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ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Dr. Gustavo Diaz Nuñez
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

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ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

  1. 1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG MANEJO DE ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA
  2. 2. DEFINICIONES ANEMIA EN ERC
  3. 3.  Anemia es la manifestación clínica de la disminución de la masa de hematíes o glóbulos rojos circulantes y usualmente se detecta por un bajo nivel de concentración sérica de hemoglobina. ANEMIA EN ERC Definición.  En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia cuando el valor de la hemoglobina es menor a 13.5 mg/dl en el varón y menor a 12 mg/dl en la mujer, independientemente de la edad
  4. 4.  Nivel de Hb está por debajo de 2 DE del nivel medio de Hb de la población general, corregido para edad y sexo.  Estos valores corresponden a:  < 11,5 g/dl en mujeres adultas (12 g/dl según KDOQI y OMS)  < 13,5 g/dl en varones adultos (13 g/dl según OMS).  < 12,0 g/dl en varones adultos con edad > 70 años. ANEMIA EN ERC
  5. 5. • En adultos y niños de > 15 años con ERC cuando la concentración de Hb es < 13.0 g / dl (<130 g / l) en hombres y < 12.0 g / dl (<120 g / l) en las mujeres. (No graduado) • En los niños con ERC si la concentración de Hb es : • < 11.0 g / dl ( < 110 g / l) en niños 0,5-5 años, • < 11.5 g / dl (115 g / l) en niños de 5-12 años, • < 12.0 g / dl (120 g / l) en niños de 12-15 años. (No graduado). ANEMIA EN ERC
  6. 6. ANEMIA EN ERC J.E. Toblli et al / Dial Traspl. 2009;30(3):104-108
  7. 7.  En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia cuando el valor de la hemoglobina es menor a 13.5 mg/dl en el varón y menor a 12 mg/dl en la mujer, independientemente de la edad. ANEMIA EN ERC  La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crónica (ERC), en cualquiera de sus etapas evolutivas, Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  8. 8.  Sin embargo, este criterio para definir anemia no sería estrictamente aplicable ante ciertas situaciones especiales, tales como: ANEMIA EN ERC  Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.  Historia o persistencia actual de tabaquismo.  Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.  Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entres otras. Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  9. 9. ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN ERC
  10. 10. ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN ERC  La causa principal de la anemia en los pacientes con ERC es la producción insuficiente de la eritropoyetina (EPO) por los riñones.  Desnutrición  déficit de fierro  hiperparatiroidismo severo  Hemorragia Gastrointestinal  procesos inflamatorios agudos o crónicos  diálisis inadecuada,  Toxicidad por aluminio  déficit de folato o vitamina B12  vida media del hematíe acortado,  Comorbilidades  fármacos (IECAs, ARAII)
  11. 11. Principales proteínas participes en la homeostasis del Fe
  12. 12.  Una disminución en la hemoglobina de 1 gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad 18- 25% y de HVI un 50%.  Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito.  La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de mortalidad. Anemia e HVI Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470
  13. 13. Anemia como factor de riesgo cardiovascular:  Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se asocia con 32 % de aumento en el riesgo de crecimiento del ventrículo izquierdo.  Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI aumenta paralelamente con la disminución del nivel de hemoglobina. Anemia e HVI
  14. 14. J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11 Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288
  15. 15. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN ERC
  16. 16. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN ERC  El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiología, su magnitud, así como su impacto clínico.  La evaluación de laboratorio básica que debe realizarse:  Hemoglobina.  Índices de glóbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media.  Ferritina sérica.  Índice de saturación de transferrina (IST). Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  17. 17. Estudio de la anemia de origen renal J.E. Toblli et al / Dial Traspl. 2009;30(3):104-108
  18. 18.  Además de la evaluación de laboratorio deben considerarse otros aspectos: estado nutricional, tipo de diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal), dosis de diálisis y frecuencia, comorbilidades y posibles causas de pérdidas hemáticas, evidentes u ocultas.  En casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estudios: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN ERC Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  19. 19. Diagnóstico de ferropenia J.E. Toblli et al / Dial Traspl. 2009;30(3):104-108
  20. 20. EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO
  21. 21.  EN TODOS LOS PACIENTES CON ERC QUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTÉN BAJO TRATAMIENTO CON AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUÍMICOS QUE EVALÚAN EL METABOLISMO FÉRRICO O FERROCINÉTICA: EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  22. 22.  La ferritina sérica evalúa el hierro de depósito tisular, su valor es influenciado por la presencia de procesos inflamatorios agudos o crónicos, hepatopatías o neoplasias.  El IST estima el hierro circulante unido a la transferrina, rápidamente disponible para la eritropoyesis, pero aún cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser modificada. (en estados inflamatorios su síntesis aumenta, mientras la desnutrición o las enfermedades crónicas la descienden) Transferrina EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  23. 23. OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO
  24. 24. OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO  Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y mantener un valor de Hb = 11 g/dL.  En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC 3 a 4 (de acuerdo a la clasificación NKF- DOQI) o en diálisis peritoneal, los niveles mínimos de indicadores férricos deben ser:  Ferritina sérica =100 μg/L  IST = 20% Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  25. 25.  En pacientes anémicos (Hb < 11 g/dL) en hemodiálisis crónica, los valores adecuados a alcanzar y mantener son: OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO  Ferritina sérica entre 200 - 500 μg/L  IST entre 30 - 40% Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  26. 26. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA
  27. 27. Nivel óptimo de hemoglobina recomendado en pacientes con ERC J.E. Toblli et al / Dial Traspl. 2009;30(3):104-108
  28. 28. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA  Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST < 20% y/o ferritina < 100 μg/L se recomienda administrar Fe, cuya vía de administración y dosis dependerá de la etapa de la ERC y de la situación clínica del paciente.  Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es inferior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administración de AEE. Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  29. 29.  La deficiencia férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la anemia renal y es la causa más frecuente de ausencia de respuesta a los AEE, debe ser tratada con aporte suficiente de hierro.  El Comité de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  30. 30. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DOSIS DE HIERRO
  31. 31. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DOSIS DE HIERRO  En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificación NKF-KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de Fe por vía oral. La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día. (Evidencia B) ADMINISTRACION ORAL
  32. 32.  En pacientes en hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endovenosa, especialmente si requieren AEE VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DOSIS DE HIERRO (Evidencia A)  En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión lenta durante la última hora o las dos últimas horas de la sesión de hemodiálisis, (Evidencia C) ADMINISTRACION ENDOVENOSA.
  33. 33. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DOSIS DE HIERRO  En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes. (Evidencia C) DOSIS INICIO Y DE MANTENIMIENTO EV.
  34. 34.  La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse a efectos secundarios, calor, mareos, náuseas e incluso hipotensión severa, por lo que la dosis máxima recomendada es de 500 mg en infusión lenta. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DOSIS DE HIERRO REACCIONES ADVERSAS.
  35. 35. FRECUENCIA DE EXÁMENES DE LABORATORIO  En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE, con ferritina = 100 μg/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocinética cada 6 meses.  En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la Hb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro endovenoso.  Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrán medirse cada 3-6 meses. (Evidencia C)
  36. 36. REACCIONES ADVERSAS TOXICIDAD
  37. 37. REACCIONES ADVERSAS - TOXICIDAD  El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina sérica no debería ser mayor de 800 μg/L, con el fin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe. (Evidencia C) Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  38. 38. Hierro vía oral REACCIONES ADVERSAS - TOXICIDAD  El uso de Fe vía oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe. Los efectos adversos más frecuentes vinculados al uso de Fe por esta vía incluyen: constipación, pirosis, diarrea, náusea y dolor abdominal Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  39. 39. REACCIONES ADVERSAS - TOXICIDAD Hierro endovenoso.  Las reacciones agudas leves incluyen: exantema cutáneo, hipotensión, náusea, vómito, dolor torácico, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque anafiláctico, síncope, disnea, cianosis.  Se han descrito también reacciones tardías como cefalea, mialgias, artralgias y fiebre.  El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor frecuencia de reacciones anafilácticas.
  40. 40.  Toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a 800 μg/L, un estudio clínico observacional en el que se evaluó a más de 50,000 pacientes en hemodiálisis, mostró que la mayor mortalidad observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estaría asociada a la coexistencia de un síndrome de inflamación-malnutrición.  Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infecciones. A pesar de la falta de confirmación definitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones. REACCIONES ADVERSAS - TOXICIDAD Hierro e infecciones.
  41. 41. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
  42. 42. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS  El tratamiento con AEE debe indicarse en aquellos pacientes portadores de ERC cuya concentración de Hb se mantiene inferior a 10 gr/dl en forma persistente, luego de haber investigado una posible deficiencia de hierro y descartado otras causas de anemia. (Evidencia B)  Los AEE pueden ser indicados en pacientes hipertensos, pero la presión arterial debe estar suficientemente controlada. Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  43. 43.  El descenso de la hemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la calidad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEE en esa circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de esta población. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS El uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la hipertensión arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular. Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  44. 44.  Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema: AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  45. 45.  Durante la fase de corrección, la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1 y 2 g/dL por mes.  Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del AEE usado.  En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debe ajustarse según la evolución clínica y paraclínica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciende más de 1 g/dL, se justifica disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  46. 46. RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS.
  47. 47.  Se define como resistencia o respuesta inadecuada al tratamiento con AEE cuando un paciente no alcanza o mantiene, la hemoglobina deseada con 300 UI/Kg/semana. RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO AEE. (Evidencia B) LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LA DEFICIENCIA DE HIERRO.
  48. 48.  DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS CUANDO SEA POSIBLE: RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO AEE. (Evidencia B)
  49. 49. EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
  50. 50.  Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo está recibiendo.  Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente está en diálisis.  Los episodios de hipertensión arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la hemoglobina durante el uso de AEE EL MÁS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
  51. 51. OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE: EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  52. 52. INDICACIÓN DE TRANSFUSIONES
  53. 53.  La transfusión de glóbulos rojos esta indicada en pacientes con repercusión hemodinámica, angina de pecho u otros signos de hipoxia tisular.  El objetivo de la transfusión es revertir la sintomatología de la anemia y colocar al paciente fuera de peligro. INDICACIÓN DE TRANSFUSIONES (Evidencia C) Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica
  54. 54. GRACIAS…

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  • ElizabethFloresMiranda

    Apr. 12, 2017
  • CarlosLozanoJara

    Jul. 14, 2017
  • YolanyGallo1

    Feb. 19, 2018
  • Leonciogustavotoledo

    Mar. 2, 2018
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    Jun. 12, 2021

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