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Les tumeurs-hépatiques-2012

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Les tumeurs-hépatiques-2012

  1. 1. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, FèsService d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani Année 2012 1
  2. 2. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foieB- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 2
  3. 3. QCM1: Le carcinome hépatocellulaire Est la tumeur primitive maligne du foie la plus fréquente? Survient sur un foie de cirrhose dans plus de 90% des cas? Toutes les cirrhose peuvent se compliquer d’un CHC? Son diagnostic nécessite toujours une biopsie hépatique? Il existe un vaccin qui peut prévenir le CHC? 3
  4. 4. 1- Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 4
  5. 5. I-introduction Cancer primitif du foie le plus fréquent. Il se développe sur un foie cirrhotique dans 90 % des cas ++ 1ère cause de mortalité du cirrhotique. Pronostic: terrain + tumeur Traitement curatif: percutané, chirurgie, transplantation hépatique Prévention+++ 5
  6. 6. II-Épidémiologie :•Les causes et l’épidémiologie du CHC sont étroitement reliées auxcauses et à l’épidémiologie des cirrhoses• Toutes les cirrhoses peuvent se compliquer d’un CHC ( incidenceannuelle ~ 5%)•80% sexe Masculin, maximum de fréquence après l’age de 50 ans( au Maroc 50% des CHC sont HCV + , 25% HBV+, 25% B et C +) 6
  7. 7. III- Anatomopathologie Macroscopie :  Tumeur unique (++) ou multiple, souvent encapsulée, richement vascularisée (imagerie ++)  Envahissement vasculaire ( 10 – 50%) et / ou des voies biliaires ( 5%)  90% cirrhose du tissu extratumoralMicroscopie : anomalies des hépatocytes 7
  8. 8. Caractère hyper-vasculaire du CHC 8
  9. 9. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 9
  10. 10. VHC Alcool VHBCirrhose: 90%Foie sain: 10% HCC 10
  11. 11. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 11
  12. 12. a)- Clinique : Circonstances de découverte :  dépistage +++: Échographie + FP Hépatomégalie  Douleurs hypochondre DT, ictère  Amaigrissement, fièvre, asthénie Syndrome paranéoplasique: hypoglycémie, hypercalcémie, polyglobulie, hypercholestrolemie Examen clinique :  Hépatomégalie dure, avec masse palpable  Souffle à l’auscultation de l’Hypochondre Droit  Anomalies de la cirrhose et de l’HTP 12
  13. 13. 13
  14. 14. b)- Paraclinique : Biologie :  Cytolyse, cholestase : +/-  augmentation significative de l’ FP( >200 ng/ml) : 70% des CHC Marqueurs viraux ( B, C) Imagerie  Échographie, échographie de contraste  TDM ++  IRM, PBF : echo guidée ou scano guidée N’est pas nécessaire pour le diagnostic si aspect caractéristique à l’magerie Biopsie du tissu extratumoral ( cirrhose ?) 14
  15. 15. Temps artériel Temps portal 15
  16. 16. Diagnostic non invasif du CHC sur foie de cirrhose • Nodule < 1cm surveillance rapprochée à 3 mois • Nodule entre 1 et 2 cms *CHC si caractéristique sur 2 examens dynamiques (TDM, IRM, Echo contraste) hypervasculaire + « washout »portal *si non caractéristique : biopsie • Nodule > 2 cms *CHC si caractéristique sur 1 examen dynamique ou si αFP > 200 *si non caractéristique : biopsie 16
  17. 17. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 17
  18. 18. Diagnostic différentiel Étape clinique: en fonction de la présentation clinique Etape radiologique: toutes les masses hépatiques Etape histologique 18
  19. 19. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 19
  20. 20. Évaluation de la maladie 1/La masse 2/La fonction 3/L’état général tumorale hépatique âge, comorbidités , nb, forme(nodulaire/infiltrante), AFP, Child-Pugh, MELD, HTP… extension, localisation… Approche hépatologique Hypertension portale insuffisance hépato-cellulaire 20
  21. 21. Classification du Child-PughA = 5-6, B = 7-9, C = 10-15. 21
  22. 22. Classification de Barcelone (BCLC) 22
  23. 23. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) : Introduction Épidémiologie Anatomopathologie Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic traitement 23
  24. 24. Moyens thérapeutiquesCuratifs: Palliatifs: Transplantation  Chimio-embolisation hépatique (TH) intraartériel (CEIA) Résection chirurgicale  sorafenib Alcoolisation radiofréquence CHC 24
  25. 25. chimioembolisation 25
  26. 26. Indications: Patient : âge, tares,…… Tumeur : Taille, Nbre,….. Si cirrhose ( stade)Traitement préventif: ++++Vaccination contre le VHBDépistage et traitement des hépatites chroniques « curables »Dépistage précoce du CHC 26
  27. 27. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foieB- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 27
  28. 28. 2-Les tumeurs primitives malignes autres que le CHC :a - Carcinome fibrolamellaire :  Variante du CHC  Tumeur rare  Foie extratumoral N  Évolution lenteb - Hépatoblastome : enfant +++ < 3 ansc - Carcinome cholangiocellulaire intra hépatiqued-Hémangio – endotheliome epithelioïde :e - Angiosarcome primitif du foie : très rare 28
  29. 29. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foieB- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 29
  30. 30. Métastase hépatiques 30
  31. 31. 3- Les tumeurs secondaires du foie : localisation secondaire d’un cancer extrahépatiqueOrigine digestive: 50-80% (colorectal: 70%)5 à 10 % : tumeur primitive non évidenteTerminologie: métastases synchrones: diagnostiquées en même temps que la tumeur primitive  métastases métachrones: Après résection de la tumeur primitive: 31
  32. 32. 3- Les tumeurs secondaires du foie :Physiopathologie de la dissémination métastatique: Voie portale: la plus habituelle (tumeurs digestives) Voie artérielle: cancers extradigestives Propagation lymphatique ou par contiguité 32
  33. 33. 3- Les tumeurs secondaires du foie: Anatomie pathologie :- La PBH n’est pas toujours nécessaire: Trois cas de figure- Métastases hépatiques avec des signes d’appel (rectorragies, vomissements, ….): - examens spécifiques avec biopsies de la tumeurs primitive - La métastase est considérée comme issue du primitive- Métastases hépatiques synchrones sans signes d’appel cliniques ou biologiques: PBH- Nodules hépatiques découverts dans le cadre de surveillance d’un cancer connu: la PBH n’est pas nécessaire 33
  34. 34. 3- Les tumeurs secondaires du foie :c - Clinique :  Asymptomatique : découverte fortuite( imagerie / bilan) Symptômes: Douleurs de l’Hypochondre , amaigrissement, hépatomégalie, ascite, …  Syndrome tumorale:d - paraclinique : Biologie : ACE ++, perturbation du bilan hépatique Imagerie : - Échographie +++ : plusieurs tumeurs nécrosées au centre ( aspect en œil de bœuf) - TDM/IRM - Laparoscopie +/ - 34
  35. 35. 35
  36. 36. 3- Les tumeurs secondaires du foie : e - Évolution - pronostic :  Tumeur primitive Dépend  Nbre, taille, siège  Patient f - Traitement :  Chirurgie  Chimiothérapie  Abstention 36
  37. 37. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foieB- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 37
  38. 38. QCM2 L’angiome hépatique est la tumeur bénigne du foie la plus fréquente? Toutes les tumeurs hépatiques bénignes risquent de dégénérer? Le lien entre l’adénome et la contraception orale a été bien établi? L’adénome et l’HNF sont plus fréquents chez la femme? 38
  39. 39. 1- Hémangiome := lésions circonscrites, formées de cavités bordées pardes cellules endothéliales, dans lesquelles le sang circulelentement Taille : quelques mm à plusieurs cm Fréquence = 2 à 5%, M = F Clinique : - asymptomatique ++ découvertefortuite à l’échographie Diagnostic: échographie, TDM/IRM Complications: rares (rupture, thrombose) TRT: abstention (chirurgie si complication) Pas de dégénérescence 39
  40. 40. Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes
  41. 41. Hémangiome en TDM Rehaussement centripète lent Phase artérielle Phase portale Phase tardiveCHU RENNES
  42. 42. 2- Hyperplasie nodulaire focale du foie (HNF):  Nodules d’hépatocytes séparés par des travées fibreuses  70% unique, 30% multiple  femme +++, 15 – 40 ans  Clinique : asymptomatique  Biologie : N  Imagerie :  écho: formation isoechogène écho doppler: signal artériel au centre de la tumeur  TDM, IRM  Complications (exceptionnelles) : hémorragies intratumorales ou intrapéritonéales  TTT = abstention, chirurgie si complication ou doute sur le diagnostic Pas de dégénérescence 42
  43. 43. Imagrerie : TDM /IRM Hémodynamique de l’HNFSans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardiveCHU RENNES
  44. 44. 3- Adénome du foie : Tumeur bénigne rare, formée d’hépatocytes Normales, 1 à 20cm de diamètre, généralement unique F, 15 – 40 ans, prise de contraceptifs oraux Clinique : - asymptomatique - Douleurs HCDT Biologie : FP NImagerie : échographie, TDM, IRMComplications : - rupture (hémorragie)/ adénome de grande taille - dégénérescence. TTT : - arrêt des contraceptifs oraux - chirurgie ( pour éviter toute confusion avec le CHC) 44
  45. 45. Echo: nodule hépatique Foie sain Foie de cirrhose Contexte clinique: syndrome tumoral, AEG CHC: le plus probable oui nonAlpha FP; Imagerie hémodynamique+/- PBH Métastase Tm primitive bénigne: Tm primitive maligne Angiome HNF adénome 45

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