Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Noi Nha Tai Tao

129 vues

Publié le

regenerative endodontics

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Noi Nha Tai Tao

  1. 1. Chöông 16 NOÄI NHA TAÙI TAÏO (Regenerative Endodontics) Kenneth M. Hargreaves vaø Alan S. Law Dòch: BS. Leâ Haûi Trieàu TOÅNG QUAN VEÀ NHA KHOA TAÙI TAÏO Toång quan veà noäi nha taùi taïo CAÙC NGHIEÂN CÖÙU TIEÀN LAÂM SAØNG VEÀ NOÄI NHA TAÙI TAÏO Teá baøo goác (Stem Cells) Yeáu toá taêng tröôûng (Growth Factors)/Morphogens Khung (Scaffolds) Heä thoáng phaân phoái (Delivery System) Toùm taét caùc nghieân cöùu cô baûn veà noäi nha taùi taïo CAÙC NGHIEÂN CÖÙU LAÂM SAØNG VEÀ NOÄI NHA TAÙI TAÏO Lòch söû phaùt trieån Thuû thuaät laâm saøng ñoái vôùi noäi nha taùi taïo Toång quan veà caùc ca laâm saøng taùi taïo maïch maùu tuûy Ví duï veà qui trình taùi taïo maïch maùu tuûy (Revascularization) Ño löôøng keát quaû ñieàu trò treân laâm saøng TOÅNG QUAN VEÀ NHA KHOA TAÙI TAÏO: Theo quan ñieåm sinh hoïc, muïc tieâu cuûa noäi nha laø phoøng ngöøa hoaëc ñieàu trò (ÑT) vieâm quanh choùp. Moät caùch toái öu ñeå ñaït ñöôïc muïc tieâu naøy laø duy trì söï khoûe maïnh cuûa tuûy trong tröôøng hôïp vieâm tuûy vaø taùi taïo laïi moâ tuûy khoûe maïnh trong tröôøng hôïp tuûy hoaïi töû. Vì vaäy, coù söï quan taâm raát lôùn trong vieäc nghieân cöùu nhaèm muïc ñích taùi taïo laïi moät phöùc hôïp ngaø-tuûy khoûe maïnh vaø coù chöùc naêng.[68,109] Chöông naøy seõ toång quan tình traïng hieän taïi cuûa thuû thuaät noäi nha taùi taïo vôùi söï nhaán maïnh veà caùc nguyeân lyù sinh hoïc, nhöõng thuaän lôïi vaø haïn cheá cuûa thuû thuaät laâm saøng hieän taïi. Trong lòch söû, nha khoa chuû yeáu lieân quan ñeán vieäc thay theá moâ ñaõ maát hay moâ beänh lyù, bao goàm traùm bít heä thoáng oáng tuûy vôùi vaät lieäu trô. Ngöôïc laïi, muïc tieâu cuûa nha khoa taùi taïo laø taïo ra söï thay theá sinh hoïc cuûa moâ raêng (R) vaø caáu truùc naâng ñôõ R. Tieàm naêng ñoái vôùi nha khoa taùi taïo phaàn lôùn laø do nhöõng tieán boä trong caùc lieäu phaùp sinh hoïc aùp duïng caùc yeáu toá taêng tröôûng vaø bieät hoùa nhaèm ñaåy nhanh hoaëc taïo ra söï taùi taïo sinh hoïc töï nhieân. Nhieàu quan nieäm veà taùi taïo ñaõ ñöôïc ñöa ra töø lónh vöïc coâng ngheä moâ (tissue engineering), nhaán maïnh söï saép xeáp theo khoâng gian (spatial assembly) cuûa caùc teá baøo (TB) goác rieâng bieät, caùc yeáu toá taêng tröôûng /morphogens, vaø khung (scaffolds) ñeå taïo thaønh moät moâ hay cô quan coù chöùc naêng.[62] Nghieân cöùu tieân phong uûng hoä cho khaùi nieäm taùi taïo moâ R ñöôïc baùo caùo >50 naêm tröôùc khi BS. B.W. Hermann moâ taû öùng duïng cuûa canxi hydroxide (Ca[OH]2) ñoái vôùi lieäu phaùp tuûy soáng,[47] vaø giaùo sö Nygaard Þstby ñaõ ñaùnh giaù phöông phaùp taùi taïo maïch ñeå taùi laëp laïi moät phöùc hôïp ngaø-tuûy ôû R vónh vieãn coù tuûy hoaïi töû.[82] Trong vaøi thaäp kyû qua, phaïm vi vaø öùng duïng laâm saøng cuûa thuû thuaät nha khoa taùi taïo lieân tuïc phaùt trieån cho ñeán nay, bao goàm taùi taïo moâ/xöông coù
  2. 2. höôùng daãn (GTR, GBR) vaø taïo xöông keùo giaõn (distraction osteogenesis), [15,17,86] aùp duïng huyeát töông giaøu tieåu caàu (PRP) ñeå laøm taêng kích thöôùc xöông,[60] Emdogain ñeå taùi taïo moâ nha chu,[44] rhBMP (recombinant human bone morphogenic protein) ñeå laøm taêng kích thöôùc xöông,[34] vaø caùc thöû nghieäm tieàn laâm saøng veà vieäc söû duïng yeáu toá taêng tröôûng cuûa nguyeân baøo sôïi (FGF-2) ñeå taùi taïo moâ nha chu.[118] Ñaàu theá kyû 21, chuùng ta ñang nhìn thaáy tieàm naêng cuûa nhöõng lieäu phaùp naøy ñoái vôùi thöïc haønh nha khoa, trong ñoù bao goàm noäi nha. Ví duï, tuûy, ngaø vaø men coù theå ñöôïc taùi taïo baèng caùch söû duïng vaät lieäu khung (scaffold material) vaø TB goác, [29,51,141]; thaân R coù theå ñöôïc taùi taïo baèng caùch söû duïng bieåu moâ mieäng nguyeân thuûy cuûa phoâi vaø TB goác tuûy xöông tröôûng thaønh.[87] TB goác tuûy xöông tröôûng thaønh (adult bone marrow stem cells) coù khaû naêng bieät hoùa tröïc tieáp thaønh nguyeân baøo men (ameloblasts) khi ñöôïc pha troän vôùi TB bieåu moâ phoâi,[49] caùc TB bò phaân taùch khoûi maàm R coù theå ñöôïc troän vôùi agar vaø collagen (töùc laø khung) ñeå taïo thaønh thaân R, chaân R vaø caùc caáu truùc nha chu ôû kyù chuû tröôûng thaønh,[49,71] vaø caùc TB goác sau sinh (postnatal stem cells) ñöôïc phaân laäp töø caùc R khoân ñaõ ñöôïc nhoå coù theå ñöôïc söû duïng ñeå taùi taïo chaân R vaø daây chaèng nha chu, naâng ñôõ cho thaân R toång hôïp (synthetic crowns).[113] Nha khoa taùi taïo ñang noåi leân nhö moät lónh vöïc chaêm soùc nha khoa quan troïng vaø ñang phaùt trieån. Toång quan veà noäi nha taùi taïo Noäi nha taùi taïo (Regenerative endodontics) ñöôïc ñònh nghóa laø caùc qui trình sinh hoïc ñeå thay theá caùc caáu truùc bò huûy hoaïi nhö ngaø R, caáu truùc chaân R, vaø caùc TB cuûa phöùc hôïp ngaø-tuûy.[68] R ñang hình thaønh traûi qua moät loaït caùc giai ñoaïn hình thaùi hoïc—nuï, choûm vaø chuoâng—daãn ñeán söï hình thaønh cuûa thaân, chaân R vaø moâ nha chu. Söï phaùt trieån cuûa R ñöôïc ñieàu hoøa bôûi moät loaït caùc töông taùc hoã töông lieân quan ñeán caû TB goác ngoaïi bì vaø TB goác trung moâ.[119] Caùc TB goác ngoaïi bì (ectodermal stem cells) bieät hoùa thaønh nguyeân baøo men, vaø caùc TB goác trung moâ (mesenchymal stem cells), coøn ñöôïc goïi laø caùc TB goác ngoaïi trung moâ (ectomesenchymal stem cells) do chuùng coù nguoàn goác töø maøo thaàn kinh (neural crest), bieät hoùa thaønh nguyeân baøo ngaø (odontoblasts). Moät yeâu caàu quan troïng ñoái vôùi söï taùi taïo cuûa moâ tuûy laø thu ñöôïc caùc TB goác coù khaû naêng bieät hoùa thaønh nguyeân baøo ngaø. TB goác thöôøng ñöôïc xem laø nhöõng TB khoâng theå phaân bieät moät caùch töông ñoái, chuùng coù khaû naêng töï laøm môùi (self-renewal) (coù theå phaân chia nhieàu laàn) vaø coù theå bieät hoùa thaønh caùc loaïi TB chuyeân bieät. Khaû naêng bieät hoùa hay tieàm naêng (“potency”) laø moät thuoäc tính quan troïng cuûa TB goác vaø laø cô sôû ñeå phaân loaïi TB thaønh: TB toaøn naêng (totipotent)—coù khaû naêng bieät hoùa thaønh baát cöù loaïi TB naøo—hoaëc TB vaïn naêng (pluripotent), ña naêng (multipotent), hay ñôn naêng (unipotent)— coù khaû naêng bieät hoùa haïn cheá hôn. Nhìn chung, caùc nghieân cöùu ñaùng chuù yù ñeàu taäp trung vaøo caùc TB goác phoâi toaøn naêng, coù khaû naêng bieät hoùa lôùn nhaát, nhöng caùc vaán ñeà veà ñaïo ñöùc, luaät phaùp vaø y khoa (ñaøo thaûi moâ) coù theå khieán loaïi TB naøy trôû neân khoâng phuø hôïp ñeå phaùt trieån treân laâm saøng.[68] Ngöôïc laïi, TB goác sau sinh (tröôûng thaønh) coù saün, ñaõ ñöôïc aùp duïng trong thöïc haønh laâm saøng (gheùp tuûy xöông,...), vaø khi ñöôïc söû duïng ñeå gheùp töï thaân thì chuùng khoâng gaây ra ñaùp öùng mieãn dòch nhö thaûi moâ gheùp. Nhieàu loaïi trong soá TB goác naøy ñaùp öùng ñöôïc caùc tieâu chí ña tieàm naêng (multipotency), vì chuùng coù theå bieät hoùa thaønh caùc TB coù bieåu hieän caùc daáu aán kieåu hình (phenotypic markers) cho nguyeân baøo ngaø, neurons, TB cô hay TB môõ.[52]
  3. 3. Nakahara ñaõ toùm taét caùc phöông phaùp coù khaû naêng cho vieäc taùi taïo moät R hoaøn chænh. Tieáp caän ñaàu tieân, keát hôïp caùc nguyeân lyù coâng ngheä moâ, lieân quan ñeán vieäc ñöa caùc TB goác thích hôïp vaøo caùc vaät lieäu khung, nhö ñaõ ñöôïc söû duïng ñeå taùi taïo moâ nha chu.[70] Caùch tieáp caän naøy coù theå ñöôïc kieåm soaùt baèng caùch boå sung theâm caùc yeáu toá taêng tröôûng chuyeân bieät vaø/hoaëc caùc phaân töû tín hieäu. Caùch tieáp caän thöù 2 lieân quan ñeán vieäc taùi taïo laïi caùc quaù trình hình thaønh vaø phaùt trieån töï nhieân cuûa R trong giai ñoaïn phoâi thai. Maàm R nhaân taïo ñöôïc caáy vaøo cô theå cuûa caùc kyù chuû ñoäng vaät nôi coù ñuû löu löôïng maùu ñeå coù theå hoã trôï söï hình thaønh moâ. Maëc duø caùc caùch tieáp caän naøy coù theå phaùt trieån thaønh moät phöông phaùp coù khaû naêng taùi taïo ñöôïc caùc R hoaøn chænh, nhöng phaûi nhaän ra raèng söï phaùt trieån töï nhieân cuûa R vónh vieãn ngöôøi maát nhieàu naêm ñeå hoaøn taát. Taùi taïo moät R hoaøn chænh töø chính TB goác cuûa beänh nhaân coù theå khoâng thöïc teá veà maët laâm saøng. Moät caùch tieáp caän thay theá laø taùi taïo moät phöùc hôïp ngaø-tuûy chöùc naêng beân trong moät R vónh vieãn ñang toàn taïi. Ñieàu naøy seõ phuïc hoài caùc chöùc naêng töï nhieân, nhö söï hình thaønh ngaø thay theá, duy trì mieãn dòch moâ vaø söï nhaïy caûm thaàn kinh (neural sensation) ñoái vôùi caùc R maø neáu khoâng thì seõ ñoøi hoûi vieäc traùm bít noäi nha vôùi vaät lieäu trô hoaëc nhoå boû. Moät lôïi theá quan troïng laø tuûy R chieám moät theå tích töông ñoái nhoû (khoaûng 0.1 - 2 ml) vaø, so vôùi caùc cô quan phöùc taïp nhö tim hoaëc gan, noù coù caáu truùc moâ (cytoarchitecture) töông ñoái ñôn giaûn, gioáng nhö moät loõi moâ lieân keát loûng leõo ñöôïc bao xung quanh bôûi moät lôùp nguyeân baøo ngaø dính chaët vôùi ngaø R. Theo quan ñieåm coâng ngheä moâ, tuûy R laø moät moâ töông ñoái deã ñöôïc taùi taïo hôn. CAÙC NGHIEÂN CÖÙU TIEÀN LAÂM SAØNG VEÀ NOÄI NHA TAÙI TAÏO AÙp duïng caùc nguyeân lyù coâng ngheä moâ ñeå phaùt trieån caùc qui trình noäi nha taùi taïo ñoøi hoûi nghieân cöùu veà söï saép xeáp chính xaùc theo khoâng gian cuûa caùc TB goác rieâng bieät, caùc yeáu toá taêng tröôûng/morphogens, vaø khung ñeå taïo thaønh moät phöùc hôïp ngaø-tuûy chöùc naêng.[42,62,74] TB goác (Stem Cells) Nhö ñaõ moâ taû ôû treân, tuûy R coù theå ñöôïc xem nhö moät loõi moâ lieân keát loûng leõo chöùa maïch maùu, thaàn kinh, ñöôïc bao boïc xung quanh bôûi moät lôùp nguyeân baøo ngaø. Loaïi TB chính cuûa vuøng loõi naøy laø nguyeân baøo sôïi. Cuøng vôùi maïch maùu, baïch huyeát vaø neurons, moâ naøy bò vuøi trong moät khung ngoaïi baøo chöùa collagen vaø caùc loaïi sôïi khaùc. TB goác trung moâ cuûa tuûy ñöôïc cho laø naèm trong vuøng quanh maïch maùu (perivascular region) vaø vuøng giaøu TB Hohl keá beân lôùp nguyeân baøo ngaø; caû 2 ñöôïc ñeà xuaát ñeå laøm nguoàn TB thay theá cho nguyeân baøo ngaø. [32,106] Vì vaäy, moät soá loaïi TB phaûi ñöôïc phaùt trieån ñeå taïo thaønh loõi moâ lieân keát loûng leõo naøy. Vieäc taùi taïo moâ lieân keát loûng leõo ñaõ ñöôïc ñeà xuaát töông töï nhö quaù trình taïo moâ haït cuûa söï laønh thöông, vôùi söï giaûi phoùng taïi choå caùc yeáu toá taêng tröôûng taïo maïch maùu nhö yeáu toá taêng tröôûng noäi moâ maïch maùu VEGF (vascular endothelial growth factor) vaø yeáu toá taêng tröôûng coù nguoàn goác tieåu caàu PDGF (platelet- derived growth factor) ñoùng vai troø quan troïng trong vieäc phoái hôïp taïo maïch (angiogenesis) vaø söï phaùt trieån cuûa moâ lieân keát loûng leõo.[8] Ñieàu thuù vò laø, huyeát töông giaøu tieåu caàu (platelet-rich plasma) coù chöùa VEGF vaø PDGF cao gaáp 3-6 laàn, vaø ñaõ ñöôïc baùo caùo laø laøm taêng toác ñoä laønh thöông.[8,81,94,132] Caùc nghieân cöùu khaùc cuõng chöùng minh raèng vieäc aùp duïng VEGF taùi toå hôïp cuûa ngöôøi laøm taêng ñaùng keå möùc ñoä taùi taïo maïch maùu cuûa mieáng caét tuûy R ngöôøi ñöôïc caáy vaøo chuoät suy giaûm mieãn dòch.[36] Vôùi löôïng kieán thöùc lôùn hieän coù veà taùi taïo moâ lieân keát loûng leõo, nghieân cöùu gaàn ñaây taäp trung chuû yeáu vaøo vieäc taùi taïo cuûa lôùp nguyeân baøo ngaø xung quanh.
  4. 4. Ít nhaát 5 loaïi TB goác trung moâ sau sinh khaùc nhau ñaõ ñöôïc baùo caùo laø bieät hoùa thaønh TB gioáng nguyeân baøo ngaø, bao goàm TB goác tuûy R (dental pulp stem cells: DPSC),[39] TB goác cuûa R söõa ngöôøi ruïng (stem cells of human exfoliated deciduous teeth: SHED),[66] TB goác cuûa nhuù R (stem cells of the apical papilla: SCAP) ôû R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh cuûa ngöôøi,[113,114] TB goác cuûa bao R (dental follicle progenitor cells: DFPC),[67] vaø TB goác trung moâ coù nguoàn goác tuûy xöông (bone marrow-derived mesenchymal stem cells: BMMSC).[12] Maëc duø nhieàu nghieân cöùu trong soá naøy ñeàu thu thaäp maãu töø beänh nhaân < 25 tuoåi, nhöng caàn löu yù raèng TB goác ña naêng ñaõ ñöôïc thu thaäp töø tuûy R cuûa beänh nhaân 41 tuoåi.[50] Thuû thuaät taùi taïo laø coù theå aùp duïng, ít nhaát laø cho beänh nhaân treû vaø trung nieân. Theo hieåu bieát cuûa chuùng toâi, khoâng coù nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù söï taïo thaønh cuûa TB gioáng nguyeân baøo ngaø ôû beänh nhaân > 50 tuoåi. Vieäc xaùc ñònh moät TB khaùc bieät laø nguyeân baøo ngaø khoâng phaûi luùc naøo cuõng ñôn giaûn, vì TB naøy töông töï nguyeân baøo xöông trong söï hình thaønh cuûa caùc noát khoaùng hoùa (mineralized nodules) vaø trong söï bieåu hieän (expression) cuûa moät soá proteins nhö dentin sialoprotein (DSP), maëc duø möùc DSP trong nguyeân baøo ngaø lôùn hôn gaàn 400 laàn so vôùi nguyeân baøo xöông.[131] Vieäc ño löôøng chæ moät hoaëc hai ñaëc ñieåm cuûa moät TB laø khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc lieäu TB ñoù coù phaûi laø moät nguyeân baøo ngaø thaät söï hay khoâng. Ngay caû trong soá caùc nguyeân baøo ngaø, thì kieåu hình cuõng khaùc nhau giöõa caùc TB naèm ôû moâ tuûy vuøng choùp (hình laùt) so vôùi TB ôû moâ tuûy vuøng thaân R (hình truï cao). Quan troïng hôn, caùc nghieân cöùu veà phaân töû ñaõ xaùc ñònh ñöôïc nhieàu gene ñöôïc bieåu hieän choïn loïc trong nguyeân baøo ngaø,[64,89,90] vaø ñieàu naøy ñöôïc mong ñôïi laø seõ hoã trôï cho caùc nghieân cöùu trong töông lai moâ taû caùc ñieàu kieän caàn thieát ñeå caùc TB trung moâ töø nhieàu nguoàn goác bieät hoùa thaønh nguyeân baøo ngaø thaät söï. Vieäc xaùc ñònh TB cuoái cuøng phuï thuoäc vaøo caû hình thaùi hoïc TB vaø söï ñaùnh giaù bieåu hieän cuûa nhieàu gen. Ñeå chính xaùc, chuùng toâi seõ goïi nhöõng TB coù bieåu hieän caùc noát khoaùng hoùa vaø DSP laø TB gioáng nguyeân baøo ngaø (odontoblast-like). Yeáu toá taêng tröôûng/Morphogens Moät soá yeáu toá taêng tröôûng ñaõ ñöôïc ñaùnh giaù veà khaû naêng kích hoaït söï bieät hoùa cuûa TB goác trung moâ choïn loïc thaønh TB gioáng nguyeân baøo ngaø. Moät soá nghieân cöùu ca ñaõ baùo caùo raèng beänh nhaân duøng corticosteroids trong thôøi gian daøi thöôøng coù bieåu hieän giaûm kích thöôùc buoàng tuûy ñaùng keå treân X quang vaø taêng 5 laàn ñoä daøy cuûa lôùp tieàn ngaø.[77,136] Maëc duø nhöõng beänh nhaân naøy laø phöùc taïp veà maët y teá (ví duï suy thaän) uoáng nhieàu loaïi thuoác, nhöng vieäc söû duïng corticosteroids döôøng nhö coù lieân quan ñeán söï taêng hoaït ñoäng cuûa caùc nguyeân baøo ngaø. Caùc nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ môû roäng quan saùt toång quaùt naøy baèng caùch chöùng minh vieäc söû duïng dexamethasone laøm taêng ñaùng keå söï bieät hoùa cuûa caùc TB tuûy R ngöôøi thaønh TB gioáng nguyeân baøo ngaø.[54,131] Ñieàu naøy ñaëc bieät roõ raøng khi dexamethasone ñöôïc keát hôïp vôùi 1,25-dihydroxyvitamin D3.[54] Söï thay ñoåi thaønh phaàn cuûa caùc yeáu toá taêng tröôûng laøm thay ñoåi hoaøn toaøn söï bieät hoùa cuûa caùc TB naøy, chuùng coù theå bieåu hieän caùc daáu aán cuûa nguyeân baøo ngaø, TB suïn, hoaëc TB môõ, tuøy thuoäc vaøo söï tieáp xuùc cuûa chuùng vôùi caùc yeáu toá taêng tröôûng khaùc nhau (H.16-1).[131] Nhöõng phaùt hieän naøy nhaán maïnh taàm quan troïng cuûa caùc yeáu toá taêng tröôûng trong vieäc höôùng daãn söï bieät hoùa cuûa caùc TB naøy. Caùc nghieân cöùu ñaùnh giaù caùc yeáu toá taêng tröôûng ñöôïc duøng moät mình hoaëc keát hôïp ñeå thuùc ñaåy söï bieät hoùa cuûa caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø ñöôïc trình baøy trong baûng 16-1.
  5. 5. Hình 16-1: Khaû naêng bieät hoùa nhieàu doøng cuûa TB tuûy R ngöôøi (DPCs). A, DPCs ñöôïc nuoâi caáy (x40). Söï bieät hoùa thaønh TB gioáng nguyeân baøo ngaø (odontoblast-like cells) ñöôïc theå hieän bôûi söï laéng ñoïng (deposition) cuûa moät khung khoaùng hoùa ñöôïc nhuoäm von Kossa (B; x100) vaø bôûi söï nhuoäm mieãn dòch (immunostaining) döông tính cuûa DSP (C; x200). D, Söï bieät hoùa thaønh môõ ñöôïc theå hieän bôûi söï tích tuï cuûa caùc khoâng baøo lipid trung tính, coù theå nhuoäm ñöôïc vôùi Oil Red O (x100). Söï bieät hoùa thaønh suïn ñöôïc theå hieän bôûi söï baøi tieát cuûa caùc proteoglycans ñaëc hieäu suïn, coù theå nhuoäm ñöôïc vôùi xanh Alcian (E; x400) vaø bôûi söï nhuoäm mieãn dòch döông tính cuûa collagen type II (F; x400). (Nguoàn: Wei X, Ling J, Wu L, et al: Expression of mineralization markers in dental pulp cells. J Endod 33:703, 2007.) Moät soá phöông phaùp ñöôïc lieät keâ trong baûng 16-1 coù yù nghóa laâm saøng tröïc tieáp. Thöù nhaát, khoâng chaéc raèng moät yeáu toá taêng tröôûng ñôn leû seõ daãn ñeán söï bieät hoùa toái ña, vì vaäy keát hôïp caùc yeáu toá taêng tröôûng coù theå ñöôïc yeâu caàu ñaùnh giaù trong caùc thöû nghieäm laâm saøng. Lieân quan ñeán ñieåm naøy, nhieàu yeáu toá taêng tröôûng ñaõ ñöôïc nghieân cöùu (ví duï dexamethasone, insulin) laø nhöõng thuoác ñaõ ñöôïc chaáp thuaän söû duïng treân ngöôøi trong y/nha khoa. Thöù hai, vieäc chöùng minh raèng statins thuùc ñaåy söï bieät hoùa cuûa moät kieåu hình gioáng nguyeân baøo ngaø cho thaáy raèng nhöõng beänh nhaân söû duïng statins treân laâm saøng cuõng coù theå coù khoang buoàng tuûy bò thu heïp, töông töï nhöõng phaùt hieän tröôùc ñoù ñoái vôùi corticosteroids. Ñaây seõ laø moät lónh vöïc nghieân cöùu quan troïng trong töông lai. Thöù ba, caùc baùc só töø laâu ñaõ söû duïng xöông ngöôøi khöû khoaùng ñeå laøm taêng söï laønh thöông sau phaãu thuaät.[95] Xöông ngöôøi khöû khoaùng ñöôïc cho laø coù chöùa moät söï keát hôïp töï nhieân cuûa caùc yeáu toá taêng tröôûng phuø hôïp vaø scaffolds, do ñoù cung caáp moät moâi tröôøng thích hôïp cho söï bieät hoùa hay chöùc naêng cuûa nguyeân baøo xöông. Môû roäng khaùi nieäm naøy, moät soá nhoùm nghieân cöùu ñaõ chöùng minh raèng ngaø R ngöôøi khöû khoaùng coù lôïi ích ñaùng keå ñoái vôùi vieäc thuùc ñaåy söï bieät hoùa cuûa caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø.[10,72,111,112,125,127]. Maëc duø ngaø R ngöôøi coù chöùa nhieàu loaïi proteins khoâng collagen, ñaùng löu yù laø yeáu toá taêng tröôûng chuyeån daïng beta 1 (TGF-β1) laø subtype TGF duy nhaát coù theå ñöôïc phaùt hieän trong ngaø R ngöôøi.[144] Hôn nöõa, vieäc söû duïng ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) ñeå laøm boäc loä TGF-β1 phaûn öùng mieãn dòch töø
  6. 6. ngaø R ngöôøi, vôùi caùc hoaït ñoäng nhoû hôn ñaùng keå ñöôïc giaûi phoùng sau khi ÑT vôùi Ca(OH)2, natri hypochlorite (NaOCl), mineral trioxide aggregate (MTA), hoaëc citric acid.[38,122,144] Ngaø R coù chöùa caùc proteins khoâng collagen coù taùc duïng thuùc ñaåy söï bieät hoùa cuûa nguyeân baøo ngaø [1] hay söï sinh maïch maùu (angiogenesis).[97] Nhöõng phaùt hieän naøy cho thaáy caùc thöû nghieäm taùi taïo laâm saøng trong töông lai seõ ñaùnh giaù lieäu vieäc bôm röûa caùc vaùch ngaø vôùi EDTA tröôùc moät thuû thuaät noäi nha taùi taïo coù ñem laïi keát quaû laâm saøng caûi thieän hôn khoâng. Baûng 16-1: Taùc duïng cuûa caùc yeáu toá taêng tröôûng choïn loïc treân söï bieät hoùa cuûa TB gioáng nguyeân baøo ngaø Yeáu toá taêng tröôûng Nguoàn TB Phenotype Ñieàu kieän Taùc giaû Dexamethasone Tuûy R ngöôøi Odontoblast-like In vitro × 8 tuaàn Huang vaø cs, 2006 [54] Dexamethasone, Vitamin D3 Tuûy R ngöôøi Odontoblast-like In vitro × 8 tuaàn Huang vaø cs, 2006 [54] Dexamethasone, Ascorbate-2- phosphate vaø β-Glycerophosphate Tuûy R ngöôøi hoaëc chuoät Odontoblast-like In vitro × 3 tuaàn Wei vaø cs, 2007 [131] Zhang vaø cs, 2005 [143] Insulin, Indomethacin vaø 3-isobutyl -1-methylxanthine (IBMX) Tuûy R ngöôøi TB môõ In vitro × 19 ngaøy Wei vaø cs, 2007 [131] Dexamethasone, Insulin, Sodium pyruvate, Ascorbate-2-phosphate vaø TGF-β1 Tuûy R ngöôøi TB suïn In vitro × 8 tuaàn Wei vaø cs, 2007 [131] Growth differentiation factor 11 (GDF11) Tuûy R Odontoblast-like In vitro/in vivo 10 ngaøy Nakashima vaø cs, 2004 [75] Simvastatin (statins) Tuûy R ngöôøi Odontoblast-like In vitro/in vivo Okamoto vaø cs, 2009 [88] LIM mineralization protein 1 (LMP-1) Tuûy R ngöôøi Odontoblast-like In vitro/in vivo Wang vaø cs, 2007 [130] Bone morphogenetic proteins Tuûy R Odontoblast-like In vitro Saito vaø cs, 2004 [99] Sloan vaø cs, 2000 [108] Chen vaø cs, 2008 [19] TGF-β1-3 Tuûy R chuoät/khæ Odontoblast-like In vitro Sloan vaø cs, 1999 [110] Ngaø khöû khoaùng (Demineralized dentin) Tuûy R ngöôøi hoaëc ñoäng vaät gaëm nhaám Odontoblast-like In vitro/in vivo Smith vaø cs, 1990 [112] Smith vaø cs, 2001 [111] Tziafas, 2004 [124] Nerve growth factor (NGF) Immortalized apical papilla Odontoblast-like In vitro Arany vaø cs, 2009 [11] Fibroblast growth factor 2 Tuûy R ngöôøi Odontoblast-like In vitro He vaø cs, 2008 [43] Dentin matrix protein 1 Tuûy R chuoät Odontoblast-like In vivo Almushayt vaø cs, 2006 [1] Khung (Scaffolds) Moät thaønh phaàn quan troïng cuûa coâng ngheä moâ ñoù laø khung hình theå (physical scaffold).[76,104] Moâ ñöôïc toå chöùc döôùi daïng caáu truùc 3 chieàu, vaø vieäc taïo khung thích hôïp laø caàn thieát ñeå (1) cung
  7. 7. caáp moät vò trí khoâng gian chính xaùc cuûa TB vaø (2) ñieàu hoøa söï bieät hoùa, taêng sinh hay chuyeån hoùa. Caùc phaân töû khung ngoaïi baøo kieåm soaùt söï bieät hoùa cuûa caùc TB goác,[16,138] vaø moät khung thích hôïp coù theå gaén keát moät caùch choïn loïc vaø ñònh vò TB,[128] chöùa caùc yeáu toá taêng tröôûng,[137] vaø traûi qua thoaùi hoùa sinh hoïc (biodegradation) theo thôøi gian.[142] Do ñoù, khung khoâng phaûi chæ laø moät maïng löôùi ñôn giaûn ñeå chöùa TB. Khung coù theå ñöôïc phaân loaïi thaønh: töï nhieân vaø toång hôïp. Khung töï nhieân goàm coù collagen,[55,73] glycosaminoglycans, khuoân ngaø coù/khoâng khöû khoaùng,[10,40,55,72,127] vaø fibrin. Trong thöïc teá laâm saøng, huyeát töông giaøu tieåu caàu (PRP) ñaùp öùng ñöôïc moät soá tieâu chí naøy. PRP laø töï thaân, deã chuaån bò trong moâi tröôøng nha khoa, giaøu yeáu toá taêng tröôûng, thoaùi hoùa theo thôøi gian, vaø taïo thaønh moät khung fibrin 3 chieàu.[8,9,57,85] Ngoaøi ra, caùc tính chaát naøy giöõ moät vai troø trong caùc keát quaû ñöôïc baùo caùo cuûa phöông phaùp taùi taïo maïch maùu coå ñieån aùp duïng cho beänh nhaân. Nhoùm scaffolds thöù 2 laø vaät lieäu toång hôïp, goàm polylactic acid (PLA), polyglycolic acid (PGA), polylactic-coglycolic acid (PLGA), polyepsilon caprolactone,[140] hydroxyapatite/ tricalcium phosphate, [4] söù sinh hoïc (bioceramics),[139] titanium (trong moät soá nghieân cöùu [143] chöù khoâng phaûi taát caû [126]), vaø hydrogels nhö alginate [28,35] hoaëc caùc bieán theå cuûa polyethylene glycol (PEG). Hôn nöõa, söï keát hôïp giöõa khung vôùi yeáu toá taêng tröôûng/morphogens laø moät söï keát hôïp quan troïng cho söï taïo thaønh TB gioáng nguyeân baøo ngaø toái öu. Ñaây laø moät lónh vöïc nghieân cöùu quan troïng cho söï phaùt trieån cuûa noäi nha taùi taïo nhö moät thuû thuaät laâm saøng döï ñoaùn ñöôïc. Heä thoáng phaân phoái (Delivery System) Ngay caû khi vieäc choïn löïa nguoàn TB, yeáu toá taêng tröôûng vaø khung thích hôïp, thì hoãn hôïp thu ñöôïc phaûi ñöôïc phaân phoái theo caùch phuø hôïp vaøo trong khoâng gian cuûa heä thoáng oáng tuûy. Ví duï, gaàn nhö taát caû caùc TB cuûa cô theå ñeàu naèm caùch maïch maùu töø 0.1- 1 mm ñeå duy trì söï khueách taùn ñaày ñuû cuûa oxy vaø döôõng chaát.[37,46] Neáu tieâm caùc TB doïc theo toaøn boä chieàu choùp-thaân cuûa heä thoáng oáng tuûy, thì phaàn lôùn caùc TB seõ khoâng choáng laïi ñöôïc tình traïng thieáu oxy moâ (tissue hypoxia). Moät phöông phaùp thay theá laø seõ tieâm moät hoãn hôïp TB/khung/yeáu toá taêng tröôûng vaøo trong 1 mm phía choùp cuûa heä thoáng oáng tuûy vaø sau ñoù “traùm ngöôïc” heä thoáng oáng tuûy vôùi moät hoãn hôïp khung/yeáu toá taêng tröôûng. Do tuûy R ñöôïc xem laø moät loõi moâ lieân keát loûng leõo ñöôïc bao quanh bôûi moät lôùp nguyeân baøo ngaø, söï saép xeáp theo khoâng gian (spatial arrangement) cuûa TB vaø yeáu toá taêng tröôûng beân trong khung laø ñaëc bieät quan troïng ñeå thuùc ñaåy quaù trình taïo R (odontogenesis) maø khoâng coù söï canxi hoùa hoaøn toaøn heä thoáng oáng tuûy. Caùc caâu hoûi ñoøi hoûi noã löïc nghieân cöùu boå sung. Toùm taét caùc nghieân cöùu cô baûn veà noäi nha taùi taïo Taùi taïo moät phöùc hôïp ngaø-tuûy chöùc naêng döïa treân neàn taûng coâng ngheä moâ vaø coù theå ñöôïc xem laø moät chöùc naêng cuûa söï phaân phoái chính xaùc theo khoâng gian cuûa caùc TB goác vaø yeáu toá taêng tröôûng phuø hôïp naèm beân trong moät khung. Maëc duø nhieàu nghieân cöùu ñaõ söû duïng phöông phaùp nuoâi caáy TB in vitro ñeå xaùc ñònh caùc yeáu toá chìa khoùa ñieàu hoøa söï bieät hoùa cuûa caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø, nhöng caàn löu yù raèng caùc nghieân cöùu môùi ñöôïc tieán haønh ôû moâ hình ñoäng vaät laø khaù höùa heïn ñoái vôùi söï taùi taïo cuûa moâ tuûy R. Moät nghieân cöùu tieàn laâm saøng gaàn ñaây veà vieäc ñaët caùc ñoaïn chaân R ngöôøi coù chöùa hoãn hôïp TB goác ngöôøi/yeáu toá taêng tröôûng/khung khaùc nhau vaøo
  8. 8. trong chuoät bò öùc cheá mieãn dòch baèng phaãu thuaät.[51] Moâ hình naøy cho pheùp söï phaân tích moâ hoïc cuûa quaù trình taân taïo maïch maùu cuõng nhö hoaït ñoängï bieät hoùa vaø khoaùng hoùa cuûa caùc nguyeân baøo ngaø môùi taïo thaønh. Vieäc söû duïng TB ngöôøi ôû moâ hình chuoät cho pheùp söï xaùc nhaän moâ hoïc raèng caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø ñöôïc hình thaønh coù nguoàn goác töø ngöôøi. Nhöõng phaùt hieän môùi naøy cung caáp baèng chöùng roõ raøng raèng nguoàn TB SCAP hoaëc TB goác tuûy R (DPSC) ngöôøi, treân moät khung PLGA, coù khaû naêng laøm taùi taïo moät moâ chöùa maïch maùu maø coù baèng chöùng moâ hoïc ñoái vôùi söï bieät hoùa TB gioáng nguyeân baøo ngaø vaø söï hình thaønh cuûa chaát gioáng ngaø ôû treân caùc thaønh oáng tuûy (H.16-2). Maëc duø khoâng coù yeáu toá taêng tröôûng chuyeân bieät naøo ñöôïc theâm vaøo hoãn hôïp naøy, nhöng ñieàu quan troïng laø caùc thaønh oáng tuûy ñöôïc xöû lyù EDTA 17%, moät chaát bôm röûa ñöôïc bieát laø coù taùc duïng laøm boäc loä caùc proteins yeáu toá taêng tröôûng noäi sinh naèm beân trong caùc vaùch ngaø.[38] Ñieàu naøy vaø caùc nghieân cöùu lieân quan cung caáp ñoäng löïc maïnh meõ cho nghieân cöùu chuyeån giao coâng ngheä (translational research) ñaùnh giaù caùc lieäu phaùp noäi nha taùi taïo khaùc nhau. (Nguoàn: Huang GT, Yamaza T, Shea LD, Djouad F, Kuhn NZ, Tuan RS, Shi S. Stem/progenitor cell-mediated de novo regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo model. Tissue Engineering: Part A, 2009 Sep 8.) CAÙC NGHIEÂN CÖÙU LAÂM SAØNG VEÀ NOÄI NHA TAÙI TAÏO Cho ñeán nay, khoâng coù thöû nghieäm laâm saøng ñöôïc coâng boá naøo keát hôïp ñaày ñuû caùc khaùi nieäm veà coâng ngheä moâ ñaõ ñöôïc moâ taû. Thay vaøo ñoù, caùc nghieân cöùu trong 50 naêm qua ñaõ taäp trung vaøo Hình 16-2: Phaân tích moâ hoïc moät thí nghieäm tieàn laâm saøng ñaùnh giaù söï taùi taïo cuûa moâ tuûy vôùi vieäc söû duïng TB goác tuûy R ñöôïc caáy cuøng vôùi khung polylactic- coglycolic acid töï tieâu vaøo trong caùc ñoaïn chaân R ngöôøi, R ñöôïc traùm bít phía coå vôùi MTA vaø ñöôïc caáy vaøo trong chuoät bò öùc cheá mieãn dòch trong 4 thaùng. Muõi teân xanh laù ôû (A) chæ rD; muõi teân xanh lam ôû (A) chæ loái vaøo cuûa maïch maùu; muõi teân ôû (B vaø C) chæ lôùp moûng rD beân döôùi xi maêng MTA; muõi teân xanh ôû (F vaø G) chæ phaàn tieáp noái cuûa D vaø rD; muõi teân ñen ôû (G) chæ caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø ñöôïc saép xeáp toát. Muõi teân vaøng ôû (G) chæ caùc caáu truùc gioáng oáng ngaø. D: ngaø ban ñaàu; rD: moâ gioáng ngaø ñöôïc taùi taïo; rP: moâ gioáng tuûy ñöôïc taùi taïo, Od: TB gioáng nguyeân baøo ngaø. Thanh tyû leä: (A) 1 mm; (B) 200 m; (C– E) 100 m; vaø (F, G) 50 m.
  9. 9. caùc kyõ thuaät taùi taïo maïch maùu, chuùng chia seõ moät soá ñaëc ñieåm cuøng vôùi caùc nguyeân lyù cuûa coâng ngheä taùi taïo moâ. Söï khaùc bieät chính, traùi ngöôïc vôùi vieäc phaân phoái taäp trung TB /yeáu toá taêng tröôûng/khung ñöôïc söû duïng trong phöông phaùp coâng ngheä moâ, taùi taïo maïch maùu taäp trung vaøo vieäc kích thích chaûy maùu vaøo trong moät khoang oáng tuûy troáng vôùi hy voïng raèng ñieàu naøy seõ kích hoaït moät quaù trình töông töï nhö vai troø cuûa cuïc maùu ñoâng trong söï laønh thöông trong caùc thuû thuaät ngoaïi khoa.[82] Loaït ca veà taùi taïo maïch maùu seõ ñöôïc xem xeùt trong phaàn naøy. Lòch söû phaùt trieån Gaàn 50 naêm tröôùc, Nygaard-Þstby ñaõ ñaùnh giaù lieäu tuûy R coù theå ñöôïc taùi taïo trong heä thoáng oáng tuûy hay khoâng. Phöông phaùp cuûa oâng aáy döïa treân taàm quan troïng ñaõ bieát cuûa söï hình thaønh cuïc maùu ñoâng trong laønh thöông [82,83] vaø laøm chaûy maùu moâ quanh choùp vôùi traâm noäi nha. Loaït ca ñaàu tieân cuûa oâng aáy baùo caùo treân 9 beänh nhaân tuoåi töø 21- 42 vôùi toång coäng 17 R; theo doõi töø 13 ngaøy ñeán 3 naêm tröôùc khi nhoå R vaø phaân tích moâ hoïc.[82] Moät soá ca cho thaáy moâ tuûy coøn soáng. Trong nhöõng ca naøy, vôùi söï tieáp caän voâ truøng, tuûy ñaõ bò loaïi boû, vaø vuøng choùp ñöôïc söûa soaïn quaù möùc ñeå taïo ra söï chaûy maùu. Sau ñoù oáng tuûy ñöôïc traùm bít vôùi Kloroperka N-O paste vaø cone gutta-percha. ÔÛ nhöõng R tuûy hoaïi töû, thuû thuaät ñöôïc tieán haønh gioáng nhö R tuûy soáng, nhöng oáng tuûy ñöôïc bôm röûa vaø ñöôïc ÑT giöõa caùc laàn heïn vôùi sulfathiazole vaø formaldehyde 4%. Caùc R sau ñoù ñöôïc nhoå, nhöõng phaùt hieän caû treân laâm saøng laãn moâ hoïc ñeàu ñöôïc baùo caùo (H.16-3). Nguoàn: Nygaard-Þstby B: The role of the blood clot in endodontic therapy: an experimental histologic study. Acta Odontol Scand 19:323, 1961. Nhìn chung, vieâm vuøng choùp do söûa soaïn quaù choùp khoûi trong khoaûng 2 tuaàn. ÔÛ thôøi ñieåm sau thuû thuaät 1 thaùng, moâ daây chaèng nha chu ñöôïc laønh thöông. ÔÛ thôøi ñieåm 10 thaùng sau, xöông quanh choùp vaãn ñang hình thaønh. Cuïc maùu ñoâng trong heä thoáng oáng tuûy töø töø ñöôïc thay theá bôûi Hình 16-3: Caùc daáu hieäu treân X quang vaø moâ hoïc töø moät R cöûa giöõa bò hoaïi töû tuûy. A, Baèng chöùng cho thaáy caây traâm vöôït qua khoûi choùp. Cuõng coù baèng chöùng veà söï thaáu quang ôû vuøng quanh choùp. B, Hình X quang sau 14 thaùng, ñöôïc chuïp ngay tröôùc khi R ñöôïc nhoå, cho thaáy söï traùm bít oáng tuûy thieáu. C, Hình aûnh moâ hoïc cho thaáy moâ lieân keát sôïi ñaõ taêng tröôûng vaøo trong 2mm phía choùp cuûa R. D, Ñoä phoùng ñaïi lôùn hôn cho thaáy baèng chöùng veà nhöõng gì döôøng nhö laø söï laéng ñoïng cuûa xeâ maêng R treân thaønh oáng tuûy vaø moâ lieân keát sôïi trong khoang oáng tuûy. E, Baèng chöùng cuûa caùc boù sôïi collagen trong khoang oáng tuûy.
  10. 10. moâ haït, vaø sau ñoù laø moâ lieân keát sôïi. Tuy nhieân, söï taêng tröôûng cuûa moâ naøy vaøo trong oáng tuûy laø khoâng hoaøn toaøn, vaø cuõng coù baèng chöùng moâ hoïc cuûa söï tieâu caùc vaùch ngaø khaùc nhau cuøng vôùi söï laéng ñoïng xeâ maêng R. Khoâng coù ngaø môùi ñöôïc taïo thaønh. Trong loaït ca thöù 2 cuûa oâng aáy nghieân cöùu treân 47 R, baèng chöùng moâ hoïc cuûa söï taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa moâ lieân keát sôïi chöùa maïch maùu ñöôïc quan saùt thaáy ôû 80% (28/35) caùc R coù tuûy soáng nhöng chæ 8% (1/12) ôû caùc R tuûy hoaïi töû.[83] Maëc duø coù söï hieän dieän cuûa moâ khoaùng hoùa môùi treân moät soá vaùch ngaø, nhöng döôøng nhö laø xeâ maêng R chöù khoâng phaûi ngaø môùi ñöôïc hình thaønh. Söï laéng ñoäng xeâ maêng naøy phuø hôïp vôùi caùc nghieân cöùu moâ hoïc gaàn ñaây söû duïng caùc thuû thuaät taùi taïo maïch maùu ñöông ñaïi.[129] Ñöôïc keát hôïp vôùi nhau, haàu heát [30,65,79,80,82,83,116] chöù khoâng phaûi taát caû [101] caùc nghieân cöùu trong giai ñoaïn naøy cho thaáy raèng coù theå taïo ra moät moâi tröôøng, thuaän lôïi cho söï taêng tröôûng cuûa moâ lieân keát vaøo beân trong heä thoáng oáng tuûy ñaõ ñöôïc söûa soaïn vaø laøm saïch, coù khaû naêng laøm laéng ñoïng moâ khoaùng hoùa treân caùc thaønh oáng tuûy. Tuy nhieân, möùc ñoä taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa moâ bò giôùi haïn trong haàu heát caùc tröôøng hôïp ôû möùc 2- 3 mm phía choùp cuûa heä thoáng oáng tuûy, moâ khoaùng hoùa thöôøng ñöôïc moâ taû laø xeâ maêng R, caùc yeáu toá vieâm vaø/hoaëc tieâu ngoùt cuõng ñöôïc baùo caùo. Nhöõng daáu hieäu naøy roõ raøng khoâng phaûi söï taùi taïo cuûa phöùc hôïp ngaø- tuûy, vaø nghieân cöùu trong lónh vöïc naøy daàn daàn laéng xuoáng. Caùc thuû thuaät laâm saøng lieân quan noäi nha taùi taïo Keå töø baùo caùo cuûa caùc nghieân cöùu ban ñaàu naøy, ñaõ coù nhöõng tieán boä cô baûn ñaùng keå trong söï hieåu bieát cuûa chuùng ta veà khöû truøng oáng tuûy, roø ræ phía thaân R (coronal microleakage), vaø toaøn boä lónh vöïc y hoïc taùi taïo (regenerative medicine). Söï phaùt trieån cuûa nhöõng coâng ngheä naøy vaø moät neàn taûng kieán thöùc môùi ñaõ daãn ñeán söï söï ñoät bieán gaàn ñaây trong vieäc coâng boá caùc qui trình laâm saøng thöôøng ñöôïc aùp duïng cho R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh (loã choùp môû) vôùi chaån ñoaùn hoaïi töû tuûy. Töø ñoù xuaát hieän moät soá tranh caõi lieân quan ñeán thuaät ngöõ neân ñöôïc söû duïng ñeå moâ taû thuû thuaät laâm saøng vaø keát quaû. Coù moät soá thuû thuaät ñöôïc thieát keá ñeå ÑT chaân R ñöôïc taïo thaønh khoâng hoaøn chænh xaûy ra sau thuû thuaät noäi nha. Gaây ñoùng choùp (Apexification) ñöôïc ñònh nghóa laø phöông phaùp kích thích ñeå taïo ra moät haøng raøo canxi hoùa trong chaân R coù choùp môû hoaëc ñeå cho chaân R tieáp tuïc phaùt trieån khi noù chöa ñöôïc hình thaønh hoaøn chænh coù tuûy hoaïi töû.[2] Ñieàu naøy khaùc vôùi taùi taïo maïch maùu (revascularization), bôûi vì gaây ñoùng choùp khoâng phaûi coá gaéng giöõ laïi moâ tuûy soáng trong oáng tuûy. Thuaät ngöõ thöù 2, gaây taïo choùp (apexogenesis), ñöôïc ñònh nghóa laø moät lieäu phaùp treân tuûy soáng ñöôïc thöïc hieän ñeå söï phaùt trieån vaø hình thaønh sinh lyù cuûa choùp chaân R ñöôïc tieáp tuïc.[2] Moät khaùc bieät quan troïng laø gaây taïo choùp ñöôïc chæ ñònh ñoái vôùi caùc R khoâng bò maát maïch maùu nuoâi, do ñoù khoâng caàn “taùi taïo maïch maùu” trong khoang oáng tuûy. Moät thuaät ngöõ khaùc ñöôïc söû duïng ñeå moâ taû söï phaùt trieån cuûa chaân R laø taïo söï tröôûng thaønh (maturogenesis).[133] Trong ñoù keát quaû mong muoán cuûa thuû thuaät taùi taïo maïch maùu laø thieát laäp giai ñoaïn phaùt trieån sinh lyù cuûa chaân R, thuaät ngöõ moâ taû toát nhaát cho keát quaû taùi taïo maïch maùu. Taùi taïo maïch maùu coù theå ñöôïc ñònh nghóa roäng laø söï phuïc hoài maïch maùu cho moät moâ hoaëc moät cô quan.[5] Thuaät ngöõ taùi taïo maïch maùu khoâng theå hieän ñöôïc caùc keát quaû mong muoán cuûa thuû thuaät noäi nha taùi taïo, bôûi vì keát quaû mong muoán laø söï taùi taïo cuûa phöùc hôïp ngaø-tuûy, chöù khoâng phaûi söï taùi taïo maïch maùu cuûa khoang tuûy. Coù ñeà nghò cho raèng thuaät ngöõ “taïo vaø taùi taïo moâ coù höôùng daãn” (“induced or guided tissue generation and regeneration”) seõ thích hôïp hôn. Do thieáu baèng chöùng laâm saøng vaø moâ hoïc, raát khoù ñeå quyeát ñònh thuaät ngöõ thích hôïp, vaø söï phaùt
  11. 11. trieån vaø aùp duïng lieân tuïc caùc nguyeân lyù cuûa coâng ngheä moâ laøm cho ñieàu naøy trôû thaønh moät muïc tieâu di ñoäng coù theå thay ñoåi vôùi söï phaùt trieån cuûa caùc thuû thuaät laâm saøng môùi. Ñieàu quan troïng caàn löu yù laø nghieân cöùu cô baûn vaø nghieân cöùu tieàn laâm saøng ñaõ xaùc ñònh ñöôïc nhieàu vaán ñeà quan troïng ñoái vôùi noäi nha taùi taïo, nhöng caùc nghieân cöùu ca ñöôïc coâng boá cho ñeán nay tieáp tuïc söû duïng caùc phöông phaùp taùi taïo maïch maùu cuøng vôùi nhöõng tieán boä gaàn ñaây trong vieäc khöû truøng oáng tuûy vaø nhöõng vaät lieäu môùi (nhö MTA) laøm giaûm thieåu khaû naêng roø ræ phía thaân R. Vì vaäy, ñaây laø moät thôøi kyø phaùt trieån naêng ñoäng cuûa loaïi thuû thuaät naøy. Coù nhieàu baùo caùo ca vaø loaït ca gaàn ñaây veà taùi taïo maïch maùu cuûa khoang tuûy hoaïi töû. Caùc nhaø nghieân cöùu vaø baùc só laâm saøng ñaõ söû duïng nhieàu loaïi thuoác ñeå khöû truøng oáng tuûy. Chuùng goàm paste 3 khaùng sinh (ciprofloxacin/metronidazole/minocycline tæ leä 1:1:1) hoaëc bieán theå cuûa noù, [14,58,59,92,121] Ca(OH)2 moät mình hoaëc keát hôïp thuoác khaùng sinh,[21,22,59] vaø formocresol.[103] Paste 3 khaùng sinh ít ñöôïc söû duïng trong nha khoa hôn Ca(OH)2 vaø formocresol, ñöôïc phaùt trieån bôûi Hoshino vaø cs.[48,100] Hoï ñaõ chöùng minh ñöôïc hieäu quaû cao cuûa vieäc phoái hôïp khaùng sinh (ciprofloxacin, metronidazole, vaø minocycline) trong vieäc loaïi boû vi khuaån khoûi ngaø nhieãm khuaån cuûa oáng tuûy. Paste naøy laø moät thuoác hoã trôï coù giaù trò ñoái vôùi vieäc taùi taïo maïch maùu tuûy, do noù coù theå taïo ra moät moâi tröôøng thuaän lôïi cho söï taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa maïch maùu vaø caùc TB taùi taïo bôûi vieäc laøm giaûm hoaëc loaïi boû vi khaån trong khoang oáng tuûy cuûa R coù tuûy hoaïi töû vaø chöa ñoùng choùp. Trong moät nghieân cöùu treân choù, 60 R ñöôïc môû tuûy vaø laøm cho nhieãm khuaån baèng caùch traùm maûng baùm R vaø nöôùc muoái voâ truøng treân moät vieân goøn vaøo trong buoàng tuûy 6 tuaàn. Cuoái giai ñoaïn naøy, moãi R coái nhoû ñöôïc xaùc nhaän treân X quang laø bò vieâm quanh choùp. OÁng tuûy sau ñoù ñöôïc laáy maãu ôû 3 thôøi ñieåm: tröôùc vaø sau bôm röûa vôùi NaOCl 1.25%, vaø 2 tuaàn sau khi ñöa paste 3 khaùng sinh vaøo trong heä thoáng oáng tuûy vôùi Lentulo spiral. Tröôùc khi bôm röûa, taát caû caùc R ñeàu döông tính vôùi vi khuaån kî khí, vôùi CFU (colony forming unit) trung bình laø 1.7 × 108 . Sau khi bôm röûa vôùi NaOCl 1.25%, 10% caùc R aâm tính vôùi caáy vi khuaån. CFU trung bình laø 1.4 × 104 , töùc laø giaûm gaàn 10.000 laàn soá vi khuaån soáng. Sau khi baêng paste 3 khaùng sinh trong 2 tuaàn, 70% caùc R aâm tính vôùi caáy vi khuaån. CFU trung bình chæ 26, vi khuaån giaûm theâm 1000 laàn nöõa. [134] Caùc nghieân cöùu coù lieân quan treân choù ñeå xaùc ñònh caùch toát nhaát ñeå taïo ra moät khung, maø treân ñoù caùc TB goác coù theå taêng tröôûng trong heä thoáng oáng tuûy.[120] Söû duïng qui trình töông töï nhö ñaõ moâ taû tröôùc ñoù, R choù chöa tröôûng thaønh ñöôïc laøm cho bò nhieãm truøng vaø ñöôïc xaùc nhaän laø coù vieâm quanh choùp ñaõ phaùt trieån ñöôïc khöû truøng sau ñoù vôùi paste 3 khaùng sinh. ÔÛ böôùc taùi taïo maïch maùu, caùc R ñöôïc phaân chia ngaãu nhieân vaøo 4 nhoùm: (1) khoâng ÑT theâm, (2) kích thích chaûy maùu vaøo oáng tuûy, (3) ñaët dung dòch collagen trong oáng tuûy, (4) ñaët moät hoãn hôïp dung dòch collagen vaø maùu trong oáng tuûy. Nhoùm R thöù 5 khoâng bò laøm nhieãm truøng ñöôïc giöõ laïi ñeå phaùt trieån töï nhieân. Caùc R ñöôïc theo doõi baèng X quang trong 3 thaùng, luùc ñoù nhöõng con choù bò gieát ñeå laøm xeùt nghieäm moâ hoïc. ÔÛ nhöõng R khoâng ñöôïc laøm chaûy maùu vaøo trong oáng tuûy, coù baèng chöùng veà söï thaáu quang quanh choùp dai daúng vaø khoâng coù söï phaùt trieån theâm nöõa cuûa chieàu daøi chaân R vaø ñoä daøy cuûa vaùch chaân R. Tieâu baûn moâ hoïc töø nhöõng R naøy cho thaáy tình traïng vieâm quanh choùp dai daúng vaø caùc vaùch chaân R moûng. ÔÛ nhöõng R maø cuïc maùu ñoâng ñöôïc taïo thaønh trong heä thoáng oáng tuûy, coù baèng chöùng X quang veà söï laønh thöông cuûa beänh lyù quanh choùp, söï taêng chieàu
  12. 12. daøi chaân R vaø ñoä daøy vaùch chaân R. Tieâu baûn moâ hoïc cho thaáy söï laønh thöông cuûa vuøng quanh choùp, bao goàm xöông vaø daây chaèng nha chu, söï taêng tröôûng cuûa moâ vaøo trong heä thoáng oáng tuûy, vaø söï daøy leân cuûa caùc vaùch chaân R. Nhöõng phaùt hieän naøy chæ ra raèng coù moät xu höôùng phaùt trieån cuûa moâ soáng beân trong loøng oáng tuûy ôû nhöõng chaân R maø trong ñoù cuïc maùu ñoâng ñöôïc hình thaønh sau khi oáng tuûy ñöôïc khöû truøng vôùi paste 3 khaùng sinh. Ngoaøi ra, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy taàm quan troïng cuûa vieäc ñöa vaøo cuïc maùu ñoâng ñeå laøm caûi thieän cô hoäi taùi taïo maïch maùu. Polymer fibrin cuûa cuïc maùu ñoâng coù khaû naêng hoaït ñoäng nhö moät khung cho söï taêng tröôûng cuûa TB goác, do ñoù taêng cöôøng khaû naêng taùi taïo moâ. Noùi chung, hai nghieân cöùu tieàn laâm saøng naøy cung caáp baèng chöùng veà hieäu quaû cuûa paste 3 khaùng sinh vaø cho thaáy taàm quan troïng cuûa moät khung trong vieäc thuùc ñaåy söï taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa moâ (tissue ingrowth) Tröôùc khi xem xeùt caùc kyõ thuaät ñöôïc söû duïng ñeå taùi taïo maïch maùu, ñieàu quan troïng laø xem xeùt caùc öu theá vaø haïn cheá töông ñoái cuûa taùi taïo maïch maùu so vôùi caùc tuøy choïn khaùc ñeå ÑT cho R chöa tröôûng thaønh bò hoaïi töû tuûy (xem chöông 23). Coù moät soá thaùch thöùc maø baùc só laâm saøng ñoái maët khi gaëp moät chaân R hình thaønh chöa hoaøn chænh caàn ÑT noäi nha. Bôûi vì choùp chaân R chöa phaùt trieån ñaày ñuû vaø thöôøng coù daïng mieäng suùng etpigon (blunderbuss shape), neân vieäc laøm saïch vaø taïo hình phaàn choùp cuûa heä thoáng oáng tuûy laø khoù khaên. Quaù trình naøy ñöôïc laøm cho phöùc taïp theâm bôûi söï hieän dieän cuûa nhöõng vaùch ngaø moûng manh, deã gaõy vôõ trong quaù trình söûa soaïn vaø traùm bít oáng tuûy. Ngoaøi ra, loã choùp môû laøm taêng nguy cô ñaåy vaät lieäu vaøo trong moâ quanh choùp. Theo truyeàn thoáng, moät R chöa tröôûng thaønh vôùi loã choùp môû ñöôïc ÑT baèng kyõ thuaät gaây ñoùng choùp, lieân quan ñeán vieäc taïo ra moät haøng raøo ôû vuøng choùp ñeå ngaên caûn vieäc ñaåy vaät lieäu ra khoûi choùp. Trong nhieàu tröôøng hôïp, vieäc naøy ñoøi hoûi moät ÑT laâu daøi vôùi Ca(OH)2, daãn ñeán söï hình thaønh cuûa moät haøng raøo moâ cöùng ôû vuøng choùp.[25,26,33,45,115] Tuy nhieân, moät nhöôïc ñieåm cuûa kyõ thuaät gaây ñoùng choùp truyeàn thoáng laø vieäc söû duïng Ca(OH)2 ngaén haïn [98] hay daøi haïn [6,7] coù theå laøm giaûm söùc beàn cuûa chaân R (root strength). Phaùt hieän naøy phuø hôïp vôùi moät loaït ca söû duïng qui trình gaây ñoùng choùp truyeàn thoáng; noù cho thaáy moät lyù do chính cuûa maát R sau gaây ñoùng choùp laø gaõy chaân R.[24] Söï ra ñôøi cuûa kyõ thuaät gaây ñoùng choùp moät böôùc (one-step apexification),[23,41] baèng caùch taïo ra caùc haøng raøo nhaân taïo (artificial barriers) vôùi vieäc söû duïng vaät lieäu nhö MTA,[102,135] ñaõ laøm giaûm ñaùng keå soá laàn heïn vaø thôøi gian hoaøn taát ÑT. Tuy nhieân, gaây ñoùng choùp moät böôùc, thöôøng khoâng daãn ñeán söï phaùt trieån theâm nöõa cuûa chaân R.[13,31] Moät öu theá tröôùc heát cuûa thuû thuaät taùi taïo maïch maùu trong nhöõng tröôøng hôïp naøy laø khaû naêng lôùn hôn seõ coù moät söï gia taêng chieàu daøi chaân R vaø ñoä daøy vaùch chaân R. Toång quan veà caùc tröôøng hôïp taùi taïo maïch maùu treân laâm saøng Cho ñeán nay, chæ nhöõng baùo caùo ca vaø baùo caùo loaït ca veà taùi taïo maïch maùu noäi nha laø coù saün; khoâng coù caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng ñöôïc coâng boá. Maëc duø loaït ca khoâng cung caáp baèng chöùng cuoái cuøng ñeå uûng hoä moät phöông thöùc ÑT nhaát ñònh, nhöng chuùng coù lôïi theá laø ñöôïc tieán haønh treân beänh nhaân thaät vaø do ñoù cung caáp moät möùc ñoä baèng chöùng cao hôn so vôùi nghieân cöùu tieàn laâm saøng. Maëc duø caùc kyõ thuaät taùi taïo maïch maùu noäi nha laø khaùc nhau trong caùc baùo caùo ca vaø loaït ca ñaõ coâng boá (Baûng 16-2 vaø H.16-4 ñeán 16-8), nhöng ñaõ coù moät soá ñaëc ñieåm nhaát quaùn ñaùng chuù yù. Gaàn nhö taát caû caùc ca ñöôïc baùo caùo laø beänh nhaân töø 8-18 tuoåi vaø R vôùi choùp chöa tröôûng thaønh. Tuoåi taùc laø moät vaán ñeà quan troïng, vì moät soá nghieân cöùu cho thaáy raèng beänh nhaân treû hôn coù khaû naêng laønh thöông hoaëc khaû naêng taùi taïo cuûa TB goác lôùn
  13. 13. hôn.[3,27,63,69,84] Tuy nhieân, ñöôøng kính roäng cuûa loã choùp chöa tröôûng thaønh (môû) coù theå taïo thuaän lôïi cho söï taêng tröôûng cuûa moâ vaøo beân trong khoang oáng tuûy vaø coù theå laø bieåu thò cuûa moät nguoàn TB goác trung moâ doài daøo cuûa nhuù R (SCAP; H.16-4).[56,113,114] Moâ naøy bò choïc thuûng trong böôùc kích thích chaûy maùu vaø moät nguoàn TB goác trung moâ coù theå ñöôïc ñöa vaøo trong khoang oáng tuûy. Moät phaùt hieän nhaát quaùn khaùc trong gaàn nhö moïi ca laø khoâng söûa soaïn caùc vaùch ngaø bôûi nguy cô gaõy caùc chaân R moûng vaø chöa tröôûng thaønh. Vieäc khoâng söûa soaïn ñöôïc döï kieán laø coù lôïi trong vieäc traùnh taïo ra moät lôùp muøn ngaø, coù theå laøm taéc caùc vaùch ngaø hoaëc oáng ngaø. Ngoaøi ra, NaOCl, moät mình hoaëc keát hôïp vôùi dung dòch bôm röûa khaùc, ñöôïc söû duïng ñeå khöû truøng oáng tuûy. Trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp, moät söï keát hôïp cuûa 3 loaïi khaùng sinh hoaëc cuûa NaOCl ñöôïc ñeå laïi trong khoang oáng tuûy trong vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn, vì vaäy qui trình khöû truøng chuû yeáu laø moät phöông phaùp hoùa hoïc chöù khoâng phaûi phöông phaùp hoùa-cô hoïc ñöôïc söû duïng trong lieäu phaùp noäi nha khoâng phaãu thuaät thoâng thöôøng. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, cuïc maùu ñoâng ñöôïc hình thaønh trong oáng tuûy. Söï hình thaønh cuûa cuïc maùu ñoâng ñoùng vai troø nhö moät khung protein, cho pheùp söï taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa moâ theo khoâng gian 3 chieàu. Gaàn nhö taát caû caùc baùo caùo naøy ñeàu ghi nhaän söï daøy leân tieáp tuïc cuûa caùc vaùch chaân R vaø söï ñoùng cuûa loã choùp sau ñoù. Moät ví duï veà söï taêng chieàu daøi chaân R vaø söï daøy leân cuûa caùc vaùch ngaø ñöôïc theå hieän ôû H.16-6.[92] Bôûi vì khoâng coù baèng chöùng moâ hoïc trong caùc ca laâm saøng naøy, neân caàn nhaän ra raèng caùc daáu hieäu treân X quang theå hieän söï daøy leân tieáp tuïc cuûa vaùch chaân R khoâng nhaát thieát laø söï hình thaønh cuûa ngaø. Döïa vaøo caùc keát quaû moâ hoïc cuûa caùc nghieân cöùu tieàn laâm saøng, thì söï taêng ñoä daøy vaùch chaân R treân X quang coù theå laø do söï taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa xeâ maêng R, xöông hoaëc moät chaát gioáng ngaø. [61,80,82, 96,105,107] Cuõng caàn löu yù trong moät soá baùo caùo ca [21,58,59] raèng: maëc duø caùc R khoâng ñaùp öùng vôùi pheùp thöû tuûy, nhöng moâ tuûy soáng ñaõ ñöôïc xaùc ñònh ôû phaàn choùp cuûa khoang oáng tuûy. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, moâ hoaïi töû ñöôïc loaïi boû cho ñeán khi thaáy chaûy maùu, sau ñoù oáng tuûy ñöôïc khöû truøng vôùi paste khaùng sinh [58,59] hoaëc Ca(OH)2.[21] Ngöôøi ta coù theå laäp luaän raèng baèng caùch ñeå laïi moâ tuûy soáng trong ñoaïn choùp cuûa oáng tuûy, söï phaùt trieån tieáp theo cuûa chaân R laø gioáng nhö ôû kyõ thuaät gaây taïo choùp hôn laø taùi taïo maïch maùu. Maëc duø quaù trình sinh hoïc coù theå khaùc nhau giöõa taùi taïo maïch maùu vaø gaây taïo choùp ñöôïc trình baøy trong nhöõng baùo caùo ca naøy, nhöng caùc muïc tieâu cuûa chuùng thì töông töï nhau veà yù nghóa vaø lôïi ích. Trong caû 2 kyõ thuaät, ñeàu coù söï laønh thöông cuûa moâ quanh choùp vaø söï phaùt trieån tieáp tuïc cuûa chaân R trong moät R maø neáu khoâng ÑT seõ tieán trieån thaønh beänh lyù tuûy vaø vuøng quanh choùp. Moät nghieân cöùu hoài cöùu ñaõ so saùnh nhöõng thay ñoåi treân X quang ôû 48 ca taùi taïo maïch maùu vôùi 40 ca chöùng.[18] Maëc duø caùc ca taùi taïo maïch maùu ñöôïc coâng boá ñaõ ñöôïc ÑT vôùi nhöõng qui trình laâm saøng khaùc nhau, nhöng chuùng coù theå ñöôïc phaân loaïi theo phöông phaùp khöû truøng oáng tuûy— cuï theå laø paste 3 khaùng sinh, Ca(OH)2, hoaëc formocresol. Nghieân cöùu naøy aùp duïng kyõ thuaät hieäu chænh hình aûnh toaùn hoïc (mathematical image-correction) cho pheùp vieäc so saùnh nhöõng hình aûnh X quang khoâng ñöôïc chuaån hoùa vôùi söï phaân tích thoáng keâ sau ñoù cuûa caùc keát quaû X quang. Söï thay ñoåi töông ñoái veà kích thöôùc chaân R ñaàu tieân ñöôïc so saùnh trong 2 nhoùm chöùng aâm tính (negative control groups) (ÑT tuûy khoâng phaãu thuaät [NSRCT] vaø gaây ñoùng choùp vôùi MTA), ñöôïc döï ñoaùn laø coù ít hoaëc khoâng thay ñoåi veà kích thöôùc chaân R. Ñieàu naøy cung caáp moät test noäi boä raèng phaân tích toaùn hoïc laø phuø hôïp. Keát quaû cho thaáy raèng 2 nhoùm chöùng aâm tính naøy
  14. 14. coù nhöõng thay ñoåi toái thieåu veà chieàu daøi chaân R (H. 16-9) hoaëc ñoä daøy vaùch chaân R (H. 16-10), vôùi phaùt hieän raèng vieäc söûa soaïn vôùi traâm coù ñoä thuoân lôùn hôn daãn ñeán söï maát beà daøy vaùch chaân R vuøng choùp ít nhöng coù theå phaùt hieän ñöôïc. Keát quaû cho thaáy raèng ÑT taùi taïo maïch maùu vôùi paste 3 khaùng sinh hoaëc Ca(OH)2 taïo ra söï gia taêng veà chieàu daøi chaân R lôùn hôn coù yù nghóa so vôùi nhoùm chöùng MTA hoaëc NSRCT. Nhoùm formocresol chæ khaùc so vôùi nhoùm chöùng gaây ñoùng choùp baèng MTA. Ñoái vôùi söï thay ñoåi veà ñoä daøy vaùch chaân R (H.16-10), ÑT vôùi paste 3 khaùng sinh taïo ra söï gia taêng lôùn hôn coù yù nghóa trong ñoä daøy cuûa vaùch ngaø so vôùi caùc nhoùm chöùng MTA vaø NSRCT. ÑT vôùi Ca(OH)2 hoaëc formocresol daãn ñeán söï thay ñoåi lôùn hôn coù yù nghóa trong ñoä daøy vaùch ngaø so vôùi nhoùm NSRCT, nhöng khoâng coù söï khaùc bieät ñöôïc thaáy giöõa caùc thuoác naøy vaø nhoùm gaây ñoùng choùp vôùi MTA. Sau cuøng, paste 3 khaùng sinh taïo ra söï khaùc bieät lôùn hôn coù yù nghóa veà ñoä daøy vaùch ngaø so vôùi nhoùm Ca(OH)2 vaø nhoùm formocresol. Nhìn chung, nhoùm formocresol cho thaáy söï caûi thieän ít nhaát veà chieàu daøi vaø ñoä daøy chaân R. Caùc phaân tích thöù caáp (secondary analysis) cho thaáy raèng vieäc taùi khaùm sau 12-18 thaùng coù leõ laø thôøi gian toái thieåu ñeå ñaùnh giaù baèng chöùng treân X quang veà söï phaùt trieån cuûa chaân R, maëc duø thôøi ñieåm sau ñoù (36 thaùng) thöôøng cho thaáy söï phaùt trieån tieáp tuïc cuûa chaân R. Moät phaân tích thöù caáp khaùc cho thaáy raèng vò trí ñaët cuûa Ca(OH)2 laø moät yeáu toá döï baùo maïnh cuûa keát quaû X quang. Khi Ca(OH)2 ñöôïc ñaët giôùi haïn ôû ½ coå cuûa oáng tuûy, söï gia taêng trong ñoä daøy vaùch chaân R laø 55%, so vôùi taêng 3% khi noù ñöôïc ñaët ôû ½ choùp cuûa oáng tuûy. Ñieàu naøy coù theå do löôïng Ca(OH)2 coøn soùt coù söï töông taùc gaây ñoäc cho caùc TB goác. Maëc duø caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân theo thôøi gian vôùi söï ñaùnh giaù X quang ñöôïc chuaån hoùa roõ raøng laø caàn thieát, nhöng keát quaû cuûa nghieân cöùu hoài cöùu naøy laø phuø hôïp vôùi keát quaû maïnh meõ cuûa thuû thuaät taùi taïo maïch maùu, ñaëc bieät khi ñöôïc ÑT baèng paste 3 khaùng sinh hay Ca(OH)2. Bieåu hieän cuûa söï phaùt trieån tieáp tuïc cuûa chaân R khoâng cho bieát chaát caûn quang naøy laø ngaø, xeâ maêng R hay xöông, vì vaäy vôùi söï phuï thuoäc ñaõ bieát cuûa TB goác vaøo söï keát hôïp phuø hôïp giöõa khung vaø yeáu toá taêng tröôûng, ñaây seõ laø moät troïng taâm quan troïng cho caùc noã löïc nghieân cöùu trong töông lai. Hình 16-4: A-C, Caét moät R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh ra thaønh töøng maûnh cho thaáy phaïm vi cuûa nhuù R. Chuù yù raèng caáu truùc naøy coù theå bò raùch trong böôùc kích thích gaây chaûy maùu trong kyõ thuaät taùi taïo maïch maùu vaø do ñoù caùc TB töø caáu truùc naøy, bao goàm caùc TB goác trung moâ cuûa nhuù R (SCAP), coù theå ñöôïc ñöa ñeán khoang oáng tuûy. Muõi teân ôû hình C theå hieän choã noái giöõa nhuù R vaø tuûy R. (Courtesy Dr. Michael Henry.)
  15. 15. Baûng 16-2: Toùm taét caùc baùo caùo ca vaø loaït ca veà taùi taïo maïch maùu cuûa oáng tuûy hoaïi töûTaùcgiaû Iwayaetal.,2001 [58] Banchs&Trope, 2004[14] Chueh&Huang, 2006[21],Chueh etal.,2009[20] Petrino,2007[92] Thibodeau& Trope,2007[121] Cottietal.,2008 [22] Jungetal.,2008 [59] Shahetal.,2008 [103] Daøy vaùch chaân R? Coù Coù Coù Coù Coù Coù (9) Coù N/A Daøi chaân R Coù Coù Coù(4) Coù Coù Coù(7) Nghi ngôø(2) Coù N/A Beänhlyù quanh choùp Laønh Laønh Laønh(4) Laønh Laønh Laønh(8) Giaûm(1) Laønh Laønh(4) Giaûm(5) Taùi khaùm 30th 2n 7th- 5n 8th 12th röôõi 1-5n 30th 6th-3n röôõi Haøngraøo khoang tuûy/phuïc hoài Ca(OH)2/ GI,Co MTA/GI A MTA/Co MTA/GI MTA/phuïc hìnhdaùn hoaëcA MTA/GI/Co GI Cuïcmaùu ñoâng? Tuûy Maùuñoâng Haøngraøo moâcöùng Maùuñoâng Maùuñoâng Haøngraøo canxi, tuûy,maùu ñoâng, CollaCote Maùuñoâng Maùuñoâng Thôøi gian ñaët thuoác 3x1t 26ng 7-32 th 21ng 3t 7ng- 6th 2t N/A Thuoácbaêng oángtuûy Metro/cipro Metro/cipro/ mino Ca(OH)2 Metro/cipro/ mino Metro/cipro/ mino Metro/cipro/ mino E-mycin/ Ca(OH)2, Ca(OH)2 Ca(OH)2 Formocresol Bômröûa NaOCl5%, H2O23% NaOCl5.2%, CHX0.12% NaOCl2.5% NaOCl5.2%, CHX0.12% NaOCl5.2%, CHX2% NaOCl5% NaOCl5.2%/ H2O23% NaOCl2.5%/ H2O23% Tuoåi 13 11 9-10 8 9 9-14 9 9-18
  16. 16. Chuù thích: Ca(OH)2: Calcium hydroxide; MTA: mineral trioxide aggregate; GI: glass ionomer; A: Amalgam; Co: Composite; CHX: chlorhexidine; H2O2: hydrogen peroxide; NaOCl: sodium hypochlorite; cipro: ciprofloxacin; E-mycin: erythromycin; metro: metronidazole; mino: minocycline. ng: ngaøy t: tuaàn th: thaùng n: naêm N/A: khoâng xaùc ñònh Hình 16-5: Ca taùi taïo maïch maùu ôû beänh nhaân nöõ 14 tuoåi vôùi chaån ñoaùn hoaïi töû tuûy thöù phaùt do R trong R (dens invaginatus). R ñöôïc coâ laäp, môû tuûy, vaø bôm röûa vôùi natri hypochlorite 2.5% vaø chlorhexidine 2%, sau ñoù ñaët hoãn hôïp ciprofloxacin, metronidazole, vaø minocycline trong 96 ngaøy. Laàn heïn tieáp theo, caùc trieäu chöùng giaûm, R ñöôïc coâ laäp vaø paste 3 khaùng sinh ñöôïc loaïi boû baèng caùch bôm röûa. Kích thích taïo söï chaûy maùu, heä thoáng oáng tuûy ñöôïc traùm vôùi MTA traéng vaø traùm keát thuùc thaân R vôùi composite. (Courtesy Dr. Sandra Madison.) Hình 16-6: Ca taùi taïo maïch maùu ñeå ÑT cho beänh nhaân nöõ 8 tuoåi vôùi chaån ñoaùn tuûy hoaïi töû thöù phaùt do chaán thöông R (traät khôùp sang beân vaø gaõy thaân R ñoä 2 ôû R11 vaø 21). Caùc R ñöôïc coâ laäp, môû tuûy vaø bôm röûa vôùi natri hypochlorite 5% vaø chlorhexidine 2%, sau ñoù ñaët hoãn hôïp ciprofloxacin, metronidazole, vaø minocycline trong 21 ngaøy. Laàn heïn tieáp theo, caùc trieäu chöùng ñaõ giaûm, R ñöôïc coâ laäp vaø bôm röûa ñeå loaïi boû paste khaùng sinh. Gaây chaûy maùu ôû caû 2R, oáng tuûy ñöôïc traùm vôùi MTA traéng were vaø thaân R ñöôïc traùm composite. (Courtesy Dr. Alan Law.) Hình 16-7: Ca taùi taïo maïch maùu ôû beänh nhaân nöõ 13 tuoåi vôùi chaån ñoaùn hoaïi töû tuûy do saâu R, tieàn söû chaán thöông tröôùc ñoù khoâng roõ. R ñöôïc coâ laäp, môû tuûy vaø bôm röûa vôùi natri hypochlorite 5% vaø chlorhexidine 0.12%, sau ñoù ñaët hoãn hôïp ciprofloxacin, metronidazole, vaø minocycline trong 21 ngaøy. Laàn heïn tieáp theo, R ñöôïc coâ laäp, bôm röûa loaïi boû khaùng sinh. Kích thích taïo söï chaûy maùu, oáng tuûy ñöôïc traùm vôùi MTA traéng vaø thaân R ñöôïc traùm composite. (Courtesy Dr. Alan Law.)
  17. 17. Ví duï veà qui trình taùi taïo maïch maùu Döïa treân caùc nghieân cöùu hieän taïi, moät soá löu yù coù theå ñöôïc xem xeùt khi söû duïng qui trình ÑT taùi taïo maïch maùu. Vaán ñeà ñaàu tieân laø löïa choïn ca (case selection); baèng chöùng toát nhaát cho thaáy raèng ÑT naøy neân ñöôïc xem xeùt cho R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh coù loã choùp môû vaø aâm tính vôùi pheùp thöû ñaùp öùng tuûy. Maëc duø muïc tieâu cuoái cuøng cuûa phöông phaùp naøy laø höôùng tôùi phaùt trieån moät phöông phaùp taùi taïo tuûy R döïa treân coâng ngheä moâ ôû R vónh vieãn ñaõ phaùt trieån hoaøn chænh, nhöng caàn phaûi nhaän ra raèng caùc qui trình taùi taïo maïch maùu hieän nay chöa ñöôïc phaùt trieån hoaëc ñaùnh giaù ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp khoù khaên hôn naøy. Caùc vaán ñeà lieân quan ñeán söï ñoàng yù ÑT neân bao goàm soá laàn heïn (ít nhaát laø 2), caùc taùc duïng phuï coù theå xaûy ra (chuû yeáu laø söï nhuoäm maøu thaân R bôûi minocycline), khoâng ñaùp öùng vôùi ÑT vaø caùc ÑT thay theá, vaø caùc trieäu chöùng coù theå xaûy ra sau ÑT. Söï ñoåi maøu thaân R hay baát cöù caáu truùc chaân R naøo phía treân vieàn nöôùu treân laâm saøng döôøng nhö laø do söï hieän dieän cuûa minocycline. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc laøm giaûm thieåu baèng caùch söû duïng heä thoáng phaân phoái laøm giôùi haïn thuoác ôû phía döôùi ñöôøng noái men-xeâ maêng. Khi ñoåi maøu R xaûy ra, noù coù theå ñöôïc laøm giaûm hoaëc loaïi boû baèng phöông phaùp taåy traéng vôùi natri perborate. Caùc ÑT thay theá khaû dó bao goàm gaây ñoùng choùp vôùi MTA, khoâng ÑT, hoaëc nhoå R. ÔÛ laàn heïn ñaàu tieân (H.16-11, A-E), caùc löïa choïn thay theá ÑT, nguy cô, vaø lôïi ích phaûi ñöôïc thaûo luaän vôùi beänh nhaân hoaëc ngöôøi giaùm hoä sau khi ñaõ thu thaäp thoâng tin laâm saøng vaø ñöa ra chaån ñoaùn. Khi coù ñöôïc söï ñoàng yù ÑT, R ñöôïc gaây teâ, coâ laäp, vaø môû tuûy. Söûa soaïn toái thieåu neân ñöôïc thöïc hieän, nhöng vieäc söû duïng moät traâm nhoû ñeå thaêm doø oáng tuûy vaø xaùc ñònh chieàu daøi laøm vieäc laø raát quan troïng. Neáu caûm giaùc coøn ñöôïc caûm nhaän beân trong heä thoáng oáng tuûy, thì ñoù laø moät gôïi yù coøn soùt moät soá moâ tuûy soáng.[59] Heä thoáng oáng tuûy ñöôïc bôm röûa nhieàu vaø chaäm raõi vôùi 20 ml NaOCl, sau ñoù laø 20 ml chlorhexidine (CHX) 0.12% - 2%. Do vieäc khöû truøng oáng tuûy phuï thuoäc ñaùng keå vaøo hoùa chaát bôm röûa, ñieàu quan troïng laø ñaët kim vaøo trong 1/3 choùp vaø bôm röûa vôùi kim coù ñaàu bít kín vaø loã môû phía beân (nhö kim Max-I-Probe), cuøng vôùi toác ñoä bôm chaäm, ñeå giuùp laøm giaûm löôïng dung dòch bôm röûa ñi qua loã choùp môû. Heä thoáng oáng tuûy sau ñoù ñöôïc laøm khoâ vôùi coân giaáy tieät truøng, vaø ñöôïc baêng vôùi thuoác khaùng sinh. Baèng chöùng toát nhaát hieän coù uûng hoä vieäc söû duïng paste 3 khaùng sinh hoaëc Ca(OH)2. Caû 2 loaïi thuoác naøy ñeàu ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu quaû (H.16-9 vaø 16-10). Paste 3 khaùng sinh coù lôïi theá laø söï keát hôïp khaùng sinh raát hieäu Hình 16-8: Ca taùi taïo maïch maùu ôû beänh nhaân nam 9 tuoåi vôùi chaån ñoaùn tuûy hoaïi töû do chaán thöông, vôùi gaõy thaân R ñoä 3 ôû R11 vaø gaõy thaân R ñoä 2 ôû R21. Beänh nhaân than ñau töø möùc trung bình ñeán nhieàu ôû caû 2 R. Caùc R ñöôïc coâ laäp, môû tuûy vaø bôm röûa vôùi natri hypochlorite 5%, sau ñoù ñaët hoãn hôïp ciprofloxacin, metronidazole, vaø minocycline trong 55 ngaøy. Laàn heïn tieáp theo, R ñöôïc coâ laäp, bôm röûa loaïi boû paste khaùng sinh. Chæ gaây chaûy maùu ôû R21, R11 thì ñöôïc ñaët CollaCote tröôùc khi traùm MTA. OÁng tuûy ñöôïc traùm vôùi MTA traéng vaø thaân R ñöôïc traùm baèng composite. (Courtesy Dr. Alan Law.)
  18. 18. quaû choáng laïi caùc vi khuaån gaây beänh noäi nha [48,100]; söï hieäu quaû cuûa noù ñöôïc chöùng minh baèng moät soá nghieân cöùu ca.[18] Tuy nhieân, söï keát hôïp naøy khoâng ñöôïc söï chaáp thuaän cuûa Cuïc quaûn lyù Thöïc phaåm vaø Döôïc phaåm Hoa Kyø (FDA), vaø coù khaû naêng laøm ñoåi maøu thaân R do minocycline. Nhö moät söï löïa choïn, Ca(OH)2 coù öu ñieåm laø deã mua ñöôïc vaø laø moät thuoác thöôøng ñöôïc söû duïng, nhöng noù coù theå gaây ñoäc ñoái vôùi TB goác.[14,18,20] Sau khi thuoác khaùng sinh ñöôïc ñaët, R ñöôïc ñaët moät mieáng boâng tieät truøng vaø ñöôïc traùm taïm (nhö Cavit), vaø beänh nhaân ñöôïc heïn trong khoaûng thôøi gian 3-4 tuaàn. ÔÛ laàn heïn thöù 2 (H.16-11, F-J), beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù söï laønh thöông cuûa nhieãm truøng caáp tính (caùc trieäu chöùng söng, ñau, ñöôøng doø,... hieän dieän ôû laàn heïn ñaàu). ÑT khaùng sinh ñöôïc laëp laïi neáu caùc trieäu chöùng vaãn chöa khoûi.[20,59] Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, caùc trieäu chöùng caáp tính seõ khoûi. Do söï kích thích chaûy maùu ñeå taùi taïo maïch maùu seõ ñöôïc thöïc hieän ôû laàn heïn naøy, vì vaäy R khoâng neân ñöôïc gaây teâ vôùi thuoác teâ coù chöùa chaát co maïch. Thay vaøo ñoù, mepivacaine 3% coù theå ñöôïc söû duïng, seõ taïo thuaän lôïi cho vieäc kích thích gaây chaûy maùu vaøo trong oáng tuûy.[93] Sau khi coâ laäp vaø loaïi boû traùm taïm, R ñöôïc bôm röûa nhieàu vaø chaäm vôùi 20 ml NaOCl, cuøng vôùi moät ñoäng taùc nheï nhaøng vôùi moät traâm tay nhoû ñeå loaïi boû thuoác khaùng sinh. Sau khi laøm khoâ oáng tuûy vôùi coân giaáy tieät truøng, moät caây traâm ñöôïc ñöa vaøo oáng tuûy quaù loã choùp vaøi mm, vaø laøm chaûy maùu töø moâ quanh choùp ñeán vò trí caùch CEJ 3 mm. Moät mieáng Colla-Plug nhoû coù theå ñöôïc cheøn vaøo oáng tuûy ñeå hoaït ñoäng nhö moät khung töï tieâu, haïn cheá söï ñaët vaøo cuûa MTA. Khoaûng 3 mm MTA sau ñoù ñöôïc ñaët, keá ñoù laø mieáng traùm keát thuùc. Taùi khaùm sau 12, 18 thaùng neân ñöôïc xem laø thôøi ñieåm sôùm nhaát ñeå tieán haønh khaùm laâm saøng, ñaùnh giaù söï caûi thieän treân X quang cuûa söï phaùt trieån chaân R.[18] (Nguoàn: Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K: A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 35:1343, 2009.) Hình 16-9: Phaân tích hoài cöùu tyû leä phaàn traêm thay ñoåi chieàu daøi chaân R töø hình aûnh tröôùc ÑT ñeán hình aûnh sau ÑT, ñöôïc ño töø ñöôøng noái men-xeâ maêng (CEJ) ñeán choùp chaân R ôû 40 beänh nhaân chöùng vaø 48 beänh nhaân ñöôïc ÑT taùi taïo maïch maùu. ***P < 0.001 vôùi nhoùm chöùng gaây ñoùng choùp baèng MTA (n = 20) vaø nhoùm chöùng NSRCT (n = 20). P<0.05 vôùi chæ duy nhaát nhoùm chöùng MTA. Caùc giaù trò trung bình ñoái vôùi moãi nhoùm ñöôïc moâ taû baèng ñöôøng ngang, vaø moãi ca ñöôïc theå hieän baèng kyù hieäu töông öùng.
  19. 19. (Nguoàn: Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K: A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 35:1343, 2009.) Hình 16-11: Ví duï veà qui trình taùi taïo maïch maùu. Laàn heïn ñaàu: khaùm laâm saøng cho thaáy moät ñöôøng doø (A), söng moâ meàm caàn raïch vaø daãn löu (B), dòch tieát maùu/muû ñöôïc daãn löu (C-D). Xaùc ñònh chieàu daøi laøm vieäc, vaø bôm röûa R chaäm raõi vôùi 20 ml NaOCl 5.25% vaø 20 ml CHX 0.12% vôùi kim Max-I-Probe ñöôïc ñöa vaøo tôùi 1/3 choùp. E, OÁng tuûy ñöôïc laøm khoâ vaø ñöôïc ñaët paste 3 khaùng sinh (hoãn hôïp ciprofloxacin/ metronidazole/ minocycline tyû leä 1:1:1) vôùi Centrix syringe ñeå deã ñöa thuoác naèm ôû vò trí döôùi CEJ. Beänh nhaân ñöôïc heïn trôû laïi sau 1 thaùng. R ñöôïc coâ laäp, thaùo traùm taïm, loaïi boû thuoác baèng vieäc bôm röûa chaäm NaOCl. CollaPlug ñöôïc ñaët beân döôùi CEJ (F) laøm khung ñeå ñònh vò MTA phía treân cuïc maùu ñoâng (G). R sau ñoù ñöôïc traùm vôùi moät lôùp Fuji II (H) vaø composite (I- J). Courtesy Dr. Anibal Diogenes.) Hình 16-10: Phaân tích hoài cöùu tyû leä phaàn traêm thay ñoåi ñoä daøy vaùch ngaø töø hính aûnh tröôùc ÑT ñeán hình aûnh sau ÑT, ñöôïc ño ôû 1/3 choùp cuûa chaân R ôû 40 beänh nhaân chöùng vaø 48 beänh nhaân ñöôïc ÑT taùi taïo maïch maùu. ***P <0.001 vôùi nhoùm chöùng gaây ñoùng choùp baèng MTA vaø nhoùm chöùng NSRCT. P <0.05 chæ vôùi nhoùm chöùng NSRCT. P <0.05 vôùi nhoùm canxi hydroxide (Ca[OH]2) vaø nhoùm formocresol.
  20. 20. Ño löôøng keát quaû ÑT treân laâm saøng Muïc tieâu cuûa ÑT noäi nha khoâng phaãu thuaät laø duy trì hoaëc phuïc hoài söï khoûe maïnh cuûa moâ quanh choùp. Muïc tieâu cuûa kyõ thuaät taùi taïo maïch maùu môû roäng ra khoûi caùc muïc tieâu cuûa ÑT noäi nha khoâng phaãu thuaät trong ñoù coù theâm muïc tieâu laáy laïi moâ soáng, coù chöùc naêng, coù khaû naêng hoã trôï söï phaùt trieån tieáp tuïc cuûa chaân R trong tröôøng hôïp R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh bò hoaïi töû tuûy. Caùc tieâu chí ñaùnh giaù söï thaønh coâng cuûa taùi taïo maïch maùu khoâng chæ laø baèng chöùng X quang cuûa moâ quanh choùp laønh maïnh maø coøn laø baèng chöùng X quang vaø laâm saøng khaùc cuûa moâ soáng, coù chöùc naêng trong khoang oáng tuûy. Baèng chöùng X quang cuûa moâ tuûy (moâ gioáng tuûy) coù chöùc naêng bao goàm söï phaùt trieån tieáp tuïc cuûa chaân R, caû veà chieàu daøi laãn ñoä daøy vaùch. Nhöõng daáu hieäu naøy ñaõ ñöôïc theå hieän trong nhieàu ca ñaõ ñöôïc coâng boá. Caùc tieâu chí ñaùnh giaù khaùc veà söï hieän dieän cuûa moâ soáng vaø coù chöùc naêng trong khoang oáng tuûy goàm ño löu löôïng maùu ñeán tuûy baèng laser Doppler (laser Doppler blood flowmetry)[117]; test thöû tuûy noùng, laïnh vaø ñieän [91]; vaø khoâng coù trieäu chöùng. Keát quaû laâm saøng lyù töôûng laø moät R khoâng trieäu chöùng, khoâng ñoøi hoûi ÑT laïi, nhöng ñeå xaùc nhaän raèng kyõ thuaät noäi nha taùi taïo laø hieäu quaû thaät söï, caùc phöông phaùp khaùch quan ñaùnh giaù söï soáng cuûa tuûy laø caàn thieát. Ñieàu ñaùng chuù yù laø caùc ca taùi taïo maïch maùu ñaõ ñöôïc coâng boá cho thaáy ñoä daøy taêng leân cuûa vaùch chaân R bò giôùi haïn ôû 1/3 giöõa vaø 1/3 choùp chaân R. Khoâng coù baèng chöùng veà söï taêng ñoä daøy vaùch chaân R ôû 1/3 coå, moät vuøng ñöôïc chöùng minh laø deã gaõy ôû R chöa tröôûng thaønh vôùi tieàn söû chaán thöông vaø ÑT noäi nha sau ñoù.[24] Caùc nghieân cöùu laâm saøng töông lai neân taäp trung vaøo vieäc môû roäng söï taùi taïo maïch maùu vaøo trong vuøng coå, laøm beàn vöõng khu vöïc naøy vaø giaûm nguy cô gaõy chaân R. Toùm laïi Lónh vöïc noäi nha taùi taïo ñang phaùt trieån raát nhanh. Noù döïa treân caùc nguyeân taéc cuûa coâng ngheä moâ, cuï theå laø cung caáp khoâng gian cho caùc TB thích hôïp, khung, vaø yeáu toá taêng tröôûng. Töông töï nhö haàu heát caùc lónh vöïc ñang phaùt trieån nhanh choùng, nghieân cöùu tieàn laâm saøng ñaõ vöôït qua caùc nghieân cöùu laâm saøng chuyeån giao coâng ngheä. Caùc nghieân cöùu tieàn laâm saøng ñaõ xaùc ñònh ñöôïc
  21. 21. moät soá nguoàn TB goác trung moâ coù khaû naêng bieät hoùa thaønh caùc TB gioáng nguyeân baøo ngaø, cuõng nhö caùc khung vaø yeáu toá taêng tröôûng coù khaû naêng höôùng daãn söï phaùt trieån naøy. Caùc nghieân cöùu tieàn laâm saøng ban ñaàu treân ñoäng vaät cho thaáy raèng moät phöông phaùp tieáp caän söû duïng TB goác cuûa ngöôøi ñöôïc caáy vaøo trong moät chaân R ngöôøi trong moät cô theå chuoät bò öùc cheá mieãn dòch cung caáp moät moâ hình höõu ích ñeå ñaùnh giaù söï keát hôïp cuûa TB goác/khung/yeáu toá taêng tröôûng ñeå taùi taïo phöùc hôïp ngaø-tuûy. Coù theå phöông phaùp keát hôïp naøy cuûa caùc nghieân cöùu tieàn laâm saøng in vitro vaø in vivo seõ thuùc ñaåy ñaùng keå söï hieåu bieát cuûa chuùng ta veà caùc ñieàu kieän caàn thieát ñeå taùi taïo phöùc hôïp ngaø-tuûy. Ñeán nay, khoâng coù nghieân cöùu laâm saøng ñöôïc coâng boá naøo ñöa vaøo moät caùch ñaày ñuû caùc quan nieäm cuûa coâng ngheä moâ. Thay vaøo ñoù, caùc nghieân cöùu naøy ñöôïc moâ taû toát nhaát laø caùc thuû thuaät taùi taïo maïch maùu, nhaèm taùi taïo caùc moâ sinh hoïc beân trong khoang oáng tuûy, maø khoâng nhaát thieát phaûi laøm moät baûn sao cuûa phöùc hôïp ngaø-tuûy. Thaûo luaän veà caùc yeâu caàu cuûa khung vaø yeáu toá taêng tröôûng thích hôïp ñöôïc baét ñaàu vaøo nhöõng naêm 1960 bôûi Nygaard-Þstby,[82] ngöôøi khoâng tieáp caän ñöôïc caùc duïng cuï, vaät lieäu hieän ñaïi vaø toaøn boä neàn taûng kieán thöùc veà coâng ngheä moâ cuûa chuùng ta. Maëc duø thuû thuaät taùi taïo maïch maùu khoâng taïo thaønh moät ÑT taùi taïo lyù töôûng, ñieàu quan troïng caàn löu yù laø chuùng taïo ra moät (fibrin) vaø caùc yeáu toá taêng tröôûng (töø tieåu caàu vaø caùc proteins bò vuøi trong vaùch ngaø), vaø keát quaû laâm saøng daãn ñeán söï phaùt trieån chaân R treân X quang ôû R vónh vieãn chöa tröôûng thaønh vôùi chaån ñoaùn hoaïi töû tuûy. Do ñoù, thuû thuaät taùi taïo maïch maùu cung caáp moät ÑT raát thöïc teá coù giaù trò cao trong caùc tröôøng hôïp coù tieân löôïng xaáu. Caùc phaân tích moâ hoïc cuûa thuû thuaät taùi taïo maïch maùu tieán haønh ôû beänh nhaân [82,83] hoaëc ñoäng vaät [78,96,129] cho thaáy raèng söï gia taêng kích thöôùc cuûa chaân R thöôøng laø do söï laéng ñoïng cuûa chaát gioáng xi maêng, ngaø hoaëc xöông. Nghieân cöùu laâm saøng trong töông lai coù theå seõ taäp trung vaøo vieäc chuyeån giao caùc keát quaû töø nghieân cöùu cô baûn thaønh caùc thuû thuaät taùi taïo ñöôïc caûi thieän. Ví duï, söï hình thaønh cuûa moät chaát gioáng xi maêng R treân caùc vaùch ngaø coù theå daãn tôùi caùc nghieân cöùu ñaùnh giaù lôïi ích cuûa thuû thuaät taùi taïo maïch maùu ñoái vôùi khaû naêng khaùng gaõy cuûa R. Ngoaøi ra, roõ raøng tính chaát ña tieàm naêng cuûa nhieàu loaïi TB goác trung moâ coù theå goùp phaàn vaøo vieäc tìm ra söï laéng ñoïng cuûa xi maêng. Söï bieät hoùa coù kieåm soaùt thaønh nguyeân baøo ngaø laø moät lónh vöïc nghieân cöùu quan troïng vaø tuaân theo caùc quan nieäm veà coâng ngheä moâ. Söï phaùt trieån cuûa caùc heä thoáng phaân phoái, cho pheùp gia coá caáu truùc cuûa vuøng coå R (hoaëc lyù töôûng, laø buoàng tuûy) coù theå cung caáp caùc cô hoäi laâm saøng ñeå taùi taïo caáu truùc R ñaõ maát, do ñoù cho pheùp R thaät ñöôïc giöõ laïi thay vì bò gaõy hoaëc bò nhoå. Sau cuøng, muïc tieâu cuoái cuøng vaø daøi haïn ñoái vôùi thuû thuaät noäi nha taùi taïo neân laø ÑT cho R vónh vieãn ñaõ phaùt trieån ñaày ñuû (tröôûng thaønh). Maëc duø tình huoáng naøy laø phöùc taïp hôn nhieàu so vôùi R chöa tröôûng thaønh vôùi loã choùp môû vaø moät nguoàn TB goác saün saøng, noù ñem laïi tieàm naêng duy nhaát ñeå cöùu R töï nhieân trong luùc phuïc hoài caùc tính chaát caûm giaùc, mieãn dòch vaø phoøng veä cuûa phöùc hôïp ngaø-tuûy.
  22. 22. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Almushayt A, Narayanan K, Zaki AE, George A: Dentin matrix protein 1 induces cytodifferentiation of dental pulp stem cells into odontoblasts. Gene Ther 13:611, 2006. 2. American Association of Endodontists: Glossary of Endodontic Terms, ed 7, Chicago, IL, 2003, American Association of Endodontists. 3. Amler MH: The age factor in human extraction wound healing. J Oral Surg 35:193, 1977. 4. Ando Y, Honda MJ, Ohshima H, Tonomura A, Ohara T, Itaya T, et al: The induction of dentin bridge-like structures by constructs of subcultured dental pulp-derived cells and porous HA/TCP in porcine teeth. Nagoya J Med Sci 71:51, 2009. 5. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L: Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. ed 4, Hoboken, NJ, 2007, Wiley-Blackwell. 6. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC: Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 18:134, 2002. 7. Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK: Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol 22:154, 2006. 8. Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden P, Nurden AT: Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 91:4, 2004. 9. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive G, Andia I: New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol 24:227, 2006. 10. Anneroth G, Bang G: The effect of allogeneic demineralized dentin as a pulp capping agent in Java monkeys. Odontol Revy 23:315, 1972. 11. Arany S, Koyota S, Sugiyama T: Nerve growth factor promotes differentiation of odontoblast- like cells. J Cell Biochem 106:539, 2009. 12. Baksh D, Song L, Tuan RS: Adult mesenchymal stem cells: characterization, differentiation, and application in cell and gene therapy. J Cell Mol Med 8:301, 2004. 13. Ballesio I, Marchetti E, Mummolo S, Marzo G: Radiographic appearance of apical closure in apexification: follow-up after 7-13 years. Eur J Paediatr Dent 7:29, 2006. 14. Banchs F, Trope M: Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 30:196, 2004. 15. Bashutski JD, Wang HL: Periodontal and endodontic regeneration. J Endod 35:321, 2009. 16. Bi Y, Ehirchiou D, Kilts TM, Inkson CA, Embree MC, Sonoyama W, et al: Identification of tendon stem/progenitor cells and the role of the extracellular matrix in their niche. Nat Med 13:1219, 2007. 17. Block MS, Cervini D, Chang A, Gottsegen GB: Anterior maxillary advancement using tooth- supported distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 53:561, 1995. 18. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K: A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 35:1343, 2009. 19. Chen S, Gluhak-Heinrich J, Martinez M, Li T, Wu Y, Chuang HH, et al: Bone morphogenetic protein 2 mediates dentin sialophosphoprotein expression and odontoblast differentiation via NF-Y signaling. J Biol Chem 283:19359, 2008. 20. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP: Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J Endod 35:160, 2009. 21. Chueh LH, Huang GT: Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod 32:1205, 2006.
  23. 23. 22. Cotti E, Mereu M, Lusso D: Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with apical periodontitis: report of a case. J Endod 34:611, 2008. 23. Coviello J, Brilliant JD: A preliminary clinical study on the use of tricalcium phosphate as an apical barrier. J Endod 5:6, 1979. 24. Cvek M: Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 8:45, 1992. 25. Cvek M: Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. I. Follow-up of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontol Revy 23:27, 1972. 26. Cvek M, Sundstrom B: Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. V. Histologic appearance of roentgenographically demonstrable apical closure of immature roots. Odontol Revy 25:379, 1974. 27. D’Ippolito G, Schiller PC, Ricordi C, Roos BA, Howard GA: Age-related osteogenic potential of mesenchymal stromal stem cells from human vertebral bone marrow. J Bone Miner Res 14:1115, 1999. 28. Dobie K, Smith G, Sloan AJ, Smith AJ: Effects of alginate hydrogels and TGF-beta 1 on human dental pulp repair in vitro. Connect Tissue Res 43:387, 2002. 29. Duailibi MT, Duailibi SE, Young CS, Bartlett JD, Vacanti JP, Yelick PC: Bioengineered teeth from cultured rat tooth bud cells. J Dent Res 83:523, 2004. 30. Erausqun J, Muruzabalm J: Evaluation of blood clot after root canal treatment. J Dent Res 47:34, 1968. 31. Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ: The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. Int Endod J 39:2, 2006. 32. Fitzgerald M, Chiego DJ, Jr, Heys DR: Autoradiographic analysis of odontoblast replacement following pulp exposure in primate teeth. Arch Oral Biol 35:707, 1990. 33. Frank AL: Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc 72:87, 1966. 34. Fujimura K, Bessho K, Kusumoto K, Ogawa Y, Iizuka T: Experimental studies on bone inducing activity of composites of a telopeptide type I collagen as a carrier for ectopic osteoinduction by rhBMP-2. Biochem Biophys Res Commun 208:316, 1995. 35. Fujiwara S, Kumabe S, Iwai Y: Isolated rat dental pulp cell culture and transplantation with an alginate scaffold. Okajimas Folia Anat Jpn 83:15, 2006. 36. Goncalves SB, Dong Z, Bramante CM, Holland GR, Smith AJ, Nor JE: Tooth slice-based models for the study of human dental pulp angiogenesis. J Endod 33:811, 2007. 37. Gould TR: Ultrastructural characteristics of progenitor cell populations in the periodontal ligament. J Dent Res 62:873, 1983. 38. Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ: The effect of calcium hydroxide on solubilisation of bio-active dentine matrix components. Biomaterials 27:2865, 2006. 39. Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A, et al: Stem cell properties of human dental pulp stem cells. J Dent Res 81:531, 2002. 40. Guo W, He Y, Zhang X, Lu W, Wang C, Yu H, et al: The use of dentin matrix scaffold and dental follicle cells for dentin regeneration. Biomaterials 30:6708, 2009. 41. Harbert H: One-step apexification without calcium hydroxide. J Endod 22:690, 1996. 42. Hargreaves KM, Giesler T, Henry M, Wang Y: Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? J Endod 34:S51, 2008.
  24. 24. 43. He H, Yu J, Liu Y, Lu S, Liu H, Shi J, et al: Effects of FGF2 and TGFbeta1 on the differentiation of human dental pulp stem cells in vitro. Cell Biol Int 32:827, 2008. 44. Heijl L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A: Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 24:705, 1997. 45. Heithersay GS: Stimulation of root formation in incompletely developed pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 29:620, 1970. 46. Helmlinger G, Yuan F, Dellian M, Jain RK: Interstitial pH and pO2 gradients in solid tumors in vivo: high-resolution measurements reveal a lack of correlation. Nat Med 3:177, 1997. 47. Hermann BW: [On the reaction of the dental pulp to vital amputation and calxyl capping.]. Dtsch Zahnarztl Z 7:1446, 1952. 48. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, et al: In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 29:125, 1996. 49. Hu B, Nadiri A, Kuchler-Bopp S, Perrin-Schmitt F, Peters H, Lesot H: Tissue engineering of tooth crown, root, and periodontium. Tissue Eng 12:2069, 2006. 50. Huang AH, Chen YK, Chan AW, Shieh TY, Lin LM: Isolation and characterization of human dental pulp stem/stromal cells from nonextracted crown-fractured teeth requiring root canal therapy. J Endod 35:673, 2009. 51. Huang G, Yamaza T, Shea LD, Djouad F, Kuhn NZ, Tuan R, et al: Stem/progenitor cell- mediated de novo regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo model. Tissue Eng Part A 2009 Sep 8. [Epub ahead of print] 52. Huang GT: Pulp and dentin tissue engineering and regeneration: current progress. Regen Med 4:697, 2009. 53. Huang GT, Lin LM: Letter to the editor: comments on the use of the term “revascularization” to describe root regeneration. J Endod 34:511; author reply 511, 2008. 54. Huang GT, Shagramanova K, Chan SW: Formation of odontoblast-like cells from cultured human dental pulp cells on dentin in vitro. J Endod 32:1066, 2006. 55. Huang GT, Sonoyama W, Chen J, Park SH: In vitro characterization of human dental pulp cells: various isolation methods and culturing environments. Cell Tissue Res 324:225, 2006. 56. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S: The hidden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/ dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod 34:645, 2008. 57. Ito K, Yamada Y, Nagasaka T, Baba S, Ueda M: Osteogenic potential of injectable tissue- engineered bone: a comparison among autogenous bone, bone substitute (Bio-oss), platelet-rich plasma, and tissue-engineered bone with respect to their mechanical properties and histological findings. J Biomed Mater Res A 73:63, 2005. 58. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M: Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 17:185, 2001. 59. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM: Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 34:876, 2008. 60. Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA: Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet- rich plasma in combination with freeze-dried bone allograft: case series. J Periodontol 71:1654, 2000. 61. Kvinnsland I, Heyeraas KJ: Dentin and osteodentin matrix formation in apicoectomized replanted incisors in cats. Acta Odontol Scand 47:41, 1989. 62. Langer R, Vacanti JP: Tissue engineering. Science 260:920, 1993.
  25. 25. 63. Lei L, Liao W, Sheng P, Fu M, He A, Huang G: Biological character of human adipose-derived adult stem cells and influence of donor age on cell replication in culture. Sci China C Life Sci 50:320, 2007. 64. Liu J, Jin T, Chang S, Ritchie HH, Smith AJ, Clarkson BH: Matrix and TGF-beta-related gene expression during human dental pulp stem cell (DPSC) mineralization. In Vitro Cell Dev Biol Anim 43:120, 2007. 65. Matsumiya S, Kitamura M: Histo-pathological and histobacteriological studies of the relation between the conditions of sterilization of the interior of the root canal and the healing process of the periapical tissues in experimentally infected root canal treatment. Bull Tokyo dent Coll 1:1, 1960. 66. Miura M, Gronthos S, Zhao M, Lu B, Fisher LW, Robey PG, et al: SHED: stem cells from human exfoliated deciduous teeth. Proc Natl Acad Sci U S A 100:5807, 2003. 67. Morsczeck C, Gotz W, Schierholz J, Zeilhofer F, Kuhn U, Mohl C, et al: Isolation of precursor cells (PCs) from human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biol 24:155, 2005. 68. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM: Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod 33:377, 2007. 69. Murray PE, Stanley HR, Matthews JB, Sloan AJ, Smith AJ: Age-related odontometric changes of human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:474, 2002. 70. Nakahara T: A review of new developments in tissue engineering therapy for periodontitis. Dent Clin North Am 50:265, 2006. 71. Nakao K, Morita R, Saji Y, Ishida K, Tomita Y, Ogawa M, et al: The development of a bioengineered organ germ method. Nat Methods 4:227, 2007. 72. Nakashima M: Dentin induction by implants of autolyzed antigen-extracted allogeneic dentin on amputated pulps of dogs. Endod Dent Traumatol 5:279, 1989. 73. Nakashima M: Induction of dentine in amputated pulp of dogs by recombinant human bone morphogenetic proteins-2 and -4 with collagen matrix. Arch Oral Biol 39: 1085, 1994. 74. Nakashima M, Akamine A: The application of tissue engineering to regeneration of pulp and dentin in endodontics. J Endod 31:711, 2005. 75. Nakashima M, Iohara K, Ishikawa M, Ito M, Tomokiyo A, Tanaka T, et al: Stimulation of reparative dentin formation by ex vivo gene therapy using dental pulp stem cells electrotransfected with growth/differentiation factor 11 (Gdf11). Hum Gene Ther 15:1045, 2004. 76. Nakashima M, Reddi AH: The application of bone morphogenetic proteins to dental tissue engineering. Nat Biotechnol 21:1025, 2003. 77. Nasstrom K, Forsberg B, Petersson A, Westesson PL: Narrowing of the dental pulp chamber in patients with renal diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:242, 1985. 78. Nevins A, Finkelstein F, Laporta R, Borden BG: Induction of hard tissue into pulpless open- apex teeth using collagencalcium phosphate gel. J Endod 4:76, 1978. 79. Nevins A, Wrobel W, Valachovic R, Finkelstein F: Hard tissue induction into pulpless open- apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J Endod 3:431, 1977. 80. Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R: Revitalization of pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using collagen-calcium phosphate gel. J Endod 2:159, 1976. 81. Nikolidakis D, Jansen JA: The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review. Tissue Eng Part B Rev 14:249, 2008. 82. Nygaard-Østby B: The role of the blood clot in endodontic therapy: an experimental histologic study. Acta Odontol Scand 19:323, 1961.
  26. 26. 83. Nygaard-Østby B: Tissue formation in the root canal following pulp removal. Scand J Dent Res 79:333, 1971. 84. O’Driscoll SW, Saris DB, Ito Y, Fitzimmons JS: The chondrogenic potential of periosteum decreases with age. J Orthop Res 19:95, 2001. 85. Ogino Y, Ayukawa Y, Kukita T, Koyano K: The contribution of platelet-derived growth factor, transforming growth factor-beta1, and insulin-like growth factor-I in platelet-rich plasma to the proliferation of osteoblast-like cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101:724, 2006. 86. Oh SL, Fouad AF, Park SH: Treatment strategy for guided tissue regeneration in combined endodontic-periodontal lesions: case report and review. J Endod 35:1331, 2009. 87. Ohazama A, Modino SA, Miletich I, Sharpe PT: Stemcell- based tissue engineering of murine teeth. J Dent Res 83:518, 2004. 88. Okamoto Y, Sonoyama W, Ono M, Akiyama K, Fujisawa T, Oshima M, et al: Simvastatin induces the odontogenic differentiation of human dental pulp stem cells in vitro and in vivo. J Endod 35:367, 2009. 89. Paakkonen V, Bleicher F, Carrouel F, Vuoristo JT, Salo T, Wappler I, et al: General expression profiles of human native odontoblasts and pulp-derived cultured odontoblastlike cells are similar but reveal differential neuropeptide expression levels. Arch Oral Biol 54:55, 2009. 90. Paakkonen V, Vuoristo JT, Salo T, Tjaderhane L: Comparative gene expression profile analysis between native human odontoblasts and pulp tissue. Int Endod J 41:117, 2008. 91. Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod Dent Traumatol 15:127, 1999. 92. Petrino JA: Revascularization of necrotic pulp of immature teeth with apical periodontitis. Northwest Dent 86:33, 2007. 93. Petrino JA, Boda K, Shambarger S, Bowles W, McClanahan S: Challenges in regenerative endodontics: a case series. J Endod 35:(in press), 2010. 94. Plachokova AS, Nikolidakis D, Mulder J, Jansen JA, Creugers NH: Effect of platelet-rich plasma on bone regeneration in dentistry: a systematic review. Clin Oral Implants Res 19:539, 2008. 95. Reddi AH: Role of morphogenetic proteins in skeletal tissue engineering and regeneration. Nat Biotechnol 16:247, 1998. 96. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M: Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 20:75, 2004. 97. Roberts-Clark DJ, Smith AJ: Angiogenic growth factors in human dentine matrix. Arch Oral Biol 45:1013, 2000. 98. Rosenberg B, Murray PE, Namerow K: The effect of calcium hydroxide root filling on dentin fracture strength. Dent Traumatol 23:26, 2007. 99. Saito T, Ogawa M, Hata Y, Bessho K: Acceleration effect of human recombinant bone morphogenetic protein-2 on differentiation of human pulp cells into odontoblasts. J Endod 30:205, 2004. 100. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E: Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J 29:118, 1996. 101. Seale NS, Glickman GN: Contemporary perspectives on vital pulp therapy: views from the endodontists and pediatric dentists. Pediatr Dent 30:261, 2008.
  27. 27. 102. Shabahang S, Torabinejad M: Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Periodontics Aesthet Dent 12:315, 2000. 103. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V: Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J Endod 34:919, 2008. 104. Sharma B, Elisseeff JH: Engineering structurally organized cartilage and bone tissues. Ann Biomed Eng 32:148, 2004. 105. Sheppard PR, Burich RL: Effects of extra-oral exposure and multiple avulsions on revascularization of reimplanted teeth in dogs. J Dent Res 59:140, 1980. 106. Shi S, Gronthos S: Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone marrow and dental pulp. J Bone Miner Res 18:696, 2003. 107. Skoglund A, Tronstad L: Pulpal changes in replanted and autotransplanted immature teeth of dogs. J Endod 7:309, 1981. 108. Sloan AJ, Rutherford RB, Smith AJ: Stimulation of the rat dentine-pulp complex by bone morphogenetic protein-7 in vitro. Arch Oral Biol 45:173, 2000. 109. Sloan AJ, Smith AJ: Stem cells and the dental pulp: potential roles in dentine regeneration and repair. Oral Dis 13:151, 2007. 110. Sloan AJ, Smith AJ: Stimulation of the dentine-pulp complex of rat incisor teeth by transforming growth factor-beta isoforms 1-3 in vitro. Arch Oral Biol 44:149, 1999. 111. Smith AJ, Tobias RS, Murray PE: Transdentinal stimulation of reactionary dentinogenesis in ferrets by dentine matrix components. J Dent 29:341, 2001. 112. Smith AJ, Tobias RS, Plant CG, Browne RM, Lesot H, Ruch JV: In vivo morphogenetic activity of dentine matrix proteins. J Biol Buccale 18:123, 1990. 113. Sonoyama W, Liu Y, Fang D, Yamaza T, Seo BM, Zhang C, et al: Mesenchymal stem cell- mediated functional tooth regeneration in swine. PLoS ONE 1:e79, 2006. 114. Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, et al: Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endod 34:166, 2008. 115. Steiner JC, Dow PR, Cathey GM: Inducing root end closure of nonvital permanent teeth. J Dent Child 35:47, 1968. 116. Stramburg T: Wound healing after total pulpectomy in dogs. Odont Revy 20:147, 1969. 117. Strobl H, Gojer G, Norer B, Emshoff R: Assessing revascularization of avulsed permanent maxillary incisors by laser Doppler flowmetry. J Am Dent Assoc 134:1597, 2003. 118. Takayama S, Murakami S, Shimabukuro Y, Kitamura M, Okada H: Periodontal regeneration by FGF-2 (bFGF) in primate models. J Dent Res 80:2075, 2001. 119. Thesleff I: Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis. J Cell Sci 116:1647, 2003. 120. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M: Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 33:680, 2007. 121. Thibodeau B, Trope M: Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent 29:47, 2007. 122. Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, Sloan AJ, Smith AJ, Cooper PR: Dissolution of bio- active dentine matrix components by mineral trioxide aggregate. J Dent 35:636, 2007. 123. Trope M: Reply J Endod 511, 2008. 124. Tziafas D: The future role of a molecular approach to pulpdentinal regeneration. Caries Res 38:314, 2004.

×