1.
II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA
NOMOR INDUK SISWA :
A. KETERANGAN TENTANG SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak ke berapa :
7. Jumlah Saudara Kandung :
8. Jumlah Saudara Tiri :
9. Jumlah Saudara Angkat :
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu :
11. Bahasa Sehari – hari di rumah :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat :
13. Nomor Telepon :
14. Tinggal dengan Orang Tua /Saudara / :
di Asrama / Kost : Bersama orang tua
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :
C. KETERANGAN KESEHATAN.
16. Golongan Darah :
17. Penyakit yang pernah diderita
TBC / Cacar / Malaria / dan lain – lain :
18. Kelainan Jasmani :
19. Tinggi dan Berat Badan : -
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan Dari :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar :
21. Pindahan.
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
22. Diterima di Sekolah ini
a. di Kelas :
b. Program : ............................................................................
c. Tanggal :
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL:
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA DAN WALI
AYAH KANDUNG IBU KANDUNG WALI
23. Nama :
24. Tempat/tgl lahir :
25. Agama : Islam
26. Kewarganegaraan : Indonesia Indonesia
27. Pendidikan : SMP / sederajat SD / sederajat
28. Pekerjaan : Petani Lainnya
29. Penghasilan per bulan : Kurang dari Rp. 500,000Kurang dari Rp. 500,000
30. Alamat Rumah :
31. Nomor Telpon :
32. Hidup / meninggal th :
F. KEGEMARAN SISWA
33. Kesenian :
34. Olah Raga :
35. Kemasyarakatan/
Organisasi :
36. Lain – Lain :
G. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
37. Menerima Bea Siswa : Tahun Kelas Dari
Tahun Kelas Dari
Tahun Kelas Dari
Tahun Kelas Dari
38. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal :
b. Alasan : Tamat
39. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar : Tahun
b. STTB Nomor :
H. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
40. Melanjutkan di :
41. Bekerja
a. Tgl Mulai Kerja : …………………………………………………….
b. Nama Perusahaan /
Lembaga/ lainnya : …………………………………………………….
c. Penghasilan : …………………………………………………….
Pas Foto
3 cm x 4 cm
Waktu diterima
Di sekolah ini
Pas Foto
3 cm x 4 cm
Waktu
Meninggalkan
Sekolah ini

2.
Nama Peserta Didik : REKAPITULASI NILAI INDIVIDU PESERTA DIDIK NIS / NISN :
No. A. Penilaian Sikap
Kelas: Tahun Pelajaran: Kelas: Tahun Pelajaran: Kelas: Tahun Pelajaran:
DAFTAR NILAI IJAZAH
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6
RATA RATA
RAPORT
Semester 8
1 Sikap Spiritual
2 Sikap Sosial
B. Mata Pelajaran
Penge
tahuan
Ketram
pilan
Penge
tahuan
Ketram
pilan
Penge
tahuan
Ketram
pilan
Penge
tahuan
Ketram
pilan RATA-2 RAPOR NILAI USBN
1 Pend. Agama & Akhlak Mulia
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Bahasa Inggris
8 Seni Budaya
9
Pendidikan Jasmani, Olah Raga
dan Kesehatan
10 Prakarya
C. Ekstra Kurikuler Pramuka
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Nilai
Ketera
ngan
Mapel UN Nilai UN
D. Kehadiran
1. Sakit 1. Bahasa Indonesia
2. Izin 2. Matematika
3. Tanpa Keterangan 3. Bahasa Inggris
Jumlah 4. IPA
% Kehadiran Rata-Rata
Status Akhir tahun
No.Peserta Ujian
No. Ijazah
Tanggal Ijazah