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Le polytraumatisé
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Dr Mehdi METHAMEM
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REVIEWERS' CONCLUSIONS: There is no evidence from randomised
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19 études contrôlées
7576 patients : trauma, post op, brûlés
Les catécholamines
• Noradrénaline 0,1 µg/Kg/mn-2µg/Kg/mn
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Hémocue
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Le polytraumatisé en préhospitalier

  • 1. Le polytraumatisé en préhospitalier Dr Mehdi METHAMEM www.samu03.com
  • 2. 19H30 • Piéton heurté par VL • Choc frontal, éjection 6m, réception crânienne • GCS 8, anisocorie,hémiplégie G • TA 5, FC 140 • SPO2 87% Raisonner!!!!!
  • 3. Polytraumatisé Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes
  • 4. 1. Alerte précoce 2. Réanimation cardio pulmonaire de base 3. Secours spécialisées 4. Orientation vers structure adaptée
  • 5. Cinq étapes d'évaluation Critères de gravité 1. Variables physiologiques Score de Glasgow < 13 Pression artérielle systolique < 90 mmHg Saturation en O2 < 90 % 2. Éléments de cinétique Éjection d'un véhicule Autre passager décédé dans le même véhicule Chute > 6 m Victime projetée ou écrasée Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité) Blast 3. Lésions anatomiques Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumées associée Fracas du bassin Suspicion d'atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus. Ischémie aiguë de membre 4. Réanimation préhospitalière Ventilation assistée Remplissage > 1 000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé 5. Terrain (à évaluer) Âge > 65 ans Insuffisance cardiaque ou coronarienne Insuffisance respiratoire Grossesse (2e et 3e trimestres)
  • 6. Régulation médicale 1. Décision 2. Acheminement de l’équipe 3. Échange médicale 4. Gradient du temps
  • 8.
  • 9. Les problèmes de la prise en charge initiale du traumatisé grave Problème Effet possible sur la prise en charge Anamnèse imprécise Manque d'informations (inconscience ou anamnèse floue) Sous estimation de l’importance du mécanisme lésionnel Lésions invisibles (trauma fermés) ou masquées Retard de diagnostic avec mise en jeu possible du pronostic vital Sous estimation des lésions Erreurs techniques Mauvais placement de voie veineuse, de sondes... Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge Difficultés environnementales Difficultés de réalisation des gestes techniques Examen clinique complet extrêmement difficile Procédure de dégagement du traumatisé Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge Manque d'expérience des intervenants réaction inadaptée, panique, inefficacité erreurs d'interprétation des signes cliniques
  • 10. Départ d’une équipe SMUR = 3 personnes un médecin un infirmier un ambulancier
  • 11. Quelles sont les causes de décès évitables chez les traumatisés graves ? • Sur 13 500 dossiers : 12% des décès évitablesSur 13 500 dossiers : 12% des décès évitables • Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I »Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I » • 2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable Cayten CG et al. Ann Surg 1991;214:510-20 Cause évitable (trauma fermés uniquement) % Délai avant chirurgie trop long 40% Erreur de réanimation 52% Erreur technique 38% Texeira PG et al. J Trauma 2007;63:1338-47 Evènement évitable (75% de trauma fermés) % Syndrome hémorragique 40% Défaillance multiviscérale 28% Défaillance de la prise en charge observée Retard de prise en charge 53% Lésion non diagnostiquée ou erreur diagnostic 34%
  • 12. L’ennemi numéro 1 est le temps
  • 13. Raisonner devant un polytraumatisé polytraumatisé Fonctions vitales •Respiratoire •Circulatoire •neurologique TC associé Pas de TC Stable sur le plan hémodynamique Instable Sur le plan HD
  • 14. Le bon sens clinique Réanimation Pré hospitalière Scoop And Run Délai de conditionnement
  • 15. Évaluation initiale 1. Fonction respiratoire 2. Fonction circulatoire 3. Fonction neurologique 4. Traitement de la douleur 5. Lutte contre l’hypothermie
  • 16. Intérêt du monitorage en préhospitalier 1. Examen clinique difficile 2. Évaluation de la gravité 3. Critères décisionnels 4. Meilleure orientation
  • 17. Objectifs en préhospitalier • PAS >120mmHg en présence de traumatisme crânien • Sat O2> 95% • PETCO2 35 mmHg • T° 36°C- 37°C
  • 18. Examen clinique initial 1. Fonction respiratoire: FR, auscultation pulmonaire, emphysème sous cutané, craquement costal, SpO2 2. Fonction circulatoire: TA, FC, signes de choc, conjonctives, pouls, 3. Fonction neurologique: GCS, SNL, pupilles 4. Rachis 5. Bilan lésionnel: scalp, fracture ouverte,
  • 19. Monitorage • Scope • Pression artérielle non invasive • Saturométre • Capnographe • Hemocue • ECG • Échographie
  • 20. Fonction respiratoire • Objectif: SpO2>95% • Oxygénothérapie • Exsufflation d’un pneumothorax Compressif • Intubation : induction à séquence rapide
  • 21. Intubation • Indications: 1. Détresse respiratoire 2. Détresse neurologique 3. Détresse circulatoire 4. Sédation analgésie • Risque: 1. Estomac plein 2. malade instable 3.risque d’intubation difficile
  • 22. Détresse circulatoire • Objectifs: 1. PAS> 120mmHg en présence de TC 2. PAS> 80mmHg en absence de TC PPC!!!!
  • 23. Polytraumatisé en état de choc • Remplissage vasculaire • Catécholamine • Pantalon antichoc
  • 24. Pertes sanguines HEMOTHORAX UNILATERAL3000 ml 2000 à 5000 ml 1500 à 2000 ml 800 à 1200 ml 650 ml 500 ml HEMOPERITOINE FRACTURE BASSIN FRACTURE FEMUR FRACTURE TIBIA AUTRES SITES
  • 25. Remplissage vasculaire • Faut il remplir les polytraumatisés ? • Quel soluté choisir ? • Les partenaires du remplissage 2 VVP de gros calibre 14G, 16G
  • 26. Faut il remplir? • Première situation : il existe une hémorragie active évidente • - Plaie sévère : arme à feu, fracas de membre… • - Hémopéritoine massif • => le remplissage doit éviter le désamorçage • Seconde situation : le patient est stabilisé par le remplissage • => le remplissage doit éviter un SDMV secondaire
  • 27. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct REVIEWERS' CONCLUSIONS: There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of randomised controlled trials. 19 études contrôlées 7576 patients : trauma, post op, brûlés
  • 28. Les catécholamines • Noradrénaline 0,1 µg/Kg/mn-2µg/Kg/mn 1. À débuter en première intention 2. Effet vasoconstricteur 3. N’augmente pas la consommation myocardique d’O2
  • 29. Pantalon anti choc • Augmentation des résistances du système vasculaire et provoque une élévation tensionnelle • Permet d'amener le patient vivant en milieu hospitalier. • Inconvénients: • Gênera la réalisation de la TDM • Nécessitera un remplissage préalable avant d'être desserré au déchoquage ou sur la table d'opération dans les situations les plus extrêmes 
  • 30. Hémocue • Chiffre d’hémoglobine initial • Évolution des chiffres ++++
  • 31.
  • 32.
  • 33. Pression artérielle invasive • Mesure la PAM • Mesure continue de PA • Bon indicateur de la volémie • Apprentissage • Équipe entraînée • Temps +++++ Avantages Inconvénients
  • 34.
  • 35. Détresse neurologique • Examen clinique • Évaluation du score de Glasgow • Recherche des signes neurologiques de localisation Éviter les ACSOS
  • 36. Objectif en cas de traumatisme crânien associé 1. SPO2> 95% 2. PAS> 120mmHg 3. PeTCO2 35mmHg 4. Légère hypothermie 5. Hb> 10g/dl 6. Normoglycémie
  • 37. Capnographie • Obligatoire ++++ • Vérification de la position trachéale de la sonde • Surveillance du patient ventilé
  • 38. Le rachis • Collier cervical • Matelas à dépression (coquille) • Attelles Tout polytraumatisé : atteinte du rachis +++++
  • 39. T° • Facteur prédictif de mortalité • L’hypothermie favorise le saignement • Polytraumatisé: 36°C-37°C
  • 40. Traitement de la douleur • Obligatoire ++++++ • N’altère pas les grandes fonctions vitales • Échelles d’évaluation de la douleur: EVA • Titration de Morphine • Anesthésie générale
  • 41. Transport • Continuer les soins • Continuer la surveillance 1.Passation entre médecin 2.Passation entre infirmiers !!!!!
  • 42. Conclusion • Prise en charge difficile • Évaluation : pas de sous estimation • Conditionnement • Bilan rapide • Temps • Équipe entraînée • Coordination