Ostéochondrite,epiphysiolyse,genou valgum

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Ostéochondrite,epiphysiolyse,genou valgum

  1. 1. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 1 lessentiel de lossification métaphysaire LOSTEOCHONDRITE en direction de la diaphyse (centrifuge). -TROIS CARTIlAGES SPHERIQUES PRIMITIVE DE LA HANCHE céphalique, grand trochanter, petit trochanter .LA QUESTION EST IMPORTANTE : Lossification se fait en directionLostéochondrite primitive de la hanche centripète.ou maladie de LEGG PERTHES et Tous les cartilages de croissance ont laCALVE ou coxa -plana est une affection même structure :fréquente, touchant surtout le garçon -zone initiale germinale deentre 3 et 12 ans, elle occupe la 2ème multiplication cellulaireplace des altérations orthopédiques après -zone de transformation aboutissant aula maladie luxante de la hanche. cartilage sérié -zone dossification terminale avec destruction du cartilage sérié.DEFINITIONS : 2.VASCULARISATION :Il sagit dune maladie de toute Lartère circonflexe postérieure irrigue lalextrémité supérieure du fémur ou zone dossification terminale du noyauprédomine une nécrose partielle de céphalique (très sensible à lischémie) etlépiphyse supérieure du fémur sans la zone initiale germinale du cartilagedoute dorigine vasculaire. sous capital (plus résistant à lischémie).Rappels : Elle na aucun rôle sur la lignéeDIAPHYSE: partie moyenne dun os long germinale céphalique (irriguée par leEPIPHYSE: extrémité renflée des os longs liquide synovial), sur lossificationMETAPHYSE : partie intermédiaire entre métaphysaire, et le grand trochanter.diaphyse et épiphyse.APOPHYSE: excroissance de la surfacedun os servant parfois de surface osseuse àune articulation.RAPPEL ANATOMIQUE ETANATOMO-PATHOLOGIE 1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CROISSANCE FEMORALE SUPERIEURELa croissance fémorale supérieure estsous la dépendance de 3 facteurs: lecartilage, la vascularisation, les forcesmécaniques.Le bloc cartilagineux initial chez le foetuset le nouveau-né se différencie en :-UN CARTILAGE DISQUAIRE(encore appelé plaque conjugale oucartilage de conjugaison), il assureDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  2. 2. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 2 3.JEU STRUCTURE DES PRESSIONS :Le moule cotyloïdien détient la sphéricitécéphalique, et inversement, le cotyle estmodelable, suit lévolution du noyaucéphalique et sadapte à sa nouvelleforme . 4. ANATOMO- PATHOLOGIE :1° stade: arrêt de la prolifération osseuseépiphysaire 1 à plusieurs mois aprèslagression vasculaire. 3° stade: les séquelles : -aplatissement du noyau céphalique avec tête champignon ou coxa-magna - varisation et col court.2° stade: régénération par la lignéegerminale du noyau céphalique à sapériphérie. Los nouveau englobe lesséquestres osseux nécrosés. Malgré des altérations morphologiques importantes, linterligne reste souvent fonctionnel avec adaptation tête-cotyle retardant la coxarthrose. PHYSIOPATHOLOGIE Linterruption vasculaire peut sexpliquerDans les formes graves, la lignée par des traumatismes minimes ougerminale du cartilage sous-capital est répétés (fréquents chez le garçon) et laatteinte avec géodes métaphysaires. position précaire des vaisseaux épiphysaires supérieurs. La durée de lischémie va déterminer latteinte plus ou moins diffuse. Les cartilages altérés ne sont jamais totalement détruits et leffort de réparation est constant.Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  3. 3. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 3Lharmonie de croissance de lextrémitésupérieure fémorale est rompue, le colsera: bref, élargi transversalement etcirconférentiellement, (hypertrophie etvarus par le trochanter). Le cotyle semodèle sur cette tête déformée. Il existeune réciprocité daction entre la têtefémorale et le cotyle jusquà la fin de lacroissance (intérêt des ostéotomiespelviennes et fémorales).INTERROGATOIREIl sagit dans 80 % des cas dun garçonentre 3 et 12 ans.Les premiers symptômes sontrelativement tardifs et napparaissent Lattitude vicieuse sera en adduction,que quelques mois après le début réel de rotation externe et flexion. Il existela maladie. Il peut sagir : parfois une amyotrophie de la cuisse et-de douleurs légères, de la hanche, de la du quadriceps témoignant de lanciennetécuisse, ou encore du genou survenant à la des lésions.fatigue ou à leffort (marche prolongée).-dune boiterie survenant à la fatigue et BILAN GENERALdiminuant au repos, de type antalgique. Il est normal, il ny a pas datteinte de létat-parfois dun blocage de la hanche avec général.impotence fonctionnelle: impossibilitédappui sur le membre inférieur. BILAN PARACLINIQUEBILAN CLINIQUE ANALYTIQUE Lexamen radiographique est essentiel, ilET FONCTIONNEL doit comporter un cliché du bassin deLexamen clinique recherche une face, et un profil de chaque hanche oulimitation articulaire, évidente en cas de une antéversion bilatérale. Les signes deblocage, beaucoup plus difficile à mettre début doivent être recherchés avecen évidence dans les autres cas. attention :Cest lexamen soigneux sur un plan dur -image en coup dongle sur la partie qui va retrouver par comparaison au côté supérieure du noyau céphaliqueopposé : -aplatissement et condensation du noyau-une limitation de la rotation interne céphalique-une limitation de labduction -élargissement inféro-interne de-une limitation de lhyperextension. linterligne -condensation centrale du noyau -réaction métaphysaire avec géode et élargissement du colDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  4. 4. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 4 1.GROUPE 1 : Les lésions sont diffuses et légères sur le noyau céphalique, la plaque conjugale nest pas touchée. Latteinte est isolée au secteur antérieur .A la phase détat: aspect blanchâtredes séquestres avec géodes et images derésorption osseuse. La phase de 2.GROUPE 2 :restauration se traduit par une Latteinte concerne la moitié ou les 2/3reminéralisation, avec liseré périphérique antérieurs du noyau, il persiste un secteurenglobant les secteurs respectés. postérieur vivant qui assure lappui.A la phase des séquelles: cest laCOXA-PLANA quil faudra éviter à toutprix.2 critères sont importants :LINDEX EPIPHYSAIRE (largeur max.de lépiphyse/hauteur max. de lépiphyse)doit être supérieur à 60. 3.GROUPE 3 :LA CONCENTRICITE DU NOYAU La nécrose antéro-postérieure estCEPHALIQUE PAR RAPPORT AU inconstante. Létendue vers la plaqueCOTYLE. Tête et cotyle doivent conjugale provoque des troublessinscrire sur des cercles concentriques métaphysaires de façon constante.espacés de 2 mm. Une bonne hanche nedoit pas avoir une perte de concentricitésupérieure à 2 mm.On distinguera :les têtes rondes: ayant perdu de leurhauteur, mais dont linterlignearticulaire restera parallèle au cotyle. 4.GROUPE 4 :les têtes aplaties: coxa plana de pronostic Latteinte est totale au niveau du noyausévère. épiphysaire, et très importante au niveau de la plaque conjugale. La métaphyseCLASSIFICATION osseuse est toujours gravement altérée.Une classification des atteintes en 4groupes a été proposée par CATTERALL.Cette classification repose sur 2hypothèses:-latteinte est dautant plus grave que lanécrose est plus étendue-létendue de latteinte ischémique estdéterminée demblée, elle se superpose à PRONOSTIC:la topographie vasculaire, elle estreconnaissable quelques mois après le 1.GROUPE 1 :début clinique. Toujours spontanément bon, il sagit denfants jeunes ( de 5 ans).Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  5. 5. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 52.GROUPE 2 :Le secteur postérieur vivant assure lamise en charge et lappui. On peutespérer une répartition de bonne qualité.3.GROUPE 3 :Lévolution dépend de la répartition desforces et du moule cotyloïdien.4.GROUPE 4 :Larticulation peut conserver un arrondiet une congruence, les séquelles sont TRAITEMENT PHYSIQUEparfois moins importantes et moins BUT: rétablir une hanche congruenteprécoces que celles du groupe 3. MOYENS:Le pronostic dépend du degré dematuration osseuse. Plus lâge osseux 1.LE REPOS AU LIT ET L sera avancé, plus lO.P .H. sera sévère du EXTENSION CONTINUEfait du potentiel moindre de remodelage. BUTS: entretien des amplitudes articulaires, sauvegarde de la trophicitéTRAITEMENT CHIRURGICAL musculaire sans augmenter les 1.LOSTEOTOMIE FEMORALE contraintes articulaires. PRINCIPE: mise en décharge absolue DE VARISATION avec traction continue, la hanche doitElle aurait une valeur biologique de être soustraite aux contraintesrevascularisation. Elle a un effet de mécaniques.recentrage et remet le membre inférieuren position de fonction. Elle a desinconvénients: elle va dans le sens desséquelles rencontrées dans les formesgraves, elle favorise la coxa magna quiaggrave lexcentration et le découvert. TECHNIQUE: la traction est collée par 2.LOSTEOTOMIE DU BASSIN sparadrap adhésif à la face interne etLostéotomie innominée et la mise en externe des cuisses. Le bassin estcharge rapide a été proposée par équilibré par une traction bilatérale avecSALTER. La hanche doit être parfaitement membre inférieur en abduction 30° etcongruente. Lintervention recouvre la rotation interne 15°. Un étrier permet lapartie antérieure du noyau céphalique et traction, le genou est libre. Le jour,découvre sa partie postérieure, qui doit lenfant est sur un chariot plat endonc être indemne. procubitus, bassin sanglé, la nuit en décubitus dorsal dans une coquille plâtrée prenant le bassin, et les 2 cuisses en abduction. Le jour, utilisation deDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  6. 6. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 6chaussures à tiges montantes et à TYPES: orthèses de réalisation délicate,contrefort rigide pour éviter lapparition ladaptation nécessite une surveillancedéquin et de pieds creux dont la stricte, la décharge obtenue est souvent insuffisante, le recentrage incomplet,survenue est favorisée par le procubitus lautonomie médiocre, certains appareilsprolongé. Le recurvatum des genoux sera restent très encombrant et lintégrationprévenu par limmobilisation plâtrée scolaire illusoire. Lamyotrophie dunocturne en légère flexion. membre inférieur risque dêtre plusTRAVAIL MUSCULAIRE importante avec ce type dorthèse quavecANALYTIQUE lextension continue.Il doit être réalisé en position de centragede la tête fémorale et entretenir une b)LES APPAREILS DEcoaptation minimale. Pour les muscles RECENTRAGE EN CHARGEpériarticulaires : entretien contre pesanteuret sans résistance. Lappareil initial a été mis au point àLes muscles à distance sont renforcés Toronto.contre résistance sur une hanche bien PRINCIPE: Lappui est autorisé pourvucentrée : que la tête fémorale soit centrée.-PSOAS en course externe en dessous de La pression aide alors au remodelage du40° de flexion noyau céphalique.-ABDUCTEURS en isométrique à30° dabduction-ABDOMINAUX en statique et enutilisant le train supérieur .-QUADRICEPS contre résistance enplaçant correctement les hanches grâce àun rouleau.TRAVAIL DYNAMIQUE GLOBALRenforcement maximum au niveau durachis, des membres supérieurs et dumembre inférieur sain ;conservation des schémas moteurs et dela coordination du geste TECHNIQUE: (Toronto) La décharge-exercices ludiques: jeux de ballon seffectue par une emboîture triangulaire-course de plat ventre à appui sous ischiatique. Le moulage seffectue en abduction 30° et rotation 2.LA METHODE interne 15°. ORTHOPEDIQUE AMBULATOIRE Lorthèse dAtlanta autorise la marche avec une abduction symétrique à 45°. CetPRINCIPES: décharge, recentrage. appareil laisse libre la flexion des hanches, les genoux et les chevilles. a) LES APPAREILS DE DECHARGEen cas datteinte unilatéraleBUTS: décharge de la hanche malade,recentrage de la hanche en abduction,marche indépendanteDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  7. 7. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 7 REEDUCATION: intégration de lappui bipodal, chevalier, transfert du poids du corps, accroupissement, marche en canard. CONSEILS les premiers mois, limitation des sauts, courses, jeux de ballon, encouragement pour léquitation, la natation, la bicyclette. LES INDICATIONS: GROUPE 1 avant 4 ans: repos et extension continue quelques semaines jusquà confirmation du bon pronostic. 3.REEDUCATION GROUPE 2: Ostéotomie de SALTER si le noyau est rond, la nécrose strictement FONCTIONNELLE antérieure et la mobilité complète. Si la plaque conjugale est horizontale, A) LA PERIODE DE ostéotomie de varisation. RECONSTRUCTION GROUPE 3: Ostéotomie de varisationa) BALNEOTHERAPIE : après étude arthrographique.La verticalisation se réalise en GROUPE 4: Il ne sagit pas duneapesanteur, les mouvements sont autorisés indication chirurgicale, seule la mise endans leau et progressivement, abduction prolongée sur le plan du litlenfant reprend la marche en immersion pendant quelques trimestres peutaxillaire et lon insiste sur la améliorer la congruence et induire unerécupération harmonieuse du fonction favorable.déroulement du pas. La balnéothérapie Dans de bonnes conditions, on ne notepermet un travail contre résistance aucun retard scolaire ni trouble affectifde leau, elle permet plus de détentes et chez ces enfants traités longtemps horsactivités ludiques. du milieu familial. SURVEILLANCE Bilan radiologique annuel pendant 5 ans.b)TRAVAIL DEQUILIBRATION Il faut renseigner clairement la famille.DEBOUT : -Pour les porteurs dune O.P .H. peu grave,-Apprentissage de la marche unipodale il faut conseiller une surveillanceavec déambulateur les premiers jours radiologique à lâge adulte etpuis passage aux cannes. La montée des rassurer.escaliers est vite acquise. -Pour les stades 3 et 4, il faut se guider-Travail sur planche, rouleau et ballon, sur lexcentration et le défautexercices de dissociation des ceintures. de congruence de la tête fémorale pourUn mois avant la remise en charge : guider cette surveillance à long terme.début du travail dynamique et statiqueposition quadrupédique sur planche. CONCLUSION 4.PHASE DE REMISE Lostéochondrite primitive de la hanche est une atteinte complexe dont la EN CHARGE réparation est imprévisible. Lévolution(3 semaines) est très longue, risquant dentraîner duBILANS: raccourcissement d1/2 cm, fait de limmobilisation prolongée :amyotrophie, boiterie, limitation des amyotrophie et raideur articulaire. Laamplitudes. réadaptation devra tenir compte desDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  8. 8. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 8impératifs scolaires, de létatpsychologique de lenfant, et de lacoopération des parents.Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  9. 9. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 9 vasculaire inférieure de la bande juxta épiphysaire de la métaphyse fémorale. L’EPHIPHYSIOLYSE DE BILAN CLINIQUE Il sagit dun garçon de 15 ans. L’EXTREMITE SUPERIEURE Morphologie adiposo-eunuchoïde ou géant. DU FEMUR Côté gauche le plus souvent, dans 50 % des cas simultanément bilatéralisation.DEFINITION Dans 50 % des cas bilatéralisation avecLépiphysiolyse fémorale supérieure est intervalle de 3 jours à 3 ans.le déplacement non traumatique de lacalotte épiphysaire et du col fémoral lun LEPIPHYSIOLYSEpar rapport à lautre. PROGRESSIVE : 65 % DES CASANATOMO-PATHOLOGIE INTERROGATOIRE:Le cartilage de conjugaison a perdu sonpouvoir ostéogénique : douleur de hanche ou parfois des genoux,-désorganisation des différentes couches boiterie: signe de Duchenne, marche encellulaires rotation externe.-fissures à lunion du cartilage de EXAMEN: limitation de la rotationconjugaison et de la métaphyse. interne, exagération de la rotationLe déplacement a lieu en bas: coxa vara, externe; diminution de la flexion directeet en arrière: coxa retrorsa expliquant et signe de DREHMANN : une flexionlattitude vicieuse en rotation externe du plus importante sassocie à la rotationmembre inférieur . externe; limitation de labduction. BILAN PARA CLINIQUEPHYSIOPATHOLOGIE LEXAMEN RADIOLOGIQUEEntre 10 et 15 ans, existence dune INCIDENCES: bassin de face, potencepériode critique : corrigée en rotation int. 20° des membres-la croissance intense provoque une inférieurs, Lauenstein (2 hanches enfragilisation de la jonction tête et col, flexion-abduction de 60°), antéversion du-il existe une accentuation des col fémoral (incidence de DUNLAPcontraintes statiques : flexion 90, abduction 45°, genoux fléchis+ fermeture de langle dinclinaison et maintenus à 90°)aggravant lobliquité du cartilage decroIssance ,+ allongement du col fémoral METRIE : ligne de Klein (ligne du bordaugmentant le porte à faux, sup. du col) ; ligne basi-capitale, flèche+ le périoste qui relie tête et col sétire et basi-cervicale, hauteur épiphysaire, anglesamincit. cervico-capital ou angle du glissement épiphysaire.LES FACTEURS FAVORISANTS:-endocriniens: enfants très gros ou trop STADE I: pas de déplacement de la têtegrands, déséquilibre entre les hormones par rapport au col, pas de bascule ensexuelles et les hormones de croissance. arrière; élargissement du cartilage de-génétique: cas familiaux conjugaison; altération de la métaphyse :-circulatoires: insuffisance du pédiculeDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  10. 10. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 10transparente, tigrée, feuilletée; cotyle un + TARDNE (SEQUELLES) : modelagepeu trop profond de mauvais pronostic. du col fémoral par résorption de la saillieSTADE II: déplacement inférieur à 113 antérieure du col, ossification dude la tête par rapport au col bascule de 0 décollement périosté, croissance du col età 30°. du grand trochanter aboutissant à uneFACE: la ligne de Klein coupe un rétroversion et coxa-vara ; inégalité desegment céphalique plus petit longueur: raccourcissement de 2 cm ;diminution de la hauteur du noyau limitation de la mobilité en rotationépiphysaire ; augmentation de la flèche interne; arthrose liée à limportance dubasi -cervicale déplacement ou à une complication :PROFIL: fermeture de langle cervico- nécrose ou coxite laminaire.capital: laxe du col nest plus PRONOSTIC favorable si :perpendiculaire à la ligne épiphysaire ; le diagnostic a été précoce, si lappui a étédiminution de la concavité antérieure du interdit jusquau traitement chirurgical,bord antérieur du col dans leprolongement coupe un segment de tête si le traitement chirurgical a étéplus petit. immédiat. I E.TRAITEMENTSTADE III : déplacement égal ou BUTS:supérieur au 113 ; bascule de 30 à 70° Favoriser la fusion du cartilage de= ou + du 1/3 . conjugaison de façon à éviter laggravation du déplacement et rétablirLEPIPHYSIOLYSE dans les formes déplacées une anatomieAI GUE : 35% DES CAS sub-normale de lextrémité supérieure duINTERROGATOIRE: apparition dune fémur.douleur très vive avec impotence 1. INDICATIONScomplète après une chute banale ; STADE I et IIdouleur de hanche et boiterie dans les PRINCIPE: fixation tête-col par vis desemaines précédent le traumatisme. Venable ou broche de Kirshner pourEXAMEN arrêter le déplacement et obtenirattitude vicieuse avec raccourcissement du lépiphysiodèse.membre inférieur, rotation externe, MOYENS: pas de plâtre pour permettreadduction impossibilité de mobiliser la une rééducation précoce. Appui autoriséhanche du fait de la douleur. après fusion du cartilage de conjugaison au 3° mois. RESULTA TS : 6 % de nécroseRADIOLOGIE : STADE IVBascule de plus de 70° avec perte decontact entre la tête et le col fémoral. 2.INDICATIONS :EVOLUTIONSPONTANEE STADE III+ IMMEDIATE :aggravation du PRINCIPE: réduire le déplacement etdéplacement jusquà la fusion du cartilage stabiliser soit :de conjugaison (de 1 à 3 ans) ; -à distance: par ostéotomieraideur par coxite laminaire (voir intertrochantérienne de dé rotation et decomplications) ; jamais de pseudarthrose valgisation cherchant à compenser laou de nécrose épiphysaire (qui serait bascule épiphysaire en modifiant laxe dufavorisée par le traitement chirurgical). col, dans les déplacements moyens et déjà fixés.Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  11. 11. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 11Résultats: 25 % de raideur par coxite MISE A LAPPUI COMPLETlaminaire. -intensification de la musculation et de-directes: ostéotomie du col et fixation la mobilisation articulairepar la technique de DUNN en insistant -posture dextension si besoinsur lisolement de la lame porte- -travail analytique après étude devaisseaux capsulo-aponévrotique et sur la marche: correction de la rotation externenécessité de raccourcir le col pour éviter et de la boiterie de Duchenne partout risque de traction vasculaire dans renforcement des stabilisateurs latérauxles glissements importants fixés. de la hanche et notamment le moyen fessier ,Résultats: 25% de raideurs. -dissociation des ceintures et pas3.INDICATIONS : pelvien,STADE IV -kabatPRINCIPE: réduction immédiate selon -travail proprioceptifla méthode de WHITMAN sur table -activités supérieures de la marcheorthopédique avec traction-rotation -conseils déconomie de hanche pourinterne. Fixation par broche. éviter la coxarthroseBons résultats si immédiat. REEDUCATION COMPLICATIONS+PHASE1:période postopératoire précoce 1. ENRAIDISSEMENT OUBUT: meilleure vasomotricité, entretien COXITE LAMINAIREde la trophicité. survient dans 20 % des cas, complicationMOYENS: contractions isométriques propre à lépiphysilyse de façonsans résistance péri articulaire, en cas de inattendue dans les mois qui suivent lesidération musculaire, irradiation par glissement.synergie dimitation du membre inférieur ANATOMO-PATHOLOGIE :controlatéral, Attaque du cartilage par des bourgeons-mobilisation articulaire précoce active vasculaires venant du tissu spongieuxaidée, épiphysaire et de la synoviale articulaire.-rééducation globale avec mobilisation Le cartilage est progressivement remplacéactive des chevilles et mouvements par un tissu conjonctif non différencié.respiratoires. PHYSIO PATHOLOGIE+ PHASE 2 : Facteur mécanique: cette complicationVERTICALISATION: de lablation des accompagne les déplacements sévères.fils: 12° jour à lappui: 3° mois. INDICATIONS:-progressive, bandes élastiques décharge, traction du membre inférieur ,-béquillage avec cannes canadiennes rééducation en décoaptation de hanche.-travail statique et dynamique en évitantles mouvements qui mettent en jeu les NECROSE CEPHALIQUEgrands bras de leviers (élévation dumembre inférieur jambes tendues) Complication propre au traitement-balnéothérapie chirurgical. Elle survient dans les-bicyclette épiphysiolyses aiguës.-régime alimentaire ANATOMO-PATHOLOGIE La rétraction postérieure de la capsule et du périoste appauvrit la quasi totalité de+ PHASE 3 : la vascularisation épiphysaire, doù leDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  12. 12. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 12risque de blessure vasculaire et denécrose fémorale lors des tentatives deréduction brutale du déplacement.BILAN CLINIQUEdouleur de hanche, claudication,limitation des mouvements.BILANPARACLINIQUE :RADIOLOGIEdensification de lépiphyse, aspectirrégulier, aplatissement.INDICATION: voir ostéochondriteDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  13. 13. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 13 ANATOMO-PATHOLOGIE GENU VARUM, GENU Le genou est larticulation intermédiaire du membre inférieur reliant la jambe à la VALGUM cuisse. Il est constitué par la réunion de 2LA QUESTION EST IMPORTANTE systèmes articulaires :Les troubles de la croissance des -une articulation fémoro-patellaireextrémités osseuses du genou sont prenant part à la constitution defréquemment rencontrés lorsque les lappareil extenseur du genou.parents amènent un enfant à consulter -un complexe articulaire fémoro-tibialpour des troubles de la marche. Parmi les opposant les 2 condyles fémoraux aux 2défauts les plus fréquents: genu valgum, cavités glénoïdes du tibia.genu varum, genu recurvatum, torsion Le complexe articulaire fémoro-tibial esttibiale ou fémorale, nous étudierons plus formé de 2 compartiments :spécialement les 2 premiers. interne et externe réalisant une articulation en selle.DEFINITIONSLE GENU VALGUM est un trouble dela statique du membre inférieur , La rotule tend normalement à secaractérisé par une saillie du genou en déplacer du côté externe du fait dededans, correspondant à une diminution langulation de lappareil extenseur.de langle ouvert en dehors que fait la LAPPAREIL EXTENSEUR :cuisse sur la jambe. quadriceps: rectus fémoris, vastusSouvent bilatéral il réalise une déformation médialis,vastus latéralis,vastusen X avec écartement des intermédius.chevilles. Laxe du corps musculaire est oblique enLE GENU VARUM est un trouble de la bas et en dedans.statique du membre inférieur, caractérisé Les muscles fléchisseurs et rotateurspar une saillie des genoux en dehors puissants: demi-membraneux, bicepscorrespondant à une augmentation de fémoral faibles; couturier, droit interne,langle ouvert en dehors que fait la cuisse jumeaux int. et ext. poplité.sur la jambe. On les regroupe: muscles de la patteSouvent bilatéral, il réalise une doie (tripod muscles) ; couturier, droitdéformation en parenthèse avec int. et demi-tendineux muscles ischio-écartement des genoux. jambiers (hamstrings), biceps fémoral, etRAPPEL: semi-membraneux.DYSPLASIE : Trouble de la croissance Ils sont tous rotateurs internes sauf leosseuse biceps fémoral qui est rotateur externe.due à une cause intrinsèque à los.DYSTROPHIE: Trouble de la croissance PHYSIO PATHOLOGIEosseuse Un genou normal est en valgussecondaire à des facteurs extrinsèques physiologique, un peu plus importantmétaboliques ou nutritionnels. chez la femme pour compenserDYSOSTOSE : Développement anormal lélargissement du bassin. En appuide los du à une malformation monopodal, la verticale abaissée duembryonnaire de lectoderme ou du centre de gravité du corps gauche passemésoderme. nécessairement par le centre de larticulation tibio-tarsienne. Le vecteur P au niveau du genou tend à faireDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  14. 14. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 14basculer le genou vers lintérieur et à malléole int. provoquant une rotation ext.surcharger le compartiment interne. du squelette jambier de 20°.Laction du poids P est équilibrée par un La persistance dune torsion int. Esthauban externe: la bandelette de Maissiat souvent associée à un genu varum, uneou tenseur du fascia lata qui torsion ext.. à un genu valgum.exerce une force F de sens opposé. Larésultante R des forces F et P passe entre LA LOI DE DELPECH (1828)le centre des 2 surfaces articulaires et les Toute hyper pression sur uncontraintes de pression sont réparties cartilage de croissance ralentit laégalement sur les 2 glènes tibiales. croissance à ce niveau, toute diminution de pression sur unSI LE GENOU EST EN VARUS segment de ce cartilage augmenteLe vecteur P passe en dedans de son activité. Donc toute hyperpressionlarticulation du genou. Pour maintenir provoquée sur le compartiment interneléquilibre, le fascia la ta est fortement (varus) et sur le compartiment externesollicité avec augmentation de la force F (valgus) aura une répercussion sur laet de lensemble des contraintes de croissance osseuse.pression. La résultante R se déplace endedans vers le compartiment interne et ETIOLOGIEles contraintes de pression sont ajoutéesà ce niveau. INTERROGATOIRESI LE GENOU EST EN VALGUS PEU 1.LES DEFORMATIONS DE LAIMPORTANT PREMIERE ENFANCELe vecteur p passe par le massif des La plupart du temps elles sontépineuses tibiales. Le système articulaire essentielles, les variations physiologiquesse maintient en équilibre, les contraintes en valgus ou en varus à lâge de 2 ans ontde pression sont faibles et réparties tendance à régresser à lâge de 4 ans. Leégalement sur les 2 glènes tibiales. valgus sexplique par lhypertrophie fémorale interne portant sur le condyle et la zone métaphyso-diaphysaire, car leSI LE VALGUS EST IMPORTANT compartiment fémoral interne reçoit saLe vecteur p passe par le compartiment vascularisation avant le compartimentexterne ou même en dehors de externe. Certaines déformations nelarticulation. Les contraintes sont regresseront pas spontanement SoiIt parcemajorées sur la glène externe. La quelles sont trop accentuées, soit parrésultante R est déplacée vers le rétraction du ligament latéral externe.compartiment externe. Un léger varus est physiologique jusquàDes anomalies de la d torsion du squelette lâge de 3 ans. Souvent plus apparent quejambier peuvent coexister avec réel en raison de la répartition duun genu valgum ou varum. Cest une panicule adipeux. Il peut-être aggravétorsion dans le plan frontal qui amène les par un arrêt de la détorsion du squelettemalléoles sur un plan différent. Chez le jambier ou une torsion tibiale.foetus, la malléoles int. est en arrière dela malléoles ext. soit une rotation internedu squelette jambier. A la naissance les LE RACHITISME avec ses autresmalléoles sont dans un même plan. Après atteintes:nouures, déformationsla naissance, la détorsion se poursuit et thoraciques, crâniennes, abdomenla malléole ext. est en arrière de la volumineux, bandes métaphysairesDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  15. 15. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 15irrégulières et retard dapparition des genu valgum, lespace intercondylien estnoyau dossification, est beaucoup moins nul, et lon mesure alors, lespace interfréquent de nos jours du fait de sa malléolaire interne. Dans le cas du genu-prévention systématique. varum, les 2 malléoles sont jointes, etCERTAINES POSTURES favorisent lon mesure lespace inter-condylienlapparition dun genu-valgum : position interne. De profil, laxe de la cuisse et decouchée à plat ventre, pieds en rotation la jambe sont dans le prolongement lunexterne. Le genu-varum est favorisé par et lautre, toutefois, chez lenfant et lesdes couches trop volumineuses entre les sujets laxes, il existe souvent un légercuisses, ou la position assise en tailleur . recurvatum, ces 2 axes formant entre eux un angle ouvert en avant.2. LES DEFORMTIONS DE LASECONDE ENFANCE-accroissement dune déviation 2. EXAMEN ASSISpréexistante au cours dune brusquepoussée de croissance. Limportance de la déformation est également appréciée par la mesure de-dysplasie épiphysaire maladie de lécart inter-malléolaire. On saisit lesBLOUNT (ostéochondrite du condyle chevilles de manière à porter les rotulesInterne du tibia entre10et14ans provoquant au zénith.un genu-varum) On apprécie la réductibilité en amenant-lésions osseuses de voisnage : les genoux au contact et en mesurant àépiphysite hypertrophiante du condyle nouveau lespace inter-malléolaire.interne provoquant un genu valgum 3. EXAMEN EN DECUBITUS-stérilisation dun segment du cartilage DORSALde conjugaison: infectieuse, traumatique, Lenfant est couché, condyles ouradiations ionisantes malléoles au contact, rotules regardant le-dystrophies épiphysaires zénith. Dans cette position, on apprécieDANS TOUS LES CAS ON mieux avec le goniomètre le degré deRECHERCHERA LES FACTEURS langle formé par la cuisse et la jambe.FAVORISANTS. Cette position est celle de lexamen-facteur familial dhperlaxité DYNAMIQUE avec mesure des-excès de poids amplitudes articulaires, dappréciation de-marche précoce la laxité ligamentaire, de la réductibilité-valgus de larrière pied pour les genu- des troubles lors de lextension complète,valgum ou à différents stades de la flexion.-hypotonie: parfois, adiposo-génital-fatigue anormale 4. EXAMEN DE LA MARCHE-chutes répétées. Pour éviter laccrochage du genou lors du genu-valgum, lenfant va écarter lesBILAN CLINIQUE cuisses, ou marcher en fauchant, ouLes 3 temps principaux sont lexamen marcher en flexion, ce qui diminue ledebout en charge, en décubitus dorsal et valgus. La marche du genu-varum seralors de la marche . disgracieuse, maladroite, avec dandinement. Des compensations se 1. INSPECTION DEBOUT EN réalisent avec abduction de la hanche et CHARGE pieds plats valgus. On apprécieraDe face comme de dos, on fait joindre les également la tendance à la luxation2 membres inférieurs. Dans le cas du externe de la rotule (genu-valgum}.Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  16. 16. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 16BILAN MEDICAL GENERAL aboutit beaucoup plus facilement à-rachitisme lintervention.-hyperlaxité-hypotonie TRAITEMENT-paralysies. .. MEDICAMENTEUX Cest celui du rachitisme: vitamine D.BILAN PARACLINIQUE 1. RADIOLOGIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL2 membres inférieurs en totalité de face On distingue 2 types dintervention :pour apprécier la conformation, osseusedu fémur et du tibia. 1. AGRAFAGE DES-angulation des 2 os (physiologique de 2 EPIPHYSES FERTILESà 10°} (tables pour calculer la croissance-incurvation métaphysaire osseuse).-développement des condyles-position de la rotule 2. OSTEOTOMIES LINEAIRES-valgus de la cheville ou de la hanche OU CUNEIFORMESSignes de rachitisme -sur le fémur en cas de genu valgumSignes dostéochondrite (maladie de -sur le tibia en cas de genu varumBLOUNT}. Elle srespectent toujours le cartilage conjugal (ostéotomies sus condyliennes) 2. BIOLOGIQUEPersistance dun rachitisme avec TRAITEMENT PHYSIQUEaugmentation des phosphatasesalcalines. CONSERVATEURBILAN BUT: rectifier les axes du membre inférieurSOCIOPROFESSIONNEL PRINCIPES: en varus on décharge leLaspect esthétique nest pas à négliger et compartiment interne, en valgus leles adolescents naiment pas être appelés compartiment externe."cagneux" par leurs camarades. On joue au niveau de larticulation la loi de DELPECH, et lorsque lon corrige lePRONOSTIC EVOLUTIF genu valgum, le compartiment externeLes troubles statiques des membres tend à se combler .inférieurs favorisent lapparition de MOYENS:chondropathies et darthrose au niveau 1. CONSEILSdu genou. Pour le genu valgum: éviter la surchargeDans la première enfance, genu varum, en station debout prolongée, éviteret petit genu valgum ont un bon laccroupisse ment en écartant les jambes,pronostic, mais imposent toujours une préférer le tailleur et la marche sur lesurveillance régulière et parfois un bord externe des pieds, la bicyclette troptraitement conservateur. petite force à déjeter les genoux enA ladolescence pour le genu valgum, 8 dehors, le crawl tonifie les muscles de lacm dE.I.M est la limite du traitement jambe par battement des pieds.conservateur. Pour le genu varum, onDr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon
  17. 17. Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 17Pour le genu varum: éviter les couches Lâge délection est de 10 à 15 ans.volumineuses, éviter la position en LE.I.M. de 8 à 13 ans. Dans la premièretailleur, préférer laccroupissement en enfance, cales internes ou externes etécartant les jambes, préférer la position à gouttières plâtrées nocturnes sont le plusplat ventre, jambes et pieds en rotation souvent utilisées. Le tricycle qui évite laexterne. marche est lélément essentiel de la2. ORTHESES rééducation du nourrisson gros etSemelles pour pieds plats valgus avec hypotonique.coin varisant surélevant le bord internedu pied et contribuant à déjeter le genouen dehors (déjà utilisé par AmbroiseParé).On utilise un coin valgisant pour le genuvarum.Appareil de BRISARD comportant uneembrasse crurale et jambière reliées parun tendeur externe écartant les 2segments dans le cas du genu-valgum.On peut adjoindre un bottillon solidairede lembrasse jambière qui empêche latorsion de la jambe.3.PLATRESCirculaires, ou le plus souvent desgouttières plâtrées nocturnes encorrection maximale. on pourra adjoindreà ces plâtres une chambre libre, ou uncaoutchouc mou de compression.4. RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETSils favorisent le métabolisme du calciumdans le rachitisme.5. AssouplissementsNe sont utilisés que lorsquil existe desrétractions ligamentaires, il ne faut enaucun cas augmenter lhyperlaxité.6. MUSCULATIONElle se fera contre résistanceprogressivement maximum, en rotationexterne dans le genu varum, en rotationinterne dans le genu-valgum.INDICATIONSDans tous les cas conseils.Les indications chirurgicales sont plusfréquentes pour le genu varum que pourle genu valgum. Elles sont toujours rares.Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon

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