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remplissage

Pratique Médicale 5ème année FMS Dr. Methammem

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9
URGENCE PRATIQUE - 2009 No
97
R É F É R E N C E M É D I C A L E
« hémodilution
et hypothermie
sont néfastes
sur l’hémostase
biologique »
Résumé
Mots clés
Anatole HARROIS, Jacques DURANTEAU
Remplissageetvasopresseursdanslechoc
hémorragiquetraumatique
Cet article se propose de rappeler les effets d’un remplissage vasculaire et le choix existant entre les différents
produits à disposition. Il parait utile de préciser l’intérêt théorique de l’usage des vasopresseurs et leurs indica-
tions. Enfin, nous essayerons de définir une stratégie thérapeutique associant les deux volets thérapeutiques :
remplissage vasculaire et vasopresseurs.
Le but du remplissage vasculaire est de corriger
l’hypovolémie induite par la spoliation sanguine et
de rétablir une efficacité circulatoire et une perfu-
sion d’organes. Avant la réalisation de l’hémostase,
la crainte du réanimateur est d’aggra-
ver l’hémorragie en fixant des objec-
tifshémodynamiquesoptimauxpour
l’oxygénationtissulaire,maispouvant
nécessiter un remplissage vasculaire
et un niveau de pression artérielle
(PA) néfastes pour l’hémostase pri-
maire et susceptibles d’aggraver le
saignement. Ainsi, la réanimation
initiale du choc hémorragique doit
être basée sur des objectifs hémody-
namiques qui permettent une oxygé-
nation tissulaire minimale (tolérable
surunecourte période) sansaggraver
lesaignementparunecoagulopathiededilutionou
une élévation trop importante de la PA.
REMPLISSAGE VASCULAIRE
AU COURS DU CHOC HÉMORRAGIQUE
TRAUMATIQUE
DÉBAT SUR LE VOLUME DE REMPLISSAGE
VASCULAIRE :
La priorité du traitement du choc hémorragique
est de restaurer la PA grâce au remplissage vas-
culaire éventuellement associé à l’administration
de vasopresseurs. A la phase initiale du choc hé-
morragique, la fréquence cardiaque (FC) et la PA
sont les paramètres hémodynamiques d’évalua-
tion du choc hémorragique. Cependant, si une
tachycardie, chez un patient vigile, est un témoin
plus précoce que la PA de la diminution du retour
veineux, son interprétation peut être influencée
par l’angoisse ou par la douleur du patient. D’autre
part, il faut garder à l’esprit le piège classique que
constitue l’apparition d’une bradycardie témoi-
gnant d’une réduction du volume intravasculaire
supérieure à 50%.
La PA reste donc le principal indice hémodyna-
mique sur lequel la réanimation initiale du choc
hémorragique doit être conduite. La priorité thé-
rapeutique est, outre de contrôler rapidement le
saignement, de restaurer un retour veineux afin
d’obtenir une PA systémique suffisante pour as-
surer une pression de perfusion et donc un débit
sanguin au niveau des circulations régionales et
ainsi de limiter les risques d‘hypoxie tissulaire.
Ceci justifie que l’on dispose d’une
mesure fiable et continue de la PA. En
intra-hospitalier, la pose d’un cathéter
artériel permet d’avoir un monitorage
continu de la PA, fiable même pour
des PA très basses.
Le remplissage vasculaire corrige
l’hypovolémie induite par la spolia-
tion sanguine et permet de rétablir
une efficacité circulatoire et une per-
fusiond’organes.Cependant,tantque
le saignement n’est pas contrôlé, le
fait de restaurer la PA peut favoriser
etentretenirlesaignement[1]
.Eneffet,
le remplissage vasculaire peut être à l’origine d’une
hémodilution et d’une hypothermie qui peuvent
avoir des conséquences néfastes sur l’hémostase
biologique et empêcher la formation d’un caillot. Il
faut donc éviter une expansion volémique excessi-
ve. Par ailleurs, si le saignement n’est pas contrôlé,
une PA trop élevée peut favoriser et entretenir le
saignement. Il est donc essentiel de réfléchir au
niveau de PA à atteindre tant que l’hémostase n’est
pas réalisée.
Deux concepts ont émergé au cours des dernières
années : le concept de « low volume ressuscita-
tion », et le concept de « hypotensive ressuscita-
tion ». Souvent ces deux concepts sont confondus
dans la mesure où la stratégie de remplissage vas-
culaire s’inscrit en partie dans le même cadre de
discussion que l’objectif de pression artérielle au
cours de la réanimation du choc hémorragique. En
effet, ces deux paramètres sont intriqués.
Plusieurs études expérimentales ont rapporté
qu’un remplissage trop abondant à la phase pré-
coce favorisait le resaignement. Riddez et al. pré-
conisaient ainsi un remplissage initial modéré, de
l’ordre de 1 à 2 fois le volume sanguin spolié [2]
. Le
concept de « low volume ressuscitation » provient
de la publication d’une étude nord-américaine en
1994. Dans cette étude, Bickell et al. comparaient
une stratégie de remplissage immédiat versus un
remplissage retardé chez 598 patients présentant
une PA systolique ≤ 90 mmHg à la prise en charge
Tantquel’hémostasen’estpasréalisée,les
objectifs du remplissage vasculaire dans le
choc hémorragique traumatique sont:
1/ de restaurer au plus vite la pression
artérielle (PA) pour assurer une perfusion
tissulaire et limiter les risques de défaillan-
ces d’organes;
2/ d’éviter une hémodilution préjudicia-
ble en limitant le remplissage vasculaire
au minimum nécessaire (intérêt des in-
dices d’évaluation du volume d’éjection
systolique (VES) et de la précharge dé-
pendance);
3/ de maintenir le mieux possible une
hémostase biologique par une gestion
attentive de la transfusion des produits
dérivés du sang;
4/ d’avoir un but de PA systolique de
80-90 mmHg (PA moyenne de 60-
65 mmHg) ;
Hémostase, remplissage vasculaire, vaso-
presseur, pression artérielle.
Jacques DURANTEAU
URGENCE PRATIQUE - 2009 No
97
10
R É F É R E N C E M É D I C A L E
Résumé (suite)
et un traumatisme pénétrant du tronc. Les auteurs
ont montré que la mortalité était significativement
abaissée chez les patients « sans remplissage im-
médiat ». Le risque relatif de décès dans le groupe
« remplissageimmédiat »étaitde1.26(1.00-1.58) [3]
.
Le concept proposé par Bickell et al. était alors
d’amener au plus vite le patient au centre de trau-
matologie sans réaliser d’expansion volémique.
Mais cette étude ne permet pas de recommander
une telle stratégie dans les traumatismes fermés,
lors de temps prolongés de transport vers le centre
de traumatologie et chez des patients présentant
des comorbidités. Une revue Cochrane ne permet
pas de trancher formellement entre les deux atti-
tudes [4]
. Le degré de remplissage vasculaire initial
reste donc une question en suspens.
Toutefois, il est essentiel de fixer un objectif de PA
afin de prévenir un remplissage excessif. Le niveau
de PA optimal qu’on doit maintenir au cours de
la réanimation du choc hémorragique est sujet
à débat. En effet, les lésions occasionnées par le
traumatisme comprennent des lésions artérielles
et artériolaires dont le débit de saignement dé-
pend du niveau de pression qui règne à l’intérieur
des vaisseaux. Tant que le saignement n’est pas
contrôlé, le fait de restaurer la pression artérielle
peut favoriser et entretenir le saignement. L’objectif
initial est donc de contrôler au plus vite le saigne-
ment et de maintenir une PA suffisante pour limiter
les hypoperfusions tissulaires sans la normaliser. Il
n’existe pas actuellement de consensus sur le ni-
veauoptimaldePAàatteindre.Expérimentalement
sur des modèles de choc hémorragique par per-
foration de l’aorte, un resaignement était observé
pour des restaurations de PA moyenne entre 60 et
65 mmHg [5]
. Dutton et al. [6]
, ont testé le retentis-
sement en terme de mortalité d’un remplissage
vasculaire titré sur une cible de PA moyenne de
70 mmHgvsunremplissagevasculairetitrésurune
cible > 100 mmHg. Aucune différence de mortalité
n’a été observée dans cette étude. La conclusion
est que la titration du traitement initial du choc
hémorragiquesurunobjectifdePAmoyennevoisin
de 70 mmHg n’a pas de conséquences néfastes sur
la mortalité. Il est toutefois essentiel de noter que :
a) le petit nombre de patients étudié ne permet pas
de mettre en évidence une différence de mortalité,
b) dans le groupe PA moyenne de 70 mmHg, la PA
moyenne avant l’arrêt de l’hémorragie était égale
à 100 mmHg. Sur la base de cette étude, il est donc
impossible de conclure formellement sur le bien-
fondé d’une PA moyenne égale à 70 mmHg. Les re-
commandations européennes relatives à la gestion
de l’hémorragie post-traumatique, recommandent
d’avoir un objectif de PA systolique de 80-90 mmHg
(PAmoyennede60-65mmHg)jusqu’àlaréalisation
de l’hémostase [7]
.
Ainsi, il est logique d’aller vers la prévention d’une
hémodilution en limitant le remplissage vasculaire
au minimum nécessaire[7]
et en ayant une stratégie
agressive pour maintenir le mieux possible une
hémostase biologique par un apport précoce et
anticipé de plasma frais congelé, de concentrés
plaquettaires et de fibrinogène et pour réaliser
rapidement une hémostase chirurgicale ou radio-
interventionnelle (figure 1).
Afin de limiter le remplissage vasculaire au strict
minimum, il est intéressant d’obtenir chez les pa-
tients en choc hémorragique une évaluation du
volume d’éjection systolique (VES). Celle-ci peut
être fournie, soit par la pression pulsée, soit par
l’analyse de la variabilité respiratoire de la PA sous
ventilation mécanique chez un patient sédaté pour
évaluer la précharge dépendance ventriculaire [8, 9]
(figure 1). Ce paramètre est facile à analyser chez
les patients en choc hémorragique grâce au cathé-
ter artériel posé à l’arrivée de ces patients en salle
de déchocage. Le doppler transoesophagien peut
également être utile pour obtenir une estimation
continuedudébitcardiaque[10]
.Deplus,lavariation
respiratoire en ventilation assistée du flux aortique
recueilli par le doppler transoesophagien est un in-
diceprédictifderéponsefavorableàuneexpansion
5/d’utiliser précocement un vasopresseur
pour corriger rapidement l’hypotension
et permettre de réaliser une expansion
volémique efficace et raisonnable.
Il peut être proposé d’introduire un vaso-
presseur si une expansion volémique de
1000-1500 mL s’avère insuffisante pour
restaurer la PA. L’introduction d’un vaso-
presseur ne doit pas faire oublier que le
remplissage vasculaire reste le traitement
du choc hémorragique.
Choc hémorragique
PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Remplissage vasculaire
1000 - 1500 mL
PA
Δ PP
VES
Transfusion produits
dérivés du sang
Hémostase chirurgicale
ou artérioembolisation
PAS < 80 ; PAM < 60 mmHg
Vasopresseur - Norepinephrine
débuter à 0.5 mg/h ou 0.1 μg/kg/min
80 < PAS < 90 mmHg
60 < PAS < 65 mmHg
Hb : 7-9 g.dL-1
TP > 40%
Plaquettes si < 50.109
L-1
Figure 1. Proposition d’ Algorithme associant remplissage vasculaire et vasopresseurs.
PA : pression artérielle; ∆PP variations de la pression pulsée avec la ventilation; VES volume d’éjection systolique.
D’après Pr G. Mion. Ecole du Val-de-Grâce. Paris.
11
URGENCE PRATIQUE - 2009 No
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R É F É R E N C E M É D I C A L E
Bibliographie
« des colloïdes
si la perte est
estimée > à 20%
de la masse
sanguine »
volémique avec un seuil de positivité de 18% [11]
.
Cependant,lafiabilitédesmesuresdopplerdépend
d’un positionnement précis parfois difficilement
compatible avec la phase de réanimation initiale
duchochémorragiquequinécessitedestransports
fréquents du patient dans les unités de radiologie
et de chirurgie.
TYPE DE SOLUTÉ DE REMPLISSAGE :
Le type de soluté de remplissage optimal au
cours du choc hémorragique reste discuté sans
qu’ilexiste actuellementd’arguments
forts pour trancher entre les cristal-
loïdes et les colloïdes. Les solutés
cristalloïdes se caractérisent par un
pouvoird’expansionvolémiquefaible
de l’ordre de 0,2 à 0,3 fois la quantité
perfusée. Leur innocuité est totale en
terme de risque anaphylactique et
leurinteractionaveclacoagulationse
limiteàl’effetdilutionaucoursdeleur
utilisation. Leur coût est faible. Les
solutés colloïdes ont globalement un
pouvoir d’expansion volémique plus
important. Les gélatines, issues de produits dérivés
ducollagène,ontunpouvoird’expansionde0,8fois
le volume perfusé pendant une durée de quatre
heures environ. Leurs effets sur la coagulation sont
quasi inexistants, mais ils peuvent parfois entraîner
des réactions anaphylactiques. Les hydroxyéthy-
lamidons semblent intéressants par leur durée de
vie prolongée de l’ordre de 24 heures associée à
un pouvoir d’expansion volémique supérieur au
volume perfusé de l’ordre de 1,3. Le risque ana-
phylactique est plus faible que pour les gélatines.
Leur effet secondaire est principalement le risque
d’altérationdel’hémostaseparleurinteractionavec
l’agrégationplaquettaire.Deplus,leurinnocuitésur
la fonction rénale est discuté [12, 13]
. Toutefois, peu
d’études ont évalué les effets secondaires des hy-
doxyéthylamidonslesplusrécents.Cependant,leur
utilisation reste limitée à 33 mL/kg par 24 heures.
Aucune étude ne permet actuellement de trancher
entre l’utilisation des cristalloïdes et des colloïdes
en traumatologie [14, 15]
.
Les recommandations conjointes de la Société de
Réanimation de Langue Française et de la Société
Françaised’Anesthésie-Réanimationsurleremplis-
sage vasculaire au cours des hypovolémies préco-
nisent« l’utilisationdescristalloïdeslorsquelaperte
sanguine est estimée à moins de 20% de la masse
sanguine et pour un choc hémorragique patent,
avec perte estimée supérieure à 20% de la masse
sanguine ou si la pression artérielle
moyenne est d’emblée inférieure à 80
mmHg, l’utilisation de colloïdes est
recommandée d’emblée » [16]
.
Bien sûr, la quantité à perfuser n’est
pas équivalente entre les deux clas-
ses pour obtenir une expansion
vasculaire comparable et il est né-
cessaire d’administrer des volumes
deux à quatre fois plus importants
de cristalloïdes que de colloïdes pour
atteindre un remplissage vasculaire
équivalent.
Quoi qu’il en soit, il faudra toujours avoir présent
à l’esprit que le remplissage vasculaire induit une
dilution, en particulier une dilution des facteurs
de la coagulation. Il faut donc être très attentif à
l’évolution de l’hémostase biologique du patient au
cours du remplissage vasculaire et appliquer, sans
retard, une stratégie transfusionnelle rigoureuse. Il
est essentiel de limiter l’hypothermie. En effet, elle
entraîne une altération des fonctions plaquettaires
et des facteurs de la coagulation. Attention, les tests
de coagulation sont effectués au laboratoire à 37° C
et peuvent être faussement rassurant si le patient
est hypothermique.
USAGE DES VASOPRESSEURS DANS LE CHOC
HÉMORRAGIQUE TRAUMATIQUE :
Restaurer précocement la pression artérielle et évi-
ter un remplissage vasculaire excessif peut signifier
1. - Mapstone, J., I. Roberts, and P. Evans,
Fluid resuscitation strategies: a systematic
review of animal trials. J Trauma, 2003.
55(3): p. 571-89.
2.-Riddez,L.,L.Johnson,andR.G.Hahn,
Central and regional hemodynamics during
crystalloid fluid therapy after uncontrolled
intra-abdominal bleeding. J Trauma, 1998.
44(3): p. 433-9.
3. - Bickell, W.H., et al., Immediate versus
delayed fluid resuscitation for hypotensive
patients with penetrating torso injuries. N
Engl J Med, 1994. 331(17): p. 1105-9.
4. - Kwan, I., F. Bunn, and I. Roberts, Ti-
ming and volume of fluid administration for
patientswithbleeding.CochraneDatabase
Syst Rev, 2003(3): p. CD002245.
5. - Sondeen, J.L., V.G. Coppes, and J.B.
Holcomb,Bloodpressureatwhichrebleed-
ing occurs after resuscitation in swine with
aortic injury. J Trauma, 2003. 54(5 Suppl):
p. S110-7.
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T.M. Scalea, Hypotensive resuscitation
during active hemorrhage: impact on in-
hospital mortality. J Trauma, 2002. 52(6):
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bleedingfollowingmajortrauma:aEuropean
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8. - Michard, F., et al., Clinical use of respi-
ratory changes in arterial pulse pressure to
monitor the hemodynamic effects of PEEP.
Am J Respir Crit Care Med, 1999. 159(3):
p. 935-9.
9. - Michard, F. and J.L. Teboul, [Acute
hemodynamic pulmonary edema (cardio-
genic or overload)]. Rev Prat, 1999. 49(4):
p. 415-8.
Pertes sanguines : tableau de Vallet et al.
(mL) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 2000
(%) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40
PA systolique (mmHg) Inchangée Normale Diminuée Très basse
PA diastolique (mmHg) Inchangée Augmentée Diminuée Très basse
Fréquence cardiaque
(batt/min)
< 100 100 - 120
120
(pouls faible)
> 120
(pouls très faible)
Temps de recoloration
capillaire
< 2s
Normale
> 2s
Lente
> 2s
Lente
> 2s
Indétectable
Fréquence respiratoire
(cycles/min)
Normale Normale >20 Tachypnée >20 Tachypnée
Diurèse (mL/h) > 30 20 - 30 10 - 20 0 -10
Extrémités Normales Pâles Pâles Pâles et froides
Coloration Normale Pâle Pâle Grise
Etat neurologique Normal
Anxiété ou
agressivité
Anxiété ou agressivité
ou altéré
Altéré ou coma
Séméiologie clinique du choc hémorragique. D’après B. Vallet, E. Wiel, E. Robin. Séméiologie des états de cho p. 7-16 in : Médecine d’urgence
2001, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS et SFAR.
URGENCE PRATIQUE - 2009 No
97
12
R É F É R E N C E M É D I C A L E
Bibliographie (suite)
une utilisation précoce de vasopresseurs. La prise
en charge nord américaine du choc hémorragique
est basée en premier lieu sur le remplissage, l’in-
troduction de catécholamines étant réservée aux
situations catastrophiques comme un traitement
de dernier recours. Mais les amines vasopressives
ont leur intérêt à différents moments au cours du
choc hémorragique.
A la phase initiale, l’administration de catéchola-
mines vasoconstrictrices se justifie afin de main-
tenir une pression de perfusion si le remplissage
vasculaire ne permet pas à lui seul de restaurer la
PA. Une administration précoce des vasopresseurs
limiterait les effets délétères d’une expansion volé-
mique excessive associée à une dilution des fac-
teurs d’hémostase. Dans un modèle murin de choc
hémorragique non contrôlé, une étude a comparé
une prise en charge conventionnelle basée sur un
remplissage isolé versus une introduction précoce
de noradrénaline associée au remplissage avec
d’éviter une chute de PA moyenne au-dessous de
40 mmHg ou de 80 mmHg.
L’introduction précoce de doses raisonnables
de noradrénaline améliore significativement la
survie des animaux [17]
.
Il est intéressant de constater que dans les grou-
pes d’animaux où il était tentant de maintenir une
PA moyenne au-dessus de 80 mmHg uniquement
grâce au remplissage vasculaire, une mortalité
de 100% est observée. Enfin, l’introduction de no-
repinephrine permet de diminuer fortement le
remplissage vasculaire. L’introduction précoce de
vasopresseurs est intéressante lors de l’associa-
tion d’un choc hémorragique et d’un traumatisme
crânien sévère. En effet, nous savons depuis de
nombreuses années que la prévention des lésions
cérébrales ischémiques secondaires impose un
contrôle strict de la PA, nécessitant fréquemment
l’emploi de vasopresseurs pour assurer une pres-
sion de perfusion cérébrale satisfaisante [18]
. Dans
ce cas, une PA systolique ≥ 120 mmHg sera re-
cherchée jusqu’à l’obtention d’un monitorage de la
pression intracrânienne. La priorité thérapeutique
au cours d’un état de choc étant de restaurer la PA,
il peut être proposé d’introduire un vasopresseur si
une expansion volémique de 1000-1500 mL s’avère
insuffisante pour restaurer la PA (figure 1). La no-
répinéphrine, du fait de son action α-adrénergique
prédominante peut être recommandée. L’introduc-
tion d’un vasopresseur ne doit pas faire oublier que
le remplissage vasculaire reste le traitement du
choc hémorragique. Le vasopresseur n’est là que
pour aider le réanimateur à corriger rapidement
l’hypotension et permettre de réaliser une expan-
sion volémique efficace et raisonnable.
Si l’administration précoce de vasopresseurs se
justifie en limitant les effets délétères liés à une
expansion volémique excessive, leur utilisation
en cas de choc hémorragique prolongé se justifie
également. En effet, lorsque l’état de choc hypo-
volémique perdure, une vasoplégie s’installe qui
persiste malgré la restitution ad integrum de la
volémie [19]
. L’administration d’amines α-pressives
peut alors être proposée une fois le remplissage
vasculaire optimisé.
Récemment, une étude multicentrique menée
dans des « trauma centers » américains suggère
que l’introduction précoce de vasopresseurs dans
les chocs hémorragiques traumatiques pouvait
aggraver la mortalité [20]. Mais cette étude souf-
fre de nombreuses limitations. Avant tout elle a
été construite pour évaluer le devenir des trau-
matismes fermés et non pour évaluer les effets
d’une introduction précoce des vasopresseurs.
Ensuite plusieurs vasopresseurs ont été utilisés et
la phényléphrine apparaît le plus délétère. Aucune
conclusion ne peut être établie avec l’utilisation
de la noradrénaline. Les limites de cette étude
atténuent sa portée.
CONCLUSION
L’objectif initial de la réanimation du choc hémor-
ragique reste une prise en charge précoce visant
à rétablir une pression de perfusion et à limiter
le risque de dysoxie tissulaire. Ceci passe par un
remplissage vasculaire dans un premier temps, par
l’introduction précoce de vasopresseurs et par la
restauration de l’hémostase biologique. L’associa-
tion du remplissage vasculaire à l’administration
de vasopresseurs doit être équilibrée. Ainsi, tant
que l’hémostase chirurgicale ou radiologique n’est
pasréalisée,lesobjectifsduremplissagevasculaire
dans le choc hémorragique traumatique sont :
1/ de restaurer au plus vite la PA pour assurer une
perfusion tissulaire,
2/ d’éviter une hémodilution préjudiciable en limi-
tant le remplissage vasculaire au minimum néces-
saire (intérêt des indices d’évaluation du VES et de
la précharge dépendance),
3/ de maintenir le mieux possible une hémostase
biologique,
4/ d’avoir un but de PA systolique de 80-90 mmHg
(PA moyenne de 60-65 mmHg),
5/ d’utiliser précocement un vasopresseur pour
corriger rapidement l’hypotension et permettre
de réaliser une expansion volémique efficace et
raisonnable.
Anatole HARROIS, Jacques DURANTEAU
AP-HP, Hôpital Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation,
Université Paris Sud XI, France F-94275, Le Kremlin-Bicêtre
Email : jacques.duranteau@bct.aphp.fr
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pler monitoring predicts fluid responsiveness
in critically ill ventilated patients. Intensive
Care Med, 2005. 31(9): p. 1195-201.
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talloids for fluid resuscitation in critically ill
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in trauma resuscitation: a brief overview of
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34(2): p. 216-22.
19. - Dalibon, N., et al., Haemodynamic
assessment of hypovolaemia under gene-
ral anaesthesia in pigs submitted to gra-
ded haemorrhage and retransfusion. Br J
Anaesth, 1999. 82(1): p. 97-103.
20. - Sperry, J.L., et al., Early use of vaso-
pressors after injury: caution before con-
striction. J Trauma, 2008. 64(1): p. 9-14.
La triade mortelle
COAGULOPATHIE
ACIDOSEHYPOTHERMIE
Un risque collatéral majeur pour le traumatisé hémorragique.

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  • 1. 9 URGENCE PRATIQUE - 2009 No 97 R É F É R E N C E M É D I C A L E « hémodilution et hypothermie sont néfastes sur l’hémostase biologique » Résumé Mots clés Anatole HARROIS, Jacques DURANTEAU Remplissageetvasopresseursdanslechoc hémorragiquetraumatique Cet article se propose de rappeler les effets d’un remplissage vasculaire et le choix existant entre les différents produits à disposition. Il parait utile de préciser l’intérêt théorique de l’usage des vasopresseurs et leurs indica- tions. Enfin, nous essayerons de définir une stratégie thérapeutique associant les deux volets thérapeutiques : remplissage vasculaire et vasopresseurs. Le but du remplissage vasculaire est de corriger l’hypovolémie induite par la spoliation sanguine et de rétablir une efficacité circulatoire et une perfu- sion d’organes. Avant la réalisation de l’hémostase, la crainte du réanimateur est d’aggra- ver l’hémorragie en fixant des objec- tifshémodynamiquesoptimauxpour l’oxygénationtissulaire,maispouvant nécessiter un remplissage vasculaire et un niveau de pression artérielle (PA) néfastes pour l’hémostase pri- maire et susceptibles d’aggraver le saignement. Ainsi, la réanimation initiale du choc hémorragique doit être basée sur des objectifs hémody- namiques qui permettent une oxygé- nation tissulaire minimale (tolérable surunecourte période) sansaggraver lesaignementparunecoagulopathiededilutionou une élévation trop importante de la PA. REMPLISSAGE VASCULAIRE AU COURS DU CHOC HÉMORRAGIQUE TRAUMATIQUE DÉBAT SUR LE VOLUME DE REMPLISSAGE VASCULAIRE : La priorité du traitement du choc hémorragique est de restaurer la PA grâce au remplissage vas- culaire éventuellement associé à l’administration de vasopresseurs. A la phase initiale du choc hé- morragique, la fréquence cardiaque (FC) et la PA sont les paramètres hémodynamiques d’évalua- tion du choc hémorragique. Cependant, si une tachycardie, chez un patient vigile, est un témoin plus précoce que la PA de la diminution du retour veineux, son interprétation peut être influencée par l’angoisse ou par la douleur du patient. D’autre part, il faut garder à l’esprit le piège classique que constitue l’apparition d’une bradycardie témoi- gnant d’une réduction du volume intravasculaire supérieure à 50%. La PA reste donc le principal indice hémodyna- mique sur lequel la réanimation initiale du choc hémorragique doit être conduite. La priorité thé- rapeutique est, outre de contrôler rapidement le saignement, de restaurer un retour veineux afin d’obtenir une PA systémique suffisante pour as- surer une pression de perfusion et donc un débit sanguin au niveau des circulations régionales et ainsi de limiter les risques d‘hypoxie tissulaire. Ceci justifie que l’on dispose d’une mesure fiable et continue de la PA. En intra-hospitalier, la pose d’un cathéter artériel permet d’avoir un monitorage continu de la PA, fiable même pour des PA très basses. Le remplissage vasculaire corrige l’hypovolémie induite par la spolia- tion sanguine et permet de rétablir une efficacité circulatoire et une per- fusiond’organes.Cependant,tantque le saignement n’est pas contrôlé, le fait de restaurer la PA peut favoriser etentretenirlesaignement[1] .Eneffet, le remplissage vasculaire peut être à l’origine d’une hémodilution et d’une hypothermie qui peuvent avoir des conséquences néfastes sur l’hémostase biologique et empêcher la formation d’un caillot. Il faut donc éviter une expansion volémique excessi- ve. Par ailleurs, si le saignement n’est pas contrôlé, une PA trop élevée peut favoriser et entretenir le saignement. Il est donc essentiel de réfléchir au niveau de PA à atteindre tant que l’hémostase n’est pas réalisée. Deux concepts ont émergé au cours des dernières années : le concept de « low volume ressuscita- tion », et le concept de « hypotensive ressuscita- tion ». Souvent ces deux concepts sont confondus dans la mesure où la stratégie de remplissage vas- culaire s’inscrit en partie dans le même cadre de discussion que l’objectif de pression artérielle au cours de la réanimation du choc hémorragique. En effet, ces deux paramètres sont intriqués. Plusieurs études expérimentales ont rapporté qu’un remplissage trop abondant à la phase pré- coce favorisait le resaignement. Riddez et al. pré- conisaient ainsi un remplissage initial modéré, de l’ordre de 1 à 2 fois le volume sanguin spolié [2] . Le concept de « low volume ressuscitation » provient de la publication d’une étude nord-américaine en 1994. Dans cette étude, Bickell et al. comparaient une stratégie de remplissage immédiat versus un remplissage retardé chez 598 patients présentant une PA systolique ≤ 90 mmHg à la prise en charge Tantquel’hémostasen’estpasréalisée,les objectifs du remplissage vasculaire dans le choc hémorragique traumatique sont: 1/ de restaurer au plus vite la pression artérielle (PA) pour assurer une perfusion tissulaire et limiter les risques de défaillan- ces d’organes; 2/ d’éviter une hémodilution préjudicia- ble en limitant le remplissage vasculaire au minimum nécessaire (intérêt des in- dices d’évaluation du volume d’éjection systolique (VES) et de la précharge dé- pendance); 3/ de maintenir le mieux possible une hémostase biologique par une gestion attentive de la transfusion des produits dérivés du sang; 4/ d’avoir un but de PA systolique de 80-90 mmHg (PA moyenne de 60- 65 mmHg) ; Hémostase, remplissage vasculaire, vaso- presseur, pression artérielle. Jacques DURANTEAU
  • 2. URGENCE PRATIQUE - 2009 No 97 10 R É F É R E N C E M É D I C A L E Résumé (suite) et un traumatisme pénétrant du tronc. Les auteurs ont montré que la mortalité était significativement abaissée chez les patients « sans remplissage im- médiat ». Le risque relatif de décès dans le groupe « remplissageimmédiat »étaitde1.26(1.00-1.58) [3] . Le concept proposé par Bickell et al. était alors d’amener au plus vite le patient au centre de trau- matologie sans réaliser d’expansion volémique. Mais cette étude ne permet pas de recommander une telle stratégie dans les traumatismes fermés, lors de temps prolongés de transport vers le centre de traumatologie et chez des patients présentant des comorbidités. Une revue Cochrane ne permet pas de trancher formellement entre les deux atti- tudes [4] . Le degré de remplissage vasculaire initial reste donc une question en suspens. Toutefois, il est essentiel de fixer un objectif de PA afin de prévenir un remplissage excessif. Le niveau de PA optimal qu’on doit maintenir au cours de la réanimation du choc hémorragique est sujet à débat. En effet, les lésions occasionnées par le traumatisme comprennent des lésions artérielles et artériolaires dont le débit de saignement dé- pend du niveau de pression qui règne à l’intérieur des vaisseaux. Tant que le saignement n’est pas contrôlé, le fait de restaurer la pression artérielle peut favoriser et entretenir le saignement. L’objectif initial est donc de contrôler au plus vite le saigne- ment et de maintenir une PA suffisante pour limiter les hypoperfusions tissulaires sans la normaliser. Il n’existe pas actuellement de consensus sur le ni- veauoptimaldePAàatteindre.Expérimentalement sur des modèles de choc hémorragique par per- foration de l’aorte, un resaignement était observé pour des restaurations de PA moyenne entre 60 et 65 mmHg [5] . Dutton et al. [6] , ont testé le retentis- sement en terme de mortalité d’un remplissage vasculaire titré sur une cible de PA moyenne de 70 mmHgvsunremplissagevasculairetitrésurune cible > 100 mmHg. Aucune différence de mortalité n’a été observée dans cette étude. La conclusion est que la titration du traitement initial du choc hémorragiquesurunobjectifdePAmoyennevoisin de 70 mmHg n’a pas de conséquences néfastes sur la mortalité. Il est toutefois essentiel de noter que : a) le petit nombre de patients étudié ne permet pas de mettre en évidence une différence de mortalité, b) dans le groupe PA moyenne de 70 mmHg, la PA moyenne avant l’arrêt de l’hémorragie était égale à 100 mmHg. Sur la base de cette étude, il est donc impossible de conclure formellement sur le bien- fondé d’une PA moyenne égale à 70 mmHg. Les re- commandations européennes relatives à la gestion de l’hémorragie post-traumatique, recommandent d’avoir un objectif de PA systolique de 80-90 mmHg (PAmoyennede60-65mmHg)jusqu’àlaréalisation de l’hémostase [7] . Ainsi, il est logique d’aller vers la prévention d’une hémodilution en limitant le remplissage vasculaire au minimum nécessaire[7] et en ayant une stratégie agressive pour maintenir le mieux possible une hémostase biologique par un apport précoce et anticipé de plasma frais congelé, de concentrés plaquettaires et de fibrinogène et pour réaliser rapidement une hémostase chirurgicale ou radio- interventionnelle (figure 1). Afin de limiter le remplissage vasculaire au strict minimum, il est intéressant d’obtenir chez les pa- tients en choc hémorragique une évaluation du volume d’éjection systolique (VES). Celle-ci peut être fournie, soit par la pression pulsée, soit par l’analyse de la variabilité respiratoire de la PA sous ventilation mécanique chez un patient sédaté pour évaluer la précharge dépendance ventriculaire [8, 9] (figure 1). Ce paramètre est facile à analyser chez les patients en choc hémorragique grâce au cathé- ter artériel posé à l’arrivée de ces patients en salle de déchocage. Le doppler transoesophagien peut également être utile pour obtenir une estimation continuedudébitcardiaque[10] .Deplus,lavariation respiratoire en ventilation assistée du flux aortique recueilli par le doppler transoesophagien est un in- diceprédictifderéponsefavorableàuneexpansion 5/d’utiliser précocement un vasopresseur pour corriger rapidement l’hypotension et permettre de réaliser une expansion volémique efficace et raisonnable. Il peut être proposé d’introduire un vaso- presseur si une expansion volémique de 1000-1500 mL s’avère insuffisante pour restaurer la PA. L’introduction d’un vaso- presseur ne doit pas faire oublier que le remplissage vasculaire reste le traitement du choc hémorragique. Choc hémorragique PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg Remplissage vasculaire 1000 - 1500 mL PA Δ PP VES Transfusion produits dérivés du sang Hémostase chirurgicale ou artérioembolisation PAS < 80 ; PAM < 60 mmHg Vasopresseur - Norepinephrine débuter à 0.5 mg/h ou 0.1 μg/kg/min 80 < PAS < 90 mmHg 60 < PAS < 65 mmHg Hb : 7-9 g.dL-1 TP > 40% Plaquettes si < 50.109 L-1 Figure 1. Proposition d’ Algorithme associant remplissage vasculaire et vasopresseurs. PA : pression artérielle; ∆PP variations de la pression pulsée avec la ventilation; VES volume d’éjection systolique. D’après Pr G. Mion. Ecole du Val-de-Grâce. Paris.
  • 3. 11 URGENCE PRATIQUE - 2009 No 97 R É F É R E N C E M É D I C A L E Bibliographie « des colloïdes si la perte est estimée > à 20% de la masse sanguine » volémique avec un seuil de positivité de 18% [11] . Cependant,lafiabilitédesmesuresdopplerdépend d’un positionnement précis parfois difficilement compatible avec la phase de réanimation initiale duchochémorragiquequinécessitedestransports fréquents du patient dans les unités de radiologie et de chirurgie. TYPE DE SOLUTÉ DE REMPLISSAGE : Le type de soluté de remplissage optimal au cours du choc hémorragique reste discuté sans qu’ilexiste actuellementd’arguments forts pour trancher entre les cristal- loïdes et les colloïdes. Les solutés cristalloïdes se caractérisent par un pouvoird’expansionvolémiquefaible de l’ordre de 0,2 à 0,3 fois la quantité perfusée. Leur innocuité est totale en terme de risque anaphylactique et leurinteractionaveclacoagulationse limiteàl’effetdilutionaucoursdeleur utilisation. Leur coût est faible. Les solutés colloïdes ont globalement un pouvoir d’expansion volémique plus important. Les gélatines, issues de produits dérivés ducollagène,ontunpouvoird’expansionde0,8fois le volume perfusé pendant une durée de quatre heures environ. Leurs effets sur la coagulation sont quasi inexistants, mais ils peuvent parfois entraîner des réactions anaphylactiques. Les hydroxyéthy- lamidons semblent intéressants par leur durée de vie prolongée de l’ordre de 24 heures associée à un pouvoir d’expansion volémique supérieur au volume perfusé de l’ordre de 1,3. Le risque ana- phylactique est plus faible que pour les gélatines. Leur effet secondaire est principalement le risque d’altérationdel’hémostaseparleurinteractionavec l’agrégationplaquettaire.Deplus,leurinnocuitésur la fonction rénale est discuté [12, 13] . Toutefois, peu d’études ont évalué les effets secondaires des hy- doxyéthylamidonslesplusrécents.Cependant,leur utilisation reste limitée à 33 mL/kg par 24 heures. Aucune étude ne permet actuellement de trancher entre l’utilisation des cristalloïdes et des colloïdes en traumatologie [14, 15] . Les recommandations conjointes de la Société de Réanimation de Langue Française et de la Société Françaised’Anesthésie-Réanimationsurleremplis- sage vasculaire au cours des hypovolémies préco- nisent« l’utilisationdescristalloïdeslorsquelaperte sanguine est estimée à moins de 20% de la masse sanguine et pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure à 20% de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d’emblée inférieure à 80 mmHg, l’utilisation de colloïdes est recommandée d’emblée » [16] . Bien sûr, la quantité à perfuser n’est pas équivalente entre les deux clas- ses pour obtenir une expansion vasculaire comparable et il est né- cessaire d’administrer des volumes deux à quatre fois plus importants de cristalloïdes que de colloïdes pour atteindre un remplissage vasculaire équivalent. Quoi qu’il en soit, il faudra toujours avoir présent à l’esprit que le remplissage vasculaire induit une dilution, en particulier une dilution des facteurs de la coagulation. Il faut donc être très attentif à l’évolution de l’hémostase biologique du patient au cours du remplissage vasculaire et appliquer, sans retard, une stratégie transfusionnelle rigoureuse. Il est essentiel de limiter l’hypothermie. En effet, elle entraîne une altération des fonctions plaquettaires et des facteurs de la coagulation. Attention, les tests de coagulation sont effectués au laboratoire à 37° C et peuvent être faussement rassurant si le patient est hypothermique. USAGE DES VASOPRESSEURS DANS LE CHOC HÉMORRAGIQUE TRAUMATIQUE : Restaurer précocement la pression artérielle et évi- ter un remplissage vasculaire excessif peut signifier 1. - Mapstone, J., I. Roberts, and P. Evans, Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J Trauma, 2003. 55(3): p. 571-89. 2.-Riddez,L.,L.Johnson,andR.G.Hahn, Central and regional hemodynamics during crystalloid fluid therapy after uncontrolled intra-abdominal bleeding. J Trauma, 1998. 44(3): p. 433-9. 3. - Bickell, W.H., et al., Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med, 1994. 331(17): p. 1105-9. 4. - Kwan, I., F. Bunn, and I. Roberts, Ti- ming and volume of fluid administration for patientswithbleeding.CochraneDatabase Syst Rev, 2003(3): p. CD002245. 5. - Sondeen, J.L., V.G. Coppes, and J.B. Holcomb,Bloodpressureatwhichrebleed- ing occurs after resuscitation in swine with aortic injury. J Trauma, 2003. 54(5 Suppl): p. S110-7. 6. - Dutton, R.P., C.F. Mackenzie, and T.M. Scalea, Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in- hospital mortality. J Trauma, 2002. 52(6): p. 1141-6. 7. - Spahn, D.R., et al., Management of bleedingfollowingmajortrauma:aEuropean guideline. Crit Care, 2007. 11(1): p. R17. 8. - Michard, F., et al., Clinical use of respi- ratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP. Am J Respir Crit Care Med, 1999. 159(3): p. 935-9. 9. - Michard, F. and J.L. Teboul, [Acute hemodynamic pulmonary edema (cardio- genic or overload)]. Rev Prat, 1999. 49(4): p. 415-8. Pertes sanguines : tableau de Vallet et al. (mL) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 2000 (%) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40 PA systolique (mmHg) Inchangée Normale Diminuée Très basse PA diastolique (mmHg) Inchangée Augmentée Diminuée Très basse Fréquence cardiaque (batt/min) < 100 100 - 120 120 (pouls faible) > 120 (pouls très faible) Temps de recoloration capillaire < 2s Normale > 2s Lente > 2s Lente > 2s Indétectable Fréquence respiratoire (cycles/min) Normale Normale >20 Tachypnée >20 Tachypnée Diurèse (mL/h) > 30 20 - 30 10 - 20 0 -10 Extrémités Normales Pâles Pâles Pâles et froides Coloration Normale Pâle Pâle Grise Etat neurologique Normal Anxiété ou agressivité Anxiété ou agressivité ou altéré Altéré ou coma Séméiologie clinique du choc hémorragique. D’après B. Vallet, E. Wiel, E. Robin. Séméiologie des états de cho p. 7-16 in : Médecine d’urgence 2001, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS et SFAR.
  • 4. URGENCE PRATIQUE - 2009 No 97 12 R É F É R E N C E M É D I C A L E Bibliographie (suite) une utilisation précoce de vasopresseurs. La prise en charge nord américaine du choc hémorragique est basée en premier lieu sur le remplissage, l’in- troduction de catécholamines étant réservée aux situations catastrophiques comme un traitement de dernier recours. Mais les amines vasopressives ont leur intérêt à différents moments au cours du choc hémorragique. A la phase initiale, l’administration de catéchola- mines vasoconstrictrices se justifie afin de main- tenir une pression de perfusion si le remplissage vasculaire ne permet pas à lui seul de restaurer la PA. Une administration précoce des vasopresseurs limiterait les effets délétères d’une expansion volé- mique excessive associée à une dilution des fac- teurs d’hémostase. Dans un modèle murin de choc hémorragique non contrôlé, une étude a comparé une prise en charge conventionnelle basée sur un remplissage isolé versus une introduction précoce de noradrénaline associée au remplissage avec d’éviter une chute de PA moyenne au-dessous de 40 mmHg ou de 80 mmHg. L’introduction précoce de doses raisonnables de noradrénaline améliore significativement la survie des animaux [17] . Il est intéressant de constater que dans les grou- pes d’animaux où il était tentant de maintenir une PA moyenne au-dessus de 80 mmHg uniquement grâce au remplissage vasculaire, une mortalité de 100% est observée. Enfin, l’introduction de no- repinephrine permet de diminuer fortement le remplissage vasculaire. L’introduction précoce de vasopresseurs est intéressante lors de l’associa- tion d’un choc hémorragique et d’un traumatisme crânien sévère. En effet, nous savons depuis de nombreuses années que la prévention des lésions cérébrales ischémiques secondaires impose un contrôle strict de la PA, nécessitant fréquemment l’emploi de vasopresseurs pour assurer une pres- sion de perfusion cérébrale satisfaisante [18] . Dans ce cas, une PA systolique ≥ 120 mmHg sera re- cherchée jusqu’à l’obtention d’un monitorage de la pression intracrânienne. La priorité thérapeutique au cours d’un état de choc étant de restaurer la PA, il peut être proposé d’introduire un vasopresseur si une expansion volémique de 1000-1500 mL s’avère insuffisante pour restaurer la PA (figure 1). La no- répinéphrine, du fait de son action α-adrénergique prédominante peut être recommandée. L’introduc- tion d’un vasopresseur ne doit pas faire oublier que le remplissage vasculaire reste le traitement du choc hémorragique. Le vasopresseur n’est là que pour aider le réanimateur à corriger rapidement l’hypotension et permettre de réaliser une expan- sion volémique efficace et raisonnable. Si l’administration précoce de vasopresseurs se justifie en limitant les effets délétères liés à une expansion volémique excessive, leur utilisation en cas de choc hémorragique prolongé se justifie également. En effet, lorsque l’état de choc hypo- volémique perdure, une vasoplégie s’installe qui persiste malgré la restitution ad integrum de la volémie [19] . L’administration d’amines α-pressives peut alors être proposée une fois le remplissage vasculaire optimisé. Récemment, une étude multicentrique menée dans des « trauma centers » américains suggère que l’introduction précoce de vasopresseurs dans les chocs hémorragiques traumatiques pouvait aggraver la mortalité [20]. Mais cette étude souf- fre de nombreuses limitations. Avant tout elle a été construite pour évaluer le devenir des trau- matismes fermés et non pour évaluer les effets d’une introduction précoce des vasopresseurs. Ensuite plusieurs vasopresseurs ont été utilisés et la phényléphrine apparaît le plus délétère. Aucune conclusion ne peut être établie avec l’utilisation de la noradrénaline. Les limites de cette étude atténuent sa portée. CONCLUSION L’objectif initial de la réanimation du choc hémor- ragique reste une prise en charge précoce visant à rétablir une pression de perfusion et à limiter le risque de dysoxie tissulaire. Ceci passe par un remplissage vasculaire dans un premier temps, par l’introduction précoce de vasopresseurs et par la restauration de l’hémostase biologique. L’associa- tion du remplissage vasculaire à l’administration de vasopresseurs doit être équilibrée. Ainsi, tant que l’hémostase chirurgicale ou radiologique n’est pasréalisée,lesobjectifsduremplissagevasculaire dans le choc hémorragique traumatique sont : 1/ de restaurer au plus vite la PA pour assurer une perfusion tissulaire, 2/ d’éviter une hémodilution préjudiciable en limi- tant le remplissage vasculaire au minimum néces- saire (intérêt des indices d’évaluation du VES et de la précharge dépendance), 3/ de maintenir le mieux possible une hémostase biologique, 4/ d’avoir un but de PA systolique de 80-90 mmHg (PA moyenne de 60-65 mmHg), 5/ d’utiliser précocement un vasopresseur pour corriger rapidement l’hypotension et permettre de réaliser une expansion volémique efficace et raisonnable. Anatole HARROIS, Jacques DURANTEAU AP-HP, Hôpital Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation, Université Paris Sud XI, France F-94275, Le Kremlin-Bicêtre Email : jacques.duranteau@bct.aphp.fr Article publié avec l’aimable autorisation de El- sevier Masson s.a.s., extrait de : Congrès national d’anesthésie et de Réanimation 2008. Urgences Vitales. 10. - Valtier, B., et al., Noninvasive monito- ring of cardiac output in critically ill patients usingtransesophagealDoppler.AmJRespir Crit Care Med, 1998. 158(1): p. 77-83. 11. - Monnet, X., et al., Esophageal Dop- pler monitoring predicts fluid responsiveness in critically ill ventilated patients. Intensive Care Med, 2005. 31(9): p. 1195-201. 12. - Schortgen, F., et al., Effects of hy- droxyethylstarch and gelatin on renal func- tion in severe sepsis: a multicentre rando- mised study. Lancet, 2001. 357(9260): p. 911-6. 13. - Brunkhorst, F.M., et al., Intensive insulin therapy and pentastarch resuscita- tion in severe sepsis. N Engl J Med, 2008. 358(2): p. 125-39. 14. - Roberts, I., et al., Colloids versus crys- talloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD000567. 15. - Rizoli, S.B., Crystalloids and colloids in trauma resuscitation: a brief overview of the current debate. J Trauma, 2003. 54(5 Suppl): p. S82-8. 16. - ANDEM. Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. in Recommandations pour la pratique clinique. 1997: Société Française d’Anesthésie Réanimation ; Société de Réanimation de Langue Française. 17.- Poloujadoff, M.P., et al., Improved survival after resuscitation with norepi- nephrine in a murine model of uncontrolled hemorrhagic shock. Anesthesiology, 2007. 107(4): p. 591-6. 18. - Chesnut, R.M., et al., The role of sec- ondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma, 1993. 34(2): p. 216-22. 19. - Dalibon, N., et al., Haemodynamic assessment of hypovolaemia under gene- ral anaesthesia in pigs submitted to gra- ded haemorrhage and retransfusion. Br J Anaesth, 1999. 82(1): p. 97-103. 20. - Sperry, J.L., et al., Early use of vaso- pressors after injury: caution before con- striction. J Trauma, 2008. 64(1): p. 9-14. La triade mortelle COAGULOPATHIE ACIDOSEHYPOTHERMIE Un risque collatéral majeur pour le traumatisé hémorragique.