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Diagnostic de l’asthme                                                    Ph. Godard -- Octobre 2003


                                                   Plan de cours


           I - Diagnostic positif
                  I.1- Définition globale
                  I.2- Diagnostic clinique
                  I.3- Diagnostic fonctionnel
                  I.4- Diagnostic histologique (?)
                  I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs?)

           II. Diagnostic différentiel
                  II.1- En fonction de l’âge : très important
                  II.2- Quelques exemples endoscopiques
                  II.3- Intérêt de la radiographie

           III. Diagnostic phénotypique :
                  III.1- Formes cliniques symptômatiques
                  III.2- Concept de sévérité et de contrôle
                  III.3- L’asthme est-il cortico dépendant?
                  III.4- Quelques formes cliniques particulières
                  III.5- Asthme allergique

           IV. Diagnostic étiologique :
                 IV.1- Facteurs de risque
                 IV.2- Facteurs précipitants
                 IV.3- Facteurs protecteurs

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                        Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.1- Définition globale                                                                   Ph. Godard -- Octobre 2003




  1- CLINIQUE : Crise, dyspnée, (toux, oppression), paroxystique, sifflante, volontiers nocturne,

  récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement.

  2 - FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique réversible

          VEMS, VEMS/CVL : diminué

          VR: augmenté

          CPT = normale

  3 - Synthèse : chronicité, variabilité, réversibilité




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                         Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.1- Définition globale                                                                      Ph. Godard -- Octobre 2003




             •L’asthme est une maladie inflammatoire bronchique

             • De nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle important.

             • L’inflammation chronique est responsable d’une hyperréactivité bronchique, ainsi que
             d’épisodes récidivants de toux, de sifflements et d’oppression thoracique.

             • Il existe une obstruction bronchique variable et réversible.

             •Ainsi qu ’une HBR ( Hyper réactivité bronchique)




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                            Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.2- Diagnostic clinique                                                   Ph. Godard -- Octobre 2003



       1- Circonstances du diagnostic :
                Un des symptômes classiques
                Un séjour hospitalier, un AAG (Asthme aigu grave),
                Des bronchites répétées
                Une rhinite
                Une exposition professionnelle
                Un sportif (baisse de performance)
                Une grossesse
                Un examen systématique
                Une visite d’embauche
                Une prescription de médicaments de type ß bloquant




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.2- Diagnostic clinique                                                           Ph. Godard -- Octobre 2003



       2- Les manifestations :

       L’asthme est un syndrome, associant des manifestations bronchiques et nasales :



                Dyspnée
                Toux
                Oppression
                Sifflements
                Nuit                                                       Rhinite
                A l’effort                        (+)
                Expectoration                                         dans 80%des cas

                Isolément
                Ou
                Association




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                  Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.2- Diagnostic clinique                                                                          Ph. Godard -- Octobre 2003


       3- Pour affirmer le diagnostic :
       1. Les critères cliniques sont indispensables :
           Symptômes : crise paroxystique, sifflante, nocturne, variable, réversible
           Ils peuvent être : - de brève durée
                                - de longue durée

                            Symptômes                Symptômes de longue durée
                           de brève durée




                             Dyspnée
                                               Instabilité       Attaque      AAG            a : progression très
                              Toux
                                                                                                rapide, en quelques
                                                                                                heures

                                                                              a       b       b : en quelques jours
                               Crise                          Exacerbations
                                    Heures                                          Jours

                          Seuil de perception des symptômes



Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.2- Diagnostic clinique                                                                                                 Ph. Godard -- Octobre 2003


    La sensibilité et la spécificité des signes cliniques sont les suivants :


                                        Diagnostic value of isolated symptoms
              Symptom                             S%        SP%        PPV%           NPV%                  J
              Wheezing                           74.7       87.3       12.4           99.3                0.62
              Wheezing with                      65.2       95.1       23.9           99.1                 0.6
              dyspnoea
              Wheezing without cold              59.8       93.1       23.9            99                 0.53
              Nocturnal chest                    49.3       86.4        8             98.6                0.53
              tightness
              Rest dyspnoea                      47.1       94.9         18           98.7                0.42
              Exercise dyspnoea                  69.3       75.7        6.4            99                 0.45
              Nocturnal dyspnoea                 46.2        96         21.5          98.7                0.42
              Nocturnal cough                    49.3       72.3        4.1           98.4                0.22
              Chronic cough                      21.5       95.2        9.6           98.1                0.17
              Chronic phlegm                     22.7       93.3        7.5           98.1                0.16
              Chronic bronchitis                122.5       98.2         14           97.9                0.11
           S: sensitivity; SP: specificity; PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value; J: Youden index.



 D ’après : D. Sistek - Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study
 Eur. Respir. J. 2001;  17 : 214–219



Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                                        Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.3- Diagnostic fonctionnel                                                                       Ph. Godard -- Octobre 2003


    Les critères fonctionnels sont tout aussi indispensables que les signes cliniques :
             •     Obstruction bronchique réversible
                    - Spirométrie - Courbe débit volume
                    - Variabilité du DEP
             •     Hyper réactivité bronchique

       Courbe débit volume

                              PEF ou DEP                                 Obstruction :
            Débit
                                              DEM 75                     DEP peu diminué
                 V1/s                                                    VEMS nettement diminué

                                                       DEM 50            Réversibilité :
                                                                         Au moins 12 % Ou 200 ml


                                                                DEM 25




                                                 CVF                 V(1)
                                        VEMS

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.3- Diagnostic fonctionnel                         Ph. Godard -- Octobre 2003


       Variabilité du DEP




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I - Diagnostic positif
  I.3- Diagnostic fonctionnel                            Ph. Godard -- Octobre 2003


 Diurnal variablity


Fig. 1. Peak expiratory flow (PEF)
chart of a 36 year old man. Diurnal
variability been calculated for the
last 7 days only

Variation in PEFR over days or
weeks provides helpful information
about asthma control.
The lowest morning PEFR




    D’après Reddel H. et coll. BMJ 1999;319:45

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie      Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.3- Diagnostic fonctionnel                                                                     Ph. Godard -- Octobre 2003

  Hyper réactivité bronchique (HRB)
     L’HRB se mesure en calculant la dose de médiateur (Métacholine, Carbachol, Histamine par
     exemple) capable de provoquer une chute de 20 % du VEMS.

     L’HRB peut être mise en évidence lors d’un test d’effort, ou par l’inhalation d’air froid et sec.

    Effet bronchoconstricteur de l ’exercice chez l ’asthmatique
        VEMS (l) 5


                          4                       ß2-agoniste

                          3


                          2

                                                  contrôle
                          1
                                                                           D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994

                                Exercice
                          0                                           Durée (min)
                               B              0              30      60
             L’exercice induit une chute du VEMS. L’inhalation préalable d’un ß2 est protecteur

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                               Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.4- Diagnostic histologique (?)                                                             Ph. Godard -- Octobre 2003




    •       Le diagnostic ne peut être anatomo-pathologique
    •       Il ne peut donc se fonder sur une biopsie bronchique.
    •       Même si les lésions bronchiques sont importantes, et souvent caractéristiques.


    Biopsie bronchique : asthme
        •     Epithélium pseudo stratifié
        •     Membrane basale épaissie
        •     Inflammation nette :
                - avec vaisseaux nombreux et dilatés
                - et Infiltrat éosinophilique
        •     D’autres aspects de la bronche de l’asthmatique
              ne sont pas visibles ici :
              Glandes à mucus et cellules musculaires lisses
              hypertrophiées et hyperplasiées en particulier




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Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                            Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?)                                                          Ph. Godard -- Octobre 2003


    Existe-t-il des marqueurs biologiques utiles au diagnostic ?


                                              Sérum : éosinophiles, ECP




                                              Expectoration (induite) : éosinophiles, ECP




                                              Air expiré : eNO




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?)                                                           Ph. Godard -- Octobre 2003

  Eosinophiles sanguins : asthme et BPCO
                                                                                         p<0.001
                                                                                  p<0.0001         p<0.01
                                                                      1200
Certes les éosinophiles sanguins sont
                                                                      1000
plus élevés chez l’asthmatique que




                                              Éosinophiles sanguins
chez le BPCO.                                                         800


Mais une valeur individuelle a peu de                                 600

valeur
                                                                      400


                                                                      200


                                                                        0
                                                                             Normaux    Asthme           Bronchite

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                  Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?)                                                 Ph. Godard -- Octobre 2003


 L’intérêt de l’éosinophilie dans l’expectoration induite est probablement plus important
 (que dans le sang)

                                              Eosinophiles dans expecto. induite




       Une valeur seuil de 4,6% pourrait permettre de différentier l’asthme de la BPCO.

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                        Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
  I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?)                                           Ph. Godard -- Octobre 2003


 Ainsi que pour la mesure du NO dans l’air exhalé (Mais il s’agit là d’un examen encore en
 évaluation)


                                              NO dans l’air exhalé




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                  Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
I - Diagnostic positif
                                                                          Ph. Godard -- Octobre 2003



     Que faut-il retenir pour affirmer le diagnostic d’asthme ?

             • Dyspnée aiguë
             • Sifflement
             • Toux
             • Symptômes sensibles aux ß2
             • Symptômes sensibles aux corticostéroïdes


             • Réversibilité (ß2) - au moins 12%
             • Réversibilité (test aux Corticostéroïdes) - 20%
             • Hyper réactivité bronchique


             • Bronchite chronique desquamative à éosinophiles




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                       Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
                                                                                         Ph. Godard -- Octobre 2003



        Les objectifs sont

              1. Savoir que l ’asthme peut être un symptôme
              2. Etre capable d’identifier alors les diagnostics différentiels
              3. Savoir qu ’il peut y avoir un asthme et autre chose
              4. Penser aux cordes vocales
              5. Savoir évoquer une embolie pulmonaire
              6. Ne pas méconnaître une sténose mitrale

  Il doit être envisagé à chaque étape de la prise en charge d’un malade,
           En particulier dans l’asthme:
                   - Au moment du diagnostic
                   - Au moment d’épisodes d’aggravation ou exacerbations.

  Il est différent selon l’âge du malade, en particulier chez
                   - Le nourrisson
                   - L’enfant d’âge scolaire
                   - La femme enceinte
                   - L’adulte
                   - Le sujet âgé




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                      Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.1- En fonction de l ’âge : très important               Ph. Godard -- Octobre 2003




            Nourrisson : virose, mucoviscidose

            Enfant : mucoviscidose, corps étranger

            Adulte : BPCO, cancer bronchique

            Agé : insuffisance cardiaque, ß-

            Femme enceinte : embolie pulmonaire




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                                                            Ph. Godard -- Octobre 2003


   La fibroscopie peut-elle contribuer au diagnostic ?

          •La réponse est clairement : Oui

          •L’endoscopie bronchique est bien supportée

          •Les exemples suivants sont donnés à titre indicatif;
          il s’agit en effet d’éventualités rares mais qu’il faut avoir au moins vu une fois à défaut de les
          mémoriser toujours.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                                                  Ph. Godard -- Octobre 2003



     Une jeune femme : asthmatique ?

          •      Agée de 20 ans
          •      Non fumeur
          •      Professeur de sport
          •      Diagnostic à l ’entrée :
                 asthme et bronchectasies




A la radio du thorax, la crosse de l’aorte était à droite. Il existe une compression trachéale par un
vaisseau en position anormale.

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                      Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                             Ph. Godard -- Octobre 2003



     Une jeune femme : asthmatique ?

            •     Agée de 28 as                    carène
            •     Non fumeur
            •     Adressée pour asthme sévère
            •     Bien plus
            •     Asthme corticorésistant
                                                Manque 1
                                                illustration

  Manifestement la carène est anormale.

  La biopsie fait le diagnostic : diapos
  suivante.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                      Ph. Godard -- Octobre 2003



      Amyloidose bronchique

               •      Biopsie br.
               •      Rouge cyrius

               •      Amyloïdose
                                              Manque 1
                                              illustration




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                          Ph. Godard -- Octobre 2003




        Sténose de la bronche principale
          •      Femme
          •      Agée de 35 ans
          •      Longue histoire d ’asthme :
                 plus de 15 ans !
          •      Radio thorax évocatrice :
                 pas de perfusion G
          •      Bronchoscopie fait le diagnostic :
                   il s’agit d’une sténose bronchique
                   quasi complète (post tuberculeuse).




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie              Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques               Ph. Godard -- Octobre 2003



        Cancer trachéal

            •      Asthme
            •      Tardif
            •      Pas de tabac
            •      Radio thorax: Nle
            •      Résistant au traitement
            •      Bronchocopie +
            •      Biopsie + : cancer




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie   Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                      Ph. Godard -- Octobre 2003



        Osteopathica chondroplastica

               •      Asthme ?
               •      Toux +++
               •      Pas d ’HRB
               •      Radio : Nle             Manque 1
               •      CT scan : Nl            illustration
               •      Fibroscopie +




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                                                      Ph. Godard -- Octobre 2003



     Vocal cord dysfunction

         Wolfe JM, Meth BM - Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. Emerg Med
         1999 Jan-Feb;17(1):39-41

         Résumé :
         Vocal cord dysfunction is a rare type of airway obstruction that may mimic an acute asthma attack.
         We present a case of a patient who arrived in the Emergency Department (ED) in acute
         respiratory distress, with a history of severe asthma requiring previous intubation, who was
         diagnosed with vocal cord dysfunction by bronchoscopy in the ED.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.2- Quelques exemples endoscopiques                                                       Ph. Godard -- Octobre 2003



        Embolie pulmonaire

             Le diagnostic se fonde sur la présence de signes cliniques évocateurs, en présence de facteurs
             de risque. Il est en général confirmé par un scanner.

             (voir le chapitre Embolie)




                                                Manque 1
                                                illustration




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                           Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
II - Diagnostic différentiel
  II.3- Intérêt de la radiographie                                                            Ph. Godard -- Octobre 2003


         Do we have to perform chest X ray in asthma ?


             Ismail Y, Loo CS, Zahary MK - The value of routine chest radiographs in acute asthma
             admissions. Singapore Med J 1994 Apr;35(2):171-2

                    Résumé :

                    • 116 chest X ray in 70 patients
                    • 23% were abnormal
                    • Pneumonia
                    • Pneumothorax
                    • Pneumomediastin
                    • Mitral stenosis




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                           Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.1- Formes cliniques symptômatiques                  Ph. Godard -- Octobre 2003




       • On parle :
                - d’asthme nocturne,
                - d’asthme instable,
                - d’asthme hyper sécrétant
                - voire d’asthme asymptomatique
                - et parfois d’asthme guéri (?)




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie       Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.1- Concepts de sévérité et de contrôle                                                        Ph. Godard -- Octobre 2003




       • Ce concept de sévérité est fondamental.
          Il fera donc l’objet d’un chapitre spécial, car il conditionne le traitement de fond.
          Il doit être complété par la notion de contrôle de l’asthme..




       CF. Cours traitant de la sévérité.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.3- L’asthme est-il cortico dépendant ?                                           Ph. Godard -- Octobre 2003




        • Quel est le corticoïde utilisé ?
                  - Quelle voie d ’administration ?
                  - Quelle dose a été administrée ?
                  - Quel est la durée du traitement ?
                  - Comment l’efficacité a-t-elle été mesurée ?


        Voilà quelques questions auxquelles il faut répondre avant d’affirmer qu’un asthme
        est cortico dépendant voire résistant.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                    Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.4- Quelques formes cliniques particulières                                             Ph. Godard -- Octobre 2003




          • Formes cliniques particulières :
              ABPA, Churg Strauss, Carrington
              Ces formes cliniques particulières ne font pas partie des objectifs.




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.5- Asthme allergique                                                                        Ph. Godard -- Octobre 2003




                                    ATOPIE                      Tests cutanés
                                                                 ATCDs famille
                                                                 Rhinite
                                                                 Eczéma
                                                                 Eosinophiles
                            OUI               NON



                          ALLERGIE            Test cutané positif et exposition ==> Modulation des
                                              symptômes
                                                          Ex.       chat,
                                                                    acariens,
                                                                    pollens,
                    OUI            NON                              moisissures




        ASTHME ALLERGIQUE                                RESPONSABILITE (éviction)




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                               Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
III - Diagnostic Phénotypique
  III.5- Asthme allergique                               Ph. Godard -- Octobre 2003


          Asthme = Obstruction bronchique ?


                                               Manque 3
                                              illustrations




                    Th1 - Th2



Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie      Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
IV- Diagnostic étiologique
                                                                                                             Ph. Godard -- Octobre 2003


    Il est difficile de considérer un diagnostic étiologique au sens classique du terme.
    En effet, il faut comprendre que l’asthme admet une :
                 - composante génétique (polygénique)
                 - composante environnementale
    Les diapositives suivantes explicitent bien les différences entre :
          - Facteurs de risque , qui vont favoriser l ’apparition de l ’asthme
             - Facteurs précipitants, qui vont entraîner des symptômes de brève durée (crise) ou de longue
             durée (exacerbations)

                                                       Facteurs de risque
                                              (favorisant le développement de l’asthme)




    Voies aériennes
              Réponse accrue                                                              Obstruction du flux d’air


                                                      Facteurs précipitants                    Symptômes
                                                     (favorisant l ’exacerbation)

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                          Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
IV- Diagnostic étiologique
  IV.1- Facteurs de risque                                                                        Ph. Godard -- Octobre 2003



       Les facteurs liés à l ’hôte , prédisposent les individus à développer l ’asthme, ou les protègent
       contre le développement de l ’asthme.
       Les facteurs environnementaux, influence le développement de l ’asthme sur des sujets
       prédisposés, favorisent les crises et exacerbations et / causent des symptômes persistants.


                                     Facteurs de l ’hôte          Facteurs environnementaux
                          Prédisposition génétique             Allergènes d ’intérieur
                          Atopie                               Allergènes d ’extérieur
                          Réponse accrue des voies aériennes   Sensibilisateurs professionnels

                          Genre                                Fumée de tabac
                          Race / Ethnie                        Air pollué
                                                               Infestions respiratoires
                                                               Infections microbiennes
                                                               Facteurs socio- économiques
                                                               Taille de la famille
                                                               Alimentation et médicaments
                                                               Obésité

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                               Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
IV- Diagnostic étiologique
  IV.2- Facteurs précipitants                                       Ph. Godard -- Octobre 2003




                                 Facteurs précipitants
                      Allergènes
                      Polluants atmosphériques
                      Infestions respiratoires

                      Exercices et hyperventilation
                      Changements de temps
                      Dioxyde de soufre
                      Alimentation, additifs, médicaments
                      Obésité




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
IV- Diagnostic étiologique
  IV.3- Facteurs protecteurs                                                                              Ph. Godard -- Octobre 2003



       • Il est hautement probable qu’il existe des facteurs protecteurs :
                - certaines vaccinations (polio, Dt, hépatite)
                - peut être le BCG (résultats contestés)
                - des viroses de l’enfance
                - le fait de vivre dans un ferme
                - éventuellement d’avoir vécu avec de nombreux chats


        Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy ? Epidemiology 1997;8:678-680. T.Kemp et coll.



       • En 2003, une théorie hygiéniste s’est développée, fondée sur les résultats de l’étude indiquée
       dans la référence ci-dessous montrant que le fait de vivre dans un ferme était un facteur protecteur.


       Braun-Fahrlander C et coll.Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children.
       N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77




Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie                                                       Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes

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Diagnostic de l asthme

  • 1. Diagnostic de l’asthme Ph. Godard -- Octobre 2003 Plan de cours I - Diagnostic positif I.1- Définition globale I.2- Diagnostic clinique I.3- Diagnostic fonctionnel I.4- Diagnostic histologique (?) I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs?) II. Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l’âge : très important II.2- Quelques exemples endoscopiques II.3- Intérêt de la radiographie III. Diagnostic phénotypique : III.1- Formes cliniques symptômatiques III.2- Concept de sévérité et de contrôle III.3- L’asthme est-il cortico dépendant? III.4- Quelques formes cliniques particulières III.5- Asthme allergique IV. Diagnostic étiologique : IV.1- Facteurs de risque IV.2- Facteurs précipitants IV.3- Facteurs protecteurs Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 2. I - Diagnostic positif I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003 1- CLINIQUE : Crise, dyspnée, (toux, oppression), paroxystique, sifflante, volontiers nocturne, récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement. 2 - FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique réversible VEMS, VEMS/CVL : diminué VR: augmenté CPT = normale 3 - Synthèse : chronicité, variabilité, réversibilité Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 3. I - Diagnostic positif I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003 •L’asthme est une maladie inflammatoire bronchique • De nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle important. • L’inflammation chronique est responsable d’une hyperréactivité bronchique, ainsi que d’épisodes récidivants de toux, de sifflements et d’oppression thoracique. • Il existe une obstruction bronchique variable et réversible. •Ainsi qu ’une HBR ( Hyper réactivité bronchique) Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 4. I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 1- Circonstances du diagnostic : Un des symptômes classiques Un séjour hospitalier, un AAG (Asthme aigu grave), Des bronchites répétées Une rhinite Une exposition professionnelle Un sportif (baisse de performance) Une grossesse Un examen systématique Une visite d’embauche Une prescription de médicaments de type ß bloquant Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 5. I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 2- Les manifestations : L’asthme est un syndrome, associant des manifestations bronchiques et nasales : Dyspnée Toux Oppression Sifflements Nuit Rhinite A l’effort (+) Expectoration dans 80%des cas Isolément Ou Association Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 6. I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 3- Pour affirmer le diagnostic : 1. Les critères cliniques sont indispensables : Symptômes : crise paroxystique, sifflante, nocturne, variable, réversible Ils peuvent être : - de brève durée - de longue durée Symptômes Symptômes de longue durée de brève durée Dyspnée Instabilité Attaque AAG a : progression très Toux rapide, en quelques heures a b b : en quelques jours Crise Exacerbations Heures Jours Seuil de perception des symptômes Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 7. I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 La sensibilité et la spécificité des signes cliniques sont les suivants : Diagnostic value of isolated symptoms Symptom S% SP% PPV% NPV% J Wheezing 74.7 87.3 12.4 99.3 0.62 Wheezing with 65.2 95.1 23.9 99.1 0.6 dyspnoea Wheezing without cold 59.8 93.1 23.9 99 0.53 Nocturnal chest 49.3 86.4 8 98.6 0.53 tightness Rest dyspnoea 47.1 94.9 18 98.7 0.42 Exercise dyspnoea 69.3 75.7 6.4 99 0.45 Nocturnal dyspnoea 46.2 96 21.5 98.7 0.42 Nocturnal cough 49.3 72.3 4.1 98.4 0.22 Chronic cough 21.5 95.2 9.6 98.1 0.17 Chronic phlegm 22.7 93.3 7.5 98.1 0.16 Chronic bronchitis 122.5 98.2 14 97.9 0.11 S: sensitivity; SP: specificity; PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value; J: Youden index. D ’après : D. Sistek - Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study Eur. Respir. J. 2001;  17 : 214–219 Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 8. I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Les critères fonctionnels sont tout aussi indispensables que les signes cliniques : • Obstruction bronchique réversible - Spirométrie - Courbe débit volume - Variabilité du DEP • Hyper réactivité bronchique Courbe débit volume PEF ou DEP Obstruction : Débit DEM 75 DEP peu diminué V1/s VEMS nettement diminué DEM 50 Réversibilité : Au moins 12 % Ou 200 ml DEM 25 CVF V(1) VEMS Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 9. I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Variabilité du DEP Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 10. I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Diurnal variablity Fig. 1. Peak expiratory flow (PEF) chart of a 36 year old man. Diurnal variability been calculated for the last 7 days only Variation in PEFR over days or weeks provides helpful information about asthma control. The lowest morning PEFR D’après Reddel H. et coll. BMJ 1999;319:45 Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 11. I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Hyper réactivité bronchique (HRB) L’HRB se mesure en calculant la dose de médiateur (Métacholine, Carbachol, Histamine par exemple) capable de provoquer une chute de 20 % du VEMS. L’HRB peut être mise en évidence lors d’un test d’effort, ou par l’inhalation d’air froid et sec. Effet bronchoconstricteur de l ’exercice chez l ’asthmatique VEMS (l) 5 4 ß2-agoniste 3 2 contrôle 1 D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994 Exercice 0 Durée (min) B 0 30 60 L’exercice induit une chute du VEMS. L’inhalation préalable d’un ß2 est protecteur Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 12. I - Diagnostic positif I.4- Diagnostic histologique (?) Ph. Godard -- Octobre 2003 • Le diagnostic ne peut être anatomo-pathologique • Il ne peut donc se fonder sur une biopsie bronchique. • Même si les lésions bronchiques sont importantes, et souvent caractéristiques. Biopsie bronchique : asthme • Epithélium pseudo stratifié • Membrane basale épaissie • Inflammation nette : - avec vaisseaux nombreux et dilatés - et Infiltrat éosinophilique • D’autres aspects de la bronche de l’asthmatique ne sont pas visibles ici : Glandes à mucus et cellules musculaires lisses hypertrophiées et hyperplasiées en particulier Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 13. I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Existe-t-il des marqueurs biologiques utiles au diagnostic ? Sérum : éosinophiles, ECP Expectoration (induite) : éosinophiles, ECP Air expiré : eNO Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 14. I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Eosinophiles sanguins : asthme et BPCO p<0.001 p<0.0001 p<0.01 1200 Certes les éosinophiles sanguins sont 1000 plus élevés chez l’asthmatique que Éosinophiles sanguins chez le BPCO. 800 Mais une valeur individuelle a peu de 600 valeur 400 200 0 Normaux Asthme Bronchite Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 15. I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 L’intérêt de l’éosinophilie dans l’expectoration induite est probablement plus important (que dans le sang) Eosinophiles dans expecto. induite Une valeur seuil de 4,6% pourrait permettre de différentier l’asthme de la BPCO. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 16. I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Ainsi que pour la mesure du NO dans l’air exhalé (Mais il s’agit là d’un examen encore en évaluation) NO dans l’air exhalé Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 17. I - Diagnostic positif Ph. Godard -- Octobre 2003 Que faut-il retenir pour affirmer le diagnostic d’asthme ? • Dyspnée aiguë • Sifflement • Toux • Symptômes sensibles aux ß2 • Symptômes sensibles aux corticostéroïdes • Réversibilité (ß2) - au moins 12% • Réversibilité (test aux Corticostéroïdes) - 20% • Hyper réactivité bronchique • Bronchite chronique desquamative à éosinophiles Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 18. II - Diagnostic différentiel Ph. Godard -- Octobre 2003 Les objectifs sont 1. Savoir que l ’asthme peut être un symptôme 2. Etre capable d’identifier alors les diagnostics différentiels 3. Savoir qu ’il peut y avoir un asthme et autre chose 4. Penser aux cordes vocales 5. Savoir évoquer une embolie pulmonaire 6. Ne pas méconnaître une sténose mitrale Il doit être envisagé à chaque étape de la prise en charge d’un malade, En particulier dans l’asthme: - Au moment du diagnostic - Au moment d’épisodes d’aggravation ou exacerbations. Il est différent selon l’âge du malade, en particulier chez - Le nourrisson - L’enfant d’âge scolaire - La femme enceinte - L’adulte - Le sujet âgé Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 19. II - Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l ’âge : très important Ph. Godard -- Octobre 2003 Nourrisson : virose, mucoviscidose Enfant : mucoviscidose, corps étranger Adulte : BPCO, cancer bronchique Agé : insuffisance cardiaque, ß- Femme enceinte : embolie pulmonaire Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 20. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 La fibroscopie peut-elle contribuer au diagnostic ? •La réponse est clairement : Oui •L’endoscopie bronchique est bien supportée •Les exemples suivants sont donnés à titre indicatif; il s’agit en effet d’éventualités rares mais qu’il faut avoir au moins vu une fois à défaut de les mémoriser toujours. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 21. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Une jeune femme : asthmatique ? • Agée de 20 ans • Non fumeur • Professeur de sport • Diagnostic à l ’entrée : asthme et bronchectasies A la radio du thorax, la crosse de l’aorte était à droite. Il existe une compression trachéale par un vaisseau en position anormale. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 22. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Une jeune femme : asthmatique ? • Agée de 28 as carène • Non fumeur • Adressée pour asthme sévère • Bien plus • Asthme corticorésistant Manque 1 illustration Manifestement la carène est anormale. La biopsie fait le diagnostic : diapos suivante. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 23. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Amyloidose bronchique • Biopsie br. • Rouge cyrius • Amyloïdose Manque 1 illustration Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 24. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Sténose de la bronche principale • Femme • Agée de 35 ans • Longue histoire d ’asthme : plus de 15 ans ! • Radio thorax évocatrice : pas de perfusion G • Bronchoscopie fait le diagnostic : il s’agit d’une sténose bronchique quasi complète (post tuberculeuse). Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 25. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Cancer trachéal • Asthme • Tardif • Pas de tabac • Radio thorax: Nle • Résistant au traitement • Bronchocopie + • Biopsie + : cancer Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 26. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Osteopathica chondroplastica • Asthme ? • Toux +++ • Pas d ’HRB • Radio : Nle Manque 1 • CT scan : Nl illustration • Fibroscopie + Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 27. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Vocal cord dysfunction Wolfe JM, Meth BM - Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. Emerg Med 1999 Jan-Feb;17(1):39-41 Résumé : Vocal cord dysfunction is a rare type of airway obstruction that may mimic an acute asthma attack. We present a case of a patient who arrived in the Emergency Department (ED) in acute respiratory distress, with a history of severe asthma requiring previous intubation, who was diagnosed with vocal cord dysfunction by bronchoscopy in the ED. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 28. II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Embolie pulmonaire Le diagnostic se fonde sur la présence de signes cliniques évocateurs, en présence de facteurs de risque. Il est en général confirmé par un scanner. (voir le chapitre Embolie) Manque 1 illustration Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 29. II - Diagnostic différentiel II.3- Intérêt de la radiographie Ph. Godard -- Octobre 2003 Do we have to perform chest X ray in asthma ? Ismail Y, Loo CS, Zahary MK - The value of routine chest radiographs in acute asthma admissions. Singapore Med J 1994 Apr;35(2):171-2 Résumé : • 116 chest X ray in 70 patients • 23% were abnormal • Pneumonia • Pneumothorax • Pneumomediastin • Mitral stenosis Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 30. III - Diagnostic Phénotypique III.1- Formes cliniques symptômatiques Ph. Godard -- Octobre 2003 • On parle : - d’asthme nocturne, - d’asthme instable, - d’asthme hyper sécrétant - voire d’asthme asymptomatique - et parfois d’asthme guéri (?) Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 31. III - Diagnostic Phénotypique III.1- Concepts de sévérité et de contrôle Ph. Godard -- Octobre 2003 • Ce concept de sévérité est fondamental. Il fera donc l’objet d’un chapitre spécial, car il conditionne le traitement de fond. Il doit être complété par la notion de contrôle de l’asthme.. CF. Cours traitant de la sévérité. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 32. III - Diagnostic Phénotypique III.3- L’asthme est-il cortico dépendant ? Ph. Godard -- Octobre 2003 • Quel est le corticoïde utilisé ? - Quelle voie d ’administration ? - Quelle dose a été administrée ? - Quel est la durée du traitement ? - Comment l’efficacité a-t-elle été mesurée ? Voilà quelques questions auxquelles il faut répondre avant d’affirmer qu’un asthme est cortico dépendant voire résistant. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 33. III - Diagnostic Phénotypique III.4- Quelques formes cliniques particulières Ph. Godard -- Octobre 2003 • Formes cliniques particulières : ABPA, Churg Strauss, Carrington Ces formes cliniques particulières ne font pas partie des objectifs. Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 34. III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003 ATOPIE Tests cutanés ATCDs famille Rhinite Eczéma Eosinophiles OUI NON ALLERGIE Test cutané positif et exposition ==> Modulation des symptômes Ex. chat, acariens, pollens, OUI NON moisissures ASTHME ALLERGIQUE RESPONSABILITE (éviction) Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 35. III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003 Asthme = Obstruction bronchique ? Manque 3 illustrations Th1 - Th2 Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 36. IV- Diagnostic étiologique Ph. Godard -- Octobre 2003 Il est difficile de considérer un diagnostic étiologique au sens classique du terme. En effet, il faut comprendre que l’asthme admet une : - composante génétique (polygénique) - composante environnementale Les diapositives suivantes explicitent bien les différences entre : - Facteurs de risque , qui vont favoriser l ’apparition de l ’asthme - Facteurs précipitants, qui vont entraîner des symptômes de brève durée (crise) ou de longue durée (exacerbations) Facteurs de risque (favorisant le développement de l’asthme) Voies aériennes Réponse accrue Obstruction du flux d’air Facteurs précipitants Symptômes (favorisant l ’exacerbation) Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 37. IV- Diagnostic étiologique IV.1- Facteurs de risque Ph. Godard -- Octobre 2003 Les facteurs liés à l ’hôte , prédisposent les individus à développer l ’asthme, ou les protègent contre le développement de l ’asthme. Les facteurs environnementaux, influence le développement de l ’asthme sur des sujets prédisposés, favorisent les crises et exacerbations et / causent des symptômes persistants. Facteurs de l ’hôte Facteurs environnementaux Prédisposition génétique Allergènes d ’intérieur Atopie Allergènes d ’extérieur Réponse accrue des voies aériennes Sensibilisateurs professionnels Genre Fumée de tabac Race / Ethnie Air pollué Infestions respiratoires Infections microbiennes Facteurs socio- économiques Taille de la famille Alimentation et médicaments Obésité Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 38. IV- Diagnostic étiologique IV.2- Facteurs précipitants Ph. Godard -- Octobre 2003 Facteurs précipitants Allergènes Polluants atmosphériques Infestions respiratoires Exercices et hyperventilation Changements de temps Dioxyde de soufre Alimentation, additifs, médicaments Obésité Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • 39. IV- Diagnostic étiologique IV.3- Facteurs protecteurs Ph. Godard -- Octobre 2003 • Il est hautement probable qu’il existe des facteurs protecteurs : - certaines vaccinations (polio, Dt, hépatite) - peut être le BCG (résultats contestés) - des viroses de l’enfance - le fait de vivre dans un ferme - éventuellement d’avoir vécu avec de nombreux chats Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy ? Epidemiology 1997;8:678-680. T.Kemp et coll. • En 2003, une théorie hygiéniste s’est développée, fondée sur les résultats de l’étude indiquée dans la référence ci-dessous montrant que le fait de vivre dans un ferme était un facteur protecteur. Braun-Fahrlander C et coll.Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77 Diagnostic de l ’asthme Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes