Pied diab as 1

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Pied diab as 1

  1. 1. Le pied du diabétique un pied à risque élevé de plaies 6 AVRIL 2010 - FMC Sablé Docteur Agnès Sallé Département Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU ANGERS
  2. 2. La situation actuelle en France
  3. 3. 2,5 millions de diabétiques 15 à 25 % développeront un ulcère de pied 20 % des motifs d’hospitalisation 50 % des journées d’hospitalisation 15 fois plus d’amputation chez le diabétique par rapport au non diabétique 10 000 amputations/an précédées dans 85 % des cas d’une plaie de pied 70 % de risque de récidive dans les 5 ans
  4. 4. Pourquoi une telle fréquence ? <ul><li>Neuropathie périphérique </li></ul><ul><ul><li>principal facteur de risque de plaie de pied </li></ul></ul><ul><ul><li>très fréquente, </li></ul></ul><ul><ul><li>conséquences trop souvent négligées </li></ul></ul><ul><li>Échec des mesures préventives </li></ul>
  5. 5. Pourquoi une telle gravité ? <ul><li>surinfection fréquente et méconnue : </li></ul><ul><ul><li>altération des phases de cicatrisation, </li></ul></ul><ul><ul><li>chronicisation des plaies, </li></ul></ul><ul><ul><li>troubles immunitaires, </li></ul></ul><ul><ul><li>ischémie. </li></ul></ul> Augmente le risque d’amputation et de mortalité 2/3 des amputations des membres inférieurs sont précédées d’une infection du pied
  6. 6. Facteurs de risque d’ulcère de pied
  7. 7. <ul><li>Neuropathie périphérique distale : </li></ul><ul><ul><li>Présence fortement prédictive de survenue d’UP : </li></ul></ul><ul><ul><li> Risque d’UP multiplié par 6 à 10 quand </li></ul></ul><ul><ul><li>pallesthésie diminuée (<6/8) ou </li></ul></ul><ul><ul><li>monofilament non perçu en 1 site sur 10 </li></ul></ul>
  8. 8. <ul><ul><li>Composantes sensitive et motrice impliquées : </li></ul></ul><ul><ul><li>  amyotrophie, rétractions tendineuses  déformation  avant pied rond typique </li></ul></ul><ul><ul><li>  anomalies de pressions plantaires </li></ul></ul><ul><ul><li>  appui plus prolongé et intense dans partie médiane et antérieure du pied </li></ul></ul><ul><ul><li> localisation préférentielle des plaies : face plantaire en regard têtes métatarsiennes (3ème) </li></ul></ul>
  9. 9. AVANT PIED ROND
  10. 10. Reconnaître les pieds a risque
  11. 11. <ul><ul><li>Zones d’hyperpression = zone de développement d’UP : </li></ul></ul><ul><ul><li> perte de la sensibilité protectrice à la douleur </li></ul></ul><ul><ul><li> des cals s’y sont formés </li></ul></ul><ul><ul><li> cals recouverts d’un épiderme de mauvaise qualité, </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismes minimes et répétés : </li></ul></ul><ul><ul><li>  provoqués par la chaussure </li></ul></ul><ul><ul><li>  passés inaperçus </li></ul></ul><ul><ul><li>  répétition des traumatismes (nombre de pas par jour) </li></ul></ul>
  12. 14. Caractérisation des déformations <ul><ul><li>Prendre en considération 6 déformations : </li></ul></ul><ul><ul><li>amyotrophie des interosseux, </li></ul></ul><ul><ul><li>orteils en marteau (photo 1), </li></ul></ul><ul><ul><li>proéminence osseuse notamment hallux valgus , </li></ul></ul><ul><ul><li>saillie des têtes métatarsiennes , </li></ul></ul><ul><ul><li>arthropathie de Charcot , </li></ul></ul><ul><ul><li>mobilité articulaire réduite </li></ul></ul><ul><ul><li>Pour chaque pied, chaque déformation est cotée 1 si elle est présente et 0 si elle est absente </li></ul></ul><ul><ul><li>Un score combiné  3 ,synonyme de déformation significative , est un facteur prédictif indépendant de risque d’UP (RR de 1,57) </li></ul></ul>
  13. 15. Orteils en Marteau Hallux valgus Saillie des têtes métatarsiennes Arthropathie de Charcot
  14. 17. <ul><li>Dysautonomie : </li></ul><ul><ul><li>Survient précocement au cours de la neuropathie </li></ul></ul><ul><ul><li>Favorise le développement des plaies car : </li></ul></ul><ul><ul><li> elle diminue l’efficacité de la perfusion au niveau des pieds en créant des shunts artério-veineux </li></ul></ul><ul><ul><li> elle fragilise le revêtement cutané </li></ul></ul><ul><ul><li> la peau est sèche dépilée et se fissure facilement </li></ul></ul>
  15. 20. <ul><li>Antécédent d’ulcère de pied </li></ul><ul><ul><li>Risque de récurrence dans les 3 ans multiplié par 17,8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque d’amputation multiplié par 52,2 </li></ul></ul>
  16. 21. Facteurs de risque de mauvaise cicatrisation
  17. 22. <ul><li>Artériopathie des membres inférieurs (49%), </li></ul><ul><li>Surinfection des plaies (58%) : </li></ul>Étude Eurodiale 40 à 80 % des ulcérations s’infecteront
  18. 23. 1. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  19. 24. <ul><li>Artériopathie des membres inférieurs </li></ul><ul><ul><li>A rechercher systématiquement </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur de risque identifié d’UP </li></ul></ul><ul><ul><li>Avant tout : facteur de risque d’amputation : </li></ul></ul><ul><ul><li> au Japon : 0,6 % d’amputation </li></ul></ul><ul><ul><li> en Angleterre : 30 % d’amputation </li></ul></ul><ul><ul><li>Même prévalence de diabète mais prévalence d’artériopathie périphérique plus basse au Japon (2003) </li></ul></ul>
  20. 25. Recherche des signes d’artériopathie <ul><li>Pouls périphériques non ou mal perçus </li></ul><ul><li>souffles vasculaires </li></ul><ul><li>pied maigre atrophique </li></ul><ul><li>ongles épaissis, dépilation </li></ul><ul><li>claudication intermittente, douleurs de repos </li></ul>
  21. 26. <ul><ul><li>Examens complémentaires simples : </li></ul></ul><ul><ul><li>pouls distaux pédieux et tibiaux postérieurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Index de pression systolique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>< 0,80 = artériopathie distale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Index de pression systolique </li></ul></ul><ul><ul><li> > 1,50 = médiacalcose </li></ul></ul><ul><ul><li>-> Echo Doppler artériel des membres inférieurs </li></ul></ul>
  22. 27. 2. Surinfection : mécanismes physiopathologiques 1. Déficit des mécanismes cellulaires de défense contre l’infection
  23. 28. <ul><li>Anomalies de l’immunité </li></ul> Les surinfections sont fréquentes, entravent la cicatrisation, augmentent le risque d’ amputation et la mortalité <ul><ul><li>Défaut d’immunité : </li></ul></ul><ul><ul><li>  absence de signes infectieux ou inflammatoires locaux et systémiques habituels en présence d’UP même surinfecté </li></ul></ul><ul><ul><li>  chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles altéré quand hyperglycémie </li></ul></ul><ul><ul><li>  fonction phagocytaire intracellulaire altérée </li></ul></ul><ul><ul><li> Chronicisation des plaies , difficulté à toutes les phases de la cicatrisation (hémostase, inflammation, granulation, épithélialisation et maturation) du fait de la présence de microorganismes. </li></ul></ul>
  24. 29. 2. Effet délétère de la neuropathie
  25. 30. 3. Absence de mise en décharge de la plaie
  26. 31. 4. Chronicité de la lésion <ul><li>Une plaie évoluant depuis plus de 30 jours à un risque de surinfection multiplié par 5. </li></ul><ul><li>Diminution de l’incidence des ostéites et amputation avec la réduction du temps de cicatrisation. </li></ul>Lavery et al. Diabetes care 2006
  27. 32. Facteurs intrinsèques favorisant la chronicité des plaie 1. Métalloprotéinases de la matrice : 2. Facteurs de croissance : <ul><ul><li>présente en excès </li></ul></ul><ul><ul><li>secondaire à un déséquilibre entre ces MPP et leur inhibiteurs dont la concentration est réduite </li></ul></ul><ul><ul><li>chronicisation des plaies par dégradation des facteurs de croissance </li></ul></ul>3. Diminution de l’activité des fibroblastes <ul><ul><li>interviennent dans la cicatrisation normale (chimiotactisme, mitogenèse, angiogenèse) </li></ul></ul><ul><ul><li> diminués au cours des UP : IGF 1, PDGF, TGF-  </li></ul></ul>
  28. 33. 5. Hypoxie
  29. 34. <ul><li>Microangiopathie : </li></ul><ul><ul><li>Ses conséquences fonctionnelles: </li></ul></ul><ul><ul><li>  anomalies de la réactivité vasculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>  diminution du flux sanguin </li></ul></ul><ul><ul><li>Ses conséquences au niveau de la zone ulcérée : </li></ul></ul><ul><ul><li> favorise ischémie et infection </li></ul></ul><ul><ul><li> entrave la cicatrisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Pression transcutanée en oxygène < 30 mmHg: </li></ul></ul><ul><ul><li>  facteur prédictif indépendant d’UP </li></ul></ul>
  30. 35. Surveillance
  31. 37. Prévention active
  32. 38. Éducation pour éviter l’apparition des troubles trophiques
  33. 39. Conseils aux patients sans facteurs de risque <ul><li>Soins des pieds réguliers </li></ul><ul><li>Utiliser des ciseaux à bouts ronds pour couper les ongles </li></ul><ul><li>Lutter contre les facteurs de risque vasculaire : tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension </li></ul><ul><li>Pratique régulière d’une activité physique </li></ul><ul><li>Consultation rapide si problème </li></ul>
  34. 40. Conseils aux patients à risque les gestes à éviter Il ne faut pas
  35. 41. Utilisation d’une pierre ponce trop dure
  36. 42. Conseils pour assurer la protection des pieds
  37. 43. Prise en charge spécifique
  38. 44. <ul><li>1. Suppression des zones d’hyperpression </li></ul><ul><li>  d é bridement des cals : soins de pédicurie réguliers </li></ul><ul><li>  correction chirurgicale des déformations : chirurgien orthopédique </li></ul><ul><li>  r é partition des charges par des semelles : médecin podologue </li></ul><ul><li>  éviter les conflits pied-chaussure par chaussures orthop é diques </li></ul><ul><li> </li></ul>2. Contrôle glycémique HbA1c < 6.8 %
  39. 45. <ul><li> </li></ul><ul><li>Traitement des mycoses </li></ul>
  40. 46.  sur la précocité de sa mise en place  sur son caratère multidisciplinaire Succès de l’éducation repose <ul><li>Médecin généraliste </li></ul><ul><li>Infirmière </li></ul><ul><li>Pédicure </li></ul><ul><li>Diabétologue </li></ul><ul><li>Chirurgiens (othopédiste, vasculaire) </li></ul><ul><li>Angiologue </li></ul><ul><li>Médecin podologue-rééducateur </li></ul>
  41. 47. Au stade de plaie de pied
  42. 48. <ul><li>Évaluation clinique de la plaie </li></ul><ul><ul><li>Nature de la plaie </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropathie ou ischémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Stade et contenu de la plaie </li></ul></ul><ul><ul><li>Tissu de granulation, foyer de nécrose, présence de tissu fibrineux </li></ul></ul><ul><ul><li>Existence ou non d’une infection </li></ul></ul><ul><ul><li>Surface et extension en profondeur </li></ul></ul><ul><ul><li>Contours de la plaie </li></ul></ul><ul><ul><li>Contact osseux (stylet stérile = ostéite) </li></ul></ul>
  43. 49. Empreinte et détermination de la surface de la plaie
  44. 50. Contact osseux
  45. 52. Définir la gravité de la plaie <ul><li>Classification de Wagner </li></ul><ul><ul><li>Elle évalue simultanément la profondeur de la plaie et la présence d’une ostéomyélite ou de gangrène en distinguant 6 grades : </li></ul></ul><ul><ul><li> grade 0 (lésion pré ou post-ulcérative), </li></ul></ul><ul><ul><li>grade 1 (ulcère partiel ou total), </li></ul></ul><ul><ul><li>grade 2 (atteinte des tendons ou de la capsule), </li></ul></ul><ul><ul><li>grade 3 (ostéite), </li></ul></ul><ul><ul><li>grade 4 (gangrène partielle), </li></ul></ul><ul><ul><li>grade 5 (gangrène totale) </li></ul></ul>
  46. 53. Investigations complémentaires <ul><li>Bilan infectieux: </li></ul><ul><li>Bilan artériel : </li></ul>
  47. 54. Investigations complémentaires <ul><li>Bilan infectieux: </li></ul><ul><li>- Radiographie du pied </li></ul><ul><li>- Prélèvements bactériologiques </li></ul>
  48. 55. 10 OCTOBRE 2008 23 MAI 2008
  49. 57. Prélèvements bactériologiques - Absence de consensus quant à la meilleure technique à appliquer <ul><li>Avant tout prélèvement il faut préparer la plaie : </li></ul><ul><ul><li>débridement mécanique (curette ou scalpel stérile) </li></ul></ul><ul><ul><li>nettoyage avec une compresse imbibée de sérum physiologique stérile </li></ul></ul>
  50. 58. Prélèvements bactériologiques - Techniques de prélèvement : <ul><ul><li>biopsie osseuse par voie saine (gold standard, bloc) </li></ul></ul><ul><ul><li>ponction biopsie à l’aiguille (simple, fiable, au lit du patient) </li></ul></ul><ul><ul><li>curetage écouvillonnage (simple, fiable) </li></ul></ul><ul><ul><li>écouvillonnage simple (le plus facile, à éviter risque de colonisation par flore commensale) </li></ul></ul>
  51. 59. Investigations complémentaires <ul><li>Bilan artériel : </li></ul><ul><li>- Échodoppler artériel, </li></ul><ul><li>- mesure de l’index de pression systolique, </li></ul><ul><li>- mesures de TcPO 2 </li></ul><ul><li>- artériographie des membres inférieurs, </li></ul>
  52. 60. Prise en charge <ul><li>prise en charge générale : </li></ul><ul><li>- tétanos, état nutritionnel </li></ul><ul><li>prise en charge métabolique : </li></ul><ul><li>- traitement hypoglycémiant : HbA1c<7% </li></ul><ul><li>prise en charge du pied : </li></ul><ul><li>- Traitement anti infectieux </li></ul><ul><li>- revascularisation </li></ul><ul><li>- Mise en décharge </li></ul><ul><li>- Soins locaux </li></ul>
  53. 61. Traitements anti-infectieux  il est important de ne pas méconnaître l’infection car absence de signes cliniques et biologiques dans 50 % des cas  nécessité d’identifier un germe (prélèvement bactériologique obligatoire)  par voie générale exclusivement  biantibiothérapie IV si ostéite radio ou contact osseux : - 15 jours puis relais per os - minimum 6 semaines si chirurgie - minimum 3 mois en absence de chirugie
  54. 62. Orteil en saucisse Nécrose infectieuse 24-48h
  55. 63. Œil de perdrix Ostéo-arthrite
  56. 64. Soins locaux <ul><ul><ul><li>Nettoyage de la plaie avant détersion ( eau savonneuse, sérum physiologique ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilisation des antiseptiques (iode, chlorhexidine, dakin) non recommandée </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>(effet toxique sur les cellules en croissance, déséquilibre de l’écosystème local bactérien, sélection de germes résistants) </li></ul></ul>PAS DE BETADINE
  57. 65. <ul><li>Détersion mécanique : </li></ul><ul><li>geste capital </li></ul><ul><ul><ul><li>Obligatoire dans les ulcères neuropathiques (réduit les pressions, diminue l’infection, avive l’UP). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Par du personnel entraîné </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avec un bistouri </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Détersion enzymatique : pas utilisée </li></ul></ul></ul>PRUDENTE : le moindre geste agressif peut entraîner une nécrose
  58. 70. Mise en décharge de la plaie ELLE EST ESSENTIELLE :  difficile à obtenir du fait de l’absence de douleur  différents appareillages réalisables Barouk Sanital
  59. 72. 18-07-08 hydrocolloides 21-07-08 22-08-08 29-08-08 reprise des anciennes chaussures 12-09-08 reprise de l’attelle
  60. 73. 12-01-07 02-02-07 15-03-07 18-05-07
  61. 74. MISE EN PLACE APPAREILLAGE DE DECHARGE 25-05-07 18-05-07 30-05-07 15-06-07 10-08-07

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