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J Pddiatr Pugriculture !996;9:390-396
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Pi~DIATRIEGENI6RALE




            luxation cong nitale de hanche
                     du nouveau-n
                                                            R Seringe
         Service d'orthop~die p6diatrique, h6pital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14



                                           Regu le 22 juillet 1996 ; accept6 le 30 juillet 1996




L     a luxation cong~nitale de la hanche est une                       anatomie pathologique
      d6formation qui s'est constitute pendant la
      vie intra-ut(~rine. Elle demeure une affection
fr6quente (6 6 20 pour 1 000 naissances) et son
d~pistage pr~coce (dans les premiers jours ou les                       La luxation se ddfinit comme un ddplacement de la t&e
premieres semaines de la vie) permet la gu6rison                        fdmorale dans une poche capsulaire (la chambre de luxa-
dans la majorit(~ des cas. kes bases anatomiques                        tion). Cette poche est habituellement post&ieure et la
et des notions pathog6niques r6centes ant per-                          tSte fdmorale, en se ddplagant en arriSre, est responsable
mis de comprendre dans leur ensemble des faits                          d'une ddformation du rebord cotyloidien (gouttiSre de
souvent interpr~t6s de fa§on fragmentaire, 6                            luxation). Cette anomalie constitue la dysplasie qui est
I'origine de conduites parfois incoh~rentes.                            bien secondaire au ddplacement et die apparalt au fil du
                                                                        temps, d'autant plus nette que la luxation a dtd prdcoce
                                                                        et appuyde.
                                                                           L'isthme capsulaire qui sdpare le cotyle normal de la
                                                                        chambre de luxation est plus ou moins serrd, mais en
Ce problSme de santd publique est suffisamment impor-                   p&iode ndonatale il se laisse presque toujours franchir,
tant pour avoir fait l'objet d'une brochure dmise par les               permettant la rdduction de la luxation (et, par 15 mSme,
autoritds sanitaires frangaises en 1985 (brochure en                    le diagnostic avec cette notion essentielle d'instabilitd).
cours de rdddition). Par ailleurs, plusieurs iddes fausses
                                                                           Enfin, il faut savoir que lorsque la hanche est rdduite
doivent &re abandonndes :                                               avec la t&e fdmorale maintenue dans la cavitd cotyloide
- l'id& que le signe du ressaut disparalt au bout de quelques           par un moyen approprid, la poche capsulaire a tendance
jours est fausse. En effet, l'instabilitd peut persister tant           ~tse r&racter, aboutissant ~ la stabilisation de la hanche.
que la hanche n'est pas en bonne position ;
                                                                           En outre, la dysplasie cotylo'/dienne n'int&esse le plus
- la radiographie systdmatique ~tla naissance n'a aucun                 souvent que des structures cartilagineuses ou fibrocarti-
iutdr6t ;                                                               lagineuses, ce qui la rend inapparente sur une radiogra-
- l'dchographie systdmatique ~tla naissance n'est pas jus-              phie faite ~ la naissance. Cependant, la pattie fibrocar-
tiff& ;                                                                 tilagineuse du rebord cotyloidien est perceptible aux
- le langeage prdventif en abduction est ~ proscrire car                ultrasons et peut donc 8tre analysde par l'dchographie
il n'est pas ddnud de risque.                                           de hanches.


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prddisposition familiale chez les filles ou dans certaines
pathog             nie                                             rdgions exposdes.

On a longtemps admis la pathogdnie de la dysplasie
luxante progressive de la hanche : un ddfaut mineur du
cotyle (dysplasie congdnitale) entralnerait dSs la nais-
                                                                   examen clinique
sauce, ~ l'occasion de l'accouchement ou dans les premiers
mois de la vie, voire seulement lors de l'acquisition de           L'examen clinique repr&ente la base essentielle du d&
[a marche, un ~ ddboitement ~ de la hanche. Cette th~orie          pistage de la luxation congdnitale de hanche : cet exa-
doit &re abandonnde et les travaux r&ents font de la               men doit &re pratiqud &s la naissance, il doit &re pro-
luxation une affection posturale qui se constitue in utero         longd, pr&oce et r~p&d. I1 doit &re r&lisd dans de
sous l'effet de facteurs mdcaniques prdpond&ants : la              bonnes conditions sur un plan ferme, il faut obtenir le
hanche se luxerait assez tardivement dans les derni~res            rel~chement musculaire de l'enfant.
semaines de la vie intra-ut&ine, voire durant les derniers
                                                                      L'examen recherche le signe indirect, qui est l'appr&
jours ou les derni&res heures de la grossesse.
                                                                   ciation d'une limitation de l'abduction, et le signe direct,
  Assez souvent, il s'agit d'une position du foetus en
                                                                   la mise en &idence d'une instabilitd.
si~ge, surtout si~ge ddcompldt~ avec le fdmur en hyper-
flexion, en abduction faible ou nulle, voire en adduc-               La limitation de l'abduction s'appuie sur trois argu-
tion, et enfin en rotation externe. Cette posture luxante          ments : la position spontan& des cuisses, l'amplitude
expose la t&e fdmorale fi la sortie post&ieure hors du             d'abduction en flexion ~ 90 ° (en sachant que la valeur
cotyle. La luxation est sans doute favorisde par une laxitd        normale se situe entre 70 ° et 85°), le tonus des adduc-
ligamentaire pr&xistante, probablement gdn&ique.                   teurs (comme au cours d'un examen neurologique avec
     la naissance, gfftce ~i la lib&ation des contraintes,         analyse de l'angle rapide ou stretch-rdflexe qui est nor-
l'dvolution se fair le plus souvent vers la gu&ison (on            malement de 50 ~ 70°). I1 y a hypertonie des adducteurs
sait que plus de la moitid des luxations ndonatales de             lorsque l'angle rapide mesure de 20 ~ 45 °.
hanches gu&issent spontandment). Si ce n'est pas le cas,              La posture foetale des membres inf&ieurs peut &re
on assiste ~ la constitution ddfinitive de la luxation ou          dtudide les premiers ]ours de vie en repliant les membres
de la subluxation.                                                 inf&ieurs : certaines positions sont ~trisque, en particu-
   Chez le nouveau-hal ou dans les premi&res semalnes              lier la position dite du si~ge ddcompl&d avec les genoux
de vie, le trakement n'est l~t que pour guider dans le bon         en extension compl&e et les membres inf&ieurs tournds
sens une &olution vers la gu&ison.                                 en rotation externe, la posture avec les genoux semi-
   La gen~se de la luxation in utero tient aux facteurs            fl&his et les hanches en rotation externe, et enfin la
mdcaniques (posture luxante et compression extrins&-               posture avec les cuisses compl&tement serr&s et rappro-
que du fdmur par appui sur le grand trochanter). Quant             ch&s au contact l'une de l'autre.
aux facteurs gdn&iques tr~s souvent invoquds, ils peu-               L'instabilitd esr le maitre symptrme de la luxation et
           :   o         .      ,              o   ,   ~   ,   o

vent favonser cette luxatmn par le b~a~sd u n e &stensmn           une hanche est dite instable lorsque la t&e fdmorale est
capsulaire mais ils ne sont ni ndcessaires, ni suffisants.         sortie ou peut sortir en partie ou en totalitd de la cavitd
C'est la raison pour laquelle on retrouve souvent les              ac&abulaire (figure 1 et tableau I). Le ddplacement petit
donndes &iologiques classiques chez les enfants atteints           &re moddrd, de quelques millim~tres, ou plus impor-
de luxation : primiparitd, grossesse gdmellaire, gros              tant, de 10 mm et plus. Les sensations perques sont bien
poids de naissance, hydramnios, pr&entation du si~ge,              expliqu&s par la figure 2. Deux mdthodes permettent de


                                                                   Tableau I. L'instabilitd.
                                                                   C'est le drplacement anormal de la t&e frmorale qui peut
                                                                   altemativemententter dans le cotyleet en sortir en totalitd ou en
                                                                   pattie. I1 en existeplusieursvari&~s :
                                                                   - h a n c h e s l u x a b l e s : spontan~ment,la t&e f~moraleest en place
                                                                   dans le cotyleet die en sort au test de provocationde la
                                                                   [uxation, puis rile y entre &s que l'examinateurrel~tchesa
                                                                   pression ;
                                                                   - h a n c h e s luxges rgduetibles : la t&e f~moraleressort

Fig 1. Schemas explicatifs de I'instabilit~ de hanche. A. Res-     spontan~mentdu cotyled~s cluela position de r~ductionn'est
saut franc. B. Ressaut I~ger. C. Pas de ressaut, mais sensa-       plus maintenue.
tion de piston.                                                    En pratique, une hanche instable est synonymede luxation


JOURNAL DE P~DIATRIE El" DE PUI~RICULTUREn° 7 - 1996                                                                                     39 1
J

Fig 2. Manoeuvres de recherche de I'instabilit~ selon Barlow. A. Une main bloque le bassin avec le pouce sur le pubis, I'autre
tient la pattie proximale du f~mur en empaumant la iambe hyperfl~chie sur la cuisse. B. II est souvent plus commode
d'empaumer le bassin par une prise lat~rale et, Iorsque la main de I'examinateur est trop petite, d'empaumer directement
la face post~rieure de la cuisse. C et D. C'est surtout un petit mouvement de pranosupinataion de la main qui permet
d'appr~cier la stabilit~ de la hanche, en recherchant un ~ventuel d~placement post~roant~rieur (C) au ant~ropost~rieur (D).



rechercher cette instabilitd : la manoeuvre d'Ortolani et           Au terme de cet examen clinique, on peut ddcouvrir
celle de Barlow.                                                  soit des hanches normales avec une bonne stabilitd des
   La manoeuvre d'Ortolani, bien connue, qui consiste             deux c6tEs, soit des hanches luxables, soit des hanches
5_Ecarter les deux cuisses pr&lablement flEchies 5_90 ° sur       lux&s que les dEplacements soient rEductibles (hanches
le bassinet 5_ percevoir Eventuellement un ressaut de             instables) ou irrEductibles (hanches luxEes, stables en
rdduction lorsque la t~te fEmorale saute et rdint&gre la          position de luxation), soit des hanches suspectes, ce qui
cavitE cotylo'/dienne. Lots de la manoeuvre de rappro-            justifie une rdp&ition de l'examen et, bien entendu, un
chement des cuisses, on peut dgalement observer une sor-          complement par les techniques d'imagerie.
tie de la t&e fEmorale. Le perception d'un ressaut est le            Le groupe des hanches dites <~5- risque ,~ comprend
signe &ident, mais il n'est present que dans moins d'un           non seulement les hanches cliniquement suspectes, mais
tiers des cas. C'est dire l'intEr& de la m&hode de Barlow.        Egalement les antEcEdents familiaux directs de luxation
   La manoeuvre de Barlow est plus fine et recherche, par         congEnitale de hanches, les accouchements par le si~ge,
un mouvement de piston ant&opostErieur, un ddplace-               le genu recurvatum, le torticolis, ainsi que certaines ano-
ment de la t&e fEmorale par rapport 5_la cavitE acEtabu-          malies s&~res des pieds (tableau II).
laire. Cette mEthode est plus delicate, mais aussi beau-            Le ~ bassin asymEtrique congenital ~>correspond 5_une
coup plus riche d'enseignement (fig 2).                           asym&rie d'abduction des hanches. D'un c6td, l'abduc-
  U n <~craquement >>de hanches frEquemment retrou-               tion de hanches est limitEe ; de l'autre, il y a souvent une
vE n'a pas de valeur pathologique rEelle.                         impossibilitE d'adduction, voire une retraction en ab-


392                                                                                 JOURNAL DE PE~DIATRIEET DE PUERICULTURE n ° 7 - ]996
duction lorsqu'on examine l'enfant 5 plat ventre avec les                          Tableau II. Crit~res de hanches E risque.
hanches en extension complete.
                                                                                   Antdcddent familial de lttxation congdnitale de hanche ten ne
                                                                                   retenanr que les diagnostics confirm& chez les ascendants er
                                                                                   dans la fratrie)
l' chographie de hanches                                                           Pr&entation du si~ge (accouchement par vole basse, cdsarienne
                                                                                   er version tardive)
Hie permet d'objectiver les structures cartilagineuses, la                         Ddformations &ocatrices : genu recurvarum, torticolis,
                                                                                   anomalies sdv~resdes pie&
capsule et les plans musculaires non visibles en radiolo-
                                                                                   Abduction limit& (inf&ieure ~ 60°)
gie c o n v e n t i o n n e l l e . Mais l ' & h o g r a p h i e r e q u i e r t
trois conditions indispensables :                                                  Abduction difficile (hypertonie des adducteurs)
- un mat&id performant, de prdfdrence une sonde ~ barrette,                        Abduction asym&rique (bassin asym&rique congdnital)
~ibalayage dlectronique de haute frdquence (7 ~ 10 MHz) ;
- un op&ateur exp&imentd dans cette technique et tr&s                              - enfin er surtout, une tr&s grande prudence dans Fin-
rigoureux ;                                                                        terpr&ation des r&ultats qui doivent &re corrdl& a ceux
                                                                                   d ' u n examen orthopddique clinique.
                                                                                       La technique la plus couramment utilisde est celle de
                                                                                   Graf en coupe coronale externe qui reproduit l'aspect
                   ,!!:i                                                           observd sur une radiographie conventionnelle (fig 3).
                   '~.'! ~                9
                                                                                       Les dldments essentiels du diagnostic sont le degrd de
                                                                                   couverture de la t&e fdmorale cartilagineuse par le toit
                   " ~/S'..               8                                        du cotyle ossifid et le ddveloppement lat&al et l'indinai-
                                                                                   son du labrum (partie cartilagineuse et fibrocartilagi-
                                                                                   neuse du cotyle).
       •:~/                  ',~ i                                                     Les facteurs essentiels ~t retenir pour l'interpr&ation
                                                                                   de l'dchographie sont :
                  N
  4                      ~q':>       //                                            - au moins 50 % de la t&e fdmorale dolt se situer en
                                                                                   dedans d'une verticale abaiss& de l'aile iliaque ;
                                                                                   - l'angle fait par le labrum avec la verticale ne doit pas
                                                                                   excdder 35 ° et celui-ci doit avoir une certaine longueur ;

 C                                                      D                                                  E




Fig 3. I~chographie de hanche.
A. Schema d'~chographie normale (coupe frontale externe de Graf) ; 1 : aile iliaque ossifi~e ; 2 : toit de cotyle ; 3 : cartilage
en Y ; 4 : front d'ossification de la m~taphyse f~morale ; 5 : t~te f~morale cartilagineuse ; 6 : labrum ; 7 : t o i t du cotyle
cartilagineux ; 8 : p6richondre et p~rioste de I'aile iliaque ; 9 : fascia intermusculaire. B : Ligne de base (aile iliaque ossifi~e) ;
d/D : pourcentage de couverture de la t6te f~morale ; ~z : angle ac~tabulaire de Graf ; ~ : angle de la pente du labrum de
Graf. C. Hanche normale ; la t~te f6morale cartilagineuse est au fond du cotyle. D. Hanche instable. Lors de J'6tude
dynamique, noter la perturbation des rapports entre la t~te f 6 m o r a l e et le cotyle, t~rnoignant du d~placement de la t~te
f~morale. E. Hanche lux~e off la t~te f~morale apparaff en dehors du cotyle.


JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n° 7 - 1996                                                                                           393
- l e s autres param~tres nous semblent introduire davan-
tage de causes d'erreur que de certitude.
    L'dtude dynamique dchographique est indispensable
pour reproduire sous dcran les d6placements observds en
cas d'instabilitd de hanche. C'est dire la grande valeur
de l'dchographie lorsque le clinicien ne percevait qu'une
sensation douteuse.
    Au terme de cette analyse, trois dventualitds sont pos-     v--l--         .--     - - - { : ~ - -    -                        v"
sibles :
- hanche parfaitement stable et bien couverte ;
- hanche luxde de mani~re indiscutable (le ddplacement
peut m~me ~tre quantifid sur l'dchographie) ;
- hanche douteuse. Ce peut etre une hanche dont le                       I
pourcentage de couverture de la t~te fdmorale est fi peine     A         i                                              I               B
    50 %, une hanche dont le labrum est un peu trop soulevd   Fig 4. Radiographic du bassin 6 4 mois : construction
lors du temps dynamique, une hanche qui prdsente un           d'Ombredanne. A. ke noyau est dans le quadrant inf~ro-
aspect mal creusd du fond du cotyle. Ces hanches sus-         interne (hanche normale). B. ke noyau est excentr~ et la
pectes sont contr61des cliniquement et dchographique-         hanche est anormale (sublux~e) : 1 : talus ; 2 : cintre cervico-
                                                              obturateur, peu utilis~ darts les d~pistages de luxation cong~-
ment de mani~re r~pdt~e, et bdndficient d'une radiogra-       nitale de hanche.
phie conventionnelle vers l'fige de 4 mois.
    En conclusion, l'dchographie constitue une bonne
mdthode d'aide au ddpistage de la luxation congdnitale
de la hanche, mais elle n'est qu'un compldment de I'exa-      situe au cours du 4 e tools, car le degrd de maturation
men clinique qu'elle ne dolt jamais remplacer.                osseuse et la prdsence habituelle du noyau fdmoral faci-
    Qui dchographier ? Certainement pas tousles enfants       litent l'interprdtation.
mais ceux qui prdsentent des signes cliniques et/ou des          Le clichd est pris de face en ddcubitus dorsal, sans
facteurs de risque (hanches 5_risque).                        rotation particuli~re, les fdmurs en position neutre, les
    Quand dchographier ? Avant la fin du 1e~mois, envi-       rotules au zdnith. Les couples dcran-film actuels permet-
ron darts ta 4 ~ semaine de vie, parce que le traitement      tent d'obtenir des irradiations tout ~ fait acceptables.
effectud avant cette date est plus simple, plus efflcace et      Un dichd bien centr~ se caractdrise par la projection de
que nombre d'anomalies ddpistdes 5_la pdriode ndona-          l'extrdmitd infdrieure du sacrum sur la ligne des cartilages
tale vont s'amender spontandment.                             en Y, l'extrdmitd supdro-externe du pubis et l'ischion se
    Quels sont les rdsultats obtenus ? Schdmatiquement,       superposant 5- distance de t'ilion.
90 % des hanches paraissen~ normales d~s le premier              De face stricte, les dimensions des ailes iliaques et les
examen. Huit ~ 9 % sont considdrdes comme douteuses           trous obturateurs sont identiques et l'axe mddian du
et justifient une surveillance clinique orthopddique et       sacrum se prolonge au milieu de la symphyse pubienne.
dchographique. Eniqn, moins de 1 % des cas refl~tent          Le petit trochanter ne dolt pas etre trop visible, ce qui
une pathologie de la sdrie luxation ou subluxation.           tdmoignerait d'une rotation externe du fdmur. L'ano-
                                                              malie la plus frdquente (une l~g~re r~troversion) ne mo-
                                                              difie gu~re l'interpr~tation du clichd. Pour interpreter
                                                              une radiographie du bassin, on utilise habituellement
                                                              diffdrents types de crit~res.
Le dichd fondamental est l a radiographie de face du
bassin. Cependant, tout le monde s'accorde ~t l'heure
                                                              crit~re        de certitude
actuelle pour reconnaitre l'inutilitd du clichd de bassin
systdmatique chez le nouveau-nd, car l'essentiel des
composantes de la hanche 5- cet R e est cartilagineux.        Le seul crit~re de certitude est la position du noyau fd-
L'dtude du centrage fdmoral est difficile, le ddplacement     moral qui dolt se situer dans le cadran infdro-interne de
pouvant se faire uniquement vers l'arri~re. Ce clichd est     la construction d'Ombredarme (fig 4) ; cependant, ce
simplement justifid en cas d'anomalie clinique patente        point d'ossification n'est prdsent que chez deux tiers des
comme base de rdfdrence.                                      filles et un tiers des garqons. D'ailleurs, d'autres difficul-
  La date retenue par la plupart des dquipes pour drive-      tds existent : un noyan volumineux qui vient empi~ter
lopper l'aide au diagnostic de la luxation de hanche se       ldgSrement sur la ligne verticale de la construction, un


394.                                                                                 JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 7 - 1996
noyau dont l'ossification se fait seulement sur la partie       Tableau III. Langage en abduction ou culotte d'abduction.
externe qui peut faire croire, ~itort, h une excentration.      Conseils aux parents.
  En fait, dans l'immense majoritd des cas, s'il n'existe       Ne pas souleverle bdbd par les pieds (manoeuvre~ihaut risque de
pas d'anomalie d'incidence flagrante, la position du            rduxation car die entralne une rotation exteme des fdmurs)
point fdmoral permet de trancher aisdment.                      La bonne techniqueconsiste ~tsouleverles fessesdu bdbd, cuisses
                                                                toujours dcartdesen abduction pour faireles soins du sibge
                                                                Ne pas utiliserde grenouill~re,ne jamais forcerpour enfilerun
                                                                v&ement. Prdf&erdes v&ementsamples et trop grands
¢rit~res d'alarme
                                                                Quand on donne le biberon, asseoirle bdbd~tcalifourchonsur
                                                                une crosse
L'aspect du bord infdrieur de l'ilion malgrd l'dpaisseur        Ne pas faire dormir le bdbd sur le c6td
du cartilage ~icet endroit est un excellent reflet de l'em-     Dam lespremiersjoursde vie : deux personnes sont ndcessaires
                                                                pour < changer~ l'enfant, aaqnd'dviterune rdttxation : l'une
                                                                      <
preinte faite par la t&e fdmorale. Ainsi un bord inf&ieur       soul&rele bassin par une main placde sous les fesseset veillean
concave bien condensd est tout fi fair rassurant. En re-        maintien des cuissesdcartdespendant que la secondepersonne
vanche, l'absence de concavitd, voire une convexitd avec        nettole.

un talus fuyant, reprdsentent des crit&res d'alarme.


                                                                principe th~rapeutique
crit~res al~atoires
                                                                Les hanches instables ndcessitent un traitement postural
Ii faut considdrer comme crithres aldatoires sans grande        en abduction-flexion : l'appareillage dolt assurer une
fiabilitd : la mesure des angles ac&abulaires, les rephres      posture ~ la fois permanente pour dviter une reluxation,
d'Hilgenreiner (h, d) et la rupture du cintre cervico-          et suffisamment stricte pour soustraire la paroi post&o-
obturateur. Trop de faux diagnostics positifs ont dtd           sup&ieure du cotyle des pressions nocives de la t&e fdmo-
port& sur les simples &udes de l'angle ac&abulaire.             rale. En outre, il ne dolt pas &re trop rigide sous peine
Celui-ci varie considdrablement avec la moindre ano-            de risquer d'entralner une ostdochondrite postrdduction-
malie de l'incidence ; la fourchette de normalitd est tr~s      nelle (v&itable catastrophe orthopddique pour la hanche).
large et ce crit~re h titre isold ne dolt plus &re retenu.         Pour Ces raisons, le langeage avec deux couches (in-
Cependant, ~ titre comparatif, en cas de pathologie uni-        suffisant), de m8me que les culottes baleindes (m&hode
lat&ale, la mesure de l'angle ac&abulaire prend toute sa        trop rigide), doivent &re abandonnds. Sont pr&onis&
valeur, surtout si la diff&ence angulaire est sup&ieure         le langeage strict en H, les culottes d'abduction non
5 ° par rapport au c6td sain et si le clichd est technique-     baleindes et le harnais de Pavlik. De toute faqon, la sta-
ment correct.                                                   bilisation d'une hanche, quelle que soit la m&hode, est
  Au terme de l'&ude radiologique, trois &entualit&             un acte de th&apeutique orthopddique et n&essite le
sont possibles :                                                recours aux spdcialistes de cette discipline.
                                                                   Le langeage en abduction (en H) convient particuliS-
- les hanches sont radiologiquement normales compte
                                                                rement bien aux nouveau-n& ; dans les premiers jours,
tenu des diff&ents crithres ;
                                                                il n&essite deux personnes pour sa mise en place cor-
- le diagnostic de luxation est indiscutable : le noyau         recte ainsi qu'une diminution du nombre des changes
fdmoral se projette dans Fun des cadrans externes, la           pour &iter une fausse manoeuvre ou de nouvetles luxa-
ligne m&aphysaire intern e coupe le cotyle en dehors de         tions. Au bout de quelques jours, la mire pourra elle-
son milieu ou passe meme h l'ext&ieur. Le bord infdrieur        m~me langer son enfant et augmenter la frdquence des
de l'ilion est fuyant, voire convexe ; dans ces cas, le diag-   changes en prenant certaines prdcautions (tableau III).
nostic ne pose gu~re de problhme, contrairement au                 La culotte d'abduction peut dgalement &re utilis& chez
troisihme groupe ;                                              le nouveau-nd ou dans les premiers mois de la vie ~i la
- les hanches limites : ce groupe correspond ~ides han-         condition qu'il s'agisse d'une culotte non balein&. Pour
ches en position limite, off la position du noyau est           les hanches instables, les mSmes pr&autions que pour le
douteuse, oh le bord inf&ieur de l'ilion n'a pas sa con-        langeage en abduction en H doivent &re appliqu&s.
cavit~ et oh le talus est dmoussd. Une fois ~liminde une           Le harnais de Pavli/e est un appareil ldger mais d'utili-
erreur lide ~t une technique insuffisante, il importe de        sation tr&s ddlicate qui est volontiers utilisd chez le nour-
refaire un examen clinique minutieux et &entuellement           risson entre 2 et 6 mois. Le recentrage de la hanche n'est
de contr61er le clichd de bassin quelques semaines plus tard.   pas toujours facile ~tobtenir et le maintien de la stabilitd


JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n° 7 - 1996                                                                        395
Tableau IV. Harnais de Pavlik. Conseils aux parents.                    On ne dolt plus traiter un enfant par un syst~me d'ab-
                                                                      duction sur un doute diagnostique, ni sur !'existence
Outre les consignesdonn~espour le langeageen abduction, qui
sont dgalementvalablespour le harnais de Pavlik :                     d'un ddfaut mineur, car toutes les m&hodes de traite-
< Toilette de chat > : les parents effectuentla toilette membre par
 ~                  ~                                                 ment, y compris le langeage en abduction, peuvent en-
membre en ne retirant qu'une sangle~ila lois                          trainer une complication tr~s grave : l'ostdochondrite
Quand on prend le bdbd dans les bras, il ne faut pas serrer ses       postrdductionnelle. I1 est donc toujours pr~f&able d'at-
jambes c0ntre sol, mais les laisserbien &artdes                       tendre et de procdder 5 un nouvel examen, et de ne
Le rdglagedes sanglesest pr&isd par le chirurgienorthopddiste.        d&ider un traitement en abduction qu'en fonction de
La ceinture est rdgldepar la m~reet ne dolt jamais ~tre trop serrde   crit~res de certitude diagnostique.
La peau du bdbd dolt &re surveiltdecar die risque d'&re bless&
au ddbut par les sanglescrop neuves

                                                                      conclusion
de la hanche est parfois difficile car la souplesse des sangles
permet fi certains enfants de faire des mouvements qui
aboutissent ~tune reluxation de leur hanche. Des consignes            On peut donc dire que le ddpistage actuel de la luxation
                                                                      congdnitale de la hanche repose sur les trois dlfiments
particuli~res doivent &re donndes ~ila famille (tableau IV).
                                                                      suivants : la rdp&ition des examens cliniques de lap&
                                                                      riode ndonatale et dans les premiers mois de vie ; l'dcho-
indication th rapeutique                                              graphie en cas de hanche ~irisque chez le nouveau-nd et
                                                                      le petit nourrisson, h condition que cet examen soit rda-
                                                                      lisd avec une fiabilitd suffisante ; la radiographie du
Le traitement n'est pas standard car, en fonction des
                                                                      4 ~mois pour les hanches h risques dont le probl~me n'a
signes cliniques et des dventuels examens compld-
                                                                      pu &re rdgld par l'&hographie.
mentaires, 1'attitude th&apeutique peut et dolt &re mo-
dul&.                                                                    I1 n'y a pas de traitement univoque de la luxation
   En cas de hanche luxde rdductible chez le nouveau-hal,             congdnitale de hanche chez le nouveau-nd. Une attitude
l'indication habituelle est le langeage strict en abduction           th&apeutique logique dolt &re instaurde pour prendre
en H,                                                                 le moins de risque possible : ne traiter que les enfants dont
   En cas de hanche luxable (situation frdquente), le trai-           l'anomalie de hanche n'est pas susceptible de gu&ir
tement n'est pas indispensable en premiere intention                  spontan6ment.
car beaucoup de hanches luxables se stabilisent sponta-
ndment, I1 est donc conseilld une surveillance clinique,
compldtde d'un examen dchographique ~l la fin de la                   r f rences
4~ semaine, A cet age, si i'dvolution est favorable, la sur-
veillance sera poursuivie avec une radiographie vers le
4e mois, Si, e n revanche, l'instabilitd persiste ou si le              1 Faure C. La luxation cong6nitale de la hanche, son
                                                                          d6pistage : quand ? comment ? pour qui ? J Radial
d~placement de la t&e fdmorale sur l'dchographie reste                    1990;71:17]-3
net, i! faudra engager un traitement soit par langeage en               2 Kalifa Get al. Appart de I'&hographie dans le d~pis-
abduction, soit plut6t par harnais d e Pavlik.                            rage et I'aide au diagnostic de la luxation cong~nitale
   Encasde hanchedysplas~que~ c est,a-&re sans mstabfllte                 de hanche. Rev Image M6d 1991;3:93-7
   •            0      ,           •                 °   ~

maia avec des signes echographlques de dysplasm, 1 att,tude
                                                             .
                                                                        3 Seringe R. Dysplasies et luxatians cong6nitales de
la plus logique est la surveillance avec nouvel examen clini-             hanche. Encyd M6d Chir (Paris : Editions Techniques).
                                                                          Appareil Iocomateur, 14-324-A-10-4,1987:32 p
que et: nouvege dchographie quelques semaines plus tard.




396                                                                                     JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PU~RICULTURE n ° 7 - 1996

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Luxation cong nitale de hanche nv né

  • 1. J Pddiatr Pugriculture !996;9:390-396 © Elsevier, Paris Pi~DIATRIEGENI6RALE luxation cong nitale de hanche du nouveau-n R Seringe Service d'orthop~die p6diatrique, h6pital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14 Regu le 22 juillet 1996 ; accept6 le 30 juillet 1996 L a luxation cong~nitale de la hanche est une anatomie pathologique d6formation qui s'est constitute pendant la vie intra-ut(~rine. Elle demeure une affection fr6quente (6 6 20 pour 1 000 naissances) et son d~pistage pr~coce (dans les premiers jours ou les La luxation se ddfinit comme un ddplacement de la t&e premieres semaines de la vie) permet la gu6rison fdmorale dans une poche capsulaire (la chambre de luxa- dans la majorit(~ des cas. kes bases anatomiques tion). Cette poche est habituellement post&ieure et la et des notions pathog6niques r6centes ant per- tSte fdmorale, en se ddplagant en arriSre, est responsable mis de comprendre dans leur ensemble des faits d'une ddformation du rebord cotyloidien (gouttiSre de souvent interpr~t6s de fa§on fragmentaire, 6 luxation). Cette anomalie constitue la dysplasie qui est I'origine de conduites parfois incoh~rentes. bien secondaire au ddplacement et die apparalt au fil du temps, d'autant plus nette que la luxation a dtd prdcoce et appuyde. L'isthme capsulaire qui sdpare le cotyle normal de la chambre de luxation est plus ou moins serrd, mais en Ce problSme de santd publique est suffisamment impor- p&iode ndonatale il se laisse presque toujours franchir, tant pour avoir fait l'objet d'une brochure dmise par les permettant la rdduction de la luxation (et, par 15 mSme, autoritds sanitaires frangaises en 1985 (brochure en le diagnostic avec cette notion essentielle d'instabilitd). cours de rdddition). Par ailleurs, plusieurs iddes fausses Enfin, il faut savoir que lorsque la hanche est rdduite doivent &re abandonndes : avec la t&e fdmorale maintenue dans la cavitd cotyloide - l'id& que le signe du ressaut disparalt au bout de quelques par un moyen approprid, la poche capsulaire a tendance jours est fausse. En effet, l'instabilitd peut persister tant ~tse r&racter, aboutissant ~ la stabilisation de la hanche. que la hanche n'est pas en bonne position ; En outre, la dysplasie cotylo'/dienne n'int&esse le plus - la radiographie systdmatique ~tla naissance n'a aucun souvent que des structures cartilagineuses ou fibrocarti- iutdr6t ; lagineuses, ce qui la rend inapparente sur une radiogra- - l'dchographie systdmatique ~tla naissance n'est pas jus- phie faite ~ la naissance. Cependant, la pattie fibrocar- tiff& ; tilagineuse du rebord cotyloidien est perceptible aux - le langeage prdventif en abduction est ~ proscrire car ultrasons et peut donc 8tre analysde par l'dchographie il n'est pas ddnud de risque. de hanches. 390 JOURNAL D E PF:DIATRIE E T D E P U E R I C U L T U R E n ° 7 - 1996
  • 2. prddisposition familiale chez les filles ou dans certaines pathog nie rdgions exposdes. On a longtemps admis la pathogdnie de la dysplasie luxante progressive de la hanche : un ddfaut mineur du cotyle (dysplasie congdnitale) entralnerait dSs la nais- examen clinique sauce, ~ l'occasion de l'accouchement ou dans les premiers mois de la vie, voire seulement lors de l'acquisition de L'examen clinique repr&ente la base essentielle du d& [a marche, un ~ ddboitement ~ de la hanche. Cette th~orie pistage de la luxation congdnitale de hanche : cet exa- doit &re abandonnde et les travaux r&ents font de la men doit &re pratiqud &s la naissance, il doit &re pro- luxation une affection posturale qui se constitue in utero longd, pr&oce et r~p&d. I1 doit &re r&lisd dans de sous l'effet de facteurs mdcaniques prdpond&ants : la bonnes conditions sur un plan ferme, il faut obtenir le hanche se luxerait assez tardivement dans les derni~res rel~chement musculaire de l'enfant. semaines de la vie intra-ut&ine, voire durant les derniers L'examen recherche le signe indirect, qui est l'appr& jours ou les derni&res heures de la grossesse. ciation d'une limitation de l'abduction, et le signe direct, Assez souvent, il s'agit d'une position du foetus en la mise en &idence d'une instabilitd. si~ge, surtout si~ge ddcompldt~ avec le fdmur en hyper- flexion, en abduction faible ou nulle, voire en adduc- La limitation de l'abduction s'appuie sur trois argu- tion, et enfin en rotation externe. Cette posture luxante ments : la position spontan& des cuisses, l'amplitude expose la t&e fdmorale fi la sortie post&ieure hors du d'abduction en flexion ~ 90 ° (en sachant que la valeur cotyle. La luxation est sans doute favorisde par une laxitd normale se situe entre 70 ° et 85°), le tonus des adduc- ligamentaire pr&xistante, probablement gdn&ique. teurs (comme au cours d'un examen neurologique avec la naissance, gfftce ~i la lib&ation des contraintes, analyse de l'angle rapide ou stretch-rdflexe qui est nor- l'dvolution se fair le plus souvent vers la gu&ison (on malement de 50 ~ 70°). I1 y a hypertonie des adducteurs sait que plus de la moitid des luxations ndonatales de lorsque l'angle rapide mesure de 20 ~ 45 °. hanches gu&issent spontandment). Si ce n'est pas le cas, La posture foetale des membres inf&ieurs peut &re on assiste ~ la constitution ddfinitive de la luxation ou dtudide les premiers ]ours de vie en repliant les membres de la subluxation. inf&ieurs : certaines positions sont ~trisque, en particu- Chez le nouveau-hal ou dans les premi&res semalnes lier la position dite du si~ge ddcompl&d avec les genoux de vie, le trakement n'est l~t que pour guider dans le bon en extension compl&e et les membres inf&ieurs tournds sens une &olution vers la gu&ison. en rotation externe, la posture avec les genoux semi- La gen~se de la luxation in utero tient aux facteurs fl&his et les hanches en rotation externe, et enfin la mdcaniques (posture luxante et compression extrins&- posture avec les cuisses compl&tement serr&s et rappro- que du fdmur par appui sur le grand trochanter). Quant ch&s au contact l'une de l'autre. aux facteurs gdn&iques tr~s souvent invoquds, ils peu- L'instabilitd esr le maitre symptrme de la luxation et : o . , o , ~ , o vent favonser cette luxatmn par le b~a~sd u n e &stensmn une hanche est dite instable lorsque la t&e fdmorale est capsulaire mais ils ne sont ni ndcessaires, ni suffisants. sortie ou peut sortir en partie ou en totalitd de la cavitd C'est la raison pour laquelle on retrouve souvent les ac&abulaire (figure 1 et tableau I). Le ddplacement petit donndes &iologiques classiques chez les enfants atteints &re moddrd, de quelques millim~tres, ou plus impor- de luxation : primiparitd, grossesse gdmellaire, gros tant, de 10 mm et plus. Les sensations perques sont bien poids de naissance, hydramnios, pr&entation du si~ge, expliqu&s par la figure 2. Deux mdthodes permettent de Tableau I. L'instabilitd. C'est le drplacement anormal de la t&e frmorale qui peut altemativemententter dans le cotyleet en sortir en totalitd ou en pattie. I1 en existeplusieursvari&~s : - h a n c h e s l u x a b l e s : spontan~ment,la t&e f~moraleest en place dans le cotyleet die en sort au test de provocationde la [uxation, puis rile y entre &s que l'examinateurrel~tchesa pression ; - h a n c h e s luxges rgduetibles : la t&e f~moraleressort Fig 1. Schemas explicatifs de I'instabilit~ de hanche. A. Res- spontan~mentdu cotyled~s cluela position de r~ductionn'est saut franc. B. Ressaut I~ger. C. Pas de ressaut, mais sensa- plus maintenue. tion de piston. En pratique, une hanche instable est synonymede luxation JOURNAL DE P~DIATRIE El" DE PUI~RICULTUREn° 7 - 1996 39 1
  • 3. J Fig 2. Manoeuvres de recherche de I'instabilit~ selon Barlow. A. Une main bloque le bassin avec le pouce sur le pubis, I'autre tient la pattie proximale du f~mur en empaumant la iambe hyperfl~chie sur la cuisse. B. II est souvent plus commode d'empaumer le bassin par une prise lat~rale et, Iorsque la main de I'examinateur est trop petite, d'empaumer directement la face post~rieure de la cuisse. C et D. C'est surtout un petit mouvement de pranosupinataion de la main qui permet d'appr~cier la stabilit~ de la hanche, en recherchant un ~ventuel d~placement post~roant~rieur (C) au ant~ropost~rieur (D). rechercher cette instabilitd : la manoeuvre d'Ortolani et Au terme de cet examen clinique, on peut ddcouvrir celle de Barlow. soit des hanches normales avec une bonne stabilitd des La manoeuvre d'Ortolani, bien connue, qui consiste deux c6tEs, soit des hanches luxables, soit des hanches 5_Ecarter les deux cuisses pr&lablement flEchies 5_90 ° sur lux&s que les dEplacements soient rEductibles (hanches le bassinet 5_ percevoir Eventuellement un ressaut de instables) ou irrEductibles (hanches luxEes, stables en rdduction lorsque la t~te fEmorale saute et rdint&gre la position de luxation), soit des hanches suspectes, ce qui cavitE cotylo'/dienne. Lots de la manoeuvre de rappro- justifie une rdp&ition de l'examen et, bien entendu, un chement des cuisses, on peut dgalement observer une sor- complement par les techniques d'imagerie. tie de la t&e fEmorale. Le perception d'un ressaut est le Le groupe des hanches dites <~5- risque ,~ comprend signe &ident, mais il n'est present que dans moins d'un non seulement les hanches cliniquement suspectes, mais tiers des cas. C'est dire l'intEr& de la m&hode de Barlow. Egalement les antEcEdents familiaux directs de luxation La manoeuvre de Barlow est plus fine et recherche, par congEnitale de hanches, les accouchements par le si~ge, un mouvement de piston ant&opostErieur, un ddplace- le genu recurvatum, le torticolis, ainsi que certaines ano- ment de la t&e fEmorale par rapport 5_la cavitE acEtabu- malies s&~res des pieds (tableau II). laire. Cette mEthode est plus delicate, mais aussi beau- Le ~ bassin asymEtrique congenital ~>correspond 5_une coup plus riche d'enseignement (fig 2). asym&rie d'abduction des hanches. D'un c6td, l'abduc- U n <~craquement >>de hanches frEquemment retrou- tion de hanches est limitEe ; de l'autre, il y a souvent une vE n'a pas de valeur pathologique rEelle. impossibilitE d'adduction, voire une retraction en ab- 392 JOURNAL DE PE~DIATRIEET DE PUERICULTURE n ° 7 - ]996
  • 4. duction lorsqu'on examine l'enfant 5 plat ventre avec les Tableau II. Crit~res de hanches E risque. hanches en extension complete. Antdcddent familial de lttxation congdnitale de hanche ten ne retenanr que les diagnostics confirm& chez les ascendants er dans la fratrie) l' chographie de hanches Pr&entation du si~ge (accouchement par vole basse, cdsarienne er version tardive) Hie permet d'objectiver les structures cartilagineuses, la Ddformations &ocatrices : genu recurvarum, torticolis, anomalies sdv~resdes pie& capsule et les plans musculaires non visibles en radiolo- Abduction limit& (inf&ieure ~ 60°) gie c o n v e n t i o n n e l l e . Mais l ' & h o g r a p h i e r e q u i e r t trois conditions indispensables : Abduction difficile (hypertonie des adducteurs) - un mat&id performant, de prdfdrence une sonde ~ barrette, Abduction asym&rique (bassin asym&rique congdnital) ~ibalayage dlectronique de haute frdquence (7 ~ 10 MHz) ; - un op&ateur exp&imentd dans cette technique et tr&s - enfin er surtout, une tr&s grande prudence dans Fin- rigoureux ; terpr&ation des r&ultats qui doivent &re corrdl& a ceux d ' u n examen orthopddique clinique. La technique la plus couramment utilisde est celle de Graf en coupe coronale externe qui reproduit l'aspect ,!!:i observd sur une radiographie conventionnelle (fig 3). '~.'! ~ 9 Les dldments essentiels du diagnostic sont le degrd de couverture de la t&e fdmorale cartilagineuse par le toit " ~/S'.. 8 du cotyle ossifid et le ddveloppement lat&al et l'indinai- son du labrum (partie cartilagineuse et fibrocartilagi- neuse du cotyle). •:~/ ',~ i Les facteurs essentiels ~t retenir pour l'interpr&ation de l'dchographie sont : N 4 ~q':> // - au moins 50 % de la t&e fdmorale dolt se situer en dedans d'une verticale abaiss& de l'aile iliaque ; - l'angle fait par le labrum avec la verticale ne doit pas excdder 35 ° et celui-ci doit avoir une certaine longueur ; C D E Fig 3. I~chographie de hanche. A. Schema d'~chographie normale (coupe frontale externe de Graf) ; 1 : aile iliaque ossifi~e ; 2 : toit de cotyle ; 3 : cartilage en Y ; 4 : front d'ossification de la m~taphyse f~morale ; 5 : t~te f~morale cartilagineuse ; 6 : labrum ; 7 : t o i t du cotyle cartilagineux ; 8 : p6richondre et p~rioste de I'aile iliaque ; 9 : fascia intermusculaire. B : Ligne de base (aile iliaque ossifi~e) ; d/D : pourcentage de couverture de la t6te f~morale ; ~z : angle ac~tabulaire de Graf ; ~ : angle de la pente du labrum de Graf. C. Hanche normale ; la t~te f6morale cartilagineuse est au fond du cotyle. D. Hanche instable. Lors de J'6tude dynamique, noter la perturbation des rapports entre la t~te f 6 m o r a l e et le cotyle, t~rnoignant du d~placement de la t~te f~morale. E. Hanche lux~e off la t~te f~morale apparaff en dehors du cotyle. JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n° 7 - 1996 393
  • 5. - l e s autres param~tres nous semblent introduire davan- tage de causes d'erreur que de certitude. L'dtude dynamique dchographique est indispensable pour reproduire sous dcran les d6placements observds en cas d'instabilitd de hanche. C'est dire la grande valeur de l'dchographie lorsque le clinicien ne percevait qu'une sensation douteuse. Au terme de cette analyse, trois dventualitds sont pos- v--l-- .-- - - - { : ~ - - - v" sibles : - hanche parfaitement stable et bien couverte ; - hanche luxde de mani~re indiscutable (le ddplacement peut m~me ~tre quantifid sur l'dchographie) ; - hanche douteuse. Ce peut etre une hanche dont le I pourcentage de couverture de la t~te fdmorale est fi peine A i I B 50 %, une hanche dont le labrum est un peu trop soulevd Fig 4. Radiographic du bassin 6 4 mois : construction lors du temps dynamique, une hanche qui prdsente un d'Ombredanne. A. ke noyau est dans le quadrant inf~ro- aspect mal creusd du fond du cotyle. Ces hanches sus- interne (hanche normale). B. ke noyau est excentr~ et la pectes sont contr61des cliniquement et dchographique- hanche est anormale (sublux~e) : 1 : talus ; 2 : cintre cervico- obturateur, peu utilis~ darts les d~pistages de luxation cong~- ment de mani~re r~pdt~e, et bdndficient d'une radiogra- nitale de hanche. phie conventionnelle vers l'fige de 4 mois. En conclusion, l'dchographie constitue une bonne mdthode d'aide au ddpistage de la luxation congdnitale de la hanche, mais elle n'est qu'un compldment de I'exa- situe au cours du 4 e tools, car le degrd de maturation men clinique qu'elle ne dolt jamais remplacer. osseuse et la prdsence habituelle du noyau fdmoral faci- Qui dchographier ? Certainement pas tousles enfants litent l'interprdtation. mais ceux qui prdsentent des signes cliniques et/ou des Le clichd est pris de face en ddcubitus dorsal, sans facteurs de risque (hanches 5_risque). rotation particuli~re, les fdmurs en position neutre, les Quand dchographier ? Avant la fin du 1e~mois, envi- rotules au zdnith. Les couples dcran-film actuels permet- ron darts ta 4 ~ semaine de vie, parce que le traitement tent d'obtenir des irradiations tout ~ fait acceptables. effectud avant cette date est plus simple, plus efflcace et Un dichd bien centr~ se caractdrise par la projection de que nombre d'anomalies ddpistdes 5_la pdriode ndona- l'extrdmitd infdrieure du sacrum sur la ligne des cartilages tale vont s'amender spontandment. en Y, l'extrdmitd supdro-externe du pubis et l'ischion se Quels sont les rdsultats obtenus ? Schdmatiquement, superposant 5- distance de t'ilion. 90 % des hanches paraissen~ normales d~s le premier De face stricte, les dimensions des ailes iliaques et les examen. Huit ~ 9 % sont considdrdes comme douteuses trous obturateurs sont identiques et l'axe mddian du et justifient une surveillance clinique orthopddique et sacrum se prolonge au milieu de la symphyse pubienne. dchographique. Eniqn, moins de 1 % des cas refl~tent Le petit trochanter ne dolt pas etre trop visible, ce qui une pathologie de la sdrie luxation ou subluxation. tdmoignerait d'une rotation externe du fdmur. L'ano- malie la plus frdquente (une l~g~re r~troversion) ne mo- difie gu~re l'interpr~tation du clichd. Pour interpreter une radiographie du bassin, on utilise habituellement diffdrents types de crit~res. Le dichd fondamental est l a radiographie de face du bassin. Cependant, tout le monde s'accorde ~t l'heure crit~re de certitude actuelle pour reconnaitre l'inutilitd du clichd de bassin systdmatique chez le nouveau-nd, car l'essentiel des composantes de la hanche 5- cet R e est cartilagineux. Le seul crit~re de certitude est la position du noyau fd- L'dtude du centrage fdmoral est difficile, le ddplacement moral qui dolt se situer dans le cadran infdro-interne de pouvant se faire uniquement vers l'arri~re. Ce clichd est la construction d'Ombredarme (fig 4) ; cependant, ce simplement justifid en cas d'anomalie clinique patente point d'ossification n'est prdsent que chez deux tiers des comme base de rdfdrence. filles et un tiers des garqons. D'ailleurs, d'autres difficul- La date retenue par la plupart des dquipes pour drive- tds existent : un noyan volumineux qui vient empi~ter lopper l'aide au diagnostic de la luxation de hanche se ldgSrement sur la ligne verticale de la construction, un 394. JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 7 - 1996
  • 6. noyau dont l'ossification se fait seulement sur la partie Tableau III. Langage en abduction ou culotte d'abduction. externe qui peut faire croire, ~itort, h une excentration. Conseils aux parents. En fait, dans l'immense majoritd des cas, s'il n'existe Ne pas souleverle bdbd par les pieds (manoeuvre~ihaut risque de pas d'anomalie d'incidence flagrante, la position du rduxation car die entralne une rotation exteme des fdmurs) point fdmoral permet de trancher aisdment. La bonne techniqueconsiste ~tsouleverles fessesdu bdbd, cuisses toujours dcartdesen abduction pour faireles soins du sibge Ne pas utiliserde grenouill~re,ne jamais forcerpour enfilerun v&ement. Prdf&erdes v&ementsamples et trop grands ¢rit~res d'alarme Quand on donne le biberon, asseoirle bdbd~tcalifourchonsur une crosse L'aspect du bord infdrieur de l'ilion malgrd l'dpaisseur Ne pas faire dormir le bdbd sur le c6td du cartilage ~icet endroit est un excellent reflet de l'em- Dam lespremiersjoursde vie : deux personnes sont ndcessaires pour < changer~ l'enfant, aaqnd'dviterune rdttxation : l'une < preinte faite par la t&e fdmorale. Ainsi un bord inf&ieur soul&rele bassin par une main placde sous les fesseset veillean concave bien condensd est tout fi fair rassurant. En re- maintien des cuissesdcartdespendant que la secondepersonne vanche, l'absence de concavitd, voire une convexitd avec nettole. un talus fuyant, reprdsentent des crit&res d'alarme. principe th~rapeutique crit~res al~atoires Les hanches instables ndcessitent un traitement postural Ii faut considdrer comme crithres aldatoires sans grande en abduction-flexion : l'appareillage dolt assurer une fiabilitd : la mesure des angles ac&abulaires, les rephres posture ~ la fois permanente pour dviter une reluxation, d'Hilgenreiner (h, d) et la rupture du cintre cervico- et suffisamment stricte pour soustraire la paroi post&o- obturateur. Trop de faux diagnostics positifs ont dtd sup&ieure du cotyle des pressions nocives de la t&e fdmo- port& sur les simples &udes de l'angle ac&abulaire. rale. En outre, il ne dolt pas &re trop rigide sous peine Celui-ci varie considdrablement avec la moindre ano- de risquer d'entralner une ostdochondrite postrdduction- malie de l'incidence ; la fourchette de normalitd est tr~s nelle (v&itable catastrophe orthopddique pour la hanche). large et ce crit~re h titre isold ne dolt plus &re retenu. Pour Ces raisons, le langeage avec deux couches (in- Cependant, ~ titre comparatif, en cas de pathologie uni- suffisant), de m8me que les culottes baleindes (m&hode lat&ale, la mesure de l'angle ac&abulaire prend toute sa trop rigide), doivent &re abandonnds. Sont pr&onis& valeur, surtout si la diff&ence angulaire est sup&ieure le langeage strict en H, les culottes d'abduction non 5 ° par rapport au c6td sain et si le clichd est technique- baleindes et le harnais de Pavlik. De toute faqon, la sta- ment correct. bilisation d'une hanche, quelle que soit la m&hode, est Au terme de l'&ude radiologique, trois &entualit& un acte de th&apeutique orthopddique et n&essite le sont possibles : recours aux spdcialistes de cette discipline. Le langeage en abduction (en H) convient particuliS- - les hanches sont radiologiquement normales compte rement bien aux nouveau-n& ; dans les premiers jours, tenu des diff&ents crithres ; il n&essite deux personnes pour sa mise en place cor- - le diagnostic de luxation est indiscutable : le noyau recte ainsi qu'une diminution du nombre des changes fdmoral se projette dans Fun des cadrans externes, la pour &iter une fausse manoeuvre ou de nouvetles luxa- ligne m&aphysaire intern e coupe le cotyle en dehors de tions. Au bout de quelques jours, la mire pourra elle- son milieu ou passe meme h l'ext&ieur. Le bord infdrieur m~me langer son enfant et augmenter la frdquence des de l'ilion est fuyant, voire convexe ; dans ces cas, le diag- changes en prenant certaines prdcautions (tableau III). nostic ne pose gu~re de problhme, contrairement au La culotte d'abduction peut dgalement &re utilis& chez troisihme groupe ; le nouveau-nd ou dans les premiers mois de la vie ~i la - les hanches limites : ce groupe correspond ~ides han- condition qu'il s'agisse d'une culotte non balein&. Pour ches en position limite, off la position du noyau est les hanches instables, les mSmes pr&autions que pour le douteuse, oh le bord inf&ieur de l'ilion n'a pas sa con- langeage en abduction en H doivent &re appliqu&s. cavit~ et oh le talus est dmoussd. Une fois ~liminde une Le harnais de Pavli/e est un appareil ldger mais d'utili- erreur lide ~t une technique insuffisante, il importe de sation tr&s ddlicate qui est volontiers utilisd chez le nour- refaire un examen clinique minutieux et &entuellement risson entre 2 et 6 mois. Le recentrage de la hanche n'est de contr61er le clichd de bassin quelques semaines plus tard. pas toujours facile ~tobtenir et le maintien de la stabilitd JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n° 7 - 1996 395
  • 7. Tableau IV. Harnais de Pavlik. Conseils aux parents. On ne dolt plus traiter un enfant par un syst~me d'ab- duction sur un doute diagnostique, ni sur !'existence Outre les consignesdonn~espour le langeageen abduction, qui sont dgalementvalablespour le harnais de Pavlik : d'un ddfaut mineur, car toutes les m&hodes de traite- < Toilette de chat > : les parents effectuentla toilette membre par ~ ~ ment, y compris le langeage en abduction, peuvent en- membre en ne retirant qu'une sangle~ila lois trainer une complication tr~s grave : l'ostdochondrite Quand on prend le bdbd dans les bras, il ne faut pas serrer ses postrdductionnelle. I1 est donc toujours pr~f&able d'at- jambes c0ntre sol, mais les laisserbien &artdes tendre et de procdder 5 un nouvel examen, et de ne Le rdglagedes sanglesest pr&isd par le chirurgienorthopddiste. d&ider un traitement en abduction qu'en fonction de La ceinture est rdgldepar la m~reet ne dolt jamais ~tre trop serrde crit~res de certitude diagnostique. La peau du bdbd dolt &re surveiltdecar die risque d'&re bless& au ddbut par les sanglescrop neuves conclusion de la hanche est parfois difficile car la souplesse des sangles permet fi certains enfants de faire des mouvements qui aboutissent ~tune reluxation de leur hanche. Des consignes On peut donc dire que le ddpistage actuel de la luxation congdnitale de la hanche repose sur les trois dlfiments particuli~res doivent &re donndes ~ila famille (tableau IV). suivants : la rdp&ition des examens cliniques de lap& riode ndonatale et dans les premiers mois de vie ; l'dcho- indication th rapeutique graphie en cas de hanche ~irisque chez le nouveau-nd et le petit nourrisson, h condition que cet examen soit rda- lisd avec une fiabilitd suffisante ; la radiographie du Le traitement n'est pas standard car, en fonction des 4 ~mois pour les hanches h risques dont le probl~me n'a signes cliniques et des dventuels examens compld- pu &re rdgld par l'&hographie. mentaires, 1'attitude th&apeutique peut et dolt &re mo- dul&. I1 n'y a pas de traitement univoque de la luxation En cas de hanche luxde rdductible chez le nouveau-hal, congdnitale de hanche chez le nouveau-nd. Une attitude l'indication habituelle est le langeage strict en abduction th&apeutique logique dolt &re instaurde pour prendre en H, le moins de risque possible : ne traiter que les enfants dont En cas de hanche luxable (situation frdquente), le trai- l'anomalie de hanche n'est pas susceptible de gu&ir tement n'est pas indispensable en premiere intention spontan6ment. car beaucoup de hanches luxables se stabilisent sponta- ndment, I1 est donc conseilld une surveillance clinique, compldtde d'un examen dchographique ~l la fin de la r f rences 4~ semaine, A cet age, si i'dvolution est favorable, la sur- veillance sera poursuivie avec une radiographie vers le 4e mois, Si, e n revanche, l'instabilitd persiste ou si le 1 Faure C. La luxation cong6nitale de la hanche, son d6pistage : quand ? comment ? pour qui ? J Radial d~placement de la t&e fdmorale sur l'dchographie reste 1990;71:17]-3 net, i! faudra engager un traitement soit par langeage en 2 Kalifa Get al. Appart de I'&hographie dans le d~pis- abduction, soit plut6t par harnais d e Pavlik. rage et I'aide au diagnostic de la luxation cong~nitale Encasde hanchedysplas~que~ c est,a-&re sans mstabfllte de hanche. Rev Image M6d 1991;3:93-7 • 0 , • ° ~ maia avec des signes echographlques de dysplasm, 1 att,tude . 3 Seringe R. Dysplasies et luxatians cong6nitales de la plus logique est la surveillance avec nouvel examen clini- hanche. Encyd M6d Chir (Paris : Editions Techniques). Appareil Iocomateur, 14-324-A-10-4,1987:32 p que et: nouvege dchographie quelques semaines plus tard. 396 JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PU~RICULTURE n ° 7 - 1996