Douleurs thoraciques

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Douleurs thoraciques

  1. 1. Dr BOUDJEMA.R EHS Douera.
  2. 2.  Douleur thoracique est une cause très fréquente de consultation = 50% des motifs d’hospitalisation. Un interrogatoire précis et un examen clinique minutieux permettent souvent d’orienter le Dg. C’est un symptôme très fréquent qui pose le problème de son étiologie extrêmement variée mais dominée par les causes cardio-Vx en priorité IDM puis embolie pulmonaire, la dissection Ao et autres.
  3. 3. Eléments d’1 urgence Dg et Trt Les urgences sont: syndromes coronarien aigue, dissection Ao, embolie pulmonaire , péricardite et toutes les autres formes de Dl thoracique avec dyspnée L’interrogatoire recherche ATCDS de phlébite, HTA, coronarien et traumatisme thoracique . L’examen clinique recherche les signes de gravités:* Respiratoire: signes de détresse respiratoire aigue; cyanose, sueurs profuses, orthopnée et les signes de épuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxale abdominale, encombrement bronchique, pauses respiratoires, hypoxie et hypercapnie.
  4. 4. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs, extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg), tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation, angoisse, troubles de la conscience voire coma.
  5. 5. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs, extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg), tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation, angoisse, troubles de la conscience voire coma.
  6. 6. Une fois l’urgence écartée: INTERROGATOIRE: caractéristiques de la douleurs:1- siège: médiothoracique, retrosternal, basithoracique, latérothoracique, précordiale et metamérique.2- notion d’irradiation: mâchoire, membre sup et dos.3- mode d’installation: brutal ou progressif.4- circonstance de survenue: spontanée, repos, effort, glotte fermée, stress, post prandial ou post trauma.5- type: constriction, écrasement, brulure, pesanteur, déchirure, coup de poignard ou point de coté.6- durée: brève ou prolongée.
  7. 7. 7- horaire de survenue: post prandial, diurne ou nocturne, fix ou pas.8- mode d’évolution: épisode unique ou répété, fond douloureux, paroxysmes et périodes d’accalmies.9- facteurs déclenchants/aggravants/calmants: toux, inspiration profonde, trinitrine(TNT), position antalgique(antéflexion), décubitus et mouvements.10- ancienneté: aigue ou chronique.11- signes associés: altération de état général, syndrome pseudo-grippal, fièvre, dyspnée, toux, hémoptysie, hypersialorrhée, angoisse, sueurs, troubles digestifs….
  8. 8.  Terrain: âge, sexe, grossesse, anxiété. Facteurs de risques C-Vx: âge, sexe, tabac, ATCD C-Vx précoce(IDM, AVC…), HTA, diabète et dyslipidémie. Facteurs de risques thromboemboliques: immobilisation prolongée, Ice cardiaque, Ice veineuse, grossesse, contraception et cancer. ATCDS médico-chirurgicaux: cardio-Vx, pulmonaire et digestifs. Traitement en cours.
  9. 9.  EXAMEN CLINIQUE: appareil par appareil:1- EG: taille, anorexie, TA, FC, T°, signes IVD et signes IVG.2- Inspection: téguments(cyanose, anémie), signes de phlébite, éruption métamérique.3- Palpation: pouls de façon bilatérale et symétrique, grill costal, articulation chondrosternale, abdominale..4- Percussion: pulmonaire(syndrome de condensation, tympanisme).5- Auscultation: souffle diastolique Ao récent, frottement péricardique, crépitants et arythmies.6- Examen gastro, uro, néphro, neuro et ostéoarticulaire.
  10. 10.  EXAMENS COMPLEMENTAIRES:1- ECG: onde Q, sus décalage ST, aspect S1Q3, anomalie T2- Radio pulmonaire: opacité/clarté, foyers, cardiomégalie/élargissement du médiastin.3- Gaz du sang: hypoxie/hypercapnie.4- Biologie: D-Dimères, troponines, CPK, Tx plaquettes, TP, TCK, VS, CRP, transaminases et LDH.5- Echocardiographie transoesophagienne si doute dissection Ao et transthoracique épanchement péricardique, anomalies valvulaires.6- Angiographie ou mieux scintigraphie pul: embolie pul7- fibroscopie œsogastroduodénale, PH métrie, amylase, lipase…
  11. 11. Syndrome coronarien aigue: Englobe Angor stable, Angor instable et IDM. Dl précordiale médiothoracique, constrictive, à irradiation vers mâchoire, membre sup gauche et dos. Terrain: ATCDS, facteurs de risques… ECG: onde Pardée, onde Q de necrose, sus décalage ST Marqueurs biologiques: troponine I etCPK Si signes d’insuffisance coronaire aigue: hospitalisation et surveillance rapprochée (revascularisation de l’artère obstruée, hypocoagulation efficace).
  12. 12. Dissection Aortique: Dl à début subaigüe, antérieure, prolongée, irradiant dans le dos, à type de déchirement avec caractère migratoire. S. clinique: apparition souffle diastolique Ao, asymétrie TA, abolition d’1 pouls, état de choc et trouble neurologique déficitaire. Facteurs favo: HTA ancienne mal contrôlée, athéromateux, syndrome de Marfan. ECG: normale éliminant IDM. Radio pul: élargissement médiastin supérieure. Echocardiographie confirme Dg compléter par TDM ou IRM thoracique.
  13. 13. Douleurs péricardiques: Dl de péricardite aigue: vive, antérieure, pseudoangineuse, modifiée par la respiration, atténuée par la position penchée en avant. Contexte viral précessif ou associé avec fièvre. Auscultation: frottement péricardique fugace. ECG: pas de signes ischémie, micro voltage, sus décalageST diffus et concave. Radio pul: élargissement de silhouette cardiaque. En absence de dl+fièvre+frottement, une échocardio permet de confirmée le Dg. Syndrome de Dressler: complication dans 1ére semaine post IDM(épanchement péricardique+fièvre).
  14. 14. Embolie pulmonaire: Dl brutale basithoracique, augmentée par respiration, s’accompagne d’1 dyspnée, angoisse parfois syncope ou état de choc dans embolie massive. Contexte évocateur: mauvais état veineux, alitement prolongé, intervention chirurgicale récente, thrombose veineuse périphérique. ECG: nl, tachycardie sinusale, BBD, aspect S1Q3. Gaz du sang: hypoxie, hypocapnie. Radio pul: nl, atélectasie en bande basale droite. Dg confirmé par TDM spiralé thoracique, angiopul ou mieux scintigraphie pulmonaire. Le trt repose sur anticoagulation efficace.
  15. 15. Pneumothorax PNO: Dl latérothoracique, brutale, spontanée ou post traumatique, en coup de poignard, augmentée par inspiration profonde et toux, accompagnée de dyspnée Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence tympanisme et diminution voire silence auscultatoire. Radio pul confirme le Dg: hyperclarté partielle ou totale. Le trt est l’excuflation en urgence voire drainage thoracique
  16. 16. Pleurésie aigue: Dl aigue d’instalation parfois brutale, latérothoracique augmentée par la toux, inspiration profonde et les changement de position. S’accompagne d’1 toux sèche, dyspnée si épanchement abondant. Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence une matité ou diminution voire abolition du murmure vésiculaire. Radio pul: opacité déclive de limite supérieure concave en haut et en dedans. Dg étiologique se fait par ponction exploratrice et évacuatrice.
  17. 17. Pneumopathie aigue: Dl type point de coté. Dg évoqué devant: fièvre, frisson + examen clinique retrouve foyer des râles crépitants associé parfois à souffle tubaire. Radio pul: foyer de condensation alvéolaire avec un bronchogramme aérique souvent systématisé.
  18. 18. Douleurs œsophagiennes: Spasmes œsophagiens: dl pseudoangineuse déclenchée par la déglutition, de durée brève et récidivante. ATCDS de reflux gastroduodénal, hernie hiatale. Dg positif: manométrie qui confirme la dyskinésie œsophagienne. La rupture œsophagienne se déclare par une dl rétro sternale ou épigastrique, accompagnée de vomissements, dyspnée, emphysème sous cutané au niveau sternale.
  19. 19. Dl sous diaphragmatique projeté: Pancréatite aigue: dl épigastrique, transfixiante, parfois pseudo-angineuse, irradiant en bretelle ou en barre, l’intensité diminué par antéflexion du tronc. Cholécystite aigue: dl de hypochondre droit, irradiant à la base du thorax, dans le dos et vers épaule droite. La palpation de hypochondre droit réveille cette dl qui inhibe l’inspiration profonde et qui est provoquée par repas copieux. Colique gastroduodénale: dl rythmé par les repas, s’accompagne de distension colique avec ballonnement abdominal.
  20. 20. Douleurs pariétales: Dl costale: fracture est facilement évoquée dans un contexte post traumatique, métastase osseuse ou myélome. Dl musculaire intercostale peut être causé par un effort violent ou tumorale. Dl névralgique radiculaire évoquée devant le caractère positionnel et irradiation en hémi-ceinture. Dl d’origine chondro-costale(arthrite chondro-costale ou syndrome de Tietze): dl reproduite par la palpation des cartilages chondro_costales qui sont parfois le siège d’1 tuméfaction localisée.
  21. 21. Dl psychogène et iatrogène: Dl psychogène: dg d’élimination, cause anorganique, dl fugace type de piqure souvent migratrice. Peut être décrite comme oppression thoracique, de siège précordiale ou diffuse et de durée variable, parfois vive punctiforme fugace à proximité du mamelon gauche. Associé à l’anxiété, dyspnée et palpitation mais l’examen clinique, radiologique et électrocardiogramme répétés sont normaux. Dl iatrogène ou médicamenteuse: effets secondaire des dérivés nicotiniques, nifidipine, 5 fluoro-uracile…
  22. 22.  Il faut reconnaitre Urgences douloureuses du thorax; origine cardiaque(IDM, péricardite), Ao(dissection), embolie pul et PNO. L’orientation Dg est fondée sur l’interrogatoire, examen clinique, ECG qui doit être réalisé. En dehors des causes C-Vx évidentes, aucune dl thoracique ne peut être interprétée sans radio pulmonaire. Si radio de thorax est normale(parenchyme, plèvre, médiastin et cotes) rechercher cause pariétale ou vertébrale

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