Aula apendicite aguda da Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica da Unochapecó

1. APENDICITE AGUDA
Acadêmicos: Bruno Andrade
Gustavo Andreis
Medicina 8 período
Orientador: Dr. Maurício Spagnol
Universidade Comunitária da Região de Chapecó – UNCOHAPECÓ
Liga Acadêmica de Clínca Cirúrgica - LACCUC

2. Introdução
• É a causa mais comum de abdome agudo não
traumático;
• Patologia mais importante do apêndice cecal;
• Ocorre em qualquer idade (incidência máxima na 2
e 3 década de vida);
• 15% das apendicectomias são “desnecessárias”;
• Incidência semelhante entre os sexos.

3. • Incidência pediátrica:
– RN: raro (1%)
– Lactentes: 2%
– Aumento da incidência: a partir dos 4 anos
– Incidência máxima: 8 aos 12 anos
Introdução

4. Anatomia
• Localizado QID - FID
• Divertículo intestinal cego;
• Massa de tecido linfóide;
• Origem na face póstero-medial do ceco, inferior à
junção ileocecal;
• Inervação: plexo mesentérico superior
– Fibras simpáticas
– Fibras parassimpáticas

5. Anatomia

6. • Medidas:
– Comprimento: 4 a 20cm (4 – 6cm)
– Distância da válvula íleo-cecal: 3 – 4cm
– Diâmetro: 5 – 10mm (6 mm)
– Espessura das paredes: 4mm
Anatomia

8. • Vascularização:
• Drenagem linfática:
– Linfonodos ileocólicos ao longo da A. Ileocólica;
– Linfonodos mesentéricos superiores
Anatomia
AMS Ileocólica Apendicular
Veia
apendicular
Ileocólica VMS

10. • Localização do ceco e apêndice:
1. FID
2. PELVE
3. SUB-HEPÁTICO
4. RETROVERTIDO
Anatomia

13. • Posição clássica do apêncice:
1. Retrocecal
2. Pélvica
3. Mesesntério cólon e íleo
a) Pré-ileal
b) Pós-ileal
4. Laterocecal
Anatomia

15. Obstrução do lúmen do apêndice
Acúmulo de secreção, estase e proliferação bacteriana
Aumento da pressão intraluminal
Edema, obstrução linfática e vascular
Isquemia, necrose e perfuração
Fisiopatologia

16. I. Clínico
II. Exame laboratorial
III. Exames de imagem
Desafio clínico
Essencialmente baseado na história e no exame físico e com auxílio
eventual de alguns exames complementares.
Padrão-ouro é o histopatológico.
Diagnóstico

17. Quadro clínico típico:
 Anorexia; dor visceral; dor localizada; náuseas e
vômitos; alteração do hábito intestinal.
Aproximadamente apenas 50% dos casos apresenta-se com
quadro clínico típico.
Diagnóstico
A DV N-V DL D-C

18. • Quadro clínico atípico:
– Crianças
• Febre alta, letargia, vômitos e diarréia
• Progressão rápida - perfuração
– Idosos
• Febre e dor abdominal incidiosa
• Diagnóstico tardio - perfuração
– Gestantes
– Pacientes com SIDA
Diagnóstico

19. • Exame físico:
– Temperatura (axilar e retal)
– Inspeção
– Ausculta
– Palpação superficial e profunda
• Plastrão
• Sinal de Blumberg
• Sinal de Rovsing
• Sinal do psoas
• Sinal do obturador
• Sinal de Lenander
• Sinal de Dunphy
– Toque retal
– Exame ginecológico
Diagnóstico

20. Sinal de Blumberg

21. Sinal do obturador
Dor no hipogástrico ao realizar rotação interna e passiva da coxa direita
flexionado com paciente em decúbito dorsal.

22. Sinal de Rovsing
• Dor na FID que piora com a
tosse.
• Dor a extensão da coxa
direita com paciente em
decúbito lateral esquerdo.
Sinal do psoas Sinal de Dunphy
• Dor na FID quando se
comprime a FIE.
Sinal de Lenander
• Temperatura retal maior que
temperatura axilar em 1 .

23. • Exames laboratoriais:
– Hemograma
• Leucocitose moderada (10.000 a 15.000
cél/mm³) com neutrofilia (>75%) e desvio para
esquerda;
– VHS, proteína C-reativa;
– EAS (hematúria, piúria, bacteriúria etc);
– BHCG
– Amilase
Diagnóstico

24. • Exames de imagem:
– Avaliação radiológica inicial consiste na rotina
para abdome agudo.
– Raio X:
• Abdome AP
• Tórax PA
• Apagamento da sombra
do psoas
• Presença de fecalito
Diagnóstico

25. Rx AP de paciente com apendicite aguda. Seta
indica acúmulo fecal no ceco

26. • Ecografia de abdome:
– Diâmetro do apêndice maior que 6mm;
– Presença de fecalito dentro da luz;
– Líquido peritoneal ao redor.
– Apêndice não
compressível
• S (85%) e E (92%)
• Limitações: obesidade e
Distensão abdominal.
Diagnóstico

27. • TC de abdome:
– Escolha nos casos atípicos;
– Alta especificidade e sensibilidade.
Diagnóstico

28. • Critérios de ALVARADO
– Escore maior ou igual a 5 (S 92,6% e E 63,6% em estudos
com crianças e adolescente)
Diagnóstico

29. 127 pacientes
S (94,1%)
E (90,4%)

30. • Sociedade Nacional Francesa de
Gastroenterologia:
– Temperatura maior ou igual a 38 C
– Leucocitose maior que 10.000 cél/mm³
Diagnóstico

31. • Linfadenite mesentérica
• DIP
• Ruptura de folículo ovariano (dor ½ do CM)
• Gravidez ectópica
• Cisto ovariano torcido
• Gastroenterites agudas
• Pielonefrite aguda
• Nefrolitíase
• Doença de Crohn
• Divertículo de Meckel
• Úlcera péptica perfurada (dor FID pela drenagem postural do
suco gástrico pela goteira parietocólica)
• Tuberculose intestinal
Diagnóstico diferencial

32. • Perfuração
• Peritonite
• Abcesso apendicular
Complicações

33. Tratamento
Qual a melhor opção de tratamento
hoje?

35. Guideline for laparoscopic
appendicectomy
Paciente Recomendação
Apendicite não complicada A I
Apendicite perfurada B II
Mulheres em idade fértil A I
Idoso B II
Gravidez B II
Obesidade C III

36. Apendicectomia
Laparotomia
Laparoscopia
Single-port
Needlescopic
Convencional
Tratamento

37. Classificação laparoscópica da apendicite
aguda. Correlação entre graus da doença e as
variáveis perioperatórias
Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes

38. Classificação laparoscópica da apendicite
aguda. Correlação entre graus da doença e as
variáveis perioperatórias
Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes
Tempo operatório Permanência hospitalar

39. Tratamento
ATB.P.
Cefotaxima 1.0g
EV de 6/6hr
Complicada
Ceftriaxone
Metronidazol
Ciprofloxacino
Metronidazol
Gentamicina
Metronidazol
Apendicite não
complicada
Sem uso de ATB
Gram e Cultura do material: G+ - Enterococos – Acrescentar Ampicilina

40. Apendicectomia
Laparotomia
Laparoscopia
Single-port
Needlescopic
Convencional
Tratamento

41. Laparotomia
• Incisão
• Transversa – Davis-Rockey
• Oblíqua – McBurney
• Linha mediana
infraumbilical
• Incerteza diagnóstica
• Pus em cavidade
• Identificação do apêndice
• Tenias
• Manipulação delicada
• Isolamento
• Divisão mesoapêndice
• Dissecção com hemostasia
• Clampeamento base
apêndice
• Sutura em bolsa na parede cecal
com coto invertido para lúmen
intestinal

43. Evidence of an inflammatory phatologic condition
on “normal” appendices following emergency
appendectomy.

44. • Recuperação mais curta
• Incisões menores
• Menos infecção de ferida
• Dor no 1º P.O. menor
• Menor estadia hospitalar: 0,7dias a menos
• Retorno ao trabalho: 3 dias antes
• Retorno as atividades normais: 6 dias antes
• Retorno ao esporte: 7 dias antes
Apendicectomia
Laparoscópica

45. Posicionamento

46. Sala

47. Instrumental

48. Instrumental

49. Posicionamento
Trocarteres

50. Posicionamento
Trocarteres
1) Óptica 10/11mm
2) e 3) Instrumentais 5
ou 10/11mm
1
3
2

51. • A criação do pneumoperitônio e a inserção do
primeiro trocater são consideradas as fases
mais importantes na cirurgia laparoscópica;
– 50% das maiores complicações ocorrem durante a
entrada inicial no abdome.
– Pode ser feita pela técnica aberta (Hasson´s) ou
fechada
Pneumoperitônio

52. Técnica aberta

53. Técnica fechada

54. Exploração

55. Exploração

56. Exposição e Controle
mesoapêndice

57. Ligadura e ressecção
do apêndice

58. Ligadura e ressecção
do apêndice

59. Ligadura e ressecção
do apêndice
Grampeador
Sistema de selagem de vasos
(LigaSureTM)

60. Extração
*Evitar qualquer contato entre apendice e parede

61. Extração

62. Extração

63. Extração

64. Finalizando
• Remover debris , coleções, e sangue
• Lavar!
• Dreno?
• Fechar
• COMPLICAÇÕES
• Operatórias
• Injúria visceral
• Injúria vascular
• Pós-operatória
• Hematoma parietal
• Hematoma intra-abdominal
• Dor escapular
• Enfisema subcutâneo
• Abscesso de parede/intra-abdominal
• Hernia de parede
• Persistência da apendicite
• Fistula

65. Needlescopic
• Primeira apendicectomia
em 1994
• Caracteristicas:
• 3mm ou menos
• Menor lesão tecidual
• Melhor estética –
Sem cicatriz após 1
mês
• Menos dor no PO

66. Needlescopic versus laparoscopic
appendectomy: a systematic review
Muhammad Shafique Sajid, MBA, MSc, MD Munir Ahmad Khan, MRCS Elizabeth
Cheek, PhD† Mirza Khurrum Baig, MD
Tempo de cirurgia Tempo de permanência hospitalar
Complicações perioperatórias Taxa de conversão para cirurgia aberta

67. Needlescopic versus laparoscopic
cholecystectomy. A prospective study
of 60 patients
Pedro Henrique Oliveira CabralI, Ivan Tramujas da Costa e SilvaII, Janaína Vieira MeloIII,
Felicidad Santos GimenezIV, Celso
Rômulo Barbosa CabralV, Ana Paula Calheiros de LimaVI
Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 23 (6) 2008 - 543

68. Single-port

69. Perspectivas

70. Obrigado