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Orientation diagnostique devant une
Aventis
Internat                         6                                                DOULEUR THORACIQUE
                                                                                                                                                                                                      Dr B. BOUJON
                                                                                                                                                                                                    Cabinet de Cardiologie,
                                                                                                                                                                                                             Dijon
                                          AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,       J E A N   N A U




                               Diagnostic          Terrain                   Signes                         Examen                  ECG                    Radiographie              Autres examens
                                                                             fonctionnels                   clinique                                       thoracique                complémentaires
                               Angor                                         Douleur angineuse              Normal                  Intercritique          Normale                   ECG d'effort
                               d'effort                                      à la marche                                            souvent normal
                                                   Homme > 50 ans            ∆g d'interrogatoire
           CARDIOVASCULAIRE




                               Syndrome de         Facteurs de risque        Douleur angineuse             Normal                   Ischémie sous-épi      Normale                   Echocardiographie :
                               menace              Antécédents               spontanée < 30 min                                     Lésion sous-endo                                 hypokinésie segmentaire
               ORIGINE




                               Infarctus           coronariens               Douleur angineuse             Souvent normal           Onde de Pardee         Normale                   Enzymes cardiaques
                               myocardique                                   spontanée > 30 min            Retentissement           Onde Q                                           Echocardiographie :
                                                                             S. d'accompagnement           hémodynamique            Ischémie sous-épi                                akinésie segmentaire

                               Dissection          HTA                       Douleur                        Souffle d'IA            Normal                 Elargissement du          Echographie - Scanner
                               aortique            Marfan                    migratrice                     Abolition d'un pouls                           pédicule aortique         Aortographie

                               Péricardite         Contexte grippal          D. augmentée par               Frottement              Anomalies diffuses     Normale ou                Echocardiographie :
                               aiguë                                         l'inspiration profonde         péricardique            de la repolarisation   cardiomégalie             décollement péricardique

                               Embolie             Sujet alité               Douleur et dyspnée            Phlébite                 Souvent normal         Coupole surélevée         Gaz du sang : effet shunt
           PLEURO-PULMONAIRE




                               pulmonaire          Antécédents               d'installation brutale        S. de gravité            S. de gravité          Atélectasie               Scintigraphie de perfusion
                                                   thrombo-emboliques                                                                                      Epanchement pleural       Angiographie pulmonaire
                ORIGINE




                               Pleurésie                                                                    Syndrome                Normal                 Epanchement               Ponction pleurale
                                                                             Douleur basi-thoracique        pleurétique                                    pleural
                               Pneumothorax        Antécédents                                              Syndrome d'épan-        Normal                 Hyperclarté d'un
                                                                             Toux
                                                                                                            chement aérique                                hémithorax
                               Pneumopathie        Contexte                  Dyspnée                        Syndrome de             Normal                 Opacité                   Hémocultures
                               aiguë               infectieux                                               condensation                                   systématisée

                               Spasme                                        Douleur rétrosternale          Normal                  Normal                 Normale                   Radio-manométrie
           DIGESTIVE
            ORIGINE




                               oesophagien                                   spontanée                                                                                               oesophagienne

                               Reflux gastro-                                 Provoqué par la posi-          Normal                  Normal                 Hernie hiatale            Fibroscopie oeso-gastrique
                               oesophagien                                   tion penchée en avant




                                                                                                                                                                                                                      JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une
Aventis
Internat              7                                                          DYSPNÉE AIGUË
                                                                                                                                                                                        Dr B. BOUJON
                                                                                                                                                                                      Cabinet de Cardiologie,
                                                                                                                                                                                               Dijon
                                AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K    G E P N E R ,   J E A N   N A U




                                DYSPNEE PAROXYSTIQUE                                                                                 Dyspnée de Küssmaul : respiration de grande amplitude dont les
                                                                                                                                     deux temps sont séparés par une pause

                                                                                                                                     Dyspnée de Cheynes-Stokes : succession régulière d'une
                                    Examen clinique                                                                                  hyperpnée d'amplitude croissante et d'une apnée de quelques
                                                                                                                                     secondes
   Acidose                          ECG                                               Dyspnée
  métabolique                       Radio thoracique                                  laryngée
                                    NFS - gaz du sang                                                                                            DYSPNEE D'EFFORT

                                     Examens de 2ème intention

                                    Hémodynamique droite                                                                                           Examen clinique
                                    Echocardiographie                                                                                              ECG
                                                                                                                                                   Radio thoracique
                                                                                                                                                   NFS
  Origine respiratoire                                                         Origine
                                                                          cardio-vasculaire
  . Embolie pulmonaire
                                                                                                                                                          Examens de 2ème intention
  . Crise d'asthme, état de                                             . Dyspnée satellite d'un
    mal asthmatique                                                       Etat de choc
  . Décompensation d'une                                                                                                                                 EFR                  Echographie
                                                                        . OAP cardiogénique
    insuffisance respiratoire                                                                                                                         Gaz du sang              cardiaque
    chronique
  . Syndrome de détresse
    respiratoire de l'adulte
  . Pneumopathie
    infectieuse
                                                                                                                                                       Affection                       Insuffisance
  . Pneumothorax                                                                                                       Anémie
  . Pleurésie                                                                                                                                         respiratoire                  cardiaque gauche




                                                                                                                                                                                                        JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une
Aventis
Internat             8      LIPOTHYMIE, SYNCOPE et PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE
                                                                                                                                                                                           Dr B. BOUJON
                                                                                                                                                                                        Cabinet de Cardiologie,
                                                                                                                                                                                                 Dijon
                            AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,    PAT R I C K    G E P N E R ,   J E A N      N A U




  La perte de connaissance brève se chiffre en                                                                              PERTE DE
  minutes, ce qui la distingue du coma                                                                                 CONNAISSANCE BREVE
  . En faveur de la comitialité : durée plus longue que
    la syncope cardiaque, phénomènes inauguraux et
    confusion post-critique                                         ORIGINE NEUROLOGIQUE                                Interrogatoire +++                               ORIGINE METABOLIQUE
  . Cependant, toute syncope prolongée peut                                                                             Examen clinique : pouls, TA
    s'accompagner de convulsions                                    . Traumatisme crânien                               Glycémie, ionogramme                         . Hypoglycémie
  . Un ECG normal n'exclut pas un BAV ou un trouble                                                                     sanguin                                      . Hypocalcémie
                                                                    . Crise comitiale
    du rythme paroxystique                                                                                              ECG                                          . Hypoxie
                                                                    . Accident ischémique transitoire                   Eventuellement : EEG, Holter
  . Toujours rechercher une cause iatrogène                                                                                                                          . Toxiques : alcool
                                                                                                                                                                                  oxyde de carbone
                                                                                                                                                                                  héroïne
                                                                                                                                                                                  trichloréthylène
               PCB IATROGENES                                                                                                  ORIGINE CARDIO-
   Hypotension        diurétiques                                                                                                VASCULAIRE
   orthostatique      vaso-dilatateurs
                      anti-hypertenseurs
                      neuroleptiques

   Bradycardie        digitaliques                                   Lipothymie vagale                       Hypotension                           Syncope à                          Syncope d'effort
                      bêta-bloquants                                                                         orthostatique                      l'emporte-pièce
                      vérapamil                                     . Malaise vagal commun                                                                                          . Rétrécissement
                      amiodarone                                       et hypersensibilité du           . Sujet âgé                           . Bloc auriculo-                        aortique serré
                                                                       sinus carotidien                 . Iatrogène                             ventriculaire complet               . Cardiomyopathie
   Torsade            hypokaliémie (diurétiques)                    . Infarctus inférieur               . Hypovolémie                         . Torsade de pointe                     obstructive
   de pointe          quinidiniques                                 . Syncope réflexe : ictus            . Neuropathies                        . Tachycardie ventriculaire           . Tétralogie de Fallot
                      bépridil                                         laryngé, syncope post-              périphériques : diabète            . Dysfonction sinusale                . HTAP, embolie
                                                                       mictionnelle                     . Syndrome de SHY-                    . Dysfonction de pace-                  pulmonaire
   Hypoglycémie       insulinothérapie                                                                     DRAGER, dumping-                     maker
                      antidiabétiques oraux                                                                syndrome




                                                                                                                                                                                                             JUIN 1999
Orientation diagnostique devant un
Aventis
Internat         45                                           COMA NON TRAUMATIQUE
                                                                                                                                                                                      Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                   Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                    Hôpital de Montreuil
                           AV E N T I S   I N T E R N AT    E S T   D I R I G É   PA R    :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K    G E P N E R ,     J E A N   N A U




APPRÉCIER ET SUIVRE LA PROFONDEUR DU COMA                                                COMAS NON TRAUMATIQUES                                       APPRÉCIER LES FONCTIONS VITALES
Échelle de Glasgow                                                                                                                            • Hémodynamique : pouls, TA, marbrures
• Ouverture des yeux :                                                                                                                        • Ventilation : cyanose, encombrement
       - spontanée                                4
       - à la commande                            3                                                                                                    ASSURER LES GESTES D’URGENCE
       - à la douleur                             2                      Gravité si Glasgow < 10
       - pas d’ouverture                          1                                                                                           • Libérer les voies aériennes + oxygénation
• Meilleure réponse verbale :                                                                                                                 • Intubation, ventilation en O2 pur
       - orientée                                 5                                                                                           • Voie veineuse : injection de G 30% et/ou de NARCAN ®
       - confuse                                  4                                                                                                         et/ou d’ANEXATE ®
       - inappropriée                             3                                                                                           • Restaurer l’hémodynamique
       - incompréhensible                         2                                                                                           • Traiter une convulsion (RIVOTRIL ®, VALIUM ®)
       - pas de réponse                           1
• Meilleure réponse motrice :
       - à la commande verbale                    6
       - localisée                                5
       - flexion-retrait                           4
       - flexion-décortication                     3
       - extension-décérébration                  2
       - pas de réponse                           1



                    INFECTIEUX                                        TOXIQUES                                          METABOLIQUES                                  NEUROLOGIQUES
      Fièvre, syndrome méningé, convulsions,          • Intoxication volontaire                           • Chez le diabétique                                   Anamnèse, signes de localisation
             purpura, hyperleucocytose,                  - anamnèse, recherche de toxiques                  - Hypoglycémie : sueurs, pâleur,                   • Épilepsie
                 ponction lombaire                         (liquide gastrique, urines, sang)                  comitialité                                      • Accident vasculaire cérébral (HTA,
      • Méningites : bactériennes,                       - alcool, barbituriques, tricycliques,             - Acido-cétose : déshydratation,                    troubles du rythme)
       puriformes aseptiques (décapitées),                 benzodiazépines, méprobamate…                      hyperglycémie, cétose, acidose                   • Hémorragie méningée :
       tuberculeuses                                  • Overdose (héroïne)                                    métabolique                                       tomodensitométrie, ponction
      • Méningo-encéphalites :                        • Intoxication involontaire :                         - Acidose lactique                                  lombaire
       herpétiques, autres virus                        intoxication au CO (dosage sanguin)                 - Coma hyperosmolaire                              • Processus expansif intra-crânien :
      • Abcès cérébral                                                                                    • Encéphalopathie hépatique                           signes d’hypertension intra-
      • Thrombophlébites cérébrales                                                                       • Insuffisance surrénale aiguë                        crânienne, tomodensitométrie
      • Accès pernicieux palustre                                                                         • Urémie majeure
                                                                                                          • Hypoxie, hypercapnie




                                                                                                                                                                                                      JUIN 1999
Orientation diagnostique devant un
Aventis
Internat         91                                                ARRÊT CIRCULATOIRE
                                                  et conduite à tenir avec la posologie médicamenteuse
                                                                                                                                                                                   Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                 Hôpital de Montreuil
                           AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R    :   W I L L I A M   B E R R E B I ,    PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U




           ÉTAT DE MORT APPARENTE                                                       ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE

• Coma profond aréactif                                                                       (Noter l’heure de début)
• Absence de pouls carotidien ou fémoral
                                                                                                                                                MANOEUVRES IMMÉDIATES DE RÉANIMATION
• Abolition des mouvements ventilatoires (+/- gasp)
• Pâleur ou cyanose                                                                                                                       • Assurer la liberté des voies aériennes : désobstruction
• Mydriase bilatérale                                                                                                                       oro-pharyngée, ablation des prothèses dentaires
• Mouvements convulsifs possibles                                                                                                         • Massage cardiaque externe (précédé de quelques coups
                                                                                                                                            de poing sternaux) : sur un plan dur, 60 à 80 fois/mn,
                         TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE                                                                                             en vérifiant l’efficacité par la perception d’un pouls
                      suivant l’ECG enregistré en continu                                                                                 • Ventilation artificelle : bouche à bouche, bouche à
                                                                                                                                            bouche-nez chez l’enfant, ventilation au masque à l’air
• Tracé plat = asystolie ⇒ MCE + adrénaline IV 1 mg par 1 mg à répéter jusqu’à                                                              ou mieux à l’oxygène pur (15 à 20 fois/mn)
 action de l’adrénaline (parfois 20 à 30 mg)                                                                                              • Voie veineuse de gros calibre
• Dissociation électro-mécanique : absence de contraction, persistance d’une                                                              • Intubation orotrachéale dans un second temps et
  activité électrique : MCE + adrénaline                                                                                                    ventilation en oxygène pur
• Bradycardie sinusale extrême : atropine, ISUPREL ®
• BAV complet : ISUPREL ® 5 amp dans 500 cc de G 5%, vitesse pour FC ∼ 70/mn
• Fibrillation ventriculaire : CEE (200 à 350 joules) + adrénaline
• Tachycardie ventriculaire : CEE + lidocaïne
• Torsade de pointe : ISUPREL ®, EES


                                                                                                    ÉVOLUTION



                                                           FAVORABLE                                                                    DÉFAVORABLE
                                                      Prévenir la récidive                                                          Arrêt de la réanimation
                                  • Traitement antiarythmique (lidocaïne, 20 à 50 γ/kg/mn)                                              en fonction de :
                                  • Maintien de la PA par :                                                                    • Durée de la réanimation
                                     - remplissage (macromolécules)                                                            • Absence de réponse au traitement
                                     - alcalinisation (maxi : 250 cc de bicar. à 42 ‰)                                         • Âge, antécédents
                                     - ± DOBUTREX ®, ± adrénaline, ± lidocaïne
                                  • Surveillance en réanimation




                                                                                                                                                                                                  JUIN 1999
DÉSHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE
Aventis
Internat     125a                                       Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                          Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                       Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                        Hôpital de Montreuil
                             AV E N T I S     I N T E R N AT   E S T    D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,    PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U




                            125b                                                             DÉSHYDRATATION


                                   INTRA-CELLULAIRE                                                                                                EXTRA-CELLULAIRE


                  CLINIQUE                                       BIOLOGIE                                                          CLINIQUE                                         BIOLOGIE
     • Soif, sécheresse des muqueuses                • Osmolalité plasmatique élevée                              • Hypotonie des globes oculaires                • Hémoconcentration (augmentation
     • Perte de poids                                • Hypernatrémie                                              • Pli cutané                                      de l’hématocrite et de la protidémie)
     • Fièvre, altération de la vigilance                                                                         • Hypotension artérielle, oligurie              • Natrémie normale (si DEC pure)
     • Tachycardie                                                                                                • Tachycardie
     • Diurèse faible (sauf causes rénales)                                                                       • Diurèse faible (sauf causes rénales)


                                                                                             BILAN ÉTIOLOGIQUE


                                            DIC                                                                                                        DEC
                          PERTES en EAU > PERTES en SEL                                                                                   PERTES PARALLÈLES en EAU et SEL
                       ⇒ apprécier l’état du secteur extra-cellulaire                                                                  Pertes digestives :
                                                                                                                                       • Diarrhées, vomissements
                                                                                                                                       • Fistules digestives
                                                                                                                                       • Aspiration gastro-duodénale
            DEC                                HEC                          NORMOVOLÉMIE                                               Pertes rénales :
                                  ⇒ Causes iatrogènes                                                                                  • Néphropathies avec perte de sel
• Coma diabétique, diurétiques                                             Diabète insipide central
                                                                                                                                       • Insuffisance rénale chronique
• Néphropathies chroniques                                             (hypophyse) ou néphrogénique
                              • Apports excessifs de NaCl                                                                              • Diurèse osmotique : diabète, hypercalcémie,
                                sur reins pathologiques                                                                                  diurétiques, levée d’obstacle, greffe rénale
                              • Restriction hydrique abusive                                                                           Pertes cutanées : brûlures, coup de chaleur




• Apport d’eau per os            • Apport d’eau                         • Apport d’eau                                                • Apport d’eau et de sel (entéral ou parentéral)
• Ou solutés hypotoniques        • Suppression des apports              • Substitution hormonale si                                   • Réexpansion volémique si collapsus
  (glucosé 2,5 %)                  de sel                                 diabète insipide central
  sans sodium




                                                                                                                                                                                                         JUIN 1999
HYPERHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE
Aventis
Internat      125b                                       Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                         Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                      Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                       Hôpital de Montreuil
                              AV E N T I S    I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,    J E A N    N A U




125a                            EXTRA-CELLULAIRE ISOLÉE                                              HYPERHYDRATATION                                           EXTRA-CELLULAIRE + INTRACELLULAIRE


             CLINIQUE                          BIOLOGIE                CLICHÉ DU THORAX                                                                         CLINIQUE                       BIOLOGIE
• Œdèmes déclives (chevilles) :         • Hémodilution :       • Opacités péri-hilaires                                                              • Céphalées                            • Hyponatrémie
  - blancs                                 - hypoprotidémie      floconneuses en ailes                                                                • Insomnie                             • ↓ de l’osmolalité
  - mous                                   - ↓ hématocrite       de papillon                                                                         • Confusion mentale ⇒ délire
  - prenant le “godet”                     - concentration de  • Lignes de KERLEY                                                                    • Nausées, vomissements
• puis œdèmes généralisés :                  sodium : normale    pleurales (scissurite)                                                              • Convulsions, coma
  - lombes, abdomen, thorax             • Gaz du sang : ↓ PaO2
  - cou, face, paupières
• Œdèmes des séreuses :
  - plèvre (⇒ radio thorax) : dyspnée
  - péricarde
  - péritoine                                                                                               BILAN ÉTIOLOGIQUE
• Œdèmes viscéraux :
  - cérébro-méningés : convulsions
  - pulmonaires : OAP clinique                    INSUFFISANCE                  CIRRHOSE ASCITIQUE                SYNDROME            GLOMÉRULONÉPHRITES                            AUTRES CAUSES
• HTA                                           CARDIAQUE DROITE                                                 NÉPHROTIQUE                AIGUËS
                                                   OU GLOBALE                 • Rétention rénale de Na+                                                             • Néphropathies gravidiques : rétention
• Turgescence veineuse
                                                                              • ↑ réninémie et                   • ↓ de la pression   • Rétension rénale de Na        rénale de Na dûe à hypovolémie relative
• Polypnée, cyanose, grésillement
                                             • Rétension rénale de Na+          aldostéronémie par ↓ du            oncotique                                        • Excès d’apports hydriques chez les
  laryngé à un stade évolué
                                             • Hyperréninémie,                  volume circulant efficace                                                             insuffisants rénaux
                                               hyperaldostéronisme            • ↓ du catabolisme de                                                                 • SIADH (cancer du poumon à petites
                                             • ↓ de la filtration glomérulaire   l’aldostérone                                                                         cellules…)
                                             • ↑ de la pression veineuse                                                                                            • Syndrome de CONN
                                                                                                                                                                    • Certaines HTA essentielles
                                                                                                                                                                    • Œdèmes cycliques idiopathiques
                                                                                                                                                                    • Hypoalbuminémie…


                                                                                                          TRAITEMENT


                            RÉDUCTION DES                   DÉPLÉTION HYDROSODÉE                         PONCTION DES              RESTRICTION                             AUTRES MESURES
                            APPORTS SODÉS                                                               ÉPANCHEMENTS                HYDRIQUE
                                                        • Diurétiques :                                                                                 • Dialyse si nécessaire en cas d’insuffisance rénale
                            Régime sans sodium             - de l’anse de HENLÉ (Furosémide)             • Pleuraux ++                                  • Parfois, injection de Na+ IV en cas d’hyponatrémie
                                                           - thiazidiques (moins efficaces)              • Ascite                                         avec troubles neurologiques




                                                                                                                                                                                                        JUIN 1999
TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE ACIDO-BASIQUE                                                                                                        Dr A. GEPNER-DEBRUN
Aventis
Internat      126                                             Physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                   Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                         polyvalente
                                                                                                                                                                                   Hôpital de Saint-Cloud
                            AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,      J E A N   N A U




             ACIDOSE GAZEUSE                                pH < 7,38                7,38 ≤ pH normal ≤ 7,42                   pH > 7,42                                  ALCALOSE GAZEUSE
⇒ Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie associée)           PaCO2 > 45                         log [ HCO3- ]                   PaCO2 < 35                    • Par hyperventilation alvéolaire quelque soit
                                                                                    pH = 6,1 +
• Aiguë : toute cause d’insuffisance respiratoire                                           0,03 x PaCO2                                                       la cause
  aiguë, anesthésie, toxiques                                                                                                                                • Habituellement associée à une hypoxémie
• Chronique : compensation rénale avec                                                                                                                         dans les pathologies respiratoires
  augmentation de HCO3- (BPCO, emphysème)                                    pH < 7,38                         pH > 7,42                                     • Atteintes neurologiques, anxiété
                                                                             PaCO2 < 38                        PaCO2 > 42
                                                                             HCO3- < 21                        HCO3- > 27
                                ACIDOSE MÉTABOLIQUE                                                                                             ALCALOSE MÉTABOLIQUE
              • Clinique : hyperventilation - Tableau fonction de l’étiologie                                        • Clinique : “tétanie” = crampes musculaires, myoclonies, torpeur, rares crises
              • Calcul du trou anionique (TA) = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-)                                             convulsives - Hypoventilation compensatrice rare
                                                                                                                     • Bilan étiologique :
     TA ≥ 16 avec chlorémie normale                    TA < 16 avec chlorémie élevée                                     Pertes d’acide
           = rétention d’acides                              = perte de bases                                            - Digestive : vomissements, aspiration gastrique
                                                                                                                         - Rénale : diurétiques, hypercalcémie
  Endogène                                           Digestive : diarrhées, fistules duodénale,                           - Transfert intracellulaire d’ions H+ : hyperaldostéronisme, Bartter, Cushing,
 - corps cétoniques = acido-cétose                  biliaire ou pancréatique                                               corticoïdes, diurétiques, intoxication réglisse
 - sulfates/phosphates = insuff. rénale aiguë        Rénale : tubulopathies proximales                                   Surcharge alcaline exogène : administration de bicarbonates ou
 - lactates : chocs, pancréatite, cirrhose,         (avec pH u < 6), myélome, amylose,                                 transformation en bicarbonates de lactates, acétates, citrates (transfusions)
   intoxication éthylique, intoxication aux         hyperparathyroïdie, tubulopathies                                    Accumulation de bicarbonates : reventilation d’un hypercapnique
   biguanides                                       distales (avec pH u > 6), néphropathies                            chronique
  Exogène : méthanol, salicylés, éthylène-          interstitielles                                                      Alcalose de contraction : hypovolémie, déshydratations …
  glycol
                                                                                                                     • Traitement =
                                                                                                                       - réexpansion plasmatique (sérum physiologique) avec apport de KCl
                                       TRAITEMENT                                                                      - ± apports acides (chlorure d’ammonium, chlorhydrate d’arginine)

           • Spécifique de la cause
           • Alcalinisation en cas d’acidose sévère (pH < 7,10)
           • Calcul du déficit en bicarbonates (DB) =
                      Poids corporel
                                     x (27 - HCO3- mesurée)
                             2
           • 1000 ml de Bicarb molaire (84 ‰) apportent 1000 mEq de HCO3-
           • 1000 ml de Bicarb isotonique (14 ‰) apportent 166 mEq de HCO3-
           • Apport parallèle de KCl, même si hyperkaliémie




                                                                                                                                                                                                       JUIN 1999
Dr A. GEPNER-DEBRUN
                                                                 CHOC HÉMORRAGIQUE                                                                                           Service de Réanimation polyvalente
Aventis
Internat   127a              127b                 Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                   Hôpital de Saint-Cloud
                                                                                                                                                                                    Dr L. GALICIER
                                                                                                                                                                                Service de Médecine Interne
                                                                                                                                                                              Centre hospitalier intercommunal
                         AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :    W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U               de Créteil



                             PHYSIOPATHOLOGIE                                              CHOC HÉMORRAGIQUE                    = Insuffisance circulatoire aiguë par réduction aiguë
           ↓ transport     ↓ masse sanguine hypovolémie                                                                           de la masse sanguine
                O2                                                                         • Hypotension, tachycardie
                                                     ↓ P. remplissage VG                   • Agitation, pâleur, sueurs
                                                                                           • Marbrures, oligurie
                                                     ↓ débit cardiaque
                           hypoxie tissulaire                                                  SIMULTANÉMENT


                                                                      ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE                                                                      TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
                                                                                                                                                            • Monitoring : scope, SaO2, température
                                                                                                                                                            • PA sanglante, sondage urinaire
                                                          CLINIQUE                           EXAMENS PARACLINIQUES                                          • Grosses voies d’abord
                                                • Anamnèse                                 • Radio de thorax, ASP                                           • Biologie : NFS, groupe (Rhésus, RAI,
                                                • Auscultation pulmonaire                  • Échographie abdominale (± TDM)                                   hémostase)
                                                • Palpation abdomen                        • Endoscopie digestive +++                                       • Remplissage vasculaire (500 à 1000 cc)
                                                • TR ++                                                                                                       par soluté macromoléculaire
                                                • Sonde naso-gastrique ++


                 HÉMORRAGIE EXTÉRIORISÉE                            DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE                           HÉMORRAGIE NON- EXTÉRIORISÉE
                • Plaies vasculaires traumatiques
                • Hématémèse, épistaxis
                                                                                             POST-TRAUMATIQUE                     NON POST-TRAUMATIQUE
                • Rectorragies, mélaena
                                                                                          • Hémothorax, hémopéritoine           • Hémorragie digestive
                • Hémorragie gynéco-obstétricale                                          • Rupture de gros vaisseaux           • Rupture de GEU
                                                                                          • Fractures (bassin, fémur)           • Rupture d’anévrysme aortique
                                                                                                                                • Pancréatite aiguë hémorragique
                                                                                                                                • Contexte post-opératoire


                                             ÉTIOLOGIQUE                                    TRAITEMENT                                            SYMPTOMATIQUE
                                                                                                                             • Assurer le transport en O2 :
                                                                                                                               - oxygène ± intubation
                          CHIRURGICAL                           NON CHIRURGICAL                                                - transfusion en prévenant : . OAP
                     En urgence, quelque soit        • Compression, sutures                                                                                 . hypothermie
                      l’état hémodynamique           • Traitement endoscopique (ulcère, VO)                                                                 . hypocalcémie
                                                     • Inhibiteur de la pompe à protons                                      • Assurer l’hémostase :
                                                     • Glypressine (VO)                                                        - 1 PFC pour 1,5 masse sanguine transfusée
                                                     • Blackmore (VO)                                                          - transfusion plaquettes pour atteindre un niveau > 60 000
                                                     • Embolisation                                                          • Assurer l’hémodynamique :
                                                                                                                               - cathétérisme droit
                                                                                                                               - DOPA ⇒ ± DOBU




                                                                                                                                                                                                       JUIN 1999
Dr A. GEPNER-DEBRUN
                                                                 CHOC CARDIOGÉNIQUE
           127b
                                                                                                                                                                                Service de Réanimation polyvalente
Aventis
Internat                      127c                Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                      Hôpital de Saint-Cloud
                                                                                                                                                                                       Dr L. GALICIER
                                                                                                                                                                                   Service de Médecine Interne
                                                                                                                                                                                 Centre hospitalier intercommunal
                        H O E C H S T   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É    PA R    :   W I L L I A M    B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N    N A U               de Créteil


127a                       PHYSIOPATHOLOGIE                                                                 CHOC CARDIOGÉNIQUE                 = Insuffisance circulatoire aiguë par défaillance primitive
                        Défaillance pompe cardiaque                                                                                              de la pompe cardiaque
                        (systolique et/ou diastolique)                                                         = choc “froid”
                                                                               • Hypotension, différentielle pincée   • Hypoperfusion tissulaire : oligurie,
              Insuffisance         ↑ pression d’amont        OAP               • Marbrures, extrémités froides et       somnolence, agitation, polypnée
           ventriculaire droite                                                  cyanosées                            • Signes d’IVD

             ↓ Gradient de                                 hypoxie                                          SIMULTANÉMENT
           perfusion tissulaire
                                   ↓ délivrance cellulaire d’oxygène                                                                                                   TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
                                                                         ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
                                                                                                                                                                       • Monitoring :
                                                                                                     EXAMENS PARACLINIQUES                                                - scope, SaO2, température
                               CLINIQUE
                                                                                                                                                                          - PA sanglante
               • Anamnèse : antécédents, traitements              • Biologie : CPK-MB, myoglobine, troponine, ± toxiques
                                                                                                                                                                          - sondage urinaire
                 antérieurs, douleurs thoraciques, prise          • Cliché du thorax : cardiomégalie ?
                                                                                                                                                                          - ± intubation/ventilation
                 de toxiques                                      • ECG : . trouble du rythme (TDR) ou de conduction (TDC)
                                                                           . ischémie                                                                                     - CPAP ++
               • TA aux 2 bras, pouls périphériques                                                                                                                    • DOPA : 5 à 10 γ
                                                                  • Échographie cardiaque transpariétale ± ETO
               • Recherche de signes d’IVD ++                                                                                                                          • Si échec rajouter DOBU 5 à 20 γ
               • Auscultation de tous les foyers                  • Cliché du thorax (spiralé) ± scintigraphie pulmonaire
                                                                  • Étude hémodynamique :
                                                                     - index cardiaque ≤ 2 l/mn/m2
                                                                     - résistances vasculaires systémiques > 1500 dyn
                                                                     - ↑ POD, PAP, PCP en fonction des étiologies, recherche d’un gradient PAP - PCP
                                                                     - recherche d’une élévation isolée des pressions gauches, d’une grande onde v, dip plateau


                           DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE                                                                              TRAITEMENT
                    • Coronaropathie : 30%                                                                                      URGENT ++
                    • CMNO : 35%                                                            ÉTIOLOGIQUE                                                             SYMPTOMATIQUE
                    • Valvulaire : 20%                                             • IDM : angioplastie                                          • KT central ± KT droit
                    • HTA : 6%                                                     • TDR : antiarythmiques, CEE ++                               • DOPA ⇒ ± DOBU ⇒ ± adrénaline
                    • Divers : - obstructif (CMO, EP, tamponade)                   • TDC : ISUPREL ®, EES                                        • Ventilation en pression positive invasive ou non (CPAP)
                               - dissection aortique (DA)                          • DA : chirurgie                                              • Diurétique en maintenant un niveau suffisant de
                               - toxique : tricycliques, ß-bloquants,              • IA, IM : chirurgie                                            remplissage du VG
                                 digitaliques, nivaquine                           • Tamponade : drainage                                        • ß-bloqueur si CMO
                               - haut débit : Béri-béri, PAGET,                    • EP : - fibrinolyse                                           • Assistance circulatoire mécanique si :
                                 hypertyroïdie, shunts D-G                                - chirurgie si échec                                          - forte probabilité de récupération
                               - myocardite                                        • Béri-béri : vitamine B1                                            - greffe en attente
                                                                                   • Thyrotoxicose : cf. 337




                                                                                                                                                                                                          JUIN 1999
Dr A. GEPNER-DEBRUN
                                                                        CHOC SEPTIQUE
           127c
                                                                                                                                                                             Service de Réanimation polyvalente
Aventis
Internat                     127d               Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                   Hôpital de Saint-Cloud
                                                                                                                                                                                    Dr L. GALICIER
                                                                                                                                                                                Service de Médecine Interne
                                                                                                                                                                              Centre hospitalier intercommunal
                      AV E N T I S   I N T E R N AT    E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,     PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N    N A U               de Créteil


127b                 PHYSIOPATHOLOGIE
                    Toxine bactérienne active                                                              CHOC SEPTIQUE

           Complément     Macrophage   Cellule                                 CHOC “CHAUD”                                         CHOC “FROID”
           Système kinine            endothéliale
           Coagulation      TNF α                              • Hypotension, tachycardie, oligurie                           • Marbrures, extrémités froides
           Fibrinolyse        IL1       PAF                    • Téguments chauds, rouges, veines dilatées
                              IL6       PGI                    • Agitation, confusion, polypnée
                                        NO2                    • Fièvre, frissons, syndrome hémorragique
            Myocardiotoxicité    Perméabilité capillaire                                                  SIMULTANÉMENT
                                Activité procoagulante

               Défaillance         Hypovolémie                                               ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE                                                    TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
               cardiaque          Œdème interstitiel
                                                                                                                                                                    • Monitoring : scope, TA, T°, SO2,
                                             (trouble
                       Hypoxie tissulaire     extraction O2)         CLINIQUE                                       EXAMENS PARACLINIQUES                             sonde urinaire
                                                                                                                    • Bactériologique :                             • Oxygénothérapie,
                                                           = recherche de la porte d’entrée
                                                                                                                       - hémocultures                                 intubation / ventilation
                                                • Urinaire : manœuvres endovésicales, pyélonéphrite                    - ECBU                                       • Grosses voies d’abord
                                                • Digestive : angiocolite, péritonite                                  - culture de cathéter                        • Remplissage : 500 à 1000 cc
                                                • Respiratoire                                                       + prélèvements orientés                          (macromolécules)
                                                • Génitale                                                          • Cliché du thorax                              • Si échec : DOPA 5 à 10 γ
                                                • Cutanée (folliculite, furoncle)                                   • Imagerie complémentaire                       • Si échec : KT central, KT droit
                                                • Veineuse (thrombophlébite suppurée sur cathéter)                    orientée si nécessaire


                                         GERMES RESPONSABLES                                                                                   TRAITEMENT
                      • Bacilles Gram - (70%) : E. coli, klebsiella, pseudomonas,                                         ÉTIOLOGIQUE                                   SYMPTOMATIQUE
                        protéus, serratia, B. fragilis, méningocoque…                                                                                       • Remplissage vasculaire
                                                                                                        • Antibiothérapie probabiliste (bithérapie
                        ⇒ toxine = endotoxine = lipopolysaccharide                                        synergique) en fonction de :                        qsp 10 < PAPO < 15
                      • Cocci Gram ⊕ : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque…                            - foyer suspect                                 • Drogues vasoactives :
                        ⇒ toxine = exotoxine et antigène de paroi ± acide teicoique                         - terrain                                              - Noradrénaline 1 à 15 mg/h
                                                                                                            - facteur de risque de résistance                      - ± DOBU 5 à 20 γ
                        ! Si Purpura Pulminans : antibiothérapie avant prélèvements                           aux ATB                                              - ± adrénaline 1 à 15 mg/h
                                                                                                        • Traitement chirurgical urgent si                  • Assurer le transport en O2
                                                                                                          nécessaire à l’éradication du foyer                 - ventilation optimale
                                                                                                        • Adaptation secondaire de                            - maintenir Hb > 10 g/dl
                                                                                                          l’antibiothérapie aux antibiogrammes              • Corriger les troubles métaboliques
                                                                                                                                                              - acidose (maintenir pH > 7,2)
                                                                                                                                                              - hyperglycémie




                                                                                                                                                                                                       JUIN 1999
CHOC ANAPHYLACTIQUE
Aventis
Internat     127d                                   Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                    Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                 Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                  Hôpital de Montreuil
                           AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :    W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U


127c                   Choc anaphylactique = manifestation                       • Introduction d’un allergène
                       d’hypersensibilité immédiate, dûe à la                    • Chez un sujet déjà sensibilisé
                       libération de substances vaso-actives
                       (histamine, sérotonine, prostaglandines ...)
                                                                          • Augmentation de la perméabilité vasculaire
                                                                          • Vasodilatation artériolaire
                                                                          • Bronchoconstriction



                                                                                    CHOC ANAPHYLACTIQUE




       Signes HÉMODYNAMIQUES                      Signes CUTANÉS                        Signes RESPIRATOIRES                         Signes DIGESTIFS                  Signes NEURO-PSYCHIQUES

               • Tachycardie                       • Erythème                               • Œdème glottique                            • Nausées                             • Angoisse
               • Collapsus                         • Urticaire                              • Bronchospasme                              • Diarrhées                           • Convulsions
                                                   • Prurit                                                                                                                    • Coma




                                                                                             TRAITEMENT


                            CURATIF                                                                                                                  PRÉVENTIF des RÉCIDIVES
                               =
                            URGENCE                                                                                                              • Eviction des allergènes
                                                                                                                                                 • Désensibilisation
                                                                                                                                                 • Prémédication sur terrain atopique

                                                                   }
           • Hypovolémie : remplissage
           • Bronchoconstriction : -mimétiques en aérosol              + Adrénaline (0,5 à 1 mg dans 10
           • Incompétence myocardique                                   à 20 ml de sérum physiologique,
                                                                        à injecter de façon fractionnée en
                                                                        fonction de la réponse clinique)
           • Réactions œdémateuses : corticoïdes (en relais
             de l’adrénaline)




                                                                                                                                                                                                   JUIN 1999
PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ                                                                                                  Dr A. GEPNER-DEBRUN
Aventis
Internat        128                                              DE REMPLISSAGE VASCULAIRE
                                                                                                                                                                                               Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                                     polyvalente
                                                                                                                                                                                               Hôpital de Saint-Cloud
                                AV E N T I S    I N T E R N AT   E S T    D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K       G E P N E R ,     J E A N   N A U




                           LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE                                                                                            LES INDICATIONS DU REMPLISSAGE

 • Cristalloïdes                                                                                                    • Hypovolémies absolues (= diminution de la masse sanguine)
   - NaCl 9 ‰, Ringer-Lactate : Efficacité volémique (EF) 0,2 - Durée d’efficacité (DE) 2 h                           - Hémorragies
   - NaCl 7,5 %, encore en évaluation                                                                                 - Diminution de la masse plasmatique par déficit hydro-sodé ou extravasation vers l’interstitium.
 • Colloïdes naturels                                                                                               • Hypovolémies relatives = inadéquation entre volémie et lit vasculaire (= vasoplégie)
   - Albumine 4 % : EF 0,7 - DE 5 - 7 h                                                                               - Choc septique
 • Colloïdes de synthèse                                                                                              - Choc anaphylactique
   - Gélatines (PLASMION®) : EF 0,8 - DE 5 h                                                                          - Anesthésie générale ou loco-régionale
   - Dextrans (RHÉOMACRODEX®) : EF 1,8 - DE 6 h                                                                       - Certaines intoxications
   - Hydroxyéthylamidons (ELOHÈS®) : EF 1,2 - DE 16 à 18 h

                                                                                                                                                                         LES VOIES D’ABORD VASCULAIRES
                                                                                                                                                                       • Toujours préférer les abords périphériques+++
                                                                                                                                                                       • Cathéters courts et de gros calibre (G14),
                                                                                                                                                                         éventuellement plusieurs
                                                                            QUELS SOLUTÉS POUR QUELLES INDICATIONS ?                                                   • En cas d’impossibilité : cathéter central, mais
                                                                                                                                                                         risques hémorragique et infectieux
                                                                         • Hémorragies : cristalloïdes, puis colloïdes, puis produits sanguins
                                                                         • Déshydratation extra-cellulaire : cristalloïdes
                                                                         • Choc septique : cristalloïdes ou colloïdes (pas de consensus)                                SITUATIONS PARTICULIÈRES
                                                                         • Vasoplégie : colloïdes
                                                                         • Anaphylaxie : si nécessaire, cristalloïdes                                     • Femmes enceintes : colloïdes contre-indiqués, n’utiliser
                                                                                                                                                            que cristalloïdes ou albumine
                                                                                                                                                          • Brûlés : cristalloïdes en 1re intention, HEA et albumine à
                                                                                                                                                            partir de J2
    RECOMMANDATIONS ACTUELLES                                                                                                                             • Traumatisés crâniens : l’hypotension doit être corrigée par
                                                                                                                                                            NaCl 9‰ ou HEA
• Le PFC ne doit pas être utilisé comme produit de                                                                                                        • Réanimation des donneurs d’organes : pas de dextrans
  remplissage                                                                                                                                               ni d’HEA à fortes doses (préservation des reins)
• L’albumine ne doit être employée qu’en cas de
  contre-indication aux colloïdes de synthèse ou
  d’hypoprotidémie sévère non due à une dilution                                                   SURVEILLANCE
                                                                                                                                                                                INCONVÉNIENTS
• Les HEA doivent être utilisés en priorité en raison             • Les solutés doivent être réchauffés afin de prévenir l’hypothermie
  du faible taux d’effets secondaires                                                                                                                       • Troubles de l’hémostase : dextrans>gélatines>alb., HEA
                                                                  • Surveillance de l’efficacité du remplissage :
                                                                    l’efficacité est avant tout clinique : fréquence cardiaque, pression artérielle,        • Risque allergique : gélatines>dextrans>alb., HEA
                                                                    diurèse, conscience, marbrures.                                                         • Transmission infectieuse : virale = 0,
                                                                    Eventuellement surveillance de la pression veineuse centrale ;                            Creutzfeld-Jacob : albumine ? (origine humaine)
                                                                    en cas d’ATCD cardio-pulmonaires : échocardiographie ++, Swan-Ganz.                                           gélatines ? (origine bovine)
                                                                  • Surveillance des complications : la surveillance porte sur l’éventuelle                 • Prix : albumine>colloïdes>cristalloïdes
                                                                    apparition d’un OAP ou de manifestations allergiques




                                                                                                                                                                                                                    JUIN 1999
Aventis
Internat    129                          COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
                                                                                                                                                                                 Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                              Service de Réanimation
                                                                                                                                                                               Hôpital de Montreuil
                          AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R    :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U




                       RÉSEAU SUPERFICIEL                                                                                          RÉSEAU PROFOND

                      Membres supérieurs +++                                      Indications :
                      Veine jugulaire externe ++                                                        • Echec sur le réseau superficiel
                                                                                                        • Produits veinotoxiques (solutés hyperosmolaires)
                      Membres inférieurs
                                                                                                        • Chimiothérapies (chambres implantables)
                                                                                                        • Monitoring (PVC, SWAN-GANZ)
      ⇒ Peu de complications (phlébites supeficielles, infections)
                                                                                       Veine fémorale = voie de l’urgence ++
                                                                                        ⇒ complications : infections, phlébites, fistules artério-veineuses
                                                                                        ⇒ à ne pas conserver plus de 48 h

                                                                                       Veine sous-clavière
                                                                                        ⇒ complications plus fréquentes :
                                                                                                     • Pneumothorax immédiat ou retardé (48 h)
                                                                                                     • Ponction artérielle avec risque d’hématome
                                                                                                     • Infections
                                                                                                     • Plus rarement : perforation des cavités droites, plaies du canal thoracique, atteinte
                                                                                                       du nerf phrénique, embolie gazeuse

                                                                                       Veine jugulaire interne
                                                                                        ⇒ accès à privilégier comme voie centrale
                                                                                        ⇒ complications :
                                                                                                      • Hématome compressif du cou
                                                                                                      • Pneumothorax (rare)
                                                                                                      • Plaies de la carotide
                                                                                                      • Infections

                                                                                                            Pour toute tentative, réussie ou non, de cathétérisme central, une radiographie
                                                                                                            de contrôle est impérative +++




                                                                                                                                                                                                JUIN 1999
HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE
Aventis
Internat   130                                                          Diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                             Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                       Service de Réanimation
                                                                                                                                                                        Hôpital de Montreuil
                  AV E N T I S   I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R    :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,   J E A N   N A U




                                                                                HYPOTHERMIE
                                                                          = température centrale < 35°C



            HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MAXIMALE”                                                                             HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MINIMALE”
             • Mécanismes thermorégulateurs normaux                                                                      • Mécanismes thermorégulateurs anormaux
               mais dépassés                                                                                             • Exemple : coma, éthylisme chronique, causes
             • Exemple : exposition prolongée au froid                                                                     neurologiques, sepsis grave



             HYPOTHERMIES LÉGÈRES                                        HYPOTHERMIES MODÉRÉES                                        HYPOTHERMIES MAJEURES (< 25 °C)
             • Peau pâle et froide                        • 32 à 34 °C : dysarthrie, ROT vifs                                       • Etat de mort apparente
             • Frissons                                   • 31 à 32 °C : état stuporeux, ROT diminués                               • Coma profond hypertonique et aréflexique
                                                          • < 31 °C : coma hypotonique, bradycardie, altération de la               • Mydriase aréactive
                                                            fonction ventriculaire et de la conduction intracardiaque,              • Bradypnée sévère
                                                            avec risque d’asystolie ou de FV, hypoventilation


                                           Toute hypothermie avec signes neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou < 34 °C


                                                                               Hospitalisation en U.S.I.



                                                                                                                                       RÉCHAUFFEMENT
             • O2 thérapie ± ventilation assistée
             • Monitoring                                                                                • Externe lent (0,5 °C / h) : couvertures, pièce chaude
             • Remplissage avec macromolécules                                                           • Externe rapide(1 à 2 °C / h) : couverture chauffante, bain chaud
               (surveillance PVC)                                                                        • Interne rapide (2 à 5 °C / h) : perfusions réchauffées, hémodialyse, CEC
             • Prévoir sonde de stimulation endocavitaire
             • Prévenir les complications :
               - insuffisance rénale                                                                                        RISQUES LIÉS AU RÉCHAUFFEMENT
               - hémorragies digestives
               - atélectasie, inhalation                                                                              • Choc de réchauffement (hypovolémie relative)
                                                                                                                      • Arrêt cardiaque en asystolie (risque pendant 48 h)




                                                                                                                                                                                         JUIN 1999
INTOXICATION AIGUË PAR LES BARBITURIQUES
Aventis
Internat   239a                                                                    Diagnostic, traitement
                                                                                                                                                                                     Dr E. OBADIA
                                                                                                                                                                                  Service de Réanimation
                                                                                                                                                                                   Hôpital de Montreuil
                           AV E N T I S     I N T E R N AT   E S T   D I R I G É   PA R   :   W I L L I A M   B E R R E B I ,   PAT R I C K   G E P N E R ,     J E A N   N A U


                           239b                              PRÉ-COMA                                                                                  COMA
                                          • Confusion, agitation, état pseudo-ébrieux                                                     • Profond
                                          • Nausées, vomissements, céphalées                                                              • Hypotonique
                                          • Lipothymies                                                                                   • Sans signes de localisation



                  Intoxication volontaire                                      INTOXICATION PAR BARBITURIQUES ?



                                          ANAMNÈSE                                                                                                   BIOLOGIE
                      • Antécédents de tentatives d’autolyse                                                                        • Recherche de barbituriques = liquide de
                      • Syndrome dépressif                                                                                            lavage gastrique, urines, barbitémie +++
                      • Recherche de boîtes de médicaments +++                                                                      • Recherche de toxiques associés ++
                      • Interrogatoire de l’entourage


                                                                                                                                                  RECHERCHE DE COMPLICATIONS
                              • Estimation de la dose ingérée
                              • Ancienneté de la prise médicamenteuse                                                               • Troubles de la ventilation (apnée), syndrome de MENDELSON
                                                                                                                                    • Perte de l’adaptation vasculaire périphérique (choc)
                                                                                                                                    • Hypothermie, troubles de l’équilibre acido-basique
                                                                                                                                    • Troubles compressifs liés au coma (phlyctènes,
                                                                                                                                      rhabdomyolyse, neuropathies ischémiques)
                                                                                                                                    • EEG : même plat, il ne préjuge pas de l’état cérébral sous-
                                                                                                                                      jacent +++
                                                                                                                                    • Complications rénales (IRA) liées à l’hypotension prolongée
                                                                                              TRAITEMENT


     RÉANIMATION RESPIRATOIRE                       RÉANIMATION CIRCULATOIRE                                  ÉPURATION DU TOXIQUE                        TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
      Intubation + ventilation assistée           Remplissage + drogues vaso-actives                   • Diurèse alcaline osmotique                           • Insuffisance rénale aiguë sur
                                                                                                         (perfusion de 5 à 7 l/24 h)                            rhabdomyolyse (compression ++)
                                                                                                       • Elimination extra-rénale (hémodialyse,                 hyperhydratation, hémodialyse
                                                                                                         hémofiltration, dialyse péritonéale)
                                                                                                       • Lavage gastrique (si sujet conscient) ++




                                                                                                                                                                                                    JUIN 1999
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  • 1. Orientation diagnostique devant une Aventis Internat 6 DOULEUR THORACIQUE Dr B. BOUJON Cabinet de Cardiologie, Dijon AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U Diagnostic Terrain Signes Examen ECG Radiographie Autres examens fonctionnels clinique thoracique complémentaires Angor Douleur angineuse Normal Intercritique Normale ECG d'effort d'effort à la marche souvent normal Homme > 50 ans ∆g d'interrogatoire CARDIOVASCULAIRE Syndrome de Facteurs de risque Douleur angineuse Normal Ischémie sous-épi Normale Echocardiographie : menace Antécédents spontanée < 30 min Lésion sous-endo hypokinésie segmentaire ORIGINE Infarctus coronariens Douleur angineuse Souvent normal Onde de Pardee Normale Enzymes cardiaques myocardique spontanée > 30 min Retentissement Onde Q Echocardiographie : S. d'accompagnement hémodynamique Ischémie sous-épi akinésie segmentaire Dissection HTA Douleur Souffle d'IA Normal Elargissement du Echographie - Scanner aortique Marfan migratrice Abolition d'un pouls pédicule aortique Aortographie Péricardite Contexte grippal D. augmentée par Frottement Anomalies diffuses Normale ou Echocardiographie : aiguë l'inspiration profonde péricardique de la repolarisation cardiomégalie décollement péricardique Embolie Sujet alité Douleur et dyspnée Phlébite Souvent normal Coupole surélevée Gaz du sang : effet shunt PLEURO-PULMONAIRE pulmonaire Antécédents d'installation brutale S. de gravité S. de gravité Atélectasie Scintigraphie de perfusion thrombo-emboliques Epanchement pleural Angiographie pulmonaire ORIGINE Pleurésie Syndrome Normal Epanchement Ponction pleurale Douleur basi-thoracique pleurétique pleural Pneumothorax Antécédents Syndrome d'épan- Normal Hyperclarté d'un Toux chement aérique hémithorax Pneumopathie Contexte Dyspnée Syndrome de Normal Opacité Hémocultures aiguë infectieux condensation systématisée Spasme Douleur rétrosternale Normal Normal Normale Radio-manométrie DIGESTIVE ORIGINE oesophagien spontanée oesophagienne Reflux gastro- Provoqué par la posi- Normal Normal Hernie hiatale Fibroscopie oeso-gastrique oesophagien tion penchée en avant JUIN 1999
  • 2. Orientation diagnostique devant une Aventis Internat 7 DYSPNÉE AIGUË Dr B. BOUJON Cabinet de Cardiologie, Dijon AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U DYSPNEE PAROXYSTIQUE Dyspnée de Küssmaul : respiration de grande amplitude dont les deux temps sont séparés par une pause Dyspnée de Cheynes-Stokes : succession régulière d'une Examen clinique hyperpnée d'amplitude croissante et d'une apnée de quelques secondes Acidose ECG Dyspnée métabolique Radio thoracique laryngée NFS - gaz du sang DYSPNEE D'EFFORT Examens de 2ème intention Hémodynamique droite Examen clinique Echocardiographie ECG Radio thoracique NFS Origine respiratoire Origine cardio-vasculaire . Embolie pulmonaire Examens de 2ème intention . Crise d'asthme, état de . Dyspnée satellite d'un mal asthmatique Etat de choc . Décompensation d'une EFR Echographie . OAP cardiogénique insuffisance respiratoire Gaz du sang cardiaque chronique . Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte . Pneumopathie infectieuse Affection Insuffisance . Pneumothorax Anémie . Pleurésie respiratoire cardiaque gauche JUIN 1999
  • 3. Orientation diagnostique devant une Aventis Internat 8 LIPOTHYMIE, SYNCOPE et PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE Dr B. BOUJON Cabinet de Cardiologie, Dijon AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U La perte de connaissance brève se chiffre en PERTE DE minutes, ce qui la distingue du coma CONNAISSANCE BREVE . En faveur de la comitialité : durée plus longue que la syncope cardiaque, phénomènes inauguraux et confusion post-critique ORIGINE NEUROLOGIQUE Interrogatoire +++ ORIGINE METABOLIQUE . Cependant, toute syncope prolongée peut Examen clinique : pouls, TA s'accompagner de convulsions . Traumatisme crânien Glycémie, ionogramme . Hypoglycémie . Un ECG normal n'exclut pas un BAV ou un trouble sanguin . Hypocalcémie . Crise comitiale du rythme paroxystique ECG . Hypoxie . Accident ischémique transitoire Eventuellement : EEG, Holter . Toujours rechercher une cause iatrogène . Toxiques : alcool oxyde de carbone héroïne trichloréthylène PCB IATROGENES ORIGINE CARDIO- Hypotension diurétiques VASCULAIRE orthostatique vaso-dilatateurs anti-hypertenseurs neuroleptiques Bradycardie digitaliques Lipothymie vagale Hypotension Syncope à Syncope d'effort bêta-bloquants orthostatique l'emporte-pièce vérapamil . Malaise vagal commun . Rétrécissement amiodarone et hypersensibilité du . Sujet âgé . Bloc auriculo- aortique serré sinus carotidien . Iatrogène ventriculaire complet . Cardiomyopathie Torsade hypokaliémie (diurétiques) . Infarctus inférieur . Hypovolémie . Torsade de pointe obstructive de pointe quinidiniques . Syncope réflexe : ictus . Neuropathies . Tachycardie ventriculaire . Tétralogie de Fallot bépridil laryngé, syncope post- périphériques : diabète . Dysfonction sinusale . HTAP, embolie mictionnelle . Syndrome de SHY- . Dysfonction de pace- pulmonaire Hypoglycémie insulinothérapie DRAGER, dumping- maker antidiabétiques oraux syndrome JUIN 1999
  • 4. Orientation diagnostique devant un Aventis Internat 45 COMA NON TRAUMATIQUE Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U APPRÉCIER ET SUIVRE LA PROFONDEUR DU COMA COMAS NON TRAUMATIQUES APPRÉCIER LES FONCTIONS VITALES Échelle de Glasgow • Hémodynamique : pouls, TA, marbrures • Ouverture des yeux : • Ventilation : cyanose, encombrement - spontanée 4 - à la commande 3 ASSURER LES GESTES D’URGENCE - à la douleur 2 Gravité si Glasgow < 10 - pas d’ouverture 1 • Libérer les voies aériennes + oxygénation • Meilleure réponse verbale : • Intubation, ventilation en O2 pur - orientée 5 • Voie veineuse : injection de G 30% et/ou de NARCAN ® - confuse 4 et/ou d’ANEXATE ® - inappropriée 3 • Restaurer l’hémodynamique - incompréhensible 2 • Traiter une convulsion (RIVOTRIL ®, VALIUM ®) - pas de réponse 1 • Meilleure réponse motrice : - à la commande verbale 6 - localisée 5 - flexion-retrait 4 - flexion-décortication 3 - extension-décérébration 2 - pas de réponse 1 INFECTIEUX TOXIQUES METABOLIQUES NEUROLOGIQUES Fièvre, syndrome méningé, convulsions, • Intoxication volontaire • Chez le diabétique Anamnèse, signes de localisation purpura, hyperleucocytose, - anamnèse, recherche de toxiques - Hypoglycémie : sueurs, pâleur, • Épilepsie ponction lombaire (liquide gastrique, urines, sang) comitialité • Accident vasculaire cérébral (HTA, • Méningites : bactériennes, - alcool, barbituriques, tricycliques, - Acido-cétose : déshydratation, troubles du rythme) puriformes aseptiques (décapitées), benzodiazépines, méprobamate… hyperglycémie, cétose, acidose • Hémorragie méningée : tuberculeuses • Overdose (héroïne) métabolique tomodensitométrie, ponction • Méningo-encéphalites : • Intoxication involontaire : - Acidose lactique lombaire herpétiques, autres virus intoxication au CO (dosage sanguin) - Coma hyperosmolaire • Processus expansif intra-crânien : • Abcès cérébral • Encéphalopathie hépatique signes d’hypertension intra- • Thrombophlébites cérébrales • Insuffisance surrénale aiguë crânienne, tomodensitométrie • Accès pernicieux palustre • Urémie majeure • Hypoxie, hypercapnie JUIN 1999
  • 5. Orientation diagnostique devant un Aventis Internat 91 ARRÊT CIRCULATOIRE et conduite à tenir avec la posologie médicamenteuse Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U ÉTAT DE MORT APPARENTE ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE • Coma profond aréactif (Noter l’heure de début) • Absence de pouls carotidien ou fémoral MANOEUVRES IMMÉDIATES DE RÉANIMATION • Abolition des mouvements ventilatoires (+/- gasp) • Pâleur ou cyanose • Assurer la liberté des voies aériennes : désobstruction • Mydriase bilatérale oro-pharyngée, ablation des prothèses dentaires • Mouvements convulsifs possibles • Massage cardiaque externe (précédé de quelques coups de poing sternaux) : sur un plan dur, 60 à 80 fois/mn, TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE en vérifiant l’efficacité par la perception d’un pouls suivant l’ECG enregistré en continu • Ventilation artificelle : bouche à bouche, bouche à bouche-nez chez l’enfant, ventilation au masque à l’air • Tracé plat = asystolie ⇒ MCE + adrénaline IV 1 mg par 1 mg à répéter jusqu’à ou mieux à l’oxygène pur (15 à 20 fois/mn) action de l’adrénaline (parfois 20 à 30 mg) • Voie veineuse de gros calibre • Dissociation électro-mécanique : absence de contraction, persistance d’une • Intubation orotrachéale dans un second temps et activité électrique : MCE + adrénaline ventilation en oxygène pur • Bradycardie sinusale extrême : atropine, ISUPREL ® • BAV complet : ISUPREL ® 5 amp dans 500 cc de G 5%, vitesse pour FC ∼ 70/mn • Fibrillation ventriculaire : CEE (200 à 350 joules) + adrénaline • Tachycardie ventriculaire : CEE + lidocaïne • Torsade de pointe : ISUPREL ®, EES ÉVOLUTION FAVORABLE DÉFAVORABLE Prévenir la récidive Arrêt de la réanimation • Traitement antiarythmique (lidocaïne, 20 à 50 γ/kg/mn) en fonction de : • Maintien de la PA par : • Durée de la réanimation - remplissage (macromolécules) • Absence de réponse au traitement - alcalinisation (maxi : 250 cc de bicar. à 42 ‰) • Âge, antécédents - ± DOBUTREX ®, ± adrénaline, ± lidocaïne • Surveillance en réanimation JUIN 1999
  • 6. DÉSHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE Aventis Internat 125a Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U 125b DÉSHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE EXTRA-CELLULAIRE CLINIQUE BIOLOGIE CLINIQUE BIOLOGIE • Soif, sécheresse des muqueuses • Osmolalité plasmatique élevée • Hypotonie des globes oculaires • Hémoconcentration (augmentation • Perte de poids • Hypernatrémie • Pli cutané de l’hématocrite et de la protidémie) • Fièvre, altération de la vigilance • Hypotension artérielle, oligurie • Natrémie normale (si DEC pure) • Tachycardie • Tachycardie • Diurèse faible (sauf causes rénales) • Diurèse faible (sauf causes rénales) BILAN ÉTIOLOGIQUE DIC DEC PERTES en EAU > PERTES en SEL PERTES PARALLÈLES en EAU et SEL ⇒ apprécier l’état du secteur extra-cellulaire Pertes digestives : • Diarrhées, vomissements • Fistules digestives • Aspiration gastro-duodénale DEC HEC NORMOVOLÉMIE Pertes rénales : ⇒ Causes iatrogènes • Néphropathies avec perte de sel • Coma diabétique, diurétiques Diabète insipide central • Insuffisance rénale chronique • Néphropathies chroniques (hypophyse) ou néphrogénique • Apports excessifs de NaCl • Diurèse osmotique : diabète, hypercalcémie, sur reins pathologiques diurétiques, levée d’obstacle, greffe rénale • Restriction hydrique abusive Pertes cutanées : brûlures, coup de chaleur • Apport d’eau per os • Apport d’eau • Apport d’eau • Apport d’eau et de sel (entéral ou parentéral) • Ou solutés hypotoniques • Suppression des apports • Substitution hormonale si • Réexpansion volémique si collapsus (glucosé 2,5 %) de sel diabète insipide central sans sodium JUIN 1999
  • 7. HYPERHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE Aventis Internat 125b Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U 125a EXTRA-CELLULAIRE ISOLÉE HYPERHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE + INTRACELLULAIRE CLINIQUE BIOLOGIE CLICHÉ DU THORAX CLINIQUE BIOLOGIE • Œdèmes déclives (chevilles) : • Hémodilution : • Opacités péri-hilaires • Céphalées • Hyponatrémie - blancs - hypoprotidémie floconneuses en ailes • Insomnie • ↓ de l’osmolalité - mous - ↓ hématocrite de papillon • Confusion mentale ⇒ délire - prenant le “godet” - concentration de • Lignes de KERLEY • Nausées, vomissements • puis œdèmes généralisés : sodium : normale pleurales (scissurite) • Convulsions, coma - lombes, abdomen, thorax • Gaz du sang : ↓ PaO2 - cou, face, paupières • Œdèmes des séreuses : - plèvre (⇒ radio thorax) : dyspnée - péricarde - péritoine BILAN ÉTIOLOGIQUE • Œdèmes viscéraux : - cérébro-méningés : convulsions - pulmonaires : OAP clinique INSUFFISANCE CIRRHOSE ASCITIQUE SYNDROME GLOMÉRULONÉPHRITES AUTRES CAUSES • HTA CARDIAQUE DROITE NÉPHROTIQUE AIGUËS OU GLOBALE • Rétention rénale de Na+ • Néphropathies gravidiques : rétention • Turgescence veineuse • ↑ réninémie et • ↓ de la pression • Rétension rénale de Na rénale de Na dûe à hypovolémie relative • Polypnée, cyanose, grésillement • Rétension rénale de Na+ aldostéronémie par ↓ du oncotique • Excès d’apports hydriques chez les laryngé à un stade évolué • Hyperréninémie, volume circulant efficace insuffisants rénaux hyperaldostéronisme • ↓ du catabolisme de • SIADH (cancer du poumon à petites • ↓ de la filtration glomérulaire l’aldostérone cellules…) • ↑ de la pression veineuse • Syndrome de CONN • Certaines HTA essentielles • Œdèmes cycliques idiopathiques • Hypoalbuminémie… TRAITEMENT RÉDUCTION DES DÉPLÉTION HYDROSODÉE PONCTION DES RESTRICTION AUTRES MESURES APPORTS SODÉS ÉPANCHEMENTS HYDRIQUE • Diurétiques : • Dialyse si nécessaire en cas d’insuffisance rénale Régime sans sodium - de l’anse de HENLÉ (Furosémide) • Pleuraux ++ • Parfois, injection de Na+ IV en cas d’hyponatrémie - thiazidiques (moins efficaces) • Ascite avec troubles neurologiques JUIN 1999
  • 8. TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE ACIDO-BASIQUE Dr A. GEPNER-DEBRUN Aventis Internat 126 Physiopathologie, diagnostic, traitement Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U ACIDOSE GAZEUSE pH < 7,38 7,38 ≤ pH normal ≤ 7,42 pH > 7,42 ALCALOSE GAZEUSE ⇒ Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie associée) PaCO2 > 45 log [ HCO3- ] PaCO2 < 35 • Par hyperventilation alvéolaire quelque soit pH = 6,1 + • Aiguë : toute cause d’insuffisance respiratoire 0,03 x PaCO2 la cause aiguë, anesthésie, toxiques • Habituellement associée à une hypoxémie • Chronique : compensation rénale avec dans les pathologies respiratoires augmentation de HCO3- (BPCO, emphysème) pH < 7,38 pH > 7,42 • Atteintes neurologiques, anxiété PaCO2 < 38 PaCO2 > 42 HCO3- < 21 HCO3- > 27 ACIDOSE MÉTABOLIQUE ALCALOSE MÉTABOLIQUE • Clinique : hyperventilation - Tableau fonction de l’étiologie • Clinique : “tétanie” = crampes musculaires, myoclonies, torpeur, rares crises • Calcul du trou anionique (TA) = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) convulsives - Hypoventilation compensatrice rare • Bilan étiologique : TA ≥ 16 avec chlorémie normale TA < 16 avec chlorémie élevée Pertes d’acide = rétention d’acides = perte de bases - Digestive : vomissements, aspiration gastrique - Rénale : diurétiques, hypercalcémie Endogène Digestive : diarrhées, fistules duodénale, - Transfert intracellulaire d’ions H+ : hyperaldostéronisme, Bartter, Cushing, - corps cétoniques = acido-cétose biliaire ou pancréatique corticoïdes, diurétiques, intoxication réglisse - sulfates/phosphates = insuff. rénale aiguë Rénale : tubulopathies proximales Surcharge alcaline exogène : administration de bicarbonates ou - lactates : chocs, pancréatite, cirrhose, (avec pH u < 6), myélome, amylose, transformation en bicarbonates de lactates, acétates, citrates (transfusions) intoxication éthylique, intoxication aux hyperparathyroïdie, tubulopathies Accumulation de bicarbonates : reventilation d’un hypercapnique biguanides distales (avec pH u > 6), néphropathies chronique Exogène : méthanol, salicylés, éthylène- interstitielles Alcalose de contraction : hypovolémie, déshydratations … glycol • Traitement = - réexpansion plasmatique (sérum physiologique) avec apport de KCl TRAITEMENT - ± apports acides (chlorure d’ammonium, chlorhydrate d’arginine) • Spécifique de la cause • Alcalinisation en cas d’acidose sévère (pH < 7,10) • Calcul du déficit en bicarbonates (DB) = Poids corporel x (27 - HCO3- mesurée) 2 • 1000 ml de Bicarb molaire (84 ‰) apportent 1000 mEq de HCO3- • 1000 ml de Bicarb isotonique (14 ‰) apportent 166 mEq de HCO3- • Apport parallèle de KCl, même si hyperkaliémie JUIN 1999
  • 9. Dr A. GEPNER-DEBRUN CHOC HÉMORRAGIQUE Service de Réanimation polyvalente Aventis Internat 127a 127b Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Hôpital de Saint-Cloud Dr L. GALICIER Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U de Créteil PHYSIOPATHOLOGIE CHOC HÉMORRAGIQUE = Insuffisance circulatoire aiguë par réduction aiguë ↓ transport ↓ masse sanguine hypovolémie de la masse sanguine O2 • Hypotension, tachycardie ↓ P. remplissage VG • Agitation, pâleur, sueurs • Marbrures, oligurie ↓ débit cardiaque hypoxie tissulaire SIMULTANÉMENT ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : scope, SaO2, température • PA sanglante, sondage urinaire CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES • Grosses voies d’abord • Anamnèse • Radio de thorax, ASP • Biologie : NFS, groupe (Rhésus, RAI, • Auscultation pulmonaire • Échographie abdominale (± TDM) hémostase) • Palpation abdomen • Endoscopie digestive +++ • Remplissage vasculaire (500 à 1000 cc) • TR ++ par soluté macromoléculaire • Sonde naso-gastrique ++ HÉMORRAGIE EXTÉRIORISÉE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE HÉMORRAGIE NON- EXTÉRIORISÉE • Plaies vasculaires traumatiques • Hématémèse, épistaxis POST-TRAUMATIQUE NON POST-TRAUMATIQUE • Rectorragies, mélaena • Hémothorax, hémopéritoine • Hémorragie digestive • Hémorragie gynéco-obstétricale • Rupture de gros vaisseaux • Rupture de GEU • Fractures (bassin, fémur) • Rupture d’anévrysme aortique • Pancréatite aiguë hémorragique • Contexte post-opératoire ÉTIOLOGIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Assurer le transport en O2 : - oxygène ± intubation CHIRURGICAL NON CHIRURGICAL - transfusion en prévenant : . OAP En urgence, quelque soit • Compression, sutures . hypothermie l’état hémodynamique • Traitement endoscopique (ulcère, VO) . hypocalcémie • Inhibiteur de la pompe à protons • Assurer l’hémostase : • Glypressine (VO) - 1 PFC pour 1,5 masse sanguine transfusée • Blackmore (VO) - transfusion plaquettes pour atteindre un niveau > 60 000 • Embolisation • Assurer l’hémodynamique : - cathétérisme droit - DOPA ⇒ ± DOBU JUIN 1999
  • 10. Dr A. GEPNER-DEBRUN CHOC CARDIOGÉNIQUE 127b Service de Réanimation polyvalente Aventis Internat 127c Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Hôpital de Saint-Cloud Dr L. GALICIER Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal H O E C H S T I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U de Créteil 127a PHYSIOPATHOLOGIE CHOC CARDIOGÉNIQUE = Insuffisance circulatoire aiguë par défaillance primitive Défaillance pompe cardiaque de la pompe cardiaque (systolique et/ou diastolique) = choc “froid” • Hypotension, différentielle pincée • Hypoperfusion tissulaire : oligurie, Insuffisance ↑ pression d’amont OAP • Marbrures, extrémités froides et somnolence, agitation, polypnée ventriculaire droite cyanosées • Signes d’IVD ↓ Gradient de hypoxie SIMULTANÉMENT perfusion tissulaire ↓ délivrance cellulaire d’oxygène TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE • Monitoring : EXAMENS PARACLINIQUES - scope, SaO2, température CLINIQUE - PA sanglante • Anamnèse : antécédents, traitements • Biologie : CPK-MB, myoglobine, troponine, ± toxiques - sondage urinaire antérieurs, douleurs thoraciques, prise • Cliché du thorax : cardiomégalie ? - ± intubation/ventilation de toxiques • ECG : . trouble du rythme (TDR) ou de conduction (TDC) . ischémie - CPAP ++ • TA aux 2 bras, pouls périphériques • DOPA : 5 à 10 γ • Échographie cardiaque transpariétale ± ETO • Recherche de signes d’IVD ++ • Si échec rajouter DOBU 5 à 20 γ • Auscultation de tous les foyers • Cliché du thorax (spiralé) ± scintigraphie pulmonaire • Étude hémodynamique : - index cardiaque ≤ 2 l/mn/m2 - résistances vasculaires systémiques > 1500 dyn - ↑ POD, PAP, PCP en fonction des étiologies, recherche d’un gradient PAP - PCP - recherche d’une élévation isolée des pressions gauches, d’une grande onde v, dip plateau DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE TRAITEMENT • Coronaropathie : 30% URGENT ++ • CMNO : 35% ÉTIOLOGIQUE SYMPTOMATIQUE • Valvulaire : 20% • IDM : angioplastie • KT central ± KT droit • HTA : 6% • TDR : antiarythmiques, CEE ++ • DOPA ⇒ ± DOBU ⇒ ± adrénaline • Divers : - obstructif (CMO, EP, tamponade) • TDC : ISUPREL ®, EES • Ventilation en pression positive invasive ou non (CPAP) - dissection aortique (DA) • DA : chirurgie • Diurétique en maintenant un niveau suffisant de - toxique : tricycliques, ß-bloquants, • IA, IM : chirurgie remplissage du VG digitaliques, nivaquine • Tamponade : drainage • ß-bloqueur si CMO - haut débit : Béri-béri, PAGET, • EP : - fibrinolyse • Assistance circulatoire mécanique si : hypertyroïdie, shunts D-G - chirurgie si échec - forte probabilité de récupération - myocardite • Béri-béri : vitamine B1 - greffe en attente • Thyrotoxicose : cf. 337 JUIN 1999
  • 11. Dr A. GEPNER-DEBRUN CHOC SEPTIQUE 127c Service de Réanimation polyvalente Aventis Internat 127d Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Hôpital de Saint-Cloud Dr L. GALICIER Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U de Créteil 127b PHYSIOPATHOLOGIE Toxine bactérienne active CHOC SEPTIQUE Complément Macrophage Cellule CHOC “CHAUD” CHOC “FROID” Système kinine endothéliale Coagulation TNF α • Hypotension, tachycardie, oligurie • Marbrures, extrémités froides Fibrinolyse IL1 PAF • Téguments chauds, rouges, veines dilatées IL6 PGI • Agitation, confusion, polypnée NO2 • Fièvre, frissons, syndrome hémorragique Myocardiotoxicité Perméabilité capillaire SIMULTANÉMENT Activité procoagulante Défaillance Hypovolémie ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE cardiaque Œdème interstitiel • Monitoring : scope, TA, T°, SO2, (trouble Hypoxie tissulaire extraction O2) CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES sonde urinaire • Bactériologique : • Oxygénothérapie, = recherche de la porte d’entrée - hémocultures intubation / ventilation • Urinaire : manœuvres endovésicales, pyélonéphrite - ECBU • Grosses voies d’abord • Digestive : angiocolite, péritonite - culture de cathéter • Remplissage : 500 à 1000 cc • Respiratoire + prélèvements orientés (macromolécules) • Génitale • Cliché du thorax • Si échec : DOPA 5 à 10 γ • Cutanée (folliculite, furoncle) • Imagerie complémentaire • Si échec : KT central, KT droit • Veineuse (thrombophlébite suppurée sur cathéter) orientée si nécessaire GERMES RESPONSABLES TRAITEMENT • Bacilles Gram - (70%) : E. coli, klebsiella, pseudomonas, ÉTIOLOGIQUE SYMPTOMATIQUE protéus, serratia, B. fragilis, méningocoque… • Remplissage vasculaire • Antibiothérapie probabiliste (bithérapie ⇒ toxine = endotoxine = lipopolysaccharide synergique) en fonction de : qsp 10 < PAPO < 15 • Cocci Gram ⊕ : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque… - foyer suspect • Drogues vasoactives : ⇒ toxine = exotoxine et antigène de paroi ± acide teicoique - terrain - Noradrénaline 1 à 15 mg/h - facteur de risque de résistance - ± DOBU 5 à 20 γ ! Si Purpura Pulminans : antibiothérapie avant prélèvements aux ATB - ± adrénaline 1 à 15 mg/h • Traitement chirurgical urgent si • Assurer le transport en O2 nécessaire à l’éradication du foyer - ventilation optimale • Adaptation secondaire de - maintenir Hb > 10 g/dl l’antibiothérapie aux antibiogrammes • Corriger les troubles métaboliques - acidose (maintenir pH > 7,2) - hyperglycémie JUIN 1999
  • 12. CHOC ANAPHYLACTIQUE Aventis Internat 127d Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U 127c Choc anaphylactique = manifestation • Introduction d’un allergène d’hypersensibilité immédiate, dûe à la • Chez un sujet déjà sensibilisé libération de substances vaso-actives (histamine, sérotonine, prostaglandines ...) • Augmentation de la perméabilité vasculaire • Vasodilatation artériolaire • Bronchoconstriction CHOC ANAPHYLACTIQUE Signes HÉMODYNAMIQUES Signes CUTANÉS Signes RESPIRATOIRES Signes DIGESTIFS Signes NEURO-PSYCHIQUES • Tachycardie • Erythème • Œdème glottique • Nausées • Angoisse • Collapsus • Urticaire • Bronchospasme • Diarrhées • Convulsions • Prurit • Coma TRAITEMENT CURATIF PRÉVENTIF des RÉCIDIVES = URGENCE • Eviction des allergènes • Désensibilisation • Prémédication sur terrain atopique } • Hypovolémie : remplissage • Bronchoconstriction : -mimétiques en aérosol + Adrénaline (0,5 à 1 mg dans 10 • Incompétence myocardique à 20 ml de sérum physiologique, à injecter de façon fractionnée en fonction de la réponse clinique) • Réactions œdémateuses : corticoïdes (en relais de l’adrénaline) JUIN 1999
  • 13. PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ Dr A. GEPNER-DEBRUN Aventis Internat 128 DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE LES INDICATIONS DU REMPLISSAGE • Cristalloïdes • Hypovolémies absolues (= diminution de la masse sanguine) - NaCl 9 ‰, Ringer-Lactate : Efficacité volémique (EF) 0,2 - Durée d’efficacité (DE) 2 h - Hémorragies - NaCl 7,5 %, encore en évaluation - Diminution de la masse plasmatique par déficit hydro-sodé ou extravasation vers l’interstitium. • Colloïdes naturels • Hypovolémies relatives = inadéquation entre volémie et lit vasculaire (= vasoplégie) - Albumine 4 % : EF 0,7 - DE 5 - 7 h - Choc septique • Colloïdes de synthèse - Choc anaphylactique - Gélatines (PLASMION®) : EF 0,8 - DE 5 h - Anesthésie générale ou loco-régionale - Dextrans (RHÉOMACRODEX®) : EF 1,8 - DE 6 h - Certaines intoxications - Hydroxyéthylamidons (ELOHÈS®) : EF 1,2 - DE 16 à 18 h LES VOIES D’ABORD VASCULAIRES • Toujours préférer les abords périphériques+++ • Cathéters courts et de gros calibre (G14), éventuellement plusieurs QUELS SOLUTÉS POUR QUELLES INDICATIONS ? • En cas d’impossibilité : cathéter central, mais risques hémorragique et infectieux • Hémorragies : cristalloïdes, puis colloïdes, puis produits sanguins • Déshydratation extra-cellulaire : cristalloïdes • Choc septique : cristalloïdes ou colloïdes (pas de consensus) SITUATIONS PARTICULIÈRES • Vasoplégie : colloïdes • Anaphylaxie : si nécessaire, cristalloïdes • Femmes enceintes : colloïdes contre-indiqués, n’utiliser que cristalloïdes ou albumine • Brûlés : cristalloïdes en 1re intention, HEA et albumine à partir de J2 RECOMMANDATIONS ACTUELLES • Traumatisés crâniens : l’hypotension doit être corrigée par NaCl 9‰ ou HEA • Le PFC ne doit pas être utilisé comme produit de • Réanimation des donneurs d’organes : pas de dextrans remplissage ni d’HEA à fortes doses (préservation des reins) • L’albumine ne doit être employée qu’en cas de contre-indication aux colloïdes de synthèse ou d’hypoprotidémie sévère non due à une dilution SURVEILLANCE INCONVÉNIENTS • Les HEA doivent être utilisés en priorité en raison • Les solutés doivent être réchauffés afin de prévenir l’hypothermie du faible taux d’effets secondaires • Troubles de l’hémostase : dextrans>gélatines>alb., HEA • Surveillance de l’efficacité du remplissage : l’efficacité est avant tout clinique : fréquence cardiaque, pression artérielle, • Risque allergique : gélatines>dextrans>alb., HEA diurèse, conscience, marbrures. • Transmission infectieuse : virale = 0, Eventuellement surveillance de la pression veineuse centrale ; Creutzfeld-Jacob : albumine ? (origine humaine) en cas d’ATCD cardio-pulmonaires : échocardiographie ++, Swan-Ganz. gélatines ? (origine bovine) • Surveillance des complications : la surveillance porte sur l’éventuelle • Prix : albumine>colloïdes>cristalloïdes apparition d’un OAP ou de manifestations allergiques JUIN 1999
  • 14. Aventis Internat 129 COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U RÉSEAU SUPERFICIEL RÉSEAU PROFOND Membres supérieurs +++ Indications : Veine jugulaire externe ++ • Echec sur le réseau superficiel • Produits veinotoxiques (solutés hyperosmolaires) Membres inférieurs • Chimiothérapies (chambres implantables) • Monitoring (PVC, SWAN-GANZ) ⇒ Peu de complications (phlébites supeficielles, infections) Veine fémorale = voie de l’urgence ++ ⇒ complications : infections, phlébites, fistules artério-veineuses ⇒ à ne pas conserver plus de 48 h Veine sous-clavière ⇒ complications plus fréquentes : • Pneumothorax immédiat ou retardé (48 h) • Ponction artérielle avec risque d’hématome • Infections • Plus rarement : perforation des cavités droites, plaies du canal thoracique, atteinte du nerf phrénique, embolie gazeuse Veine jugulaire interne ⇒ accès à privilégier comme voie centrale ⇒ complications : • Hématome compressif du cou • Pneumothorax (rare) • Plaies de la carotide • Infections Pour toute tentative, réussie ou non, de cathétérisme central, une radiographie de contrôle est impérative +++ JUIN 1999
  • 15. HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE Aventis Internat 130 Diagnostic, traitement Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U HYPOTHERMIE = température centrale < 35°C HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MAXIMALE” HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MINIMALE” • Mécanismes thermorégulateurs normaux • Mécanismes thermorégulateurs anormaux mais dépassés • Exemple : coma, éthylisme chronique, causes • Exemple : exposition prolongée au froid neurologiques, sepsis grave HYPOTHERMIES LÉGÈRES HYPOTHERMIES MODÉRÉES HYPOTHERMIES MAJEURES (< 25 °C) • Peau pâle et froide • 32 à 34 °C : dysarthrie, ROT vifs • Etat de mort apparente • Frissons • 31 à 32 °C : état stuporeux, ROT diminués • Coma profond hypertonique et aréflexique • < 31 °C : coma hypotonique, bradycardie, altération de la • Mydriase aréactive fonction ventriculaire et de la conduction intracardiaque, • Bradypnée sévère avec risque d’asystolie ou de FV, hypoventilation Toute hypothermie avec signes neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou < 34 °C Hospitalisation en U.S.I. RÉCHAUFFEMENT • O2 thérapie ± ventilation assistée • Monitoring • Externe lent (0,5 °C / h) : couvertures, pièce chaude • Remplissage avec macromolécules • Externe rapide(1 à 2 °C / h) : couverture chauffante, bain chaud (surveillance PVC) • Interne rapide (2 à 5 °C / h) : perfusions réchauffées, hémodialyse, CEC • Prévoir sonde de stimulation endocavitaire • Prévenir les complications : - insuffisance rénale RISQUES LIÉS AU RÉCHAUFFEMENT - hémorragies digestives - atélectasie, inhalation • Choc de réchauffement (hypovolémie relative) • Arrêt cardiaque en asystolie (risque pendant 48 h) JUIN 1999
  • 16. INTOXICATION AIGUË PAR LES BARBITURIQUES Aventis Internat 239a Diagnostic, traitement Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U 239b PRÉ-COMA COMA • Confusion, agitation, état pseudo-ébrieux • Profond • Nausées, vomissements, céphalées • Hypotonique • Lipothymies • Sans signes de localisation Intoxication volontaire INTOXICATION PAR BARBITURIQUES ? ANAMNÈSE BIOLOGIE • Antécédents de tentatives d’autolyse • Recherche de barbituriques = liquide de • Syndrome dépressif lavage gastrique, urines, barbitémie +++ • Recherche de boîtes de médicaments +++ • Recherche de toxiques associés ++ • Interrogatoire de l’entourage RECHERCHE DE COMPLICATIONS • Estimation de la dose ingérée • Ancienneté de la prise médicamenteuse • Troubles de la ventilation (apnée), syndrome de MENDELSON • Perte de l’adaptation vasculaire périphérique (choc) • Hypothermie, troubles de l’équilibre acido-basique • Troubles compressifs liés au coma (phlyctènes, rhabdomyolyse, neuropathies ischémiques) • EEG : même plat, il ne préjuge pas de l’état cérébral sous- jacent +++ • Complications rénales (IRA) liées à l’hypotension prolongée TRAITEMENT RÉANIMATION RESPIRATOIRE RÉANIMATION CIRCULATOIRE ÉPURATION DU TOXIQUE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS Intubation + ventilation assistée Remplissage + drogues vaso-actives • Diurèse alcaline osmotique • Insuffisance rénale aiguë sur (perfusion de 5 à 7 l/24 h) rhabdomyolyse (compression ++) • Elimination extra-rénale (hémodialyse, hyperhydratation, hémodialyse hémofiltration, dialyse péritonéale) • Lavage gastrique (si sujet conscient) ++ JUIN 1999