Pratique médicale 5ème année FMS Dr. Methamem

1. Le polytraumatisé
en préhospitalier
Dr Mehdi METHAMEM
www.samu03.com

2. 19H30
• Piéton heurté par VL
• Choc frontal, éjection 6m, réception
crânienne
• GCS 8, anisocorie,hémiplégie G
• TA 5, FC 140
• SPO2 87%
Raisonner!!!!!

3. Polytraumatisé
Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital
Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient
les lésions apparentes

4. 1. Alerte précoce
2. Réanimation cardio pulmonaire de base
3. Secours spécialisées
4. Orientation vers structure adaptée

5. Cinq étapes
d'évaluation
Critères de gravité
1. Variables physiologiques
Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2
< 90 %
2. Éléments de cinétique
Éjection d'un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de
casque, absence de ceinture de sécurité)
Blast
3. Lésions anatomiques
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du
bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d'atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
Ischémie aiguë de membre
4. Réanimation
préhospitalière
Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
5. Terrain (à évaluer)
Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (2e
et 3e
trimestres)

6. Régulation médicale
1. Décision
2. Acheminement de
l’équipe
3. Échange médicale
4. Gradient du temps

7. Régulation médicale
Témoin
appel
Équipe SMUR
Hôpital
Urgentiste
Anesthésiste
Chirurgien
radiologue

9. Les problèmes de la prise en charge initiale
du traumatisé grave
Problème Effet possible sur la prise en charge
Anamnèse imprécise Manque d'informations (inconscience ou anamnèse floue)
Sous estimation de l’importance du mécanisme lésionnel
Lésions invisibles (trauma fermés)
ou masquées
Retard de diagnostic avec mise en jeu possible du pronostic vital
Sous estimation des lésions
Erreurs techniques Mauvais placement de voie veineuse, de sondes...
Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge
Difficultés environnementales Difficultés de réalisation des gestes techniques
Examen clinique complet extrêmement difficile
Procédure de dégagement du traumatisé
Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge
Manque d'expérience des
intervenants
réaction inadaptée, panique, inefficacité
erreurs d'interprétation des signes cliniques

10. Départ d’une équipe SMUR = 3 personnes
un médecin
un infirmier
un ambulancier

11. Quelles sont les causes de décès évitables chez les
traumatisés graves ?
• Sur 13 500 dossiers : 12% des décès évitablesSur 13 500 dossiers : 12% des décès évitables
• Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I »Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I »
• 2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable
Cayten CG et al. Ann Surg 1991;214:510-20
Cause évitable (trauma fermés uniquement) %
Délai avant chirurgie trop long 40%
Erreur de réanimation 52%
Erreur technique 38%
Texeira PG et al. J Trauma 2007;63:1338-47
Evènement évitable (75% de trauma fermés) %
Syndrome hémorragique 40%
Défaillance multiviscérale 28%
Défaillance de la prise en charge observée
Retard de prise en charge 53%
Lésion non diagnostiquée ou erreur diagnostic 34%

12. L’ennemi numéro 1 est le temps

13. Raisonner devant un polytraumatisé
polytraumatisé
Fonctions vitales
•Respiratoire
•Circulatoire
•neurologique
TC associé Pas de TC
Stable sur le plan
hémodynamique
Instable
Sur le plan HD

14. Le bon sens clinique
Réanimation
Pré
hospitalière
Scoop
And
Run
Délai de conditionnement

15. Évaluation initiale
1. Fonction respiratoire
2. Fonction circulatoire
3. Fonction neurologique
4. Traitement de la douleur
5. Lutte contre l’hypothermie

16. Intérêt du monitorage en
préhospitalier
1. Examen clinique difficile
2. Évaluation de la gravité
3. Critères décisionnels
4. Meilleure orientation

17. Objectifs en préhospitalier
• PAS >120mmHg en présence de traumatisme crânien
• Sat O2> 95%
• PETCO2 35 mmHg
• T° 36°C- 37°C

18. Examen clinique initial
1. Fonction respiratoire: FR, auscultation
pulmonaire, emphysème sous cutané,
craquement costal, SpO2
2. Fonction circulatoire: TA, FC, signes de choc,
conjonctives, pouls,
3. Fonction neurologique: GCS, SNL, pupilles
4. Rachis
5. Bilan lésionnel: scalp, fracture ouverte,

19. Monitorage
• Scope
• Pression artérielle non
invasive
• Saturométre
• Capnographe
• Hemocue
• ECG
• Échographie

20. Fonction respiratoire
• Objectif: SpO2>95%
• Oxygénothérapie
• Exsufflation d’un pneumothorax
Compressif
• Intubation : induction à séquence rapide

21. Intubation
• Indications:
1. Détresse
respiratoire
2. Détresse
neurologique
3. Détresse
circulatoire
4. Sédation analgésie
• Risque:
1. Estomac plein
2. malade instable
3.risque d’intubation
difficile

22. Détresse circulatoire
• Objectifs:
1. PAS> 120mmHg en présence de TC
2. PAS> 80mmHg en absence de TC
PPC!!!!

23. Polytraumatisé en état de choc
• Remplissage vasculaire
• Catécholamine
• Pantalon antichoc

24. Pertes sanguines
HEMOTHORAX UNILATERAL3000 ml
2000 à 5000 ml
1500 à 2000 ml
800 à 1200 ml
650 ml
500 ml
HEMOPERITOINE
FRACTURE BASSIN
FRACTURE FEMUR
FRACTURE TIBIA
AUTRES SITES

25. Remplissage vasculaire
• Faut il remplir les polytraumatisés ?
• Quel soluté choisir ?
• Les partenaires du remplissage
2 VVP de gros calibre 14G, 16G

26. Faut il remplir?
• Première situation : il existe une hémorragie
active évidente
• - Plaie sévère : arme à feu, fracas de
membre…
• - Hémopéritoine massif
• => le remplissage doit éviter le désamorçage
• Seconde situation : le patient est stabilisé
par le remplissage
• => le remplissage doit éviter un SDMV
secondaire

27. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.
Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G.
Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct
REVIEWERS' CONCLUSIONS: There is no evidence from randomised
controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death,
compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or
following surgery. As colloids are not associated with an
improvement in survival, and as they are more expensive than
crystalloids, it is hard to see how their continued use in these
patients can be justified outside the context of randomised
controlled trials.
19 études contrôlées
7576 patients : trauma, post op, brûlés

28. Les catécholamines
• Noradrénaline 0,1 µg/Kg/mn-2µg/Kg/mn
1. À débuter en première intention
2. Effet vasoconstricteur
3. N’augmente pas la consommation
myocardique d’O2

29. Pantalon anti choc
• Augmentation des résistances du
système vasculaire et provoque
une élévation tensionnelle
• Permet d'amener le patient
vivant en milieu hospitalier.
• Inconvénients:
• Gênera la réalisation de la TDM
• Nécessitera un remplissage
préalable avant d'être desserré
au déchoquage ou sur la table
d'opération dans les situations
les plus extrêmes

30. Hémocue
• Chiffre d’hémoglobine initial
• Évolution des chiffres ++++

33. Pression artérielle invasive
• Mesure la PAM
• Mesure
continue de PA
• Bon indicateur
de la volémie
• Apprentissage
• Équipe entraînée
• Temps +++++
Avantages Inconvénients

35. Détresse neurologique
• Examen clinique
• Évaluation du score de Glasgow
• Recherche des signes neurologiques de
localisation
Éviter les ACSOS

36. Objectif en cas de traumatisme
crânien associé
1. SPO2> 95%
2. PAS> 120mmHg
3. PeTCO2 35mmHg
4. Légère hypothermie
5. Hb> 10g/dl
6. Normoglycémie

37. Capnographie
• Obligatoire ++++
• Vérification de la position trachéale de la
sonde
• Surveillance du patient ventilé

38. Le rachis
• Collier cervical
• Matelas à dépression
(coquille)
• Attelles
Tout polytraumatisé : atteinte du rachis +++++

39. T°
• Facteur prédictif de mortalité
• L’hypothermie favorise le saignement
• Polytraumatisé:
36°C-37°C

40. Traitement de la douleur
• Obligatoire ++++++
• N’altère pas les grandes fonctions
vitales
• Échelles d’évaluation de la douleur: EVA
• Titration de Morphine
• Anesthésie générale

41. Transport
• Continuer les soins
• Continuer la surveillance
1.Passation entre médecin
2.Passation entre infirmiers
!!!!!

42. Conclusion
• Prise en charge difficile
• Évaluation : pas de sous estimation
• Conditionnement
• Bilan rapide
• Temps
• Équipe entraînée
• Coordination