1. Presentation Title
Dr Mahi Henni
Presentation Subtitle 29-04-2012

2. Le plan
1. Généralités
2. Diagnostic positif
3. Diagnostic différentiel
4. Diagnostic de gravité
5. le traitement
6. La prophylaxie
7. Le pronostic
8. conclusion

3. 1-généralités

4. • Méningite aiguë: inflammation des méninges
enveloppants le système nerveux central causé
par des agents pathogènes (virus ou
bactérie, cellules inflammatoires, cellules
tumorale)
• Méningites purulentes : agression des méninges
par des bactéries pyogènes

5. Les méninges

6. • Affection fréquente en pédiatrie, particulièrement
les enfants < 05 ans.
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Mortalité et morbidité ++++
• Prévention possible
Le temps est compté

7. Les agents causales
• Principalement 03 bactéries en cause:
1. Haemophilus influenzae type b
2. Neisseria meningitidis(Meningocoque)
3. Streptococcus pneumoniae(Pneumocoque)

8. Haemophilus influenzae type b
• Bacille gram négatif
• Sérotype b, biotype I (méningite, épiglottite)
• Age préscolaire surtout les nourrissons
• Souches résistantes sécrétantes de B-lactamases

9. Neisseria meningitidis(Méningocoque)
• Diplocoque gram négatif
• 03 sérotypes (A,B,C)
• Le sérotype A est fréquent en Algérie
• Enfant d’âge scolaire

10. Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque)
• Cocci gram positif
• Terrain particulier: traumatisme
crânien, intervention ORL, immunodéprimés

11. • Rarement en cause :
-salmonelles
-staphylocoque (nosocomial)

12. La physiopathologie

13. Echec des
Défenses naturelles +/- Digestive
1
2
3

14. Autres modes de diffusion dans le LCR
1. Hématogène: septicémie (endocardite)
2. Contiguïté: otite moyenne
aigue, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite des os
du crâne .
3. Traumatisme crânien.
4. Myéloméningocèle.
5. Nosocomial: neurochirurgie

15. Mécanisme des lésions cérébrales

16. 2-diagnostic positif

17. Diagnostic positif=ponction lombaire
Il faut Indiquer la Pratiquer Interpréter
savoir PL la PL la PL

18. 1-indiquer la PL
1. Nourrisson fébrile sans foyers infectieux évident
2. Convulsion fébrile 1er épisode
3. Syndrome méningé fébrile

19. Chez le grand enfant
• Le tableau est évident:
1. Syndrome infectieux: fièvre, altération de l’état
général
2. Syndrome méningé franc

21. Le syndrome méningé
1. Céphalées en casque
2. Vomissement en jet
3. Photophobie/phonophobie
4. Raideur de la nuque
5. Refus alimentaire, constipation
6. Attitude en chien de fusil
7. Hyperesthésie cutanée
8. Troubles vasomoteur

22. Raideur de la nuque
• Elle conserve les mouvements de latéralité
• le signe de Kernig : flexion sur le tronc des
membres inférieurs maintenus en
extension, entraînant une flexion invincible des
jambes sur les cuisses.
• Signe de Brudzinski : flexion des membres
inférieurs lors de l’antéflexion de la nuque par
l'examinateur.

24. Chez le nourrisson
• Le syndrome infectieux est plus marqué
• Le syndrome méningé est atypique
• -la raideur de la nuque peut être remplacée par
une hypotonie

26. Dans tout les cas
• Rechercher les signes de gravité:
1. Neurologique: signes de focalisation, trouble de
la conscience
2. Hémodynamique: choc septique
3. Cutané: purpura rapidement extensif, d’allure
nécrotique
(purpura fulminans méningococcémie)

27. 2-pratiquer la PL
Dr GIRAUD 1920

28. Contre-indications:
• Signes neurologiques en foyer
• Hypertension Intra-crânienne
• Troubles de la coagulation
• Spondylodiscite infectieuse
• Infection du point d’injection

29. Fond d’œil ou TDM cérébrale ?!
Fond d’œil TDM cérébrale
• Ni indispensable • Signe de focalisation
• Ni systématique • Trouble de la conscience
• Indiqué en cas de suspicion • Convulsion fébrile après
d’une HIC ou un processus 05ans
expansif intra crânien chez
un enfant à fontanelle
fermée
• Indication d’emblé d’une
TDM cérébrale

30. technique
1. Aiguille à PL
2. Position (le tronc bien fléchis)
3. Préparation psychologique
4. Anesthésie locale
5. Désinfection (asepsie rigoureuse)

33. • Le LCR sera recueillie dans 03 tubes:
1. Cytologie
2. Chimie
3. bactériologie

34. 3-interpréter le résultat de la PL
1. Aspect: trouble, louche ou franchement purulent
2. Cytologie : +++ ≥ 800 cellules/mm3 dont une
forte majorité de polynucléaires (> 80 %) +/-
altérés.
3. Chimie: hyperprotéinorachie ≥01 g/l
hypoglucorachie <0,4 g/l ou<1/2 glycémie
chlorurorachie normale ou↘ <110meq/l
3-déclarer germe
1-Discuter le le cas
2-commencer le traitement

35. • Un aspect clair n’élimine pas un méningite
bactérienne:
1. Méningite bactérienne à son début
2. Décapitée par la prise préalable d’antibiothérapie
diffusant dans le LCR

36. 4. bactériologie:
1- examen direct coloration gram:
• cocci gram+ en diplocoque pneumocoque
• Diplocoque gram- méningocque
• Bacille gram – haemophilus influanzae
• l’examen direct peut être négatif:
1. ATB préalable
2. Méningites purulentes aseptiques
Infection bactérienne ou processus expansif au contact des
méninges (abcès cérébral, tumeur cérébrale)

37. 2. La culture + antibiogramme :
Sensibilité au ATB , souche sécrétantes de
B-lactamase
CMI (concentration minimale inhibitrice) surtout
pour le pneumocoque

38. 5. La recherche des antigènes solubles dans le LCR:
A-contre immunofluorescence: méningocoque,
E.coli, haemophilus, streptocoque B
B-agglutination au latex:
pneumocoque, streptocoque B

39. Compléter le bilan
• Inflammatoire: CRP,NFS(hyperleucocytose à
PN), fibrinogène
• Infectieux: hémoculture, Ag solubles dans le sang
et les urines
• Retentissement: hémostase, PDF, ionogramme
sanguin et urinaire

40. Dans tout les cas interpréter selon
le contexte
1. Méningocoque: début
brutal, septicémie, purpura, arthralgies, herpes
naso-labial, contage.
2. Pneumocoque:
immunodéprimé, otite, coma, troubles
neurologiques fréquents.
3. Haemophilus influenzae: nourrisson, otite parfois

42. 3-diagnostic différentiel

43. • Avant la PL:
1. Le méningisme : PFLA, fièvre typhoïde
2. Les méningites virales et les méningo-
encéphalites
• Apres la PL le diagnostic est en règle évidant.

44. 4-diagnostic de gravité

45. Purpura fulminans
• Méningocoque dans 70% = méningococcémie
• Purpura nécrotique rapidement extensif
• Choc septique
• Urgence vitale = 1ère dose ATB (ampicilline ou C3G
25 mg/kg) au lieu de constation
• Hospitalisation en réanimation
• Mortalité très élevée , en absence de traitement
le décès survient dans les 24h

47. • Dissémination infectieuse
• Etat de mal convulsif
• Hypertension intra crânienne (œdème cérébral)
• Epanchement intracrânien (hématome sous-
dural, empyème, abcès cérébral)↗du périmètre
crânien, aggravation ou reprise de la symptomatologie
• Syndrome de sécrétion inapproprié de l’ADH:
convulsion, oligurie, ↗densité
urinaire, œdèmes, hémodilution (hyponatrémie, hypo
albuminémie)

48. 5-le traitement

49. buts
• Stériliser le LCR
• Eviter les complications
• Assurer la prophylaxie pour l’entourage

50. L’antibiothérapie
• Urgente
• Active sur le germe présumé en cause
• Diffusant en quantité suffisante dans le LCR
• Par voie parentérale

51. Consensus national de lutte
contre les méningites
bactériennes 1998

52. 1-méningocoque
• 1ère intention: ampicilline
• 2ème intention: amoxicilline
• 3ème intention: pénicilline G
• 4ème intention: chloramphénicol si allergie aux
B lactamines

53. 2-pneumocoque
1. Sans signes de gravité:
• 1ère intention: amoxicilline
• 2ème intention: ampicilline
2. Avec signes de gravité:
• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone
• 2ème intention: chloramphénicol en cas d’allergie
• 3ème intention: ampicilline
• 4ème intention: rifampicine + vancomycine selon
l’antibiogramme

54. • Réévaluation au bout de 48h par la PL
• Si amélioration : maintien du traitement initial
• Si aggravation ou résistance à l’antibiogramme:
changer ampi ou amoxi par céfotaxime ou
ceftriaxone ou bien l’association
rifampicine+vancomycine

55. 3-hémophilus influenzae
• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone
• 2ème intention: chloramphénicol
• 3ème intention: ampicilline

56. • Examen direct négatif, Ag solubles négatifs, pas
d’orientation:
1-03 mois à 05 ans hémophilus probable
2-plus de 05 ans pneumocoque probable
• Réévaluation au bout de 48 h
1. Si amélioration: maintien du même TRT
2. Si aggravation: céfotaxime+vancomycine
3. Si méningocoque probable: ampicilline

57. Duré du traitement
1. Méningocoque: 08-10j PL: j1 j3
2. Pneumocoque: 15-21j PL: j1 j3 j15
3. Hémophilus influenzae: 21j PL: j1 j3 j20
4. Germe indéterminé: 10-15j PL: j1 j3 j8
-si PL j8 négatif arrêt du trt
-si PL j8 perturbé maintien du trt

58. pneumocoque
2009

60. Corticothérapie
• But : diminuer les complications immédiates et
tardives (séquelles neurologiques et auditives)
• Bénéfice démontré pour les méningites à
Haemophilus, fortement suspecté mais non prouvé
pour les méningites à Pneumocoque, Aucun
bénéfice pour les méningites à méningocoque.
• En pratique, on utilise dexaméthasone par voie IV
(0,15 mg/Kg toutes les 6 h pendant 2 jours) , en
procédant à la première injection si possible avant
la première dose d'antibiotique.

61. Les autres mesures
• La restriction hydrique uniquement en cas de
syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH prouvée
biologiquement
• Dans les autre cas une ration de base 100ml/KG
• Antipyrétiques et antalgiques
• Anticonvulsivants le phénobarbital (gardénal) dose
de charge pour arrêter les crises, dose d’entretien
en cas (antécédents de convulsions, coma, signes
déficitaires) surtout chez le nourrisson

62. Sans oublier de traiter la
porte d’entrée

63. 6-la prophylaxie

64. La prophylaxie
1. La déclaration obligatoire du cas
2. La chimioprophylaxie des sujets contact
3. La vaccination

65. Sujet contact
• Personne vivant au domicile du malade ou ayant
dormis dans la même pièce dans les 10 j
précédant l’hospitalisation
• Personne exposées au sécrétions oropharyngées
du malade dans les 10j précédant son
hospitalisation
• Personne ayant pratiquer des manœuvres de
réanimations impliquant un contact étroit avec les
sécrétions oropharyngées du malade

66. Personnes
concernées par la prophylaxie
SUJET MALADE
EN
EN VILLE SUJETS CONTACTS COLLECTIVITE
Milieu familial Milieu extra familial Collectivités d ’enfants Collectivités
d ’adultes
Vie en institution Université Travail
Personnes vivant Aucune personne
avec le malade Amis intimes
concernée par
Personnes dans
la prophylaxie
la même chambre
milieu
hospitalier
Internat Crèche Centre aéré Ecole Ecole élémentaire Pratique du bouche
centre de vacances Halte garderie préélémentaire Collège, Lycée à bouche, intubation
sans masque
Amis intimes Tous les enfants Enfants Toute la classe + enfants Voisins
Personne dans la de la section + personnel dans mêmes dans mêmes activités de
même chambre de la section activités + personnel classe classe

67. Le méningocoque
• La spiramycine (rovamycine):
1. Enfant 75.000 UI/kg 02prises 05j
2. Adulte 3.000.000 02prises 05j
• La vaccination associée à la chimoprophylaxie
pour les sujet contact et en cas d’épidémie, elle
concerne les sérotypes A et C
1. Plus de 03 mois pour le méningocoque A
2. Plus de 01 an ou plus pour le méningocoque C

68. Haemophilus influenzae b
• Depuis l’inclusion du vaccin anti Haemophilus b
dans le calendrier national de vaccination 2007, la
chimioprophylaxie ne concerne que les enfants
contact non vaccinés:
• Rifampicine per os 20 mg/Kg/j 04j

69. Le pneumocoque
• Vue l’absence de contexte épidémique la
prévention s’adresse au terrain fragile
(splénectomisé, drépanocytose homozygote)
• Elle repose sur:
1. Une pénicillinothérapie quotidienne
2. Vaccination antipneumococcique

70. 7-le pronostic

71. À court terme
1. Rechutes: arrêt prématuré du traitement
2. Récidives: immunodéprimé ou brèche crânienne

72. À long terme
• Séquelles auditives: surdité
• Séquelles motrices:
hémiplégie, monoplégie, atteinte des nerfs
crâniens.
• Retards psychomoteur
• comitialité

73. Éléments de mauvais pronostic
- Retard au diagnostic et à la mise en route d'un
traitement efficace +++.
- Jeune âge de l'enfant
- Terrain débilité (immunodéprimé, splénectomisé,
drépanocytaire homozygote)
Clinique - Signes neurologiques (coma profond = G < 7),
convulsions, déficit neurologique.
- Purpura fulminans
- Défaillance cardio-respiratoire
- Germe en cause : pneumocoque, listéria, BG-.
- Culture du LCR toujours positive après 48h de
traitement
Biologie
- > 107 CFU/ml de bactéries dans le LCR de départ
- Glycorachie effondrée (< 0,1 g/l)

74. 8-conclusion

75. MESSAGES
1.Faites des PL
2.Faites des PL
3.Faites des PL
4.Faites des PL
5.Faites des PL

76. • Urgence diagnostique
• Urgence thérapeutique
• Le pronostic est directement à la rapidité et
la qualité de la prise en charge
Alors SVP pensez à
une méningite