12 psychiatrie

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Par Mehdi BENHENIA Un étudiant à la Faculté de Médecine de
Constantine - Algérie

Psychiatrie 01

L'EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE

I- INTRODUCTION :
La psychiatrie est une discipline médicale dont l'examen clinique est bien particulier car il doit avoir une vision globaliste en
abordant le malade à travers ces 3 dimensions, psychique, somatique et environnementale.
Cet abord trifactoriel est le postulat fondamental de l'examen psychiatrique qui permet d'éviter le réductionnisme qui nui au
diagnostic et à la prise en charge.
L'examen a 3 objectifs, diagnostique, thérapeutique et pronostique.

II- EXAMEN CLINIQUE :
Il faut savoir que chaque cas est un cas à part.
A- ÉTABLISSEMENT DU CONTACT MÉDECIN – MALADE: Fondamental par
1- L'attitude d'écoute bienveillante.
2- Renforcer la relation par un examen somatique et neurologique qui peut déceler une affection organique associée voir
causale et permet de démystifier la maladie mentale.
B- OBSERVATION DU MALADE: Basée sur la présentation sur le plan physique
1- Tenue vestimentaire. 2- Faciès, mimique. 3- Façon d'être.
C- ANALYSE DES DIFFÉRENTES SPHÈRES MENTALES (OPÉRATIONS MENTALES): Le médecin doit être vigilant pour
analyser les symptômes et comprendre leur signification explicite et implicite, c'est à dire rechercher derrière le symptôme.
1- Analyse de la psychomotricité: Le sujet peut être inhibé, ralenti, instable, maladroit, agité.
2- Analyse du langage: Le sujet peut être cohérent, incohérent, logorrhéique (débit verbal exagéré), présentant des
troubles articulaires (bégaiement), des troubles syntaxiques (enchaînement des mots) ou des troubles sémantiques (sens des mots.)
3- Analyse de la conscience: Il peut s'agir d'un trouble confusionnel, désorientation temporo-spatiale, fausse
reconnaissance, etc.
4- Analyse de la thymie ou humeur ou affectivité: Peut être indifférente, dépressive ou exaltée (euphorique.)
5- Analyse de la pensée: Le cours de la pensée peut être accélérée, ralenti ou inhibé. Le contenu de la pensée peut
inclure des idées délirantes, négatives (dépressives) ou positives (projetées dans l'avenir.)
6- Analyse de l'attention: Peut être soutenue ou non avec distraction ou pensivité.
7- Analyse de la mémoire: recherche les troubles mnésiques soit de fixation (récentes), soit d'évacuation (anciennes.)
8- Analyse du cours de vie quotidien: Recherche des fugues, vagabondage, actes suicidaires ou actes antisociaux (vol)
9- Analyse de l'intelligence: Recherche des troubles d'abstraction et des troubles de l'activité hypothético-déductives.
D- APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE: Cherche à cerner le caractère et la personnalité de l'individu à travers sa façon d'être
et sa conduite (solitude, isolement, repli ou syntonie avec relations sociales très faciles.)
E- APPROCHE DE LA DYNAMIQUE FAMILIALE: Analyse les relations du sujet avec son entourage.
F- APPROCHE DE LA DYNAMIQUE SOCIALE: Analyse la vie professionnelle, les relations sociales et leur difficultés.

III- LE REGROUPEMENT SYNDROMIQUE.

IV- LA PRISE EN CHARGE :
Elle est multifactorielle, organo-psycho-sociale.
La thérapeutique est basée sur la chimiothérapie, la psychothérapie (ergothérapie), l'institution (hospitalisation) et l'intervention
sur l'environnement.

NB: Les examen paracliniques en psychiatrie: Outre le bilan standard (FNS, Urée/Créatinine, Glycémie et radiographie du thorax), Il en existe
d'autres, en fonction de l'orientation clinique (TDM, bilan hormonal, etc.) Il existe entre-autres des test psychologiques et psychometiques pour
mieux cerner la pathologie ou la personnalité.

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Psychiatrie 02

LES GRANDS CADRES NOSOGRAPHIQUES EN PSYCHIATRIE

I- INTRODUCTION :
La nosographie est l'étude des classifications.
La psychiatrie est une science qui étudie les maladies mentales dans leurs étiologies et leurs prise en charge.

II- CLASSIFICATIONS :
• La classification internationale : CIM10. • La classification américaine : DSMIV.
• La classification française.

III- LES 5 GRANDS CADRES NOSOGRAPHIQUES :
A- LES PSYCHOSES: C'est une atteinte majeure de la personnalité altérant le sens de la réalité. Le sujet est inconscient de ses
troubles et ne demande pas d'aide. Il faut distinguer
1- LES PSYCHOSES AIGUËS: Dites aiguës car leur évolution spontanée est limitée dans le temps (< 6 mois.) Il faut distinguer
a- LES BOUFFÉES DÉLIRANTES. b- LA CONFUSION MENTALE.
c- L'ACCÈS MANIAQUE ou MANIE FRANCHE. d- L'ACCÈS MÉLANCOLIQUE.
e- LA PSYCHOSE MANIACO-DÉPRESSIVE: C'est une maladie cyclique alternant manie et/ou mélancolie.
2- LES PSYCHOSES CHRONIQUES: Comprenant
a- LA SCHIZOPHRÉNIE "SX": C'est une psychose à évolution déficitaire, touchant surtout l'adulte jeune ayant une
personnalité antérieure schizothyme (isolée et repliée.) Le syndrome spécifique est le syndrome de discordance (affectivité,
pensée, comportement, etc.) Il en existe plusieurs formes
LA FORME HÉBÉPHRÉNIQUE: Avec absence de contact et pauvreté du discours.
LA FORME PARANOÏAQUE: Avec pensée discordante. LA FORME CATATONIQUE.
LA FORME DYSTHYMIQUE. LA FORME RÉSIDUELLE.
b- LE DÉLIRE CHRONIQUE "DC": C'est une psychose à évolution non-déficitaire, comprenant
LE DÉLIRE CHRONIQUE SYSTÉMATISÉ ou DÉLIRE PARANOÏAQUE: Dont il faut distinguer
• LE DÉLIRE PASSIONNEL: Notamment
- Le délire de jalousie. - Le délire érotomaniaque.
• LE DÉLIRE DE REVENDICATION: Notamment
- Les idéaliste passionnés (religieux, politiciens.)
- Les inventeurs passionnés (dépossédés de leurs inventions.)
- Les querelleurs possessifs (se ruinent dans des procès sans cause.)
- Les hypocondriaques délirants. - Les sinistroses délirantes.
• LE DÉLIRE RELATIONNEL ET SENSITIF DE KROTSCHMEP. • LE DÉLIRE DE SERIEUX ET CAPGRAS.
LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE "PHC": Fait d'un syndrome d'automatisme mental et d'influence (se
sent téléguidé) associé à des hallucinations psychiques et psychosensorielles, c'est le syndrome xénopathique.
LA PSYCHOSE FANTASTIQUE ou PARAPHRÉNIE: Rare.

B- LES NÉVROSES ou TROUBLES ANXIEUX (DSM4): C'est une atteinte mineure de la personnalité caractérisée par un conflit
psychique inhibant la conduite sociale sans altérer la réalité extérieure. Il faut distinguer
1- LA NÉVROSE D'ANGOISSE ou ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE: C'est l'émergence d'une angoisse libre.
2- LA NÉVROSE HYSTÉRIQUE ou TROUBLES CONVERSIFS: Caractère hystérique inclut suggestibilité, démonstrativité
affective, théâtralisme, mythomanie avec fuite dans l'imaginaire. Sur le plan sexuel, la ♀ est souvent frigide et l'♂ impuissant.
Les symptômes sont des mécanismes de défense tendant vers le déplacement de l'angoisse sur le corps.
3- LA NÉVROSE PHOBIQUE ou TROUBLE PHOBIQUE: Le caractère phobique est un état d'alerte constant avec
d'évitement et de réassurance et parti pris de fuite. Les symptômes: Le sujet projète son angoisse sur l'extérieur pour mieux
contrôler l'objet phobogène.
4- LA NÉVROSE OBSÉSSIONNELLE ou TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF: C'est la plus invalidante. C'est l'insertion
dans le champs de la conscience d'une idée incongrue que le sujet reconnaît comme telle et contre laquelle il engage une lutte
incessante et épuisante pour la chasser mais sans succès. Le caractère obsessionnel inclut propreté, méticulosité, ordre et
symétrie. Les symptômes sont le doute, vérification, rites de lavage, etc.
5- LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ou ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE: Survient après un événement violent et
soudain (viol, accident, etc.) précédant de quelques semaines à quelques mois l'apparition des troubles. Il faut faire un débriefing
Le temps de latence dépasse rarement 6 mois et est caractérisé par le syndrome de repentance et la réorganisation de la
personnalité.

C- LES ÉTATS LIMITES ou BORDER LINE: Ce sont des pathologies dont le diagnostic est psychanalytique (moins graves que les
psychoses.) Ils surviennent sur des personnalités compulsives, anxieuses et dépressives avec facilité du passage à l'acte

D- LES ÉTATS DÉFICITAIRES: 2 types
1- L'OLIGOPHRÉNIE: Diagnostiquée sur 3 critères, scolaire, social et le quotient intellectuel "QI" = Age mental / Age réel x100
et il distingue
a- LA DÉBILITÉ LÉGÈRE. b- LA DÉBILITÉ MOYENNE. c- LA DÉBILITÉ PROFONDE.
2- LES DÉMENCES: C'est un affaiblissement intellectuel progressif causé par des lésions dégénératives du cortex cérébral.

E- LES DÉSÉQUILIBRES PSYCHOPATHIQUES ou SOCIOPATHES ou ANTISOCIAUX (DSM4): Leur place en psychiatrie est
encore discutée (en fonction de la responsabilité) Le caractère des psychopathes: passage à l'acte facile, auto-agressif,
maniaque, alcoolique, suggestibilité, mensonges Avec souvent des antécédents de fugues, vol, école buissonnière, bagarres, etc.
f


Psychiatrie 03

LA BOUFFÉE DÉLIRANTE

I- DÉFINITION :
La bouffée délirante "BD" est une psychose aiguë caractérisée par l'éclosion soudaine d'un délire transitoire et polymorphe dans
ses thèmes et ses mécanismes et est également associée à des troubles de l'humeur et du comportement.

II- ÉTUDE CLINIQUE :
Circonstance de survenue: Il s'agit d'un adulte jeune, ayant une personnalité dite fragile à la suite d'un surmenage, une
émotion ou souvent sans cause apparente.
Déroulement:
a- Le début: Est brutal, "c'est un coup de tonnerre dans un ciel serein".
b- La phase délirante: Caractérisée par
1- Délire polymorphe
• Thèmes: Multiples et variés
- De persécution. - De grandeur. - De transformation corporelle.
- Mystique (religion.) - D'ensorcellement. - Erotique.
- De jalousie.
• Mécanismes: Multiples
- Hallucinatoires. - Imaginatifs. - Interprétatifs.
- Intuitifs. - Illusionnels. - Cinesthésiques (attouchement, piqûre, etc.)
L'automatisme mental est toujours présent et consiste en une mécanisation de la pensée.
2- Troubles de la conscience:
1) Altération de la conscience du vécu, la lucidité est apparemment intacte, le malade reste en relation avec
l'extérieur, bien orienté dans le temps et l'espace et pourtant, il y a une destruction du champ de la conscience que
l'analyse clinique met en évidence sous forme de fascination par l'imaginaire de l'expérience actuelle, comme divisé entre
2 pôles, un pôle prédominant du délire et celui de la réalité.
2) Altération de la conscience de soi, c'est le syndrome de dépersonnalisation (sentiment d'étrangeté et de
transformation du corps et du milieux ambiant.)
3- Troubles thymiques: Au délire, vont correspondre des états affectifs violents, tantôt le sujet est expansif et exalté tel
un maniaque, tantôt il est angoissé et mélancolique avec mutisme et refus alimentaire. Cette labilité thymique est
caractéristique des BD et la rapproche des crises maniaco-dépressives.
Examen somatique: Est capital afin de déceler une éventuelle affection somatique. Il révèle
4- Altération de l'état général. 5- Inappétence alimentaire (dégoût.)
6- Insomnie et 7- Céphalées intenses.
8- Hypotension. 9- Aménorrhée chez la ♀.

III- ÉVOLUTION – PRONOSTIC :
Le délire peut s'amender (disparaître) rapidement en quelques jours ou semaines. La bouffée délirante est sans conséquences,
sinon sans lendemain, c'est à dire que la BD ne laisse ni séquelles, ni complications.
Il existe cependant une menace de récidive qui pèse sur l'avenir du malade. L'évolution peut se faire également vers la
psychose chronique, surtout la schizophrénie.
Les éléments de mauvais pronostic sont
1/ L'importance du syndrome d'automatisme mental. 2/ La systématisation des idées délirantes.
3/ Le début insidieux. 4/ La longueur de la crise.
5/ La résistance aux thérapeutiques.
Les éléments de bon pronostic sont
1. L'importance des troubles de la conscience. 2. La richesse imaginative.
3. La brièveté de la crise. 4. Une note hystéroïde avec théâtralisme.

IV- FORMES CLINIQUES :
A- Les formes symptomatiques: Selon le mécanisme prévalant du délire
1- La psychose imaginative aiguë. 2- La psychose hallucinatoire aiguë.
3- La psychose interprétative aiguë (Prête à confusion avec la paranoïa.)
B- Les formes étiologiques:
1- La BD symptomatique d'une toxi-infection ou d'une lésion cérébrale (tumeur, lésions temporales, etc.)
2- La psychose aiguë dans la pathologie de la puerpéralité (grossesse, du 1er mois jusqu'à l'accouchement)
3- La psychose aiguë suite à un choc émotionnel (deuil, abandon, conflit professionnel, etc.)

V- DIAGNOSTIC POSITIF :
1) Début brutal. 2) Polymorphisme du délire.
3) Variation du tableau clinique. 4) Etat crépusculaire de la conscience (vie son délire.)
5) Labilité thymique avec exaltation et/ou angoisse.

VI- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1/ La manie (accès maniaque.) 2/ La mélancolie (accès mélancolique.)
3/ La confusion mentale. 4/ L'épilepsie temporale.


VII- CONDUITE A TENIR :
‚ Hospitalisation avec ƒ Isolement sans contention.
„ Examen somatique et paraclinique soigneux.
… Soins généraux (nursing.) † Surveillance de l'alimentation.
‡ Traitement d'attaque par Neuroleptiques, durant 1 mois, par voie parentérale ou orale utilisant
1 Halopéridol: Haldol®, en solution à 2‰ (Gttes) ou en injection à 5 mg (Amp.)
2 Chlorpromazine: Largactil®, en Cp de 25 et 100 mg ou Amp inj à 25 mg.
®
3 Lévomépromazine: Nozinan , en Cp de 25 et 100 mg ou Amp inj à 25 mg.
Schéma:
- 1 Amp de Haldol® + 1 Amp de Largactil® + 1 Amp d'Heptamyl® (analeptique OH––), 1 inj IM 3 fois/jr + Parkinane® en Cp de
2 ou 5 mg (pour lutter contre les effets dyskinétiques de l'Haldol®) pendant 15 jrs.
- Après 15 jrs, relais oral avec Haldol®, 50 Gttes 3 fois/jr + Nozinan® 1 Cp le matin, 1 Cp à midi et 2 Cp le soir +
Parkinane® à 5 mg, 1 Cp le matin + Heptamyl®, 20 Gttes 3 fois/jr ou 1 Cp 3 fois/jr.
4 Sismothérapie, si nécessaire, 2 séances/smn pendant 3 smn consécutives.
ˆ Traitement d'entretient, poursuivi pendant au moins 1 an sans interruption.
‰ Psychothérapie, proposée le plus tôt possible (pour la réinsertion sociale des patients.)


Psychiatrie 04

LA CONFUSION MENTALE

I- DÉFINITION :
La confusion mentale "CM" est une psychose aiguë caractérisée par une obnubilation de la conscience, désorientation temporo-
spatiale, baisse de la vigilance, délires oniriques et troubles somatiques. C'est la plus organique des psychoses aiguës.

a- Le début est assez brutal avec
1- Céphalées. 2- Insomnie et 3- Agitation motrice.
4- Troubles de l'humeur et 5- Irritabilité.
b- La phase d'état: Le malade est plongé dans un trouble général et profond de sa conscience
1- La présentation: Le masque de la confusion est caractéristique, le confus donne l'impression d'hébétude et
d'égarement par son regard hagard et lointain. Il est maladroit, sa physionomie est figée, sa mimique inadaptée, ainsi, le
malade est tantôt stuporeux (totalement inhibé), tantôt en proie à une agitation désorganisée avec tendance à la fuite et à la
violence.
2- La confusion, est de gravité variable. L'activité perceptive est déficitaire, le patient identifie mal le monde extérieur et
ne reconnaît pas les visages familiers. La désorientation temporo-spatiale est constante. Le malade ignore le lieu où il se
trouve, la date, le temps passé à l'hôpital et s'égare même à l'intérieur de l'établissement et ne retrouve pas son lit. Les
troubles de la mémoire sont importants.
3- Le délire onirique. L'onirisme est caractérisé par une succession d'hallucinations visuelles constituant soit une série
d'images discontinues, soit un enchaînement scénique. Les thèmes du délire sont multiples, préoccupation professionnelle
ou thématique terrifiante, thématique mystique, érotique. Ce délire est vécu et le patient s'y engage vivement et y adhère
(Délire agi)
L'examen somatique révèle des troubles somatiques de type
4- Altération de l'état général. 5- Fièvre. 6- Déshydratation.
7- Signes de localisation neurologiques, ou signes en foyers (raideur méningée, mouvements anormaux, etc.)
L'examen doit être complet et suivi par un bilan biologique afin de confirmer le diagnostic (Glycémie, Urée, PL, EEG, etc.)

III- ÉVOLUTION :
L'évolution spontanée se fait vers la guérison sans séquelles. Cette guérison est soit brusque, soit passe par une phase dite
de réveil pendant laquelle le malade reste suspendu entre son délire onirique et la réalité.
Dans les formes graves d'alcoolisme chronique, il peut y avoir persistance d'idées fixes post-oniriques pendant plusieurs mois.
Parfois, l'évolution se fait vers la chronicité, surtout dans les débuts de démence.
La mort peut survenir dans les cas de délire aigu.

1. La forme stuporeuse ou akinétique. 2. La forme alcoolique ou syndrome de Korsakoff.
3. Le délire aigu ou syndrome confusionnel malin (mortel.)

V- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
‚ Les causes infectieuses:
1- La fièvre typhoïde. 2- La méningite.
3- Les pneumonies. 4- Les septicémies.
ƒ Les causes toxiques:
1- L'alcool. 2- Les drogues.
3- Les intoxications alimentaires (champignons.)
4- Les intoxications médicamenteuses (INH, Barbituriques, Digitaline, Anticholinergiques.)
5- Les intoxications professionnelles (Bromure de méthyle, Oxyde de carbone, Plomb, Mercure, Insecticides.)
„ Les causes puepérales: 1 ou 2 semaines après l'accouchement.
… Les causes neurologiques:
1- Les AVC. 2- Les tumeurs cérébrales.
3- La méningo-encéphalite.
† Les causes endocriniennes: Telle 1- La maladie de Basedow.
‡ Les chocs émotionnels:
1- Abandon. 2- Choc affectif. 3- Echec scolaire.

VI- CONDUITE A TENIR (voire TD)


Psychiatrie 05

LA PSYCHOSE MANIACO-DÉPRESSIVE

I- DÉFINITION :
La psychose maniaco-dépressive "PMD" est une psychose cyclique évoluant par accès et alternant des phases maniaques
et/ou dépressives tout en respectant des intervalles libres sans aucun trouble durant quelques semaines à plusieurs années.
La classification internationale est celle de l'OMS (CIM10) Il existe également une classification anglo-saxonne (DSM4) qui
utilise le terme de trouble affectif bipolaire ou unipolaire.

II- ÉPIDÉMIOLOGIE :
1. Prévalence: 0.5 à 1.2%
2. Age de début: Avant 30 ans.
3. Sexe ratio: 1 (touche aussi bien l'♂ que la ♀.)

III- ÉTIOPATHOGÉNIE :
1- Les facteurs génétiques: Le risque de survenue d'une PMD est de
1) 20% pour les descendants directs. 2) 25% pour les jumeaux dizygotes. 3) 50 à 100% pour les jumeaux homozygotes.
Le mode de transmission est probablement hétérogène. Il existe cependant, chez des familles à hérédité bipolaire chargé, un
gène dominant sur le bras court du chromosome 11 associé à un trouble métabolique.
2- Les facteurs biologiques:
1) Les anomalies des monoamines cérébrales: (intérêt du dosage des métabolites de neurotransmetteurs dans le LCR des morts
par suicide)
- Déplétion sérotoninergique au niveau de la fente synaptique, avec baisse du 5HIAA (acide 5 hydroxy-indol-acétique)
(métabolite de la sérotonine.)
- Déplétion dopaminergique, avec baisse du MHPG (Méthoxy-hydroxy-phényl-glycole) et du HVA (acide homovalinique) dans le
LCR.
Ces baisses sont quasi-constantes dans les dépressions majeures endogènes.
2) Les anomalies enzymatiques:
- Elévation de l'activité de la MAO (monoamine oxydase) et de la COMT (catéchol-O-méthyl-transférase.)
3) Les anomalies endocriniennes: Chez le sujet normal, l'administration d'une faible dose de Dexaméthazone (corticoïde)
entraîne la freination momentanée de la sécrétion de cortisol. Dans les dépressions majeures endogènes, cette freination est
absente, de tels patients sont dits non-suppresseurs. Ainsi se défini le test de freination à la Dexaméthazone qui a un double
intérêt, la non-suppression signe l'origine endogène de la dépression et la persistance de la non-suppression est un argument
pour poursuivre le traitement antidépresseur.
3- Les facteurs psychodynamiques:
- L'état dépressif majeur, tel le deuil, se caractérise par la suspension de tout intérêt pour le monde extérieur. L'inhibition de
toute activité implique l'inhibition de l'agressivité qui est retournée sur soi-même.
- Diminution de l'estime de soi.

IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
L'ACCÈS MÉLANCOLIQUE
C'est un état dépressif faisant parti de la PMD dont il constitue l'un des 2 pôles.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :
La mélancolie est le plus complet des états dépressifs. Elle se caractérise par le trépied sémiologique
1- Humeur dépressive, se traduisant par
1/ Une tristesse morbide intense.
2/ Un vécu pessimiste avec des idées d'autodépréciation, de dévalorisation, de désespoir, de culpabilité, d'indignité,
d'incurabilité et de ruine, réalisant la douleur morale. Le patient finit par avoir une anesthésie affective (pas de sentiments) et
une anhédonie (pas de plaisir.) Le tout va contribuer à l'élaboration du projet suicidaire (la mort est ressentie comme une délivrance
de la souffrance vécue.)
2- Ralentissement psychomoteur, Se traduit par
1/ Une bradypsychie (ralentissement intellectuel) et
2/ Un ralentissement moteur, qui réalise dans les formes graves un état d'immobilité complète.
3- Troubles instinctuels, à type de
1/ Insomnie terminale associée à une forte angoisse, à l'origine du passage à l'acte suicidaire.
2/ Anorexie, constante. 3/ Perte de tout désir sexuel.
Autres
4- Troubles neurovégétatifs, à type de
1/ Hypotension artérielle. 2/ Sécheresse buccale.
3/ Constipation.

FORMES CLINIQUES :
a- Forme hallucinatoire.
b- Forme délirante hypocondriaque ou syndrome de Cotard (délire de négation d'organe.)
c- Forme stuporeuse ou syndrome confusionnel.
d- Forme fruste (pauci-symptomatique.)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1) L'hypothyroïdie. 2) Le carcinome pancréatique.


3) La maladie de Parkinson. 4) Certaines maladies cérébrales.
5) La dépression atypique de la schizophrénie dysthymique. 6) La démence.

ÉVOLUTION :
75% de guérison sous traitement, 15% d'évolution vers la chronicité et 10% de résistance au traitement.

CONDUITE A TENIR :
‚ Hospitalisation, devant tout état dépressif à risque suicidaire.
ƒ Chimiothérapie antidépressive, utilisant les tricycliques inhibés de type Clomipramine: Anafranil® en cures par voie IV
Schéma
- A J1, 1 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.
- A J2, 2 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.
- De J3 à J15, 3 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.
- A partir de J15, relais orale avec le double de la dose IV.
La durée du traitement sera fonction de l'humeur, des tests et de la clinique. Elle peut aller jusqu'à plusieurs mois.
NB: Dans les formes anxieuses, Amitriptyline: Laroxyl® à la dose moyenne de 75 à 150 mg/jr per-os.
ISRS (inhibiteurs spécifiques des récepteurs de la sérotonine) tel le Fluoxétine: Prozac®, 20 à 60 mg/jr per-os. Tétraline:
Zalof®, 50 à 100 mg/jr per-os.
„ Neuroleptiques
®
1 Sédatifs type Lévomépromazine: Nozinan le soir (pour l'insomnie et l'anxiété.)
2 Incisifs type Halopéridol: Haldol® ou Olanzapine: Zyprexa®.
… Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie
Ä En cas de chimiorésistance. Ä En cas de forme à forte composante anxieuse.
Ä En cas de forme stuporeuse avec refus alimentaire. Ä En cas de forme délirante.

L'ACCÈS MANIAQUE
DÉFINITION :
La manie est un épisode psychotique aigu faisant parti de la PMD dont il constitue l'un des 2 pôles.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Le début est souvent brutal, sans circonstance déclenchante apparente, le patient surprend son entourage par
1- Une excitation voir une agitation psychomotrice. 2- Une insomnie, rapidement totale.
3- Des projets multiples, des achats inconsidérés, des grossièretés de langage, voir des attentats à la pudeur.
La phase d'état se caractérise par
1- Une humeur expansive, exaltée et joviale avec
1/ Rires, incessants. 2/ Infatigabilité. 3/ Sentiment de toute puissance.
4/ Capacité. 5/ Visage hyper-expressif. 6/ Tenue vestimentaire fantaisiste et originale.
7/ Contact facile. 8/ Patient logorrhéique et familier.
2- Une excitation psychomotrice
1/ Tachypsychie (accélération des processus intellectuels.)
3- Des troubles instinctuels de type
1/ Insomnie, constante. 2/ Exaltation sexuelle.

FORMES CLINIQUES :
a- L'hypomanie: C'est une forme fruste où la symptomatologie est à minima, permettant encore une insertion sociale.
b- La manie délirante.
c- La manie suraiguë: C'est une agitation extrême avec altération de l'état général, hyperthermie, déshydratation et trouble
de l'ionogramme pouvant réaliser un véritable état de fureur. Elle pose un problème diagnostique avec l'épilepsie et certaines
schizophrénies.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1) Les traumatismes crâniens. 2) Les tumeurs frontales (moria.)
3) L'intoxication à la L-Dopa, aux Amphétamines, Cocaïne, Alcool, etc.
4) L'hyperthyroïdie.
5) Les bouffées délirantes. 6) La schizophrénie dysthymique.

ÉVOLUTION :
L'évolution sous traitement est favorable en quelques semaines. L'évolution vers la chronicité est plus rare mais avec l'age, il
peut y avoir un rapprochement des crises.

CONDUITE A TENIR :
‚ Hospitalisation, nécessaire, vu la mauvaise discipline thérapeutique.
ƒ Neuroleptiques type
1 Sédatifs, type Nozinan®, Largactil®, 75 à 100 mg/jr.
2 Incisifs, type Haldol® en traitement d'attaque par voie parentérale IM puis relais orale après 1 à 2 smn selon l'évolution.
„ Thymorégulateurs
1 Sels de lithium, d'utilisation difficile car ils nécessitent une surveillance stricte de la lithémie, 0.6 à 1 mEq/l (dose toxique >
1.5 mEq/l)
Contre-indications
- Insuffisance rénale. - Insuffisance cardiaque.
- Hypothyroïdie. - Grossesse.


2 Carbamizone: Tégrétol®, traitement alternatif au Lithium, efficace dans 50 à 70% des cas, d'utilisation plus facile sous
control régulier de la FNS car risque d'agranulocytose, 400 à 800 mg/jr.
Contre-indications:
- Hypersensibilité à la Carbamizone. - Association aux IMAO.
- Bloc AV. - Insuffisance rénale. - Grossesse.


Psychiatrie 06

LA SCHIZOPHRÉNIE

I- DÉFINITION :
La schizophrénie "SX" ou discordance intra-psychique est une psychose chronique de l'adulte jeune, caractérisée par un
syndrome de discordance, un syndrome hallucinatoire et des idées délirantes mal-systématisées.
La SX se caractérise par une transformation profonde de la personnalité qui cesse de construire toute communication avec le
monde extérieur pour se perdre dans un monde autistique et délirant.
C'est une affection grave, touchant 1% de la population juvénile (15 à 35 ans) mondiale. Elle s'observe dans tous les pays,
toutes les races et toutes les sociétés.

II- ÉTIOPATHOGÉNIE :
L'étiopathogénie est multifactorielle
1/ Facteurs génétiques: Très probables d'après les constatations du risque schizophrène dans les familles à hérédité
psychiatrique chargée.
2/ Facteurs biochimiques: Par altération de la transmission dopaminergique et sérotoninergique dans le cortex pré-frontal.
3/ Facteurs toxiques et pharmacologiques: Par rapprochement des lésions du schizophrène à celles des pharmaco-
psychoses induites par les psychodysleptiques hallucinogènes (perturbation du SNC et périphérique.
4/ Facteurs environnementaux ou théorie de la communication: Selon Paloalto, "La relation du double lien où le patient,
durant son enfance, reçoit de façon répétitive et prolongée à des messages contenant 2 informations complémentaires, mais
contradictoires. A ces sollicitations paradoxales, l'enfant ne peut répondre que d'une façon inadéquate. Il est ainsi bloqué dans le
système du double lien car il est en situation qui lui interdit de reconnaître les contradictions du message".
La SX est ubiquitaire, elle existe dans toutes les cultures. Cependant, l'isolement social (immigration) et les sociétés
industrielles ont été jugées schizophrénogènes.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Début: C'est le mode d'entrée dans la SX
‚ Mode d'entrée aigu:
1- L'expérience délirante primaire: Réalise un tableau évoquant une bouffée délirante (avec un début brutal, activité
délirante aiguë, hallucinations avec adhésion immédiate au délire.) L'évolution vers la SX est soupçonnée devant
1) La systématisation des délires. 2) L'importance de l'automatisme mental.
3) L'existence de signes de discordance. 4) L'existence d'une personnalité prémorbide de type schizoïde.
2- Les troubles thymiques atypiques: rappelant les accès maniaques ou dépressifs mais le tableau est infiltrée de
1) Discordance. 2) Bizarrerie du comportement.
3) Stéréotypie gestuelle et verbale.
4) Ambivalence (2 phrases contradictoires) et ambitendance (2 gestes contradictoires.)
3- L'état pseudo-confusionnel.
ƒ Mode d'entrée subaigu (progressif):
1- Modification du caractère et du comportement: Avec
1) Morosité (tristesse.) 2) Froideur affective. 3) Tendance au repli et à l'isolement.
4) Opposition systématique à l'entourage. 5) Baisse du rendement scolaire.
6) Emballement exclusif pour les doctrines idéologiques ou religieuses.
2- Troubles de la conduite sociale: Avec
1) Passage à l'acte auto ou hétéro-agressif. 2) Tentative de suicide.
3) Délinquance. 4) Fugues. 5) Prostitution. 6) Toxicomanie.
3- Syndrome pseudo-névrotique: Se traduit par une symptomatologie d'apparence névrotique obsessionnelle,
phobique ou hystérique mais avec un caractère bizarre et étrange vue l'existence du syndrome de discordance.
Phase d'état: Type de description : La schizophrénie paranoïde
Comporte 3 syndromes majeurs dans la maladie schizophrénique
1- Le syndrome de discordance: Exprime le défaut d'unité et de cohésion de la personnalité dans les 3 sphères
1) La sphère affective: Avec émoussement affectif ou froideur réalisant un état d'indifférence et de désintérêt. Cet
état peut être entrecoupé d'émotions intenses, inexplicables et inadaptées. Derrière cette froideur apparente, il existe
une vie affective très riche mais contradictoire.
2) La sphère intellectuelle (pensée): Avec
1. Troubles du cours de la pensée, discontinue avec barrage idéique ou fading mental (coupure respectivement nette ou
progressive du cours de la pensée, repris brutalement)
2. Troubles du contenu de la pensée, avec diffluence, associations idéiques absurdes dans un discours
incompréhensible, rationalisme morbide (raisonnement pseudo-logique tendant à expliquer des réactions) et troubles du
langage réalisant au max une schizophasie (langage totalement incompréhensible avec dysarthrie sémantique et syntaxique.)
3) La sphère psychomotrice: Avec
1. Bizarrerie du comportement. 2. Stéréotypie gestuelle.
3. Paramimies (sourire inadéquat, grimaces.)
4. Impulsions paradoxales (gestes brutaux que court-circuite la conscience "violence sur une base calme".)
2- Le délire: Il est mal-systématisé, flou, illogique et incohérent. C'est un délire chronique émaillé de poussée dites
"moments féconds".
Dans les formes non-traitées, le délire s'enkyste et s'appauvrit alors que progresse la discordance et l'autisme.
3- L'autisme: Désigne la perte du contact avec le système de réalité, la rupture avec le monde extérieure et le repli dans
un monde interne chaotique et impénétrable. Ce vécu devient progressivement la réalité pour le malade.



1) L'hébéphrénie: Avec un syndrome déficitaire prédominant avec inhibition psychomotrice extrême, indifférence, repli,
apragmatisme et clinophilie (tendance à garder le lit) Le délire est pauvre, peu exprimé avec impulsions paradoxales plus grave et
plus résistant au traitement. L'association, fréquente, avec la catatonie réalise la forme hébéphréno-catatonique avec stupeur
(immobilité), catalepsie (tendance à conserver les attitudes) et oppositionisme.
2) La schizophrénie simple: Non-délirante avec juste uns bizarrerie du comportement.
3) L'héboïdophrénie: C'est une forme pseudo-psychopathique avec impulsivité, réactions médico-légales (toxicomanie,
agression, viol, meurtre, etc.), mais avec une discordance affective, comportementale et affective.
4) La schizophrénie dysthymique ou pseudo-affective: Associe des troubles thymiques importants (dépressifs ou
maniaques) avec une activité délirante et hallucinatoire et un syndrome de discordance persistants dans les intervalles libres.

V- ÉVOLUTION :
L'évolution dépend de la forme clinique, la qualité de la prise en charge, la qualité de l'entourage et la rapidité du traitement.
Après une prise en charge correcte, il y a plus de 50% des guérison sociale avec stabilisation clinique.
La stabilisation clinique avec suspension des symptômes s'accompagne parfois de séquelles dépressives ou pseudo-
névrotiques, c'est la cicatrisation pseudo-névrotique de la schizophrénie.
La guérison authentique et définitive est rare.

VI- TRAITEMENT :
‚ Chimiothérapie par les Neuroleptiques en traitement d'attaque par voie parentérale associant
1 Neuroleptiques incisifs, à action antipsychotique sur le délire et les hallucinations, type Haldol®
2 Neuroleptiques sédatifs, à action anxiolytique, sédative sur l'agitation psychomotrice et déshinibitrice sur le repli et le
ralemntissement psychomoteur, type Nozinan®.
Schéma;
- Voie IM avec Haldol® en Amp de 5mg, à 15 mg/jr + Largactil® e, Amp de 25 mg, à 75 mg/jr.
- Relais oral après sédation de l'agitation et de l'angoisse avec Haldol® en Gttes à 2‰, 150 Gttes/jr en 3 prise + Largactil®
®
en Cp de 25 mg, 3 Cp/jr + Trihexiphénidil LP (correcteur des effets des NLP) ou Dépakine .
- On peut utiliser les neuroleptiques à action prolongée "NAP", dont la deni-vie est de 15 jr à 1 mois et qui offrent plus de
sécurité d'emploi permettant la diminution de la dose journalière: Type Haldol décanous en Amp de 50 mg, au double de la
dose orale, à répéter chaque mois.
- L'arrêt du traitement est exceptionnel et n'est envisagé qu'en cas de rémission nette et très prolongée.
Ä En cas de SX hébéphréno-catatonique.
Ä En cas de forme résistante à toute thérapeutique. Ä En cas de contre-indication à la chimiothérapie.
ƒ Electroconvulsivothérapie (sismothérapie.)


Psychiatrie 07

LES DÉLIRES CHRONIQUES
(SYNDROMES DÉLIRANTS CHRONIQUES)

I- DÉFINITION :
Le syndrome délirant chronique "DC" définit un état délirant au long cours qui se différentie de la schizophrénie par l'absence de
syndrome de dissociation et de détérioration mentale.
Il apparaît souvent aux alentours de la 40aine.
Lorsque la personnalité sous-jacente est sthénique, le délire peut occasionner des passages à l'acte pouvant conduire à des
hospitalisations coercitives (forcée.)
Le délire se caractérise par
‚ Des thèmes:
1- La persécution: Le patient est convaincu qu'on cherche à lui porter préjudice, il se sent calomnié (qu'on lui ment), menacé et
victime de machinations et d'empoisonnement. Le persécuteur emploie soit la sorcellerie, soit des moyens modernes tels le
laser et les radars. Noter que les soignant sont souvent inclus dans le groupe des persécuteurs, entravant la prise en charge.
2- La possession: Alimentée par des idées de persécution, de préjudice ou d'influence. Le patient se croit sous l'influence d'un
Djinn qui le possède.
3- Le mysticisme: En rapport avec un délire prophétique.
ƒ Des mécanismes:
1- Interprétation. 2- Imagination et 3- Intuition.

II- ÉPIDÉMIOLOGIE :
Les DC représentent 10% des admissions au niveau des hôpitaux psychiatriques.
De nombreux malades refusent tout traitement et vivent en conflit permanent avec leur entourage.

III- CLASSIFICATION :
Selon la CIN10, les DC sont dits "troubles délirants chroniques".
Selon le DSM4, les DC sont dits "troubles délirants".
L'école française maintient la distinction entre DC paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique et paraphrénie.

IV- ORGANISATION DU DÉLIRE :
Le délire s'organise à partir de la rationalisation des idées délirantes, qui sont des idées subjectives et non-partagées par
l'entourage, entraînant une conviction inébranlable de leur réalité. Aucune démonstration n'en modifie l'évolution.
• Les mécanismes:
- L'interprétation: C'est un jugement faux porté par une perception exacte.
- L'hallucination: C'est un trouble de la perception.
- L'imagination. - L'intuition.
• La structure: Le délire s'organise en secteurs ou en réseaux.
A- LES DÉLIRES CHRONIQUES PARANOÏAQUES: Survient le plus souvent sur une personnalité paranoïaque et regroupe le
délire d'interprétation, le délire passionnel et le délire relationnel.
La personnalité paranoïaque (para: à coté et noïa: pensée) se caractérise par 4 traits
1. L'orgueil ou l'égocentrisme (surestimation de sa propre valeur.)
2. La méfiance (tendance à suspecter autrui, même ses amis, de manque de loyauté) avec réticence à se confier (de peur que les
informations soient retenues contre lui.)
3. La psychorigidité (refus de pardonner avec une tendance rancunière et froideur affective.)
4. La fausseté du jugement (derrière un raisonnement logique se cachent des idées préconçues et fausses.)
‚ Le délire d'interprétation ou folie raisonnante de Sérieux et Capgras:
Clinique:
Le début commence plusieurs années avant l'apparition du délire, autour de la 40aine, après un événement traumatisant
(conflit, échec, séparation), marqué par l'installation d'une susceptibilité avec troubles du caractère.
A partir de faits ou de sensations réelles, les idées s'organisent en réseaux.
Le délire est systématisé, avec des thèmes variés (persécutif, mystique, de grandeur ou de jalousie.) Le mécanisme prévalant
demeure l'interprétation mais il peut s'y associer des hallucinations et des illusions.
Le délire va se développer et s'enrichir à partir de la réalité (mouvement de la tête d'un voisin ou d'un passant le désignant tel un
salaud.)
Evolution:
Le délire peut se limiter à un secteur, permettant une vie familiale et professionnelle.
Il peut se développer par juxtaposition de nouveaux éléments s'ajoutant aux précédents.
Il peut s'aggraver par des manifestations agressives de défense (le persécuté devient à son tour persécuteur.)
ƒ Les délires passionnels: Décrits en 1921 par G de Clérambault, caractérisés par un postulat initial dans lequel la passion
est l'élément fondamental.
Clinique:
Le délire passionnel survient sur une personnalité paranoïaque ou émotive.
Ce sont des délires de secteurs développés à partir d'un postulat initial avec une grande participation affective et passage à
l'acte. Le mécanisme est l'intuition passionnelle.
Formes:
1- L'érotomanie: C'est l'illusion délirante d'être aimé. Elle se rencontre le plus souvent chez les ♀ qui, à la suite d'un
regard ou d'un mouvement, développent la conviction qu'on désire lui signifier qu'on l'aime. Elle passe par 3 stades


1) La phase d'espoir: Tout signe et toute parole de la personne en question vont renforcer l'intuition d'être aimé. Chaque
manifestation de colère ou d'irritation de l'objet sera interprété comme de la timidité ou de la discrétion. C'est ainsi que
coups de téléphone, lettres et cadeaux ne cessent de relancer l'objet.
2) La phase de dépit: Des reproches et des ressentiments commencent à apparaître mais l'espoir est toujours présent.
3) Les phase de rancune: Les menaces sont plus apparentes et le risque de passage à l'acte peut nécessiter
l'hospitalisation coercitive.
2- Le délire de jalousie: Le début est brutal. La preuve de l'infidélité du conjoint va s'appuyer sur un geste ou une parole
et le sujet va chercher des preuves irréfutables (fouille de sac, interrogatoires sans fin, etc.) Ces harcèlements vont parfois
emmener le conjoint à avouer des faits non-réalisés. Ces aveux vont aggraver la situation avec passage à l'acte facile.
3- Les délires de revendication: Fréquents et compatibles avec une activité professionnelle. Ils sont basés sur le postulat
que le sujet a subit un préjudice qu'il faut réparer à tout prix (sujets bien connus des magistrats.) Le délire peut s'installer à la
suite d'un procès perdu, d'une déception ou de l'idée d'avoir réalisé une découverte scientifique.
L'évolution se fait soit par accès d'excitation ou de désespoir, le refus des soins et les multiples interventions au niveau
des juges qu'ils finissent par persécuter, entraînant des mesures d'internement.
L'hospitalisation va entraîner un apaisement du délire.
Les formes cliniques sont
1) Les querelleurs possessifs: Qui se ruinent en procès interminables pour obtenir réparation.
2) Les inventeurs méconnus: Qui accusent autrui de les avoir dépossédé de leur inventions.
3) Les idéalistes passionnés: Qui élaborent des doctrines et des systèmes de réforme sociale et économiques.
4) Les hypocondriaques délirants: Qui assiégent le corps médical pour être traités puis les persécutent pour obtenir
réparation pour les préjudices subits.
5) Les sinistroses délirantes: Qui se fixent, souvent après un accident de travail, sur le préjudice subit (invalidité et
pension)
„ Le délire relationnel et sensitif de Kretschmer: Survient sur des sujets hypersensibles (hyposthéniques, paranoïa
sensitive.) La décompensation survient en général parés un échec ou une frustration. L'hyposthénie relationnelle va réveiller des
impressions de vexation et d'humiliation.
C'est un délire concentrique avec des thèmes de filiation et d'homosexualité.
Evolution:
Ces délires sont peu extensifs et la principale complication est la dépression avec tentative de suicide.
Sous traitement, la guérison est de règle.
B- LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE "PHC": Décrite par G. Ballet, il y a toujours une personnalité prémorbide.
Il faut souligner le rôle des événements traumatiques et de l'isolement social.
Clinique:
Le début est brutal ou progressif. Sur un sentiment d'hostilité de l'environnement, vont apparaître des hallucinations
auditives d'abord psychosensorielles (bourdonnement) puis des bruits très localisés (bruit de pas sur le plancher), des hallucinations
cénesthésiques (sensibilité profonde et superficielle) et des hallucinations gustatives et olfactives (odeur agréable ou désagréable.)
L'automatisme mental est constant ++++ (parasitage de la pensée avec échos, devinement, commentaires, etc.) Puis apparaît le
syndrome d'influence (impression d'être influencé et guidé) pouvant entraîner des agressions physiques.
Evolution:
Sous traitement, il y a extinction des phénomènes hallucinatoires, mais parfois un enkystement du délire (vie sociale adapt
Sans traitement, l'évolution se fait vers la détérioration et l'isolement social.
C- LA PARAPHRÉNIE: C'est une affection rare caractérisée par un délire à mécanisme imaginatif prévalant. Le délire prend
l'aspect d'un fantasme évoluant parallèlement à une bonne adaptation sociale.
Formes:
1) La paraphrénie fantastique: Avec fantasme de toute puissance, à échelle cosmique, de grossesses par milliers et
de familiarité avec les prophètes.
2) La paraphrénie cofabulante: Avec des fabulations s'enrichissant des films et des lectures d'actualité. Le thème
central est l'héritage fabuleux.
Evolution:
Certains délires ont tendance à s'organiser autour d'un thème prévalant et s'appauvrissent avec le temps.
D'autres évoluent vers la dissociation schizophrénique.
Ces délires restent néanmoins sensibles aux NLP et aux psychothérapies.

V- TRAITEMENT :
‚ Chimiothérapie à base de Neuroleptique, dont les plus utilisés sont: Haldol®, Moditen® et Largactil®, pour soulager
l'angoisse et réduire le délire. Les NAP sont utilisés en cas de mauvaise compliance thérapeutique.
ƒ Psychothérapie, pour constituer un lien de parole et analyser les distorsions affectives et cognitives.
„ Sociothérapie, en agissant sur l'entourage familial et professionnel qui doit être informé des difficultés du patient et en
favorisant l'intégration dans des ateliers protégés.

VI- CONCLUSION :
La 1e difficulté devant un DC est d'emmener le malade en consultation.
Les prises en charge de telles psychoses sont individuelles, familiales, sociales et institutionnelles.


Psychiatrie 08

LES CARACTÈRE GÉNÉRAUX DES NÉVROSES

I- DÉFINITION :
Les névroses sont des maladies mineures de la personnalité, caractérisées par des conflits intra-psychiques inconscients qui
inhibent les conduites sociales sans altérer le sens de la réalité.
La névrose se compose d'un syndrome névrotique et de caractères également névrotiques.

II- CONDUITES NÉVROTIQUES COMMUNES :
1- Les troubles de la sexualité: Constants, ils sont retrouvés sous 3 aspects
1) La masturbation: Ne peut être pathologique que si elle est préférée à la satisfaction sexuelle normale. Elle est toujours
liée à des fantasmes et entraîne souvent remords et culpabilité.
2) L'impuissance: Chez l'♂. Rarement totale (absence totale d'érection), souvent incomplète et se manifestant par périodes.
Elle peut s'associe souvent avec les troubles de l'éjaculation et l'impuissance orgastique (défaut de sensation voluptueuses.)
3) La frigidité: Chez la ♀. Plus fréquente, c'est une impuissance orgastique (absence de sensations voluptueuses) lors du coïte.
Elle peut s'associer avec des troubles de la musculature pelvienne et vaginale entraînant un vaginisme.
2- Les troubles du sommeil: Très fréquents, comprend
1) L'insomnie: Pouvant être initiale, terminale (petit matin) ou intermittente (portée sur la continuité du sommeil.)
2) L'hypersomnie: Pouvant être une fuite ou un refuge contre l'angoisse d'abandon.
3- L'asthénie: Elle est caractérisée par l'absence de relation avec l'effort, l'intensité plus marquée le matin dès le réveil,
l'absence d'amélioration par le repos et la variabilité dans la journée et d'un jour à l'autre. Elle est souvent complète (physique,
intellectuelle et sexuelle.)
4- Les troubles fonctionnels:
1) L'énurésie: Elle est rare chez l'adulte et se voit souvent chez le grand enfant et l'adolescent.
2) Le bégaiement: C'est un trouble spécifique du débit élocutoire correspondant à un trouble de la communication orale
individuel (isolé.)
3) Les tics: Ce sont des mouvements stéréotypés brusques, impérieux et involontaires, répétés à des intervalles variables et
socialement gênants. Ils touchent surtout les muscles de la face et du cou et plus rarement ceux des membres et du tronc. Ils
ont une évolution capricieuse et se renforcent lors d'une émotion ou d'une tension intérieure.
4) Le rougissement ou eurotomanie: C'est une décharge émotionnelle involontaire et brusque exprimant un affect (émotion)
refoulé sexuel ou agressif.
5- L'agressivité: Se manifeste inconsciemment dans le caractère, le comportement et les relations avec autrui. Le névrosé est
un être "difficile à vivre" avec irritabilité, intolérance et humeur instable, souvent marquée par des tendances dépressives avec
des périodes de morosité où domine la maladresse, l'indécision et l'hésitation.

III- MÉCANISMES DE DÉFENSE NÉVROTIQUES :
Ce sont des processus intra-psychiques inconscients qui ont pour but de maîtriser l'angoisse.
1. Le refoulement: Consiste à repousser et à maintenir dans l'inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs, etc.)
liées à une pulsion.
2. Le déplacement: Consiste à détacher l'accent, l'intensité et l'intérêt d'une représentation pour les faire passer à d'autres
représentations peu intenses, reliées à la 1e par une chaîne associative (mécanisme principal de la névrose phobique.)
3. La projection: Consiste à expulser de soi et à localiser dans une autre personne une chose, une qualité, un sentiment ou
un désire méconnus.
4. L'identification: Consiste à assimiler à soi une propriété ou un aspect de l'autre. Le névrosé se transforme totalement ou
partiellement sur le modèle copié. Ce processus est fondamental dans le développement de la personnalité car celle-ci est faite
d'une série d'identifications (primaires puis secondaires.)
5. L'isolation: Consiste à séparer une représentation de son affect (mécanisme de la névrose obsessionnelle.)
6. L'annulation rétro-active: Consiste à faire l'inverse de l'acte ou de la pensée précédente. Ainsi, l'affect inacceptable et
désavoué est remplacé par son contraire (mécanisme de la névrose obsessionnelle.)
7. La formation réactionnelle: Consiste en des conduites ou des manifestations qui inversent l'affect latent. Ainsi, la
propreté excessive et la pudeur extrême correspondent chez le névrotique obsessionnel à une défense intense contre l'attrait
de la saleté et de l'agressivité.
8. La sublimation: Consiste à dévier la pulsion sexuelle vers des activité humaines socialement valorisée (activités artistiques,
sportives, intellectuelles, etc.) et qui n'ont aucun rapport avec la sexualité (spécifique de l'adolescent.)

IV- CLASSIFICATION DES NÉVROSES :
1/ La névrose d'angoisse (anxiété généralisée):
Symptômes: 7
1- Sensation d'oppression thoracique. 2- Sensation d'étouffement.
3- Tachycardie. 4- Palpitations. 5- Précordialgies.
6- Nausées. 7- Vomissements.
Caractère de l'anxieux: 6
1. Timidité. 2. Inquiétude. 3. Anxiété.
4. Repli sur soi. 5. Besoin de protection et de réassurance. 6. Dépendance vis à vis des autres.
2/ La névrose hystérique (troubles conversifs et somatoformes):
Symptômes: 2
1- Crise hystérique classique d'allure tonico-clonique.
2- Conversion somatique de type cécité, hémiplégie, douleur viscérale, céphalées, toux, dyspnée. La caractéristique
principale de ces signes est l'absence de lésions organiques quantifiable. Ils sont fugaces et interchangeables.
Caractère de l'hystérique: 6


1. Suggestibilité. 2. Théâtralisme. 3. Mythomanie.
4. Tendance à l'érotisation des relations avec 5. Attitude de séduction et 6. Dépendance affective.
3/ La névrose obsessionnelle (troubles obsessionnels compulsifs "TOC"):
Symptômes: 2
1- Obsession, idéative, images, phobique ou impulsive.
2- Compulsions et rituels avec des actes répétés que le sujet doit accomplir sous peine d'angoisse (rites de lavage, vérification)
Caractères de l'obsédé: 5
1. Propreté excessive. 2. Méticulosité. 3. Ponctualité.
4. Amour du travail bien fait (ordre, symétrie.) 5. Respect de l'autorité.
4/ La névrose phobique (troubles phobiques):
Symptômes: 1
1- Les phobies, notamment l'agoraphobie (peur des places publiques, des espaces vides, des lieux fermés = claustrophobie, etc.), la
phobie sociale (peur de parler et de rougir en public, de rencontrer une personne du sexe opposé, etc.) et la phobie simple (d'animaux,
de bruits, de sang, etc.)
Caractères du phobique: Empreinte des traits de caractères de l'hystérique et de l'anxieux dans des proportions variées
avec en plus 3
1. Etat d'alerte constant avec 2. Parti pris de fuite et
3. Conduites contraphobiques d'évitement et de réassurance.
5/ La névrose traumatique (état de stress post-traumatique "ESPT"):
Symptômes: 1
1- Répétition du vécu d'un événement traumatique, souvent soudain et violent (tremblement de terre, accident grave, etc.)
précédant de quelque semaines ou mois le début des troubles.
Personnalité du traumatisé: 1
1. Réorganisation autour d'une régression narcissique.

V- TRAITEMENT :
‚ Chimiothérapie, selon le contexte, par les Neuroleptiques, les Antidépresseurs, les Anxiolytiques, etc.
ƒ Psychothérapie avec psychanalyse, psychothérapie de soutien, psychothérapie comportementale, etc.


Psychiatrie 09

L'ARRIÉRATION MENTALE OU OLIGOPHRÉNIE

I- DÉFINITION – GÉNÉRALITÉ :
L'arriération mentale ou oligophrénie est un trouble déficitaire caractérisé par un défaut précoce, permanent et irréversible du
développement des facultés intellectuelles.
L'oligophrénie n'est pas uniquement décelable par le quotient intellectuel "QI" (mesuré par les tests psychométriques), mais
également et surtout par l'adaptabilité et l'éducabilité qui conditionnent le pronostic.
Les débiles sont "des pauvres qui restent pauvres".

II- CLASSIFICATION :
1/ La débilité légère ou retard mental léger: Le QI est de 50 à 70%. Ces sujets sont éducables avec une scolarité primaire
et même une éventuelle insertion professionnelle.
2/ La débilité moyenne ou retard mental moyen: Le QI est de 35 à 55%. Ces sujets sont semi-éducables. La prise en
charge se fait pour les enfants dans des institution médico-éducatives ou médico-professionnelles et pour l'adulte dans des
centres d'aide de travail.
3/ La débilité profonde ou retard mental grave: Le QI est de 20 à 40%. Ce sont les imbéciles.
4/ L'arriération profonde ou retard mental profond: Le QI est inf à 20%. Ces sujets sont inéducables avec une scolarité
impossible et nécessité d'une assistance par une tierce personne.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
A- CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC :
1. Le sujet est emmené précocement par sa famille en consultation.
2. Le sujet est emmené tardivement par sa famille en consultation, c'est souvent un débile léger présentant des troubles
psychomoteurs avec fugues.
3. Le sujet pose des problèmes médico-légaux.
B- ÉTUDE CLINIQUE :
Type de description : La débilité légère et moyenne
Ce sont les plus fréquentes, concernent 75% de la population débile et 3% des enfants scolarisés. 3 critères
1- Le critère psychométrique: Avec un age mental de 7 à 10 ans.
2- Le critère scolaire: Avec un retard scolaire de 2 ans chez l'enfant de moins de 9 ans et de 3 ans pour le plus de 9.
3- Le critère social avec
1) Une personnalité caractéristique avec
- Suggestibilité. - Immaturité affective.
- Incapacité à défendre ses intérêts. - Provocation de situations difficiles à résoudre.
2) Un aspect physique assez caractéristique (sur le plan sémiologique) avec
- Oreilles décollées. - Yeux bridés. - Nez aplati.
Type de description : La débilité profonde
1- L'age mental est de 3 à 7 ans. Ces sujets présentent
2- Des troubles dysmorphiques.
3- Des troubles neurologiques de type crises d'épilepsie et hémiplégie.
4- Des troubles du comportement, ces patients sont tantôt indifférents et apathiques, tantôt affectueux et doux et
tantôt excitables et irritables.
Type de description : L'arriération profonde
1- L'age mental est inf à 3 ans ces sujets présentent
2- Des troubles dysmorphiques importants avec petite taille, déformations de la tête (microcéphalie et déformations du nez,
dents et oreilles) et déformations des membres (pied bot et syndactylie.)
3- Des troubles neurologiques très fréquents. 4- Des troubles sensoriels de type cécité, mutité, etc.

IV- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
• Chez l'enfant, éliminer
1/ Une arriération affective simple: Par carence d'apport du milieu environnant.
2/ Un simple retard du développement: Souvent dû à des déficits sensoriels (audition, langage, etc.)
3/ Une psychose infantile précoce ou autisme de Kanner: Avec colère, bizarreries et stéréotypies.
• Chez l'adulte, éliminer
1/ Une démence chez un oligophrène: C'est un état démentiel tardif secondaire à des lésions cérébrales irréversibles.

V- ÉTIOLOGIES :
A- Déficience intellectuelle endogène:
1- Aberrations chromosomiques: Telle la trisomie 21 ou mongolisme.
2- Déficience dysmétabolique: Telle la phényle-cétonurie ou maladie de fölling.
3- Déficiente mentale myxœdémateuse: Telle l'hypoplasie thyroïdienne.
B- Déficience intellectuelle acquise:
‚ Causes périnatales:
1- Souffrance cérébrale. 2- Anoxie.
3- Hémorragies méningées. 4- Incompatibilité du système ABO.
ƒ Causes infectieuses:
1- Rougeole. 2- Rubéole. 3- Méningite.


„ Encéphalopathie liée à une maladie maternelle ou à un traitement intempestif durant la grossesse (rubéole, syphilis,
toxoplasmose.)


Psychiatrie 10

LA DÉMENCE ET LES ÉTATS DÉMENTIELS

I- DÉFINITION :
La démence est un affaiblissement psychique acquis, d'aggravation progressive, global, irréversible et qui altère les facultés
intellectuelles basales et désintègre les conduites sociales (le sujet perd le control de soi-même.) dû à un processus organique (involution
cérébrale.)
Les déments sont "des riches qui se sont appauvris".

Le syndrome démentiel se caractérise par
1- Des troubles du comportement. 2- Un état dépressif.
3- Une désorientation temporo-spatiale "DTS".
4- Des troubles du jugement. 5- Des troubles de l'attention. 6- Des troubles du langage.
7- Des troubles mnésiques antérogrades. 8- Un délire +++ de préjudice ou de persécution.

III- ÉTIOLOGIES :
‚ Les démences primitives ou dégénératives:
1- Les démences atrophiques:
1) La maladie d'Alzheimer: D'installation progressive, avec
- Troubles mnésiques +++ - DTS et - Syndrome aphaso-apraxo-agnosique.
La biologie révèle une baisse de l'activité de la choline acétyle transférase (enzyme de synthèse de l'acétyle choline)
Le scanner objective une atrophie pariéto-occipito-temporale "P.O.T".
2) La maladie de Pick: Se traduit par
- Syndrome démentiel et - Expansivité thymique.
Le scanner objective une atteinte frontale.
3) La maladie de Creutzfeld Jacob: C'est une démence transmissible, se traduisant par
- Syndrome démentiel évoluant dans quelques mois vers l'état grabataire avec
- Signes cérébelleux, extra-pyramidaux et surtout - Myoclonies +
2- Les démences séniles: Survient tardivement après 70 ans. Le début est progressif avec un tableau comparable à celui de
la maladie d'Alzheimer, elle est d'ailleurs dite "maladie d'Alzheimer sénile".
3- Les démences artériopathiques (artériosclérose): Se traduit par
- Troubles mnésiques ++ - Thymie expansive et surtout - Fabulations compensatrices +++
1) L'artérite inflammatoire. 2) L'infarctus des territoires de jonction.
ƒ Les démences secondaires:
1- Les tumeurs cérébrales (bénignes ou malignes.) 2- Les traumatismes crâniens.
3- Les AVC. 4- La sclérose en plaque.
5- L'hématome sous-dural chronique. 6- L'hydrocéphalie à pression normale.
7- Les encéphalopathies bactériennes. 8- Les causes toxiques (éthylisme chronique.)
9- Les carences vitaminiques en B1, PP et B12. 10- Le surdosage en Neuroleptiques.
11- La maladie de Cushing. 12- La maladie de Behcet.
13- Le complexe sida-démence. 14- La syphilis méningo-encéphalique.

IV- TRAITEMENT :
‚ Traitement étiologique, capital.
®
ƒ Traitement à base d'Antidépresseurs, type Athymil , en as de symptomatologie dépressive.
„ Traitement à base de Neuroleptiques ou de Benzodiazépines, type Largactil® ou Tranxène®, en cas d'agitation,
d'agressivité ou de moments psychotiques.


Psychiatrie 11

LA TOXICOMANIE

I- DÉFINITION :
La toxicomanie est un terme assez flou, couvrant les divers comportements toxicomaniaques, qui sous-entend une
pharmacodépendance spécifique et qui découle d'une rencontre entre un produit, une personnalité et un moment socioculturel.
Selon l'OMS, la pharmacodépendance est "un état psychique et parfois physique résultant de la prise d'une drogue, caractérisé
par des modifications du comportement ou par d'autres réactions comprenant toujours un besoin compulsif de prendre une drogue
de façon continue ou périodique afin d'en éprouver les effets psychiques et parfois supprimer le malaise consécutif à son absence.
Il peut y avoir ou non une accoutumance (tolérance.) Une personne peut être dépendante de plus d'une drogue. Les malaises de la
privation sont des états associés au sevrage des drogues, allant d'états graves à des états beaucoup moins sévères, caractérisés
par un ou plusieurs symptômes tels convulsions, tremblements, anxiété paroxystique, agitation psychomotrice, douleurs gastro-
intestinales et musculaires, altération de l'orientation temporo-spatiale et troubles mnésiques".
Selon Antoine Pérot, on appèle toxicomanie "l'appétence anormale et prolongée, manifestée par certains sujets, pour des
substances toxiques ou des drogues, dont ils ont connus accidentellement ou recherchés volontairement l'effet sédatif,
euphoristique ou dynamisant. Appétence qui devinent rapidement une habitude tyrannique et qui entraîne presque inévitablement
l'augmentation progressive des doses".
La toxicomanie repose donc sur l'association de 3 critères
1- Un invincible désir ou le besoin de continuer à la consommer et à se la procurer par tous les moyens.
2- Une tendance à augmenter les doses. 3- Une dépendance d'ordre psychique et/ou physique.

II- CLASSIFICATION CLINIQUE DES DROGUES :
1- Les stupéfiants:
1) L'opium et ses dérivés (morphine, codéine et héroïne.)
2) Les dérivés morphiniques de synthèse (substances anorexigènes, etc.)
2- Les hallucinogènes:
1) Le cannabis. 2) Le LSD 25. 3) La mescaline. 4) La phencyclidine.
3- Les excitants:
• Mineurs:
1) Le tabac. 2) Le thé. 3) Le café. 4) Le chocolat.
5) Le khat.
• Majeurs:
1) La cocaïne (crack.) 2) Les amphétamines et dérivés (ecstasy.)
4- Les sédatifs:
1) Les benzodiazépines. 2) Les barbituriques. 3) Les carbanates, etc.
5- Les enivrants:
1) L'alcool. 2) L'éther. 3) Les vapeurs d'hydrocarbures. 4) L'Artane.
5) Le toluène, etc.

III- L'HÉROÏNE :
C'est le toxique le plus dangereux car il entraîne, à brève échéance un risque de mortalité par syncope bulbaire en cas de
surdosage, à moyenne échéance la dégradation psychologique avec délinquance et, à longue échéance la ruine de la santé
mentale et physique.
C'est le produit le plus répandu chez le toxicomane vrai et c'est le type même de la toxicomanie.
Le danger vient de l'accoutumance.
L'héroïne est un dérivé chimique de la morphine, qui est elle-même un alcaloïde de l'opium qui est extrait du suc de pavot.
Cependant, la toxicité de l'héroïne dépasse de loin celle de la morphine.
L'héroïne existe sous forme de poudre blanche qui peut être prisée ou utilisée en solution par voie parentérale.
L'effet recherché est, comme pour la morphine, le bien être ou "lune de miel" qui est de courte durée. L'héroïne n'est pas
hallucinogène.
L'état de manque se traduit par une angoisse intense avec troubles respiratoires graves, sueurs profuses et douleurs
abdominales et lombaires. Effets qui sont supprimés, dans certains pays par les substituts tel l'Ubitex ou la Méthadone.
L'intoxication chronique entraîne des troubles digestifs et neurologiques, myosis caractéristique, céphalées intenses, tremblements
et paresthésies, avec amaigrissement spectaculaire, déshydratation, asthénie permanente et fébricule.

IV- LE CANNABIS :
Répandu dans le monde entier, surtout le bassin méditerranéen et le nord de l'Inde. Il est considéré dans certains pays comme
une intoxication mineure très investie socialement tel le tabac et dans d'autres, il est plus nocif et ses dangers sont semblables à
ceux de l'alcool.
Le cannabis est extrait d'une plante dite cannabis-sativa-indica, appelée communément chanvre indien. Il utilise soit la résine,
c'est le Haschisch, soit la plante nature (feuilles et tiges) et c'est l'Herbe ou Marijuana. La teneur en principe actif de la plante est 5
fois moindre que celle de la résine.
Le haschisch peut être ingéré mélangé avec les aliments, ou fumé mélangé à du tabac.
Les effets aigus sont
1) L'exaltation de l'humeur, de l'esprit et de la sensibilité.
2) Les phénomènes sensoriels avec hyperesthésie généralisée, surtout visuelle, auditive et tactile.
3) L'altération des coordonnées temporo-spatiales avec distances accrues et cours du temps accéléré ou stabilisé dans un
présent infini.
4) Les troubles de la conscience.
Les effets chroniques sont


1) La diminution de toutes les capacités physiques et intellectuelles.
2) La dégradation sociale.
3) La psychose cannabique chronique, semblable à une SX.

V- LES TOXICOMANES :
A- Les psychotiques: La toxicomanie est ± durables, surtout dans les débuts de la schizophrénie. D'autre part, certaines
intoxications aiguës aux hallucinogènes entraînent l'appauvrissement du syndrome de dissociation, surtout chez les sujets
prédisposés.
B- Les névrotiques: La toxicomanie apparaît comme une compulsion où l'angoisse n'entraîne pas une fuite immédiate vers
les drogues car le névrotique est capable d'une part d'assumer son angoisse et d'autre part, de lutter contre son appétence toxic
C- Les psychopathes: Sont les plus nombreux, les plus typiques et chez lesquels il existe de nombreux traits de déséquilibres
psychiques avec impulsivité, passage à l'acte facile, dysphorie (trouble de l'humeur), anhédonie (difficulté à éprouver du plaisir),
masochisme et troubles du contact. La majorité des toxicomanes ont moins de 30 ans et très souvent moins de 20 ans lors de la
e
1 prise avec une polytoxicomanie.

VI- CONDUITE A TENIR DEVANT LA TOXICOMANIE :
‚ Prévention ++++
ƒ Sevrage, nécessitant une motivation réelle et entrepris dans un milieu médical compétent et dévoué.
„ Injonction thérapeutique (loi décidée par le procureur, obligeant le toxicomane à se sevrer.)


Psychiatrie 13

LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES DUS A UNE AFFECTION MÉDICALE GÉNÉRALE

I- GÉNÉRALITÉ :
Devant tout patient présentant des troubles mentaux, il faut
• Envisager toutes les affections médiales susceptibles de les provoquer (diagnostic différentiel.)
• Avoir à l'esprit qu'ils peuvent être la conséquence d'une substance légale ou illégale.
• Confirmer l'examen par un bilan biologique et radiologique en fonction des signes cliniques.
Certaines affections médicales sont plus fréquemment associées aux troubles mentaux (démence, confusion mentale,
pharmacodépendance.)

II- ÉTIOLOGIES :
‚ LES TRAUMATISMES CRANIENS: Fréquents, les troubles psychiatriques observés sont les ED majeurs (lésions postérieures
de l'hémisphère mineure et lésions fronto-orbitaires de l'hémisphère majeure.)
a- Les complications précoces:
1- Troubles de la vigilance: Allant de l'état confusionnel au coma post-traumatique. Dans la plupart des cas, l'amélioration
se fait en 3 ou 4 jours. Si la durée se prolonge, il faut éliminer un hématome sous ou extra-dural et redouter l'évolution vers les
syndromes déficitaires ou psychotiques.
2- Crises convulsives: Précoces, dues à la commotion cérébrale qui disparaît rapidement.
3- Troubles du sommeil avec réviviscence du traumatisme.
b- Les complications tardives: La période d'amnésie post-traumatique est suivie d'une période de récupération durant 6 à
12 mois. Passé ce délai, les troubles persistants seront définitifs.
1- Les atteinte cognitives: Avec
1) Ralentissement psychomoteur, 2) Diminution de l'attention et distractibilité,
3) Troubles mnésiques et 4) Fatigabilité.
2- Les troubles du comportement: Réalisent des états psychotiques ou anxieux post-traumatiques avec
1) Impulsivité et 2) Agressivité ou 3) Dépression.
Il faut éliminer une hydrocéphalie à pression normale secondaire à une hémorragie méningée traumatique, un hématome
extra ou sous-dural (céphalées tenaces et résistantes aux antalgiques + vertiges + irritabilité + troubles de la conscience) et une épilepsie,
pouvant être retrouvée 6 à 12 mois après le traumatisme sous toutes ses formes cliniques (partielles, généralisées)
ƒ LES TUMEURS CÉRÉBRALES: Le tableau clinique est dominé par la triade de l'HIC (céphalées, vomissements et troubles
visuels) Les troubles mentaux au cours de l'évolution sont fréquents dans les tumeurs frontales et limbiques. Les symptômes
varient en fonction de la région intéressée et de la nature du processus tumoral.
1/ Les tumeurs frontales: Dans 50% des cas, les troubles psychiques sont révélateurs
1) Troubles dysthymiques + troubles du caractère (moria) avec irritabilité et plus rarement ED.
2) Troubles cognitifs avec anosognosie, amnésie de fixation et troubles de l'attention.
3) Signes neurologiques, plus tardifs
2/ Les tumeurs temporales: Se traduisent par
1) Aphasie de Wernicke avec 2) Troubles dysthymiques type dépression.
3) Hallucinations visuelles élémentaires ou complexes hémianopsiques, auditives, olfactives ou gustatives avec
automatisme psychomoteur.
4) Troubles cognitifs avec troubles mnésiques, plus évocateurs.
3/ Les tumeurs pariétales: Se traduisent par
1) Troubles dysthymiques et 2) Troubles du schéma corporel.
4/ Les tumeurs occipitales: Se traduisent par
1) Confusion progressive.
2) Troubles cognitifs type agnosie visuelle, hallucinations visuelles et troubles mnésiques.
5/ Les tumeurs profondes thalamiques, diencéphalique et méso-diencéphaliques.
6/ Les tumeurs de la fosse postérieure: De diagnostic tardif, se traduisent, en plus de la triade de l'HIC, par
1) Rires et pleurs spasmodiques. 2) Troubles du comportement type comportement histrionique.
„ LES AFFECTIONS ENDOCRINIENNES:
a- Les affections thyroïdiennes:
1/ L'hyperthyroïdie: Se traduit par
1) Confusion mentale. 2) Anxiété, instabilité psychomotrice et agitation.
3) Idées délirantes et hallucinations. 4) Troubles cognitifs type troubles mnésiques.
5) Troubles végétatifs type insomnie, amaigrissement, palpitations et sueurs.
2/ L'hypothyroïdie: Se traduit par des troubles dysthymiques type dépression et ralentissement psychomoteur.
b- Les affections parathyroïdiennes: Se traduisent par
1) Apathie. 2) Confusion mentale. 3) Troubles cognitifs.
c- Les affections surrénaliennes:
1/ La maladie d'Addison ou insuffisance cortico-surrénalienne: Se traduit par
1) Apathie. 2) Asthénie.
3) Thymie dépressive. 4) Plus rarement une psychose aiguë.
2/ La maladie de Cushing ou hypercortisolisme:Se traduit par
1) Anxiété. 2) Insomnie.
3) Troubles psychotiques avec onirisme. 4) Plus rarement thymie dépressive avec idées suicidaires.
… LES MALADIES MÉTABOLIQUES:


1/ L'encéphalopathie azotémique (insuffisance rénale): Se traduit par des troubles de la conscience avec turbulence.
2/ L'encéphalopathie hépatique: Se traduit par une somnolence allant jusqu'au coma.
3/ L'encéphalopathie hypoglycémique (Administration excessive d'insuline): Se traduit par
1) Anxiété avec 2) Confusion voir psychose.
4/ La maladie de Wilson (trouble du métabolisme du Cu): Se traduit par
1) Excitation et irritabilité. 2) Troubles hallucinatoires et 3) Troubles intellectuels.
† LES MALADIES INFECTIEUSES: S'accompagnent de troubles de la conscience telle la typhoïde et la brucellose mais aussi
de confusion mentale telle la méningite
1/ L'encéphalopathie herpétique: Se traduit par
1) Epilepsie partielle.
2) Hallucinations gustatives ou olfactives et. 3) Troubles graves du comportement.
2/ L'encéphalopathie rabique: Se traduit par une agitation avec hyperactivité.
3/ La neurosyphilis ou paralysie générale: Se traduit par
1) Troubles du jugement. 2) Incurie.
3) Parfois des idées délirantes de mégalomanie dont l'évolution se fait vers la démence.
‡ LES TROUBLES MENTAUX DE L'ÉPILEPSIE:
a- Troubles paroxystiques: A début et fin brusques.
1- Etat confusionnel avec agitation en début ou en fin de crise.
2- Etat crépusculaire avec onirisme et automatismes moteurs.
3- Automatismes psychomoteurs avec
1) Comportement stéréotypé parfois très complexe (déambulation autour d'un objet, etc.)
2) Parfois excès de fureur, 3) Raptus suicidaire et 4) Actes médico-légaux.
4- Etat de rêve: Débute par un sentiment d'étrangeté avec sensations olfactives ou gustatives définissant les crises
uncinées, la crise est vécue comme un rêve avec réviviscences multiples (sentiment de déjà-vu, hallucinations, défilé de souvenirs)
b- Troubles inter-critiques: L'épilepsie peut coexister avec des troubles psychotiques chroniques ou une arriération
mentale. Certains sujets peuvent présenter des épisodes délirants brefs mais généralement une irritabilité et agressivité.

III- CONCLUSION :
Les troubles mentaux dues à une affection médicale générale sont variés, justifiant un examen somatique soigneux, complété
par un bilan biologique et radiologique dans les cas douteux.


Psychiatrie 14

LES TROUBLES DU SOMMEIL

I- GÉNÉRALITÉ :
Chez l'adulte, la durée du sommeil varie d'un individu à un autre et va de 5 à 9 hrs/jr.
Une nuit de sommeil se compose de 75 à 80% de sommeil lent et de 20 à 25% de sommeil paradoxal.
Le sommeil lent est divisé en 4 stades (I, II, III et IV.) Le sommeil paradoxal correspond à la phase de rêve et est dit REM (rapid
eyes mouvements.)

II- EXAMEN D'UN INSOMNIAQUE :
‚ L'interrogatoire: Apprécie
1- La quantité du sommeil (selon l'age, l'heure d'endormissement, la durée totale et le nombre de réveils.)
2- La qualité du sommeil (Valeur réparatrice et facilité à s'endormir et à se réveiller.)
3- L'hygiène de vie (profession et ses horaires, facteurs environnementaux, habitudes alimentaires, maladies somatiques ou psychiques
douloureuses.)
ƒ L'enregistrement polygraphique: C'est l'enregistrement simultané d'un EEG, EMG et EOG (resp. encéphalo, myo et oculo.)

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE ET ÉTIOLOGIQUE :
A- Les dyssomnies:
1/ L'insomnie: La plus fréquente, pouvant être initiale, terminale ou intermittente. L'insomnie chronique est le plus souvent
mixte. La réduction du temps de sommeil s'accompagne d'une baisse de performances avec troubles de l'humeur et du
caractère durant la journée.
2/ Les hypersomnies ou troubles de la somnolence excessive "TSE": Peuvent occasionner des accidents de la circulation
avec la notion de postes à risque.
1) Le syndrome de l'apnée du sommeil: Associe des pauses respiratoires de 10à 20 sec avec renflements, asthénie,
troubles du caractère avec agitation et céphalées matinales. Le blocage respiratoire est d'origine centrale ou par blocage des
voies aériennes supérieures.
2) La narcolepsie ou maladie de Gélineau: Associe somnolence diurne (accès de sommeils pluriquotidiens déclenché par les
habitudes monotones), catalepsie (brusque résolution du tonus musculaire avec effondrement postural et chutes, ce sont des épisodes de
courte durée déclenchés par l'émotion, l'activité sportive ou sexuelle), paralysie du sommeil (paralysie temporaire partielle ou totale lors
des transitions entre éveille et sommeil) et hallucinations hypnagogiques (hallucinations auditives ou visuelles très vives avec expérience
de rêve lors des transitions entre éveille et sommeil.)
3) Le syndrome de Klein Levin: Fréquent à l'enfance et disparaissant souvent après quelques années. Le sujet ne se lève
que pour manger pendant plusieurs jours.
4) Le syndrome des jambes sans repos: Associe douleur et inconfort des jambes au repos, soulagés par le mouvement.
5) L'hypersomnie idiopathique: Le sommeil prolongé de 12 à 24 hrs n'est pas réparateur avec réveil matinal difficile.
3/ Les troubles du rythme éveil-sommeil: C'est un trouble transitoire dû au décalage horaire (pilotes, travailleurs de nuit.)
B- Les parasomnies:
1/ Le somnambulisme: Ce sont des manifestations psychomotrices au cours du sommeil. Comprend 3 types
- Le somnambulisme commun, secondaire à un conflit ou un traumatisme et disparaissant spontanément avec l'age.
- Le somnambulisme épileptique. - Le somnambulisme névrotique.
2/ La somniloquie: C'est le fait de parler pendant le sommeil.
3/ Le bruxisme: C'est le grincement des dents au cours du sommeil.
4/ Le Head banging: C'est le balancement rythmique de la tête ou du corps lors de l'endormissement.
5/ L'énurésie: C'est l'émission d'urines pendant le sommeil, secondaire à un trouble physique ou à une frustration psychique.
6/ Les cauchemars: Ce sont des rêves anxiogènes au cours du sommeil paradoxal.
7/ Les terreurs nocturnes: Associe éveils soudains avec agitation, crises d'anxiété et hyperactivité neurovégétative au
cours de la 1e ou 2e heure du sommeil.
8/ Les troubles du comportement liés au sommeil paradoxal: Observés chez les personnes âgées, lors des privations
de sommeil ou d'affections neurologiques.

IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
1) Eliminer une cause organique, toxique ou une mauvaise hygiène de vie.
2) Préciser le type de trouble, sa durée, ses horaires, son évolution et la conscience des troubles.
3) Pratiquer un enregistrement polygraphique au moindre doute.

V- TRAITEMENT :
Il faut savoir distinguer l'insomnie transitoire, réactionnelle à des causes externes ou internes identifiables.
Cette insomnie transitoire peut donner néanmoins lieu à une insomnie chronique par installation de mauvaises habitudes.
‚ Règles hygiéno-diététiques:
1. Instaurer des horaires réguliers de couchée et de levée.
2. Eviter les efforts physiques, la prise de stimulants et les bilans avant de dormir.
3. Prescrire les tisanes relaxantes. 4. Pratiquer la relaxation et l'auto-hypnose.
Ä En cas d'insomnie chronique
1. Pratiquer le déconditionnement.
2. N'utiliser le lit que pour dormir et éviter la télévision et la lecture au lit.
3. Instaurer des réveils à heures fixes.
Ä Dans les cas rebelles,
ƒ Hypnotiques, type Benzodiazépines, à demi-vie longue et pour une durée de 3 smn avec diminution progressive.
Ä En cas d'insomnie due à des affections psychiatriques, telles les états dépressifs


‚ Traitement étiologique avec ƒ Traitement symptomatique.
Ä En cas de syndrome de l'apnée du sommeil
‚ Prothèses nasales. ƒ Perte de poids.
„ Chirurgie si anomalies des voies aériennes supérieures.
Ä En cas de narcolepsie
‚ Hygiène de vie avec régularité des horaires et sieste pendant la journée.
ƒ Eviter les comportement à risque.
®
„ Antidépresseurs tricycliques, type Anafranil , 10 à 75 mg/jr.
Ä En cas de syndrome de Klein Levin ‚ Lithium.
Ä En cas de syndrome des jambes sans repos ‚ Benzodiazépines à doses filées.
Ä En cas de troubles du rythme veille-sommeil
‚ Ajustement progressif par retardement du sommeil jusqu'à atteindre le rythme désiré.
Ä En cas de somnambulisme
‚ Eliminer une épilepsie. ƒ Benzodiazépines. „ Psychothérapie ou hypnose.
Ä En cas de Head banging
‚ Mesures de sécurité pour éviter les blessures.
ƒ Antidépresseurs tricycliques avec „ Benzodiazépines.
Ä En cas de troubles liés au sommeil paradoxal
‚ Benzodiazépines, type Clonazépam: Rivotril® pour améliorer les comportements violents.
Ä Pour les cauchemars, le bruxisme et la somniloquie: Pas de traitement.


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