving to Papules,then vesicles on a  erythematous base(“dew drops on a rose petal”) Pustules and then Crusting Lesions appear in crops Intensely pruritic Hemorrhagic lesions in immunocompromised Dr N Anand ANAND
  86. 86. Complications Herpes Zoster(reactivation of latent infection) Myocarditis Hepatitis Interstitial Pneumonitis Meningitis Acute glomerulonephritis Herpes Zoster Unilateral Vesicular Dermatomal eruption associated  with Severe Pain Headache,fever and malaise Complications are common Diagnosis Clinical Tzanck Smear of vesicular fluid shows inclusion bodies Isolation of virus PCR Treatment Supportive Acyclovir Dr N Anand ANAND
  87. 87. Chickenpox Rash Dr N Anand ANAND
  88. 88. Herpes Zoster Dr N Anand ANAND
  89. 89. Primary Herpes Infection Causative Agent Herpes simplex virus type 1 (HSV‐1) and type 2 (HSV‐2) Host Children and Young Adults for HSV‐1 Sexually active young adults for HSV‐2 Incubation Period 1‐26 days Clinical Conditions Herpetic gingivostomatitis Herpes labialis Herpes genitalis Herpes Encephalitis Herpes Oesophagitis Dr N Anand ANAND
  90. 90. Herpes Labialis Small blisters or cold sores on or around the mouth Fever Recurrence is common Sores heal within 2–3 weeks but virus remains dormant in the facial  nerves Severe pharyngitis with dysphagia  Lymphadenopathy Herpetic Gingivostomatitis Similar to herpes labialis with greater severity Herpes genitalis Clusters of genital sores consisting of inflamed papules and vesicles on  the outer surface of the genitals Diagnosis Clinical Culture of the virus Direct fluorescent antibody Skin biopsy PCR Treatment Self‐limiting Antivirals Dr N Anand ANAND
  91. 91. Genital HerpesHerpes Labialis HERPETIC GINGIVOSTOMATITIS Dr N Anand ANAND
  92. 92. CONFLUENT DESQUAMATIVE ERYTHEMAS • Scarlet Fever • Kawasaki Disease • Streptococcal Toxic Shock Syndrome • Staphylococcal toxic Shock Syndrome • Staphylococcal Scalded Skin Syndrome Dr N Anand ANAND
  93. 93. SCARLET FEVER Causative Agent Streptococcus pyogenes (group A streptococcus)  Host Commonly Children Mode of Spread Aerosol route  Incubation Period  1‐4 Days Clinical Features Sore throat Fever Characteristic Rash, Bright red tongue ("strawberry" tongue) Forchheimer spots  Paranoia Hallucinations Dr N Anand ANAND
  94. 94. Rash Diffuse Blanchable Erythema beginning on face and spreading to trunk and  extremeties “Sand paper” texture to the skin Circumscribed Oral Pallor Accentuation of linear erythema in skin folds(Pastia’s lines) Desquamation in Second Week Dagnosis Clinical Examniation Leukocytosis with neutrophilia and eosinophilia High ESR and CRP Elevation of antistreptolysin O Complications Sepsis acute glomerulonephritis Rheumatic fever Erythema nodosum Treatment Antibiotics Dr N Anand ANAND
  95. 95. SCARLET FEVER Dr N Anand ANAND
  96. 96. STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME Cause Streptococcus pyogenes(streptococcal pyrogenic exotoxins A and/or B or  certain M types) Host In severe group A streptococcal infections(Necrotising fasciitis,Bacteremia) Pre‐existing skin infections with the bacteria. Clinical Features Hypotension Multiorgan Failure Bacteremia Rash Rash Generalized Erythroderma with desquamation and localized cellulitis with  vesiclation or bulla formation Daignosis Clinical Examination Elevation of antistreptolysin O Treatment Supportive Management Antibiotics Dr N Anand ANAND
  97. 97. KAWASAKI DISEASE Cause Idiopathic Host Children under 5 years Clinical Features Acute Febrile illness Rash appears 3 days after fever Cervical lymphadenopathy  Coronary Artery Vasculitis Erythema of the lips or oral cavity Bilateral nonsuppurative Conjunctivitis Rash Diffuse macular‐papular erythematous rash on the  trunk  Desquamation later Diagnosis Clinically 2D Echo or Coronary Angiography. Treatment Intravenous immunoglobulin  and Corticosteroids Dr N Anand ANAND
  98. 98. STAPHYLOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME Cause Staphylococcus aureus(TSST 1,enterotoxin B or C) Host All ages, but most common in menstruating females Infection following childbirth, abortion, and surgery. Clinical Features High fever(104° F) Hypotension Malaise Confusion, which can rapidly progress to stupor, coma Multiple Organ Dysfunction Rash Diffuse erythema involving palms,mucosal surfaces Desquamation 7‐10 days in to illness Daignosis Clinical criteria, Vaginal and wound cultures Treatment ICU Care Antibiotics Dr N Anand ANAND
  99. 99. STAPHYLOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME Dr N Anand ANAND
  100. 100. STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME   Cause Staphylococcus aureus(exotoxins A and B) Host Commonly Neonates Adults‐Immunosuppression,Renal Failure,Lymphoma Clinical Features Diffusse painful erythema Extensive areas of desquamation Perioral crusting and fissuring  Irritability Nasal or Conjuctival Secretions Thin walled fluid filled blisters ‐ positive for Nikolsky's sign Daignosis Clinical Skin biopsy(intraepidermal separation) Isolation of S. aureus from blood,skin Treatment Supportive Antibiotics Dr N Anand ANAND
  101. 101. STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME  Dr N Anand ANAND
  102. 102. ERUPTIONS WITH ULCERS AND/OR ESCHARS • Rickketsial Infections • Tularemia • Anthrax Dr N Anand ANAND
  103. 103. Tularemia Anthrax Cause Francisella tularensis Bacillus anthracis Mode of  Infection Exposure to ticks, biting flies,  infected animals Exposure to infected animals or  animal products, exposure to  anthrax spores Rash Ulceroglandular form: erythematous,  tender papule evolves into necrotic,  tender ulcer with raised borders Maculopapular Rash may occur Pruritic papule evolving into  painless ulcer surrounded by  vesicles and then developing a  central eschar with edema;  residual scar Clinical  Features Fever, headache, lymphadenopathy Fever,Lymphadenopathy,  headache Dr N Anand ANAND
  104. 104. Necrotic ulcer of tularemia Inflamed Lymph Nodes Dr N Anand ANAND
  105. 105. Cutaneous Anthrax Dr N Anand ANAND
  106. 106. Drug Eruptions Dr N Anand ANAND
  107. 107. •Most drug‐induced cutaneous reactions are mild and  disappear when the offending drug is withdrawn •Diagnosed mainly from the medical history and  clinical examination •Maculopapular /Morbilliform reuptions are most  common • Urticaria are the second most common •Less commonly causes anaphylaxis,SJS orTEN Dr N Anand ANAND
  108. 108. Appears on the trunk  and spreads to extremities May be associated with moderate to severe pruritus and fever They are mediated by T cells and typically delayed in onset, first  occurring between 2 and 14 days of exposure to drugs Rarely these rashes can progress to DRESS  or  SJS MORBILLIFORM/MACULOPAPULAR ERUPTIONS  Dr N Anand ANAND
  109. 109. Beta‐Lactam Antibiotics(mainly Penicillin)  and Sulphonamides  are the commonly associated Diagnosis is mainly clinical Treatment – Discontinuation of the drug Oral antihistamines and emollients Topical Glucocorticoids Dr N Anand ANAND
  110. 110. Drug induced Urticaria • Urticaria commonly referred to as hives, characterized by pale  red,raised, well demarcated pruritic lesions of varying size • It may cause a burning or stinging sensation • Drug Induced can be due to  • IgE dependent mechanism‐ usually occurs within minutes  to 36 hours of drug exposure  • Circulating Immune Complexes(Serum Sickness) occurs 6‐ 12 days after first exposure • Direct Mast Cell Degranulation Dr N Anand ANAND
  111. 111. URTICARIA Dr N Anand ANAND
  112. 112. Drugs Causing Urticaria NSAIDS Peniciilin ACE Inhibitors Angiotensin Receptor II Antagonists Dr N Anand ANAND
  113. 113. SERUM SICKNESS • Serum sickness is a type III hypersensitivity reaction (immune  complex–mediated) resulting from the injection of heterologous or  foreign protein or serum. • After the initial exposure to a foreign antigen in the absence of a  preexisting antibody, serum sickness can develop within 1‐2 weeks.  Upon subsequent exposure,serum sickness develops sooner. The  disease appears as the antibody formation begins • Characteristic Symptoms –Fever,Chills,Urticaria,Myalgias,Arthralgias and possibly renal or neurologic dysfunction Dr N Anand ANAND
  114. 114. Causes Drugs Allopurinol Barbiturates Captopril Penicillins Phenytoin Procainamide Cephalosporins Griseofulvin Penicillins Quinidine Streptokinase Sulfonamides Rituximab Ibuprofen Antitoxins    Antivenoms Hormones from other species Streptokinase Vaccines Monoclonal Antibodies Dr N Anand ANAND
  115. 115. Clinical Features Develops 1‐3 weeks after initial exposure of the causative agent but can occur within  12‐36 hours in previously sensitized  individuals Symptoms –(Lawley TJ, Frank MM. Immune complexes and allergic diseases) Fever/malaise ‐ 100% Blurred vision ‐ 37% Cutaneous eruptions ‐ 93% Myalgias ‐ 37% Arthralgias ‐ 77% Lymphadenopathy ‐ 17% Gastrointestinal complaints ‐ 67% Dyspnea/wheezing ‐ 20% Headaches ‐ 57% Dr N Anand ANAND
  116. 116. • Fever develops in almost all patients , preceding skin rash in 10‐20% of  cases. The fever is characterized by high spikes that normalize within the  same day • Rash are usually urticarial (92%) /serpiginous. They typically start on the  anterior lower trunk or the periumbilical or axillary regions and spread  to the back, upper trunk, and extremities • Renal manifestations ‐ proteinuria, microscopic hematuria, and oliguria;.  • Cardiovascular Manifestations‐ myocardial and pericardial inflammation.  • Neurologic manifestations ‐Peripheral neuropathy,Brachial plexus  neuritis,optic neuritis,cranial nerve palsies,GBS Dr N Anand ANAND
  117. 117. SERUM SICKNESS Dr N Anand ANAND
  118. 118. Diagnosis‐ Mainly Clinical and History of exposure Treatment • Withdrawal of the offending agent • Anti‐inflammatories and antihistamines provide symptomatic  relief • Corticosteroids‐ (oral prednisone,1‐2 mg /kg daily until  disease resolves and taperd over 1‐2 weeks) • Plasmapheresis Dr N Anand ANAND
  119. 119. DRESS (DRUG REACTION WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS) Syndrome  caused by exposure to certain drug  that causes   rash, fever, inflammation of internal organs, lymphadenopathy,  and characteristic hematologic abnormalities such as  eosinophilia, thrombocytopenia, and atypical lymphocytosis The syndrome carries about a 10% mortality The symptoms usually begin several weeks(2‐6 weeks)after  exposure to the offending drug. Dr N Anand ANAND
  120. 120. Causes Drugs  associated with DRESS Phenytoin Phenobarbital Carbamazepine  Lamotrigine Sulfasalazine Cefixime  Celecoxib  Vancomycin Minocycline Sulfamethoxazole Allopurinol  Abacavir Amitriptyline  Mexiletine Captopril Nevirapine Oxcarbazepine Hydroxychloroquine Dapsone Ibuprofen  Dr N Anand ANAND
  121. 121. RegiSCAR inclusion criteria for DRESS syndrome. Three of the first four criteria required for  diagnosis Acute Rash Fever > 38° C Lymphadenopathy in at least two sites Involvement of at least one internal organ Blood count abnormalities (lymphopenia or lymphocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia) Hospitalization Reaction suspected to be drug‐related Dr N Anand ANAND
  122. 122. Rash Maculopapular eruption progressing to exfoliative erythroderma and profound edema Pustules may appear  Treatment Immediate discontinuation of Suspected Drug Supportive care Corticosteroids Dr N Anand ANAND
  123. 123. Erythema Multiforme Acute,self limiting ,recurring Hypersensitivity  reaction Asscociated with Drugs and infections The exact cause is unknown The disorder may start with damage to the blood vessels of the skin,  that is followed by damage to skin tissues Self limiting Dr N Anand ANAND
  124. 124. Drugs Sulphonamides Macrolides Penicillin Barbiturates Carbamazepine Phenytoin Allopurinol Aspirin Infections Herpes simplex   Mycoplasma pneumoniae Idiopathic Dr N Anand ANAND
  125. 125. Clinical Features Acute presentation Fever Itching and Burning at the site of eruption Lesions could be maculopapular evolving to plaques Target Lesions Central erythema  surrounded by area of clearing and another rim of erythema Symmetric on extremeties( knees,elbows,palms,soles) and spreads centripetally EM Major – Extensive  lesions with vesicles involving mucous membranes  Dr N Anand ANAND
  126. 126. Target Lesions Dr N Anand ANAND
  127. 127. Steven‐Johnson Syndrome and  Toxic Epidermal Necrolysis •Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal  necrolysis are two forms of a life‐threatening skin  condition •It is usually caused by a reaction to drugs •Characterized by blisters and epidermal detachment  resulting from epidermal necrosis in the absence of  substantial dermal inflammation Dr N Anand ANAND
  128. 128. Causes Drugs Sulphonamides Phenytoin,  Phenobarbitone Lamotrigine,  Carbamazepine Allopurinol oxicam NSAIDs Nevirapine Dr N Anand ANAND
  129. 129. Fever> 39 degree celcius Painful Skin Lesions, Sore throat and conjunctivitis Erythematous and purpuric macules,sometimes target lesions Diffuse erythema progressing to bullae, with epidermal necrosis and  sloughing Mucosal Involvement Nikolsky sign SJS<10 % epidermal necrosis TEN>30% epidermal necrosis Clinical Features Dr N Anand ANAND
  130. 130. Steven‐Johnson Syndrome  Dr N Anand ANAND
  131. 131. Toxic  Epidermal  Necrolysis Dr N Anand ANAND
  132. 132. Management Early Diagnosis Immediate discontinuation of Suspected Drug Supportive Therapy Transfer to burn units or intensive care units Adequate Hydration Dr N Anand ANAND
  133. 133. References • Weber DI, Cohen MS, Fine JD. The acutely ill patient with fever and rash. In:  Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's  Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia:  Churchill Livingstone, 1999:633–50 • Harrison's Principles of Internal Medicine • Evaluating the Febrile Patient with a Rash,Harry D. Mckinnon, jr., MAJ, MC,  USA, and THOMAS HOWARD, COL, MC, USA,Am Fam Physician. 2000 Aug  15;62(4):804‐816. • Clinical Features and Etiology of Adult Patients withFever and Rash,Fehmi Tabak, M.D., Aysan Murtezaoglu, M.D., Omur Tabak, M.D.1, Resat Ozaras,  M.D.,Bilgul Mete, M.D., Zekayi Kutlubay, M.D.2, Ali Mert, M.D., Recep Ozturk, M.D  Vol. 24, No. 4, 2012,Ann of Dermatology Dr N Anand ANAND
  134. 134. • Cutaneous Drug reaction, Harrison's Principles of internal medicine • Washington Manual of Medical Therapeutics • Severe Adverse Cutaneous Reactions to Drugs,Jean Claude Roujeau,  and Robert S. Stern,N Engl J Med 1994; 331:1272‐1285November 10,  1994,NEJM • Drug Fever from Antimicrobial Agents, Ruchi A. Patel, Pharm.D., Jason  C. Gallagher, Pharm.D,Medscape • Lawley TJ, Frank MM. Immune complexes and allergic diseases. In:  Middleton E Jr, ed. Allergy Principles and Practice. 4th ed. St. Louis,  Mo: Mosby; 1993:990 Dr N Anand ANAND

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