15. DONES AMB FACTORS DE RISC CALCULA FRAX DONES AMB FRACTURA PER FRAGILITAT TRACTAMENT SI DINTELL SUPERIOR RISC SOL.LICITA DMO SI DINTELL INFERIOR RISC MESURES HIGIENICO-DIETÈTIQUES
27. Els nivells sèrics de vitamina D són predictors de fractura no vertebral Objectiu: Identificar Factors Risc ( FR) de patir una Fractura no vertebral en dones postmenopàusiques . Junt amb la vitamina D el valor de la puntuació T del coll femoral es l’altre FR modificable . OR para parametros basales identificados como predictores independientes de fracturas no vertebrales 1,01 (IC95% 1,0 i 1,02 per cada 1nmol/ml disminuit) FR: FV prèvies Fractures NV prèvies Valors de vitamina D Edat i alçada DMO (t-score coll femoral)
28. El risc de fractura de maluc es va reduir amb la combinació calci+vitamina D Adaptado de Boonen S, y cols.. J Clin Endocrinol Metab . 2007;92:1415–1423 Vitamina D més calci vs. placebo Reducció de risc = 0.82 (0.71, 0.94; P =0.0005) Risc relatiu (IC 95%) de fractura de maluc Font Chapuy, i cols., 1994 Dawson-Hughes, i cols., 1997 Porthouse, i cols. 2005 Estimació acumulada (N=45,509) A favor tractament A favor placebo Chapuy, i cols., 2002 Grup del Estudi RECORD 2005 Grup del Estudi WHI, 2006 0 2.0 0.5 1.0 1.5 Risc relatiu, IC 95% 0.71 (0.31, 1.64) 0.62 (0.36, 1.07) 1.14 (0.76, 1.73) 0.88 (0.72, 1.07) 0.74 (0.6, 0.91) 0.36 (0.02, 8.78)
29.
30. La dosi de 700-800 UI de vitamina D si va reduir el risc de fractura Fractura de maluc Fractura no vertebral 0.2 5.0 Risc relatiu (IC 95%) 0.5 1.0 Chapuy, i cols., 2002 a Chapuy, i cols., 1994 b Trivedi, i cols., 2003 c Agrupats A favor De la vitamina D A favor del control 0.2 5.0 Risc relatiu (IC 95%) 0.5 1.0 Pfeifer, y cols., 2000 d Chapuy, y cols., 1994 b Trivedi, y cols., 2003 c Agrupats A favor de la vitamina D A favor del control Chapuy, y cols., 2002 a Dawson-Hughes, y cols., 1997 b Adaptado de Bischoff-Ferrari HA, y cols. JAMA. 2005; 293:2257–2264. 26% de reducció 23% de reducció
31. Vitamina D i caigudes “ Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials” La suplementació amb dosi altes de vitamina D redueix el risc de caigudes en un 19%. ( (RR) 0.81, 95% CI 0.71 to 0.92; n=1921 en set ECA. Si la concentració assolida de 25(OH) vitamina D es igual o superior a 60nmol/l aconseguien reducció de les caigudes de fins el 23% (RR 0.77, 95% CI 0.65 to 0.90) H A Bischoff-Ferrari BMJ 2009;339:b3692
32.
33. Altres accions de la vitamina D Holick. J Clin Invest 2006; 116: 2062-2072
34.
35.
36.
37.
38.
39. % de pacientes con cumplimiento >80% Rossini M, Osteoporos Int 2006; 17(6): 914-921 . COMPLIMENT : Grau en que la presa del tractament s’ajusta a la prescripció. Seguiment 12 mesos PERSISTÈNCIA: Temps transcorregut des de l’inici del tractament fins la seva interrupció % de pacients que abandonen el tractament abans de 12 mesos
40.
41.
42.
43. Estudi naturalístic, retrospectiu, transversal i multicéntric per avaluar el compliment i la persistència terapèutica dels tractaments amb antiresortius (bisfosfonats o SERM) i els suplements farmacològics (calci vitamina D). N: 480 pacients . 1. Característiques dels pacients ESTUDI DE COMPLIMENT 24.4 (7.5) Seguiment (mesos)* 7.1% Altre 6.5% Distal del avantbraç 4.8% Vertebral Asimptomàtica 9.2% Vertebral Simptomàtica 2.5% Coll femoral 24.6% Fractures anteriors 69.20% % amb malalties concomitants 1.9 (2.5) Nº persones a la llar 65% % Pensionistes 65.8 (9,8) Edat (anys)*
44.
45.
46. 2 . Compliment autocomunicat per el pacient 91.0% bon compliment amb AR 75% bon compliment amb suplements Antiresortiu Suplements farmacològics
47. 3 . Resultat del Morisky-Green 39.2% mal complidors amb AR 51.6% mal complidors amb suplements Antiresortiu Suplements farmacològics
48.
49.
50. Vitamina D : Quantitat necessària per obtenir la dosi diària recomanada de vitamina D només amb la dieta 2Kg. Fetge 5 litres llet 10 ostres 9 rovells d’ou 25gr sardines llauna 50gr salmó Quantitats individuals diàries
54. BIFOSFONATS: potència i via administració >10.000 e.v. Si Zolendronat 1.000/5.000 e.v. Si Pamidronat 1.000 Oral /e.v. Si Ibandronat 1.000 Oral Si Risedronat 1.000 Oral Si Alendronat 50 Oral No Tiludronat 10 Oral No Clodronat 1 Oral No Etidronat Potència Vía adm Nitrogenat Bifosfonat
55. BIFOSFONATS: eficàcia (formulació diària) * Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, amb DMO -3DE (anàlisi post-hoc) SI ( inclòs maluc ) AC HIP-Mc Clung 2001 SI AC Vert1-Harris 1999 Vert 2 Reginster 2000 Risedronat SI ( inclòs maluc ) AC Horizon-Black 2007, Lyles 2007 SI AC Horizon-Black 2007, Lyles 2007 Ac. Zolendrònic SI* SI AC Bone 2004 Ibandronat SI ( inclòs maluc ) A.Clínic Fit1-Black 1996- SI A.C Fit1-Black 1996, Fit 2-Cummings 1998 Alendronat NO SI Etidronat Reducció fr. no vertebrals Reducció fr. vertebrals Bifosfonat
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62. RANELAT D’ ESTRONCI: Mec. d’acció ACTIVITAT RESORTIVA ÒSSIA DIFERENCIACIÓ FORMACIÓ ÒSSIA REPLICACIÓ RESORCIÓ ÒSSIA OS ACTIVITAT FORMADORA D’O S PJ Marie y cols. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129. + Sr OC Pre-OB OB OB OB Pre-OC Sr + Sr Sr
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74. EFICÀCIA TRACTAMENTS. *Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, amb DMO -3DE (anàlisi post-hoc) NO SI Raloxifè NO SI Calcitonina SI (Inclòs maluc) SI Ac. Zolendrònic SI (Inclòs maluc) SI Ranelat estronci SI (Inclòs maluc) SI Risedronat SI (NO maluc) SI PTH (1-34) SI* SI Ibandronat SI (Inclòs maluc) SI Alendronat NO SI Etidronat REDUCCIÓ FNV REDUCCIÓ FV FÀRMAC
Editor's Notes
Definicio NIH 2001
Abans de pensar en que tractament hem de fer servir, avaluarem el risc de fractura que té el nostre pacient. No s’aconsella el cribatge poblacional. Els pacients es detecten de manera oportunista , ja sigui troben fractura previa per fragilitat o per la presència de factors de risc importants.
Antecedents personals de malalties osteopenitzants com anorèxia nerviosa , amenorrea prolongada , endocrines ( diabetes, hipertioridisme, hiperparatiroidisme, hipogonadisme, Cushing, Addison, prolactinoma ), hematològiques ( linfoma, mieloma , leucèmia, anèmia perniciosa ) reumatològiques ( AR, espondilitis aquilosante, col·lagenosi ), malabsorció intestinal, insuficiència renal crònica, MPOC, transplantament Història dolor esquena agut que ens faci pensar en la presencia de fractures. Habits de vida que suposin una disminució de la massa òssia o pèrdua de l’agilitat. Risc de caigudes per les condicions físiques del pacient, presa de fàrmacs que condicinin una disminució de les capacitats per exemple benzodiazepines. Tractaments amb fàrmacs que disminueixin la massa òssia com glucocorticoides orals, metrotexat, immunosupresors, inhibidors de l’aromatasa,liti, heparina càlcica. Fer una EF per descartar signes que suggereixin aixafament vertebral com l’actitut cifòtica. Descartar causes secundàries d’OP (Hemograma, VSG, calcio plasmático, albúmina, creatinina, fosfato, fosfatasa alcalina , transaminasas ,PTH, cortisol, LH, FSH, en homes testosterona ) doncs no te sentit plantejar un tractament amb antireabsortius i no actuem sobre la causa que ho està produint.
No s’aconsella el cribatge poblacional. La densitometria no és un factor determinant per decidir posar el tractament. El fet de tenir una baixa densitat mineral òssia suposa tenir un factor més d’osteoporosi, i el seu pes relatiu en el risc de fractura es igual i en alguns casos inferior a la presència d’altres factors de risc, com pot ser l’antecedent personal de fractura per fragilitat o antecedents familiars de fractura de maluc. El maneig de la osteoporosi ha canviat radicalment en els darrers anys, al principi es basaven moltes indicacions de tractament en el resultat de la DXA, però aquesta decisió terapèutica en l’actualitat ve determinada per l’estratificació del risc de fractura. No és imprescindible tenir una densitometria per decidir tractament, tot i que el tenir-la serà útil en alguns casos i tenir-la també ens ajudarà a valorar l’eficàcia del tractament en els casos que decidim això.
Hi ha dos estratègies per prendre decisions segons factors clínics. La primera seria ámb guíes previes , la segona basant-se amb probabilites de fracture calculades amb FRAX .
Les guíes es basan en l’edat, resultat DMO, i factors de risc. GUIES PREVIES COM CANADIAN CONSENSUS CONFERENCE ON OSTEOPOROSIS 2006, és la que hem adaptat el grup d’osteoporosis per incloure en la nostre guía.
Guía Europea de diagnòstic i tractament de la osteoporosi de l’any La guía fa servir la DMO com umbral d’intervenció a excepció de les dones postmenopausiques amb fractura prèvia que podem decidir tractament sense tenir la DMO Les dones que tenen factors de risc, tenim que tenir la DMO per decidir si posem tractament. Dones postmenopausiques amb: Historia familiar de fractura de maluc , tractarem si la DMO coll femoral < -1para la DMO en el cuello femoral sea -1 DE. Ingesta de corticoides orals a llarg termini , tractarem si DMO < -2,5. Artritis reumatoidea, o fumadores activas o beuen més de 3 unitats alcohol / dia , tractarem si DMO < -2,5
Disposem d’alguna eina per avaluar els factors de risc? Durant molts anys la investigació de la OP ha estat centrada en la DMO, pero darrerament hi ha un creixent interes pels factors de risc de fractura. S’han publicat nombroses escales de risc de fractura pero ha estat amb l’aparició al 2008 de la Taula Frax, basada en meta-analisi amplis estudis epidemiologics, que disposem d’una eina per calcular el risc absolut de fractura a 10 anys A diferencia de les anteriors no prete ser una eïna de preselecció per fer la DXA, sino per avaluar el risc de fractura, amb o sense la medició de la massa òssia. Si disposem d’aquesta informació, ens ajuda a estratificar el risc de fractura dins un mateix valor de dmo.
Les variables que te en compte el frax són els FACTORS DE RISC DE FRACTURA PRINCIPALS a tenir en compte. Secundària inclou: DM tipus 1, osteogènesi imperfecta en adults, hipertiroidisme cronic no tractat, hipogonadisme o menopausa prematura (<45 anys), malnutrició crónica o malabsorció i malaltia crónica del fetge. Es pot obternir un risc de fractura orientatiu tot posant les variables tot i que no disposem de la dmo. Ens recalcula aquest risc si posem la dmo a les dades anteriors.
Les dones amb fractura per fragilitat es tracten. Al calcular el risc FRAX: Les que tenen un risc baix, recomanar mesures higienicodietètiques i no fer res més. Si tenen un risc alt , demanar la DMO i segons el resultat tornar a revaluar el seu risc de fractura.
Darrerament s’han publicat alguns estudis que qüestionaven l'eficàcia del suplements de calci i vitamina D en la prevenció primària i sobretot secundària de fractures osteoporòtiques. El metanalisi de Tang va demostrar que quan s’utilitzen dosi adequades i sobretot en aquells pacients que tenen un compliment adequat (<80% de preses) si son eficaços. Potser es pot qüestionar el seu efecte com a tractament únic (aïllat sense cap altre antiresortiu) en prevenció secundaria), però cal assegurar nivells adequats i suficients de calci i vitamina D en tots el pacients que tractem per osteoporosi amb antiresortius u osteoformadors.
El metanalisis de Tang donava una tendència favorable però no significativa a l'administració de calci sol , i quan es donava calci i vitamina D el efecte era positiu en reducció de risc de fractures amb significació estadística.
Valorar el fer controls a l´inici del tractament, al mes i als 6 mesos en cas d´administrar Vit D no activa a dosis altes o quan adm Vit D activa. Calci, fòsfor i FA Calciuria orina 24h PTH i 25(OH)D3.La dosi necessària de VitD és la que mantingui PTH en valors normals sense produir ni hipercalcèmia ni hipercalciúria
DIFERENTS ESTUDIS HAN AVALUTA QUINS SON ELS NIVELLS DE VITAMINA D EN DIFERESNT POBLACIONS I REGIONS DE ESPANYA. EN LA MAJORIA ES CONSTATA QUE SON INSUFICIENTS O DEFICIENTS.
Estudio realizado sobre 2546 mujeres osteoporóticas postmenopáusicas incluidas en los grupos placebo de 3 ensayos clínicos controlados con risedronato. Todos los pacientes recibieron 1000 mg diarios de calcio y hasta 500 UI diarias de vitamina D si el nivel basal sérico era de <16 ng/ml (40 nmol/L)
Diapositiva Es va avaluar la influencia dels suplements a dosi adecuada de calci i vitamina D en el risc de fractura de maluc. Estudi 6 metanalisi amb distribució al atzar, controlats amb placebo que van comparar la vitamina D més calci contra placebo o cap tractament. En aquest meta-análisis, el risc relatiu acumulat fou de 0.82 (interval de confiança 95% [IC]: 0.71, 0.94; P =0.0005). Referencia 120-Boonen S, Lips P, Bouillon R, y cols. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423. FSM-2007-LAMT-1240760-SS Ref.120 p.1420 Figura 3A
Segons el darrer metanalisi publicat que avalua l’eficacia de la vitamina D i el calci en la reducció del risc de fracures en general i també de maulc, el nombre de pacients a tractar durant 3 anys seria de entre 200 i 82 segons tinguin o no fractura prèvia per qualsevol fractura i per Fractura de maulc entre 548 i 255,
En el mismo estudio, como se mostró en la diapositiva anterior, se investigó la eficacia de la administración del complemento oral de vitamina D para prevenir fracturas de cadera y no vertebrales. 119 En el análisis de riesgo de fractura de cadera, un análisis agrupado del subgrupo de 5572 pacientes que recibieron de 700 a 800 UI de vitamina D diarias reveló que el riesgo de fractura de cadera entre ese grupo fue 26% más bajo que el riesgo entre los pacientes del grupo control (riesgo relativo [RR], 0.74; IC 95%, 0.61, 0.88). 119 En el análisis de riesgo de fractura no vertebral, un análisis agrupado del subgrupo de 6098 pacientes que recibieron de 700 a 800 UI de vitamina D diarias revelaron que el riesgo de fractura no vertebral entre ese grupo fue un 23% más bajo que el riesgo entre los pacientes de control (riesgo relativo [RR], 0.77; IC 95%, 0.68, 0.87). 119 Referencia 119-Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, y cols. Fracture prevention with vitamin D supplementation. JAMA. 2005;293:2257–2264. FSM-2007-LAMT-1240760-SS Ref.119 p.2261 figura 2
Existen receptores de vitamina D (VDR) y actividad enzimática 1 alfa hidroxilasa por todo el cuerpo con capacidad para formar 1,25(OH) 2 D 3. Actividad autocrina/paracrina del 1,25(OH) 2 D 3 con capacidad para controlar genes relacionados con la respuesta inmune innata o adquirida, crecimiento, proliferación/diferenciación celular… Es muy importante adquirir y mantener niveles adecuados de 25(OH)D 3 para el funcionamiento adecuado de múltiples procesos biológicos Distribución tisular receptores nucleares (VDRn) 1,25(OH)2D3: Adiposo, Intestino , Hipófisis,Suprarrenal Riñón Placenta, Hueso, Hígado(fetal) , Próstata, Médula ósea ,Pulmón,, Retina,, Encéfalo, Músc. Cardíaco, Piel, Mama, Músc. Embrion. Estómago, Cél. Cancerosas Músc. Liso Testículo, Cartílago, Osteoblastos, Timo, Colon, Ovario , Tiroides , Músc. estriado Cél. Páncreas Útero Epidídimo Paratiroides , Saco vitelino, Folículo Piloso , Parótida
Les primeres recomacions parlaven de aproximadament 1200mg/dia a paritir de l’edat adulta, pero les recomanacions europees més recents del regne unit es mouen al voltant de 700 mg/dia. En UK,el estudi que va fer el “ The National Diet and Nutrition Survey “ va trobar que el 79% de nois i noies entre 11–14 anys presentaven una ingesta de calci inferiror a la RNI amb un 12% de nens i un 24% de nenes d’aquest grup amb ingesta per sota de la minima reomanada (400 mg/dia). Per contra solament un 2% d’homes i un 5% de dones entre 19–64 anys tenien auqesta ingesta per sota de 400mg/dia. En el grup de gent gran la proporció de ancianes amb ingestes molt baixes era de 8% entre 65 i 74 anys i 15% en majors de 85 i en homes les proporcions eren de 4 i 2% respectivament.
Altres recomanacions en altres països també es situen al voltant de 700-800 mg/dia com les de Regne Unit, probablement les més encertades i realistes
La guia Europea recomana 1000 mg de calci al dia i 800 de vitamina D per els pacients amb OP que segueixen tracatment amb antiresoritus. La acadèmia Americana augmenta la dosi fins a 1200 mg de calci. Recomana aconseguir-ho amb la dieta i si fa falta perquè no s'aconsegueix donar suplements i de 800 a 1000 UI de vitamina D. Les guies del nostre entorn SEIOMM i SER recomanen dosi més altes entre 1000 i 1500 mg de calci i 800 de vitamina D. Potser ens haurem de replantejar reduir la dosi de calci a recomanar i augmentar la de vitamina D
El compliment del suplements es dolent: Els suplements de calci + vitamina D son el element amb pitjor compliment del esquema terapèutic de la osteoporosi
En el treball de Rossini s'analitzava el compliment i persistència de diferents grups terapèutics. El que tenia pitjor compliment era el suplements de calci i vitamina D. Tenint en compte que entenem per compliment el grau en que la presa del tractament s’ajusta a la prescripció es a dir si es pren el tractament tal com se’l recomana el prescriptor en quan a nombre de preses, horari, etzetera. Referent a la persistència, el primer que abandonaven era el THS i el segon , però amb molt poca diferencia eren el suplements de calci i vitamina D. La raó habitual es per intolerància u oblit.
El estudi ICARO avalua predictors de resposta clínica inadequada es a dir quins pacients malgrat estar en tractament pateixen igualment fractures ja sigui vertebrals o no vertebrals desprès d’un any mínim de tractament. Aquest son els resultats inicials, darrerament s’han publicat mes resultats a Osteoporosis internacional (2009) d’aquest estudi. Van veure desprès d’ajustar per totes les variables que eren predictors d’aquesta resposta clínica inadequada el mal compliment es a dir aquells que tenien un compliment superior al 75% tenien millor resposta en quan a fractures que els que tenien un compliment entre el 50 i 75% i també tenien millor resposta en quan a patir menys fractures aquells pacients que prenien suplements de calci i vitamina D respecte els que no en prenien. Es a dir assegurar nivells adequats i suficients de calci i vitamina D junt als antiresortiu garanteix millors resultats en quan a reducció de fractures.
Els autors conclouen que la incidència de fractures en la situació del món “real” es superior als assajos clínics, i que la manca de compliment adequat i la no associació de calci i vitamina D també contribueix a aquesta més pobre resposta clínica, o resposta clínica inadequada en forma de fractures.
En la majoria dels estudis que analitzen l’eficàcia dels suplements de calci i vitamina De veiem l'adherència va ser força dolenta, sobretot per intolerància del calci. La vitamina D no es tolera malament , el que sovint ocasiona molèsties gastrointestinals es el calci. Alguns estudis quan han analitzat que passava en els subgrups de pacients adherents si hi ha resultats en quan a eficàcia d’aquests suplements. Exemple: WHI (WOMEN’S HEALTH INICIAITVE STUDY) Jackson NEJM 2006 Si s’exclouen les dones no adherents : REDUCCIÓ DEL RISC DE FRACTURA DE MALUC DEL 29% HR: 0,71 (IC 95% ; 0,52-0,97) En el estudi de Prince: Arch intern Med 2006 Els suplements de calci no van reduir de forma significativa el risc de fractura (hazard ratio, 0.87; IC95% 0.67-1.12). Però en 830 pacients (56.8%) amb compliment > 80 % . Sí va haver reducció del risc de fractura (10.2% vs 15.4%; hazard ratio, 0.66; IC95% 0.45-0.97).
Aquest es un estudi fet en el nostre entorn a on analitzàvem el compliment terapèutic en diferents àmbits d’actuació (primària /especialitzada) i per tres mètodes: registre de receptes, autocomunicat i test de valoració de compliment (M-G) Podeu veure les característiques de la població inclosa i dels metges participants
Quan es revisa el total de les prescripcions veiem que en el 69,6% dels pacients es va prescriure un antiresortiu i un suplement de calci amb o sense vitamina D. En un 30%, tot i que les guies recomanen aquesta associació no hi consta en la prescripció.
Un 38,3% no compraren la medicació suficient
Quan es tracta d’analitzar el compliment mitjaçant el autocomunicat les xifres sempre son més favorables al compliment. Un 91% diuen que si segueixen correctament els AR i un 75% els suplements. Els suplements sempre menys que els AR.
El Morisky-Green, analitza el compliment d’una manera més objectiva. El 17% tot i que tenien medicació suficient no la prenien
Hay 38,3% de los pacientes que no adquieren la medicación suficiente; además, hay un 17,7% a los que se les prescribe el medicamento, pero no lo toma según lo prescrito, resultando en total que un 56% de las pacientes no cumplen bien con los suplementos farmacológicos .
Molt més dificil obtenir la quantitat sufiecient de vitamina D amb la dieta. Fonts principals sonels peixos com sl salmó , les sardines i la caballa, els ous i el fetge.
-Mec. Acció: potents inhibidors ossis actuant sobre els osteoclastes , frenant la seva acció. Val a dir que la formació de l’ós depèn dels osteoblastes i aquesta acció és induïda pels osteoclastes. Es a dir, si inhibeixen els osteoclastes indirectament estem ‘’frenanat’’ una mica l’acció formadora dels osteoblastes i per això es fabrica ós però amb més contingut mineral (per això pot ser que no sigui tant dur com l’original). Això és important per entendre els possible efectes secundaris
-La diferència entre els bifosfonats és que han substituit l’estructura P-O-P del pirofosfat per una P-C-P (àtom de carboni per l’oxígen )i per això no els pot degradar l’osteoclast i disminueixen la resorció òssia. -L’àtom de C té dos radicals i a ells s’hi lliguen els diferents elements que fan els diversos tipus de bifosfonats. Si el Nitrògen entra a formar part de l’estructura del bifosfonat és molt més potent.
-Aquí dir que les dosis comparades en estudis de no inferioritat són: -Aledronat setmanal -Risedronat setmanal i 2 dies mensual -Ibandronat mensual -Ibandronat trimestral endovenós
-Hi ha dues presentacions: una amb 2.800 UI de vitamina D, que és insuficient per prevenir OP i l’altra amb 5.600UI. Que sí que ens assegura eficàcia.
-Dolor ossi, articular i muscular intens: *Molts cops es confon amb dolor artròsic i la gent no ho relaciona i els metges tampoc -ACxFA: *Estudi Horizon amb ac. Zolendrònic es va veure molts més casosde ACxFA entre les tractades comparades amb placebo. Arrel d’aìxò es va revisar l’estudi FIT amb alendronat i es va veure el mateix, un augment del risc del 0’5% en termes absoluts -Revisió actual: hi ha controvèrsies reals segons l’estudi analitzat: 1.-Metaanàlisi Loke 2009: sí que hi troba diferències signif. Si només analitza ECA. 2.-Metaanàlisi Bhuriya 2010: Si troben diferències significatives . Només analitza 4 ECA. 3.-Metaanàlis Kim publicat al 2010: 3 cohorts, 3 casos/control i 1 sèrie de casos i troba en alguns diferències no significatives i en altres no diferències (no hi ha cap ECA) 4.-Metaanàlis Mak: es basa en ECA i observacionals.augment risc però no significatiu.
-Fractures atípiques: l’explicació seria a la diapositiva on surt el mecanisme d’acció dels bifosfonats.
-Cada vegada més es diu de REVALORAR la pertinència de seguir amb el tractament amb bifosfonats als 5 anys perquè sembla que amb el seu ús a llarg plaç és quan el balanç benefici/risc es pot veure alterat. Si durant el tractament la pacient té nous FR de fractura, o bé ho pren per prevenció secundària donat s’ha fracturat prèviament o bé es fractura de nou durant el tractament, cal seguir més enllà dels 5 anys. En cas contrari cal valorar els possibles efectes secundaris a llarp plaç, tal com reconeix l’EMEA , per l’alteració en l’estructura òssea o altres canvis”.
-Ranelat estronci: format per una part orgànica (àcid ranèlic) i dos àtoms d’estronci. Mecanisme d’acció dual que augmenta la formació òssia i també disminueix la resorció.
-Estudi TROPOS: resultats a 3 i 5 anys per valorar reducció fractures no vertebrals i el resultat comparat amb placebo va ser de disminució del risc amb significació estadística però al límit RR: 0’85 ( 0’73-0’99) i en el post-hoc per valorar maluc RR: 0’57 ( 0’33-0’97) -Estudi SOTI: valora risc de fractures vertebrals als 3 i 5 anys
-Bazedoxifè: nou fàrmac molt similar al raloxìfè que també ha demostrat disminució risc noves fractures vertebrals però no de les no vertebrals ni de maluc.
![Què és la Osteoporosi? ,[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)