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Les états de choc
insuffisance circulatoire aigue
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie réanimation .CHU Farhat Hached
PAM = DC x RVS
VES x FC x RVS
• Patiente âgée de 80 ans
• ATCD : DID , HTA
• Admise aux urgences pour altération de l’état général
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• Hypovolémique : hémorragie , déshydratation , plasmorragie
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ECG
• Na + = 140 mmol/l K+ = 4mmol/l
• Ureé = 15 mmol/l créatininémie = 180 µmol/l
• Ph = 7,20 mmol/l HCO3- = 15 mmol/l
• PaCO2 = 25 mmHg
CRP = 150 mg/l GB = 24 000 troponines Ic = 0,05 ng/ml
ECBU : Leucocytes = 42000 Examen direct : BG -
Syndrome de réponse
Inflammatoire
systémique (SIRS)
≥ 2 signes
• Température > 38,3 °C ou < 36 °C
• FC > 90/min
• FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
• GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10%
de PNN immatures
Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée
Sepsis sévère
Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA
ou ≥ 1 Défaillance viscérale
Défaillances viscérales
• Respiratoire : PaO2/FIO2 < 300
• Rénale : Creatininémie > 176 μmol/l
• Coagulation : CIVD
• Hépatique : INR > 4
• Encéphalopathie septique : Glasgow < 13
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Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg
ou ↓ de PAS > 50 mmHg / PAS de base malgré un
remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg
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• Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9%
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• Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine
Haemaccel
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• Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %
80 à 100 3 à 4
20 0,5
Contres indication au RL :
Hyperkaliémie
Insuffisance hépatique sévère
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Contres indication au SS 0,9% : Hypernatrémie
RECEPTEURS ADRENERGIQUES
α1 β1 β2
ADRENALINE ++ +++ +++
NORADRENALINE
(Lévophed®)
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DOBUTAMINE
(Dobutrex®)
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ISOPRENALINE
(Isuprel®)
0 +++ +++
EPHEDRINE + + 0
DOPAMINE
<3 µg/kg/min*
3 – 10 µg/kg/min
>10 µg/kg/min
0
+
+++
0
+++
+
0
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0
* stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale et
mésentérique, en situation physiologique.
• Noradrénaline +Dobutamine
• Ou adrénaline
• Noradrénaline / Adrénaline :
0,5 mg/h augmenter par paliers de 0,5mg/h
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Insuffisance Circulatoire Aigue

  • 1. Les états de choc insuffisance circulatoire aigue Dr GHADDAB ANIS Anesthésie réanimation .CHU Farhat Hached
  • 2. PAM = DC x RVS VES x FC x RVS
  • 3.
  • 4. • Patiente âgée de 80 ans • ATCD : DID , HTA • Admise aux urgences pour altération de l’état général • Confuse • TA : 8/4 FC = 130batt/min • Polypneique à 25 /min • Marbrures genou • Froideurs des extrémités • Température : 39
  • 5. • Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope • 2 VVP de bon calibre • Apport d’O2 par masque à haute concentration • Sonde vésicale
  • 6. • Inadéquation entre les besoins et les apports énergétiques tissulaires de l’organisme • Incapacité du système cardiovasculaire à assurer une perfusion tissulaire normale • Hypotension artérielle + signes d’hypoperfusion périphérique + acidose lactique (anaérobiose)
  • 7.
  • 9. • Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS de > 40 mmHg par rapport à la PAS de base • Tachycardie ,Pouls artériels périphériques filants voire absents • Bradycardie : signe de gravité
  • 10. • Anxiété, agitation, sensation de malaise général • Tachypnée • Sensation de soif. • Pâleur des téguments • Extrémités cyanosées, avec parfois marbrures des Membres et de l'abdomen • Peau froide aux extrémités (doigts, orteils, nez) • Sueurs froides plus ou moins diffuses • Ralentissement du remplissage capillaire
  • 11. • oligurie • Marbrures, en particulier au niveau des genoux • Cyanose périphérique (lit capillaire des ongles) • Troubles de la conscience • Veines plates • Signes de déshydratation: pli cutané, soif En cas d’hémorragie: pâleur cutanéomuqueuse
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16. Etats de choc • Hypovolémique : hémorragie , déshydratation , plasmorragie • Cardiogénique : IDM , contusion myocarde • Septique • Anaphylactique • Obstructif : embolie pulmonaire massive , tamponnade , pneumothorax compressif
  • 17. Ionogramme , Glycémie , urée , creatininémie NFS , TP , TCA ,INR, Fibrinémie Troponines CRP , Procalcitonine GDSA + Lactatemie Bilan infectieux : hémocultures , ECBU , Rx thorax ECG
  • 18. • Na + = 140 mmol/l K+ = 4mmol/l • Ureé = 15 mmol/l créatininémie = 180 µmol/l • Ph = 7,20 mmol/l HCO3- = 15 mmol/l • PaCO2 = 25 mmHg CRP = 150 mg/l GB = 24 000 troponines Ic = 0,05 ng/ml ECBU : Leucocytes = 42000 Examen direct : BG -
  • 19. Syndrome de réponse Inflammatoire systémique (SIRS) ≥ 2 signes • Température > 38,3 °C ou < 36 °C • FC > 90/min • FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg • GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10% de PNN immatures Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée Sepsis sévère Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA ou ≥ 1 Défaillance viscérale
  • 20. Défaillances viscérales • Respiratoire : PaO2/FIO2 < 300 • Rénale : Creatininémie > 176 μmol/l • Coagulation : CIVD • Hépatique : INR > 4 • Encéphalopathie septique : Glasgow < 13
  • 21. EDC septique Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou ↓ de PAS > 50 mmHg / PAS de base malgré un remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg
  • 22. Altérations hémodynamiques • Hypovolémie vraie • Hypovolémie relative • Défaillance cardiaque
  • 23. • Antibiothérapie précoce • Contrôle du foyer infectieux Réanimation Hémodynamique
  • 24. Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++
  • 27. • Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9% Ringer lactate Sérum salé hypertonique 7,5% • Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine Haemaccel Dextrans Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril • Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %
  • 28. 80 à 100 3 à 4 20 0,5
  • 29. Contres indication au RL : Hyperkaliémie Insuffisance hépatique sévère Traumatisme crânien Contres indication au SS 0,9% : Hypernatrémie
  • 30.
  • 31.
  • 32. RECEPTEURS ADRENERGIQUES α1 β1 β2 ADRENALINE ++ +++ +++ NORADRENALINE (Lévophed®) +++ + 0 DOBUTAMINE (Dobutrex®) 0 +++ + ISOPRENALINE (Isuprel®) 0 +++ +++ EPHEDRINE + + 0 DOPAMINE <3 µg/kg/min* 3 – 10 µg/kg/min >10 µg/kg/min 0 + +++ 0 +++ + 0 + 0 * stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale et mésentérique, en situation physiologique.
  • 34. • Noradrénaline / Adrénaline : 0,5 mg/h augmenter par paliers de 0,5mg/h • Dobutamine : 5µg/kg/min ( 20 mg/h) augmenter par paliers de 5mg/h

Notes de l'éditeur

  1. Considérée jusqu&amp;apos;alors comme un marqueur précoce d&amp;apos;infection sévère d&amp;apos;origine bactérienne, parasitaire ou fungique, la procalcitonine (PCT) semble jouer un véritable rôle de médiateur de l&amp;apos;inflammation. La PCT (peptide de 12,6 kD) est une prohormone de la calcitonine qui a été découverte en 1993. Après une injection bactérienne, elle est détectable dès la troisième heure et le pic se situe entre la 12e et la 18e heure. Sa synthèse se fait principalement dans le foie et son taux normal est inférieur à 0,5 ng · mL-1. Outre son intérêt dans le diagnostic infectieux : méningite bactérienne chez l&amp;apos;enfant, dans les pancréatites infectées [33], en postopératoire septique de chirurgie colo-rectale, la PCT semble avoir une valeur pronostique au cours du choc septique