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Angéiologie                                                   Syndrome des loges                                          ...
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  1. 1. 19-1590 Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-1590 (2004) Syndrome des loges L. Bonnevie R. Clément P. Larroque Résumé. – Caractérisé par une élévation pathologique de la pression intratissulaire dans un compartiment D. Fontes musculaire, le syndrome des loges détermine une souffrance neuromusculaire dont la sévérité est J.-M. Garcin éminemment variable. En fonction de son degré de gravité et des circonstances étiologiques, il est possible X. Chanudet d’individualiser et d’opposer deux tableaux cliniques : une forme aiguë qui constitue une urgence chirurgicale. Son retard diagnostique est à l’origine de séquelles redoutables, qui se doublent d’implications médicolégales ; une forme chronique qui est de description plus récente. [15] Elle atteint essentiellement les loges de jambes [27] mais elle peut affecter aussi d’autres territoires musculaires. Sa méconnaissance et la sous- estimation de la gêne fonctionnelle pénalisent encore trop souvent l’adulte jeune et sportif. Trop souvent méconnue, cette variété chronique est loin d’être inhabituelle, même si les données épidémiologiques font encore défaut. Ce syndrome suscite un intérêt croissant grâce à une meilleure approche diagnostique par la diffusion des méthodes de mesure des pressions intratissulaires, seul moyen d’affirmer le diagnostic, et à des indications opératoires mieux ciblées. Dans un souci d’uniformisation, le terme de syndrome des loges est désormais consacré par l’usage, à l’exemple des recommandations anglo-saxonnes ; [73] il recouvre des appellations les plus diverses, source de confusion et d’imprécision. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Syndrome des loges ; Syndrome des loges chronique ; Syndrome des loges aigu ; Pression intratissulaire ; Aponévrotomie Physiopathologie – la théorie mécanique fait jouer un rôle majeur aux modifications des propriétés physiques des fascias. L’aponévrose devenue trop En 1975, FA III Matsen [1] s’est fait le tenant de l’hypertension épaisse et/ou trop rigide du fait des lésions musculoaponévrotiques tissulaire dans la genèse de ce syndrome, en réunissant dans un fréquentes chez le sportif est responsable d’une diminution de la concept physiopathologique commun la forme aiguë et la forme compliance de la loge, laquelle réalise un véritable garrot interne ; [2] chronique. – la théorie hémodynamique met en exergue un hyperfonctionnement musculaire générateur d’un hyperdébit avec persistance d’une « PRIMUM MOVENS » ouverture des shunts artérioveineux après effort, qui provoque une Si les formes secondaires, le plus souvent responsables d’un augmentation de la filtration capillaire à l’origine de l’œdème. [3] syndrome aigu, s’expliquent aisément, ce n’est pas le cas du Celui-ci est aggravé par une insuffisance du retour syndrome chronique qui laisse planer de nombreuses incertitudes. veinolymphatique favorisé par des troubles de compliance de la Le dénominateur commun, représenté par l’hyperpression tissulaire loge, [4] notamment par une perturbation des phases de relaxation originelle, est engendré par deux situations différentes, qui peuvent musculaire, voire par l’absence de celles-ci ; [5, 6] d’ailleurs être intriquées. – la théorie métabolique insiste sur l’importance des troubles de Il s’agit soit d’une augmentation excessive, de plus de 30 %, du l’osmolarité du secteur interstitiel qui concourent à la constitution volume du muscle à l’effort, soit d’une anomalie des propriétés de l’œdème. Toutefois, le rôle des lactates ou des métabolites physiques des structures anatomiques de la loge, voire d’une musculaires dans l’hyperperméabilité capillaire n’a pas été réduction de son espace virtuel. Cette inadéquation entre les formellement démontré ; [7] aponévroses de recouvrement et l’augmentation du volume musculaire à l’effort a engendré plusieurs théories qui tentent – la théorie ischémique selon laquelle l’ischémie d’effort serait d’expliquer le mécanisme déclenchant, l’hyperpression tissulaire : responsable d’un œdème à l’origine de l’hyperpression tissulaire apparaît actuellement contestée. [8, 9] Si différentes techniques comme la spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (spectro-RMN) au phosphore et la spectroscopie utilisant une sonde à infrarouge L. Bonnevie (Spécialiste des hôpitaux des Armées) Adresse e-mail: lionelbonnevie@infonie.fr qui mesure la PO2 ont bien montré l’existence d’une désoxygénation R. Clément (Spécialiste des hôpitaux des Armées). musculaire locale au cours de l’effort et une réoxygénation posteffort P. Larroque (Professeur au Val-de-Grâce) Service de cardiologie et maladies vasculaires, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, plus importante et plus lente que chez le sportif sain, il n’est pas 94160 Saint-Mandé, France. possible de dire si cette anomalie est à l’origine de l’hyperpression D. Fontes (Chirurgien orthopédiste, praticien attaché à l’hôpital Européen Georges-Pompidou) Clinique générale du sport, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France. ou sa conséquence. [10, 11] De même, l’utilisation de la clairance J.-M. Garcin (Spécialiste des hôpitaux des Armées). musculaire au xénon a bien décelé une hypoxie d’effort, mais celle-ci X. Chanudet (Professeur agrégé du Val-de-Grâce) Service de cardiologie et maladies vasculaires, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, demeure relative puisque le débit est majoré de près de huit fois 94160 Saint-Mandé, France. celui de repos.Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  2. 2. 19-1590 Syndrome des loges Angéiologie CONSÉQUENCES Figure 1 Schéma d’une coupe de Quel que soit le primum movens de l’hyperpression intratissulaire, la jambe (tiers inférieur). A : loge an- celle-ci peut engendrer un cercle vicieux hémodynamique, pouvant térieure ; E : loge externe ; S : loge aboutir à la forme aiguë qui est caractérisée par une nécrose A postérieure superficielle ; P : loge tissulaire et par une neuropathie ischémique. Les mécanismes postérieure profonde ; JP : loge du intimes qui conduisent à l’autoaggravation du processus restent jambier postérieur. E imparfaitement élucidés. [1] JP Selon le concept de Burton, lorsque la pression tissulaire atteint le P seuil de 30 mmHg, la pression critique de fermeture du vaisseau est atteinte et la perfusion musculaire s’interrompt provoquant une ischémie tissulaire. [12] Cette ischémie peut être aggravée par la diminution du gradient artérioveineux du fait de l’augmentation de S la pression veineuse consécutive à la gêne au retour veinolymphatique, celle-ci étant due à l’hyperpression. Cette cascade qui associe hyperpression-œdème-ischémie autoaggravée aboutit à la survenue d’une douleur obligeant le sportif à interrompre son effort, voire, dans de rares cas, à la forme aiguë. La douleur serait due soit à l’ischémie musculaire, soit à la compression des Causes traumatiques terminaisons nerveuses sensitives musculaires par l’œdème. [2, 13] Les fractures à faible déplacement sont les grandes pourvoyeuses Comme l’ischémie se situe à l’étage microcirculatoire, les pouls d’un syndrome aigu, car dans ce cas, les structures aponévrotiques distaux sont toujours conservés, même en présence d’un syndrome sont préservées. Il peut s’agir d’interventions orthopédiques variées, aigu. surtout en l’absence de drainage. Ailleurs, ce sont des traumatismes des tissus mous sans fracture et qui n’impliquent par nécessairement une atteinte artérielle. Clinique Causes vasculaires Le syndrome des loges peut se présenter selon deux aspects Elles comprennent, outre les traumatismes vasculaires, les cliniques opposés. thromboses et les embolies artérielles ainsi que les phlébites ; ce syndrome a également été rapporté au cours de la chirurgie de revascularisation. SYNDROME AIGU Causes diverses ¶ Clinique Les étiologies chirurgicales les plus diverses ont été rapportées, Quelles que soient la localisation et l’étiologie, cinq signes ont favorisées par la durée du temps opératoire et par la position du démontré leur fiabilité : [1] malade exigée par le type d’intervention. Parmi les causes médicales – une douleur disproportionnée avec le traumatisme responsable, sont cités en particulier : les états comateux, l’épilepsie, les brûlures, et qui résiste aux antalgiques usuels ; c’est habituellement le premier la gangrène gazeuse et les troubles de la coagulation, ainsi que les signe et le plus constant ; perfusions intraveineuses mal surveillées. L’accent est mis actuellement sur la survenue de syndromes des loges chez les – une douleur à l’étirement musculaire, lors de la mobilisation drogués par malposition prolongée d’un membre ; sont également passive ; cités des cas relevant de la pose de brassards tensionnels trop serrés. – une tension du compartiment atteint par un œdème dur, avec en regard une peau chaude et luisante ; SYNDROME CHRONIQUE – une hypoesthésie dans le territoire concerné ; Le syndrome des loges de jambes sera pris comme type de – des troubles moteurs sous la forme d’une faiblesse musculaire, description en raison de son atteinte préférentielle. qui sont des signes tardifs. Quatre loges sont classiquement décrites (Fig. 1) : La triade classique associe un syndrome douloureux, un aspect pseudo-inflammatoire localisé et des troubles neurologiques. La – la loge antérieure, dont l’atteinte est responsable de la variété présence des pouls périphériques et un remplissage vasculaire clinique la plus connue : le syndrome tibial antérieur ; [15, 16] souvent normal n’éliminent pas le diagnostic puisqu’il s’agit d’une – la loge externe ou latérale ou loge des péroniers ; véritable tamponnade microcirculatoire. Ces constatations – la loge postérieure superficielle ; trompeuses sont à l’origine de retards diagnostiques redoutables. Toutefois, la présence de ces symptômes est inconstante, voire – la loge postérieure profonde, au sein de laquelle a été isolé un absente, [14] et l’examen clinique suppose une parfaite coopération cinquième compartiment représenté par le muscle jambier du malade. postérieur. Les loges atteintes sont, essentiellement, celles de la jambe puis de ¶ Clinique l’avant-bras, du bras, de la cuisse, de la fesse et du deltoïde. C’est une douleur à type de tension, de crampe, voire de brûlure, ¶ Évolution d’intensité modérée et sourde au début, puis qui a tendance à se majorer pour devenir plus ou moins aiguë et invalidante. L’atteinte Faute d’une prise en charge immédiate, l’évolution est rapidement est bilatérale dans 70 à 100 % des cas, avec souvent une catastrophique sur le plan fonctionnel aboutissant à une nécrose prédominance d’un côté. Cette douleur rythmée par l’activité musculaire plus ou moins étendue associée à une atteinte physique a une caractéristique essentielle qui doit attirer l’attention ; neurologique irréversible dans le territoire correspondant. en effet, elle persiste après l’arrêt de l’effort pendant une durée volontiers prolongée, [17, 18] contrairement à la claudication artérielle ¶ Étiologies classique. Elles sont multiples et volontiers intriquées. Aucune tranche d’âge Le tableau clinique peut être moins stéréotypé et parfois même n’est épargnée. déroutant : la douleur est dans ce cas plus ou moins permanente, 2Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  3. 3. Angéiologie Syndrome des loges 19-1590 aggravée par l’activité physique, ou encore de description imprécise ; [17] il est rare qu’elle n’apparaisse qu’après l’arrêt de l’effort. L’apparition des troubles se produit généralement au début de la saison sportive ou au décours d’une période d’inactivité, à l’occasion de la reprise d’un entraînement physique souvent trop intense, voire inadapté. [19] Enfin, il est rare de retrouver à l’anamnèse la notion d’un traumatisme antérieur. [17, 20] ¶ Terrain Dans l’immense majorité des cas, il s’agit d’un adulte jeune et sportif, âgé en moyenne de 20 à 30 ans, sans prédominance de sexe ; certains sports exposent plus particulièrement à ce syndrome : il s’agit essentiellement de la course à pied et de sports collectifs. Figure 2 Moniteur de pression miniaturisé (Strykert). ¶ Examen clinique hépariné, est introduit dans la loge et il est relié à un capteur de Au repos pressions et à des enregistreurs. Cette technique permet un En dehors de muscles volontiers hypertrophiés, le seul signe enregistrement en continu des pressions au cours de l’effort mais d’orientation est représenté par l’existence de hernies musculaires l’appareillage complexe réserve son utilisation à l’expérimentation. constatées dans 20 à 60 % des cas, [16] qui parfois ne sont décelées Le STIC catheter (Solid state transducer intracompartmental catheter) [5] qu’après l’effort. comporte un capteur de pressions situé dans une aiguille (4F) introduite dans un tube en polyéthylène (11F) dont l’extrémité est Au décours de l’effort multiperforée. Un système infuse du sérum physiologique hépariné dans le cathéter alors que le capteur est relié à un enregistreur qui L’épreuve d’effort revêt un triple intérêt : outre celui de reproduire permet d’effectuer des mesures en continu. et de localiser le syndrome douloureux, elle permet d’évaluer le degré de gêne fonctionnelle, tout en recherchant des signes objectifs L’infusion microcapillaire [23] est basée sur l’injection d’une quantité de mauvaise tolérance. Ce test d’effort, indispensable, doit être prédéterminée de sérum physiologique pendant la phase de couplé à la prise des pressions tissulaires. [21] Parfois, on constate relaxation musculaire. Il s’agit d’un procédé fiable, mais le matériel une diminution de la force segmentaire ou un trouble de la nécessaire est complexe. sensibilité ; le compartiment apparaît plus tendu, voire induré à la Le slit-catheter : [4, 21, 24] cette technique utilise un cathéter fendu à palpation. son extrémité. Celui-ci est relié à un capteur de pression et à un enregistreur à affichage digital miniaturisé (Strykert). Il permet aussi ¶ Évolution une mesure en continu au cours de l’effort. Sa fiabilité est excellente, ce qui en fait la méthode de référence. Elle est fonction à la fois de l’importance de la gêne fonctionnelle, Le moniteur de pression miniaturisé (Strykert) [25] est le dernier-né des du degré de motivation des intéressés à poursuivre leurs activités appareils proposés ; il est facile d’utilisation car il tient dans une physiques et du niveau des performances réalisées. Or l’expérience main et son affichage est digital (Fig. 2). Il permet d’être relié soit au montre que les sportifs de haut niveau renoncent rarement à leur slit-catheter soit à une simple aiguille pour des mesures instantanées activité. [20] avant et après effort. L’aiguille dont l’extrémité est multiperforée est La disparition spontanée des troubles est inhabituelle. [16] Si la gêne reliée au capteur lequel est en contact avec une seringue de 2 ml fonctionnelle peut demeurer stable, elle a le plus souvent tendance remplie de sérum physiologique. Au moment de la mesure, à se majorer de manière progressive ; ailleurs, cette aggravation est l’injection de sérum permet d’obtenir au bout de 30 secondes brutale et le syndrome douloureux peut devenir à ce point environ un équilibre de la pression tissulaire qui s’affiche alors de invalidant qu’il interdit le moindre effort physique. L’extension à façon stable. C’est une excellente technique ambulatoire, pratique et d’autres compartiments musculaires est possible, et la rapide. bilatéralisation des troubles devient habituelle. Le risque d’un Des études de corrélation ont été réalisées entre ces diverses syndrome aigu fait toute la gravité de cette affection, et il constitue méthodes plus ou moins complexes et onéreuses. La très bonne une éventualité toujours possible. Tantôt, il inaugure la maladie, et fiabilité du moniteur de pression miniaturisé a été confirmée : [26] ses il fait suite à un effort intense et inhabituel chez un sujet non résultats avec une mesure directe à l’aiguille sont superposables à entraîné ; tantôt, il complique une forme chronique jusqu’ici négligée ceux obtenus avec le slit-catheter ; en revanche, la technique de ou ignorée. l’aiguille de Whitesides ne devrait plus être recommandée. ¶ Mesure de la pression intratissulaire Bien qu’il y ait une quasi-unanimité pour reconnaître la nécessité de recourir à l’enregistrement des pressions intratisssulaires, il n’y a Les nombreuses techniques utilisées sont basées sur l’évaluation pas de consensus, ni sur la méthode la plus appropriée ni sur les directe des pressions grâce à l’utilisation d’une aiguille ou d’un critères à retenir, d’autant plus que chaque laboratoire ne possède cathéter. pas systématiquement ses propres valeurs de référence obtenues en comparaison à une population témoin. [4, 21] Méthodes Résultats La technique de l’aiguille a été vulgarisée par Whitesides et al. ; [22] elle a transformé l’approche diagnostique de cette affection grâce à Ils sont fonction des techniques utilisées, des protocoles employés, l’utilisation d’un matériel d’usage courant. Cette méthode, la plus des critères pathologiques retenus et du moment de ancienne, a le mérite d’une relative simplicité, ce qui explique sa l’enregistrement. très large diffusion mais elle exige la présence de deux opérateurs. Pression au repos. Dans le cas d’un syndrome chronique, la pression Le cathéter à mèche ou wick-catheter (Mubarakt) utilise un cathéter dépasse 15–20 mmHg par la technique du slit-catheter. Toutefois, en épidural contenant deux faisceaux de dexon reliés par un raison d’importantes variations individuelles, il n’est pas noté dans monofilament 6/0 qui sortent à son extrémité pour favoriser le certaines études de différence significative avec la pression normale contact avec les tissus. Le cathéter, rempli de sérum physiologique de repos estimée inférieure ou égale à 10 mmHg. 3Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  4. 4. 19-1590 Syndrome des loges Angéiologie Pression au cours de l’effort. L’évaluation de la pression de relaxation musculaire est un paramètre fiable, dont l’élévation est bien corrélée Tableau 1. – Syndrome des loges de jambes associé à une affection musculaire (série personnelle) à l’augmentation de la pression de repos et à un retard significatif à sa normalisation après l’effort. Cet enregistrement exige cependant Pathologie musculaire Nombre de cas une bonne compétence technique et un matériel sophistiqué. [21] Myopathie à inclusion 1 Pression au décours de l’effort. Elle est constamment retrouvée élevée Myopathie mitochondriale 1 et il existe un retard important à sa normalisation, à l’inverse du Déficit en maltase acide 1 sujet normal. Ce retard peut atteindre d’ailleurs deux heures. Avec Myopathie lipidique 1 la méthode du slit-catheter, les critères pathologiques acceptés Myopathie inclassée 1 Rhabdomyolyse isolée 4 correspondent à des pressions supérieures à 30 et 20 mmHg à la Myosite sarcoïdosique 1 première et à la 5e minute [21] et à 15 mmHg à la 15e minute. [24] Les Myosite toxoplasmique 1 mêmes constatations sont faites avec la mesure directe à l’aiguille Myosite non spécifique 1 utilisant le moniteur miniaturisé. [27] Hyperthermie maligne d’effort 2 Total 14 Dans la pratique, deux critères diagnostiques sont à retenir : le niveau de pression enregistré au repos et surtout au décours immédiat de l’effort. un bilan musculaire systématique. Il comporte habituellement un Malgré une apparente simplicité, l’enregistrement des pressions dosage des enzymes musculaires (créatine phosphokinases [CPK]) intratissulaires requiert une grande expérience. [17, 28, 29] Pedowitz et au repos et après effort, le jour même et le lendemain. Il est al. [21] ont chiffré le taux de mesures ininterprétables ou de résultats recommandé au patient de s’abstenir d’activité sportive 1 semaine à équivoques à 8 %, et celui des enregistrements impraticables au 15 jours avant ce dosage car l’entraînement, en particulier lorsqu’il décours immédiat de l’effort à 15 %. Par ailleurs, l’impossibilité assez est intensif, élève très significativement ce taux, si bien que son fréquente de reproduire le syndrome douloureux au cours de dosage constitue un élément d’appréciation du niveau l’enregistrement des pressions mérite d’être signalée. Ces difficultés d’entraînement. Sont réalisés également : un dosage de l’acide techniques sont plus grandes lorsqu’il s’agit des loges postérieures. lactique selon le protocole de Mac Ardle et un électromyogramme. Une anomalie constatée à l’un de ces examens impose une enquête neurologique plus poussée comportant une spectro-RMN, une étude Formes cliniques du syndrome du métabolisme oxydatif musculaire à l’effort, voire une biopsie musculaire. Cette enquête est d’autant plus importante qu’une chronique myopathie peut parfois être associée à un syndrome des loges (Tableau 1). [27, 32] LOGES DE JAMBES Plus rarement, certains muscles accessoires de jambes peuvent être touchés comme le court péronier latéral ou le muscle soléaire ¶ Formes asymptomatiques accessoire. Le diagnostic est difficile car une tendinopathie est le plus souvent évoquée. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire Leur prévalence est difficile à établir ; elle se situe autour de 20 % (IRM) permet de préciser ces variantes anatomiques et seule la dans notre expérience. Ces formes sont mises en évidence lors de mesure directe et sélective des pressions permet d’établir le l’exploration complète de patients qui accusent des douleurs diagnostic. unilatérales à l’effort ou qui sont porteurs d’autres pathologies. Elles L’atteinte extensive simultanée des quatre membres est rare, puisque imposent d’informer le patient sur les risques encourus par une très peu d’observations ont été rapportées [33] et nous n’avons pratique sportive intensive et sur la nécessité de réduire leur activité, observé que cinq cas dans notre série. Les sports responsables sont en se montrant plus attentif à la moindre apparition de douleurs au variés : planche à voile, moto-cross, vélo tout terrain, squash et un cours ou au décours de l’effort. Leur risque potentiel réel est pour cas chez un pianiste, non sportif. Cette forme extensive doit conduire l’instant inconnu. à une enquête exhaustive pour éliminer une myopathie. ¶ Formes atypiques FORMES ASSOCIÉES OU SECONDAIRES On distingue : Le syndrome des loges de jambes peut être associé à certaines – les formes retardées : parfois, les douleurs qui ont débuté au cours pathologies rencontrées fréquemment chez le sportif, comme une de l’effort peuvent s’aggraver après celui-ci ; plus déroutantes périostite tibiale, une fracture de fatigue, une déchirure ou un encore, mais plus rarement, elles surviennent exclusivement après hématome musculaire. En revanche, il n’est que très rarement l’arrêt de l’effort avec un délai variable de quelques minutes à secondaire à certaines affections, essentiellement musculaires. plusieurs heures. Ces formes trompeuses sont particulièrement dangereuses car la douleur ne représentant plus l’élément limitant ¶ Pathologie musculaire (Tableau 1) de l’effort, un syndrome aigu peut s’installer brutalement sans signe prémonitoire ; Dans certains cas, le syndrome des loges est concomitant d’une rhabdomyolyse aiguë ou subaiguë (CPK = cinq fois la norme) – la forme diffuse jambière : le syndrome des loges peut affecter en déclenchée par un effort inhabituel. Il peut soit nécessiter un geste même temps l’ensemble des loges de jambe, de façon uni- ou d’aponévrotomie en urgence si les pressions sont spontanément très bilatérale, réalisant un tableau volontiers invalidant et parfois élevées soit, au contraire, disparaître rapidement avec l’amélioration trompeur. Si l’atteinte des loges postérieures est fréquente (40 % des anomalies biologiques. Parfois, il persiste pour devenir dans notre série), [30] la localisation simultanée aux quatre loges de chronique malgré la normalisation du taux des enzymes jambe est plus rare (14 %). musculaires. Plus rarement, cette rhabdomyolyse peut être Autant le diagnostic est facile au niveau des loges postérieures secondaire à une myopathie métabolique, mitochondriale ou non superficielles car la mesure est aisée, autant il est techniquement classée ; plus rarement il s’agit d’une hyperthermie maligne d’effort. plus difficile à établir au niveau des loges profondes, en particulier Une telle association a été retrouvée 14 fois sur plus de 500 lorsqu’il s’agit du muscle jambier postérieur. La méthode la plus syndromes de loges de jambes explorés dans le service entre 1988 et sûre consiste à se guider par échographie, [31] mais ce geste, plus 1998. De façon encore plus exceptionnelle, le syndrome des loges lourd, allonge le temps d’examen. peut être secondaire à une myosite évolutive sarcoïdosique ou être Dans la mesure où l’atteinte diffuse des jambes peut être simulée séquellaire à une infection toxoplasmique musculaire comme ce fut par différentes myopathies, il est important dans ce cas de réaliser le cas chez deux de nos patients. 4Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  5. 5. Angéiologie Syndrome des loges 19-1590 ¶ Pièges de l’artère poplitée Chez un sujet jeune et sportif peuvent coexister soit un piège fonctionnel de l’artère poplitée ou faux piège soit, beaucoup plus rarement, un piège organique ou vrai piège. [34] Aussi, la mesure des pressions intratissulaires doit être associée à une exploration échodoppler poplitée statique et dynamique de principe. S’il existe un piège hémodynamique poplité à l’examen échodoppler 10 dynamique, l’IRM permet habituellement d’éliminer un piège organique qui montre dans ce cas des anomalies d’insertion 9 musculaire, intéressant le plus souvent le muscle jumeau interne. [34, 35] En cas d’IRM normale, il s’agit plutôt d’un faux piège poplité qui 1 8 7 correspond à la compression extrinsèque, dynamique, du paquet vasculaire poplité par les structures musculoaponévrotiques en 2 6 place, sans anomalie de leur insertion ou du trajet vasculaire. Il reste à savoir si les douleurs sont dues au faux piège lui-même ou à un syndrome des loges associé. Dans la majorité des cas, le responsable 3 5 est le syndrome des loges. Très rarement, ces douleurs peuvent être rattachées au seul faux piège artériel poplité lorsque l’on a éliminé un syndrome des loges et toute autre pathologie. Ainsi, sur une série 4 Loge postérieure (muscles ischiojambiers) de 120 patients sportifs, souffrant de douleurs des mollets à l’effort, Loge antérieure (quadriceps) Turnipseed et al. [2, 36] ne retrouvent que sept cas de faux pièges isolés Loge interne (muscles adducteurs) et cinq cas associés à un syndrome des loges. Parmi les 622 patients symptomatiques dans notre série, suspects de syndrome des loges, Figure 3 Coupe transversale de la cuisse à sa partie moyenne (d’après Testut). un piège fonctionnel poplité a été recherché 160 fois et nous n’avons 1 : artère et veine ischiatiques ; 2 : nerf sciatique ; 3 : biceps crural ; 4 : semi-tendineux ; constaté que six cas de faux pièges artériels poplités isolés et 35 cas 5 : semi-membraneux ; 6 : grand adducteur ; 7 : moyen adducteur ; 8 : artère et veines fémorales profondes ; 9 : artère et veine fémorale superficielles ; 10 : couturier. associés à un syndrome des loges. [34] FORMES TOPOGRAPHIQUES ¶ Loges de cuisse La forme chronique est rare puisque moins d’une cinquantaine de cas ont été rapportés, sans être toujours bien documentés. [37–39] Les syndromes aigus sont moins exceptionnels ; [40] ils surviennent en général au décours de traumatismes, le plus souvent fermés, ou d’intervention chirurgicale, [ 4 1 ] voire, plus rarement, de rhadomyolyse d’effort. [ 4 0 ] Il existe trois loges de cuisse individualisées (Fig. 3) : la loge postérieure, la plus fréquemment atteinte, contient les muscles ischiojambiers, la loge antérieure est Loge interosseuse Loge médiale constituée par le quadriceps et la loge interne par les adducteurs. Il Loge centrale Loge latérale faut ajouter un quatrième compartiment latéroexterne, si on Figure 4 Coupe frontale du pied au niveau de la base des métatarsiens (d’après Lo- individualise le muscle tenseur du fascia lata. [42] Le syndrome kiec F, J Bone Joint Surg [Br] 1991;73 B:178-9). chronique touche essentiellement la loge postérieure [37] et plus rarement les autres loges. [38] Notre série comprend quatre cas de syndrome des loges des muscles vastes internes chez des cyclistes intéresse les muscles interosseux, [52] les loges thénar et amateurs. Ce syndrome affecte habituellement le coureur de fond et hypothénar [53] et les doigts ; plus rarement encore sont concernés plus rarement le footballeur, [43] le basketteur ou l’haltérophile. [39] Le les muscles du bras, biceps et triceps, où prédominent surtout des diagnostic est établi grâce à la prise des pressions dans les muscles formes aiguës. [54] intéressés. Au niveau de l’avant-bras, la loge antérieure est la plus souvent ¶ Loges du pied atteinte devant la loge postérieure, [55] celle du muscle anconé [56] et de la loge externe des muscles radiaux [6, 57] (Fig. 5). L’existence de Il s’agit essentiellement de formes aiguës post-traumatiques, [44] les deux loges antérieures, une superficielle et l’autre profonde, est formes chroniques étant ici exceptionnelles. Quelques cas isolés ont discutée car moins bien individualisée qu’au niveau des loges de été rapportés chez des danseuses. [45] Le diagnostic n’est pas aisé car jambes. [50] Toutefois, pour certains auteurs, [57, 58] cette distinction sur les quatre loges du pied, la loge des muscles interosseux n’est doit être faite car l’attitude thérapeutique en dépend. Quant à pas très facile d’accès (Fig. 4). l’atteinte du muscle carré pronateur, elle n’a été rapportée qu’une seule fois dans une forme aiguë. [59] ¶ Membres supérieurs Le terrain habituel est celui de l’adulte jeune, pratiquant une activité À la différence des formes aiguës, bien plus fréquentes, qui sont en physique souvent intense, avec utilisation spécifique des membres général secondaires à un traumatisme dans 97 % des cas pour supérieurs, laquelle est souvent responsable d’une hypertrophie McQueen, [46] à une blessure par balle, une injection locale, une musculaire. [60] Il s’agit de sports plus volontiers de conduite (moto- morsure de serpent, etc., [47–49] la fréquence des formes chroniques cross, vélo-cross) [3, 57, 60] d’activité de musculation, de sports de est difficile à établir. En effet, il n’existe ni étude épidémiologique, ni raquette (tennis, badminton, squash), [61] de la pratique de la planche grandes séries dans la littérature, et les cas rapportés restent à voile [62] et du ski nautique, laquelle est volontiers responsable de inférieurs à une centaine. [3, 6, 50, 51] Dans notre expérience, le syndrome des loges étendu aux quatre membres, du tir à l’arc, de syndrome des loges de l’avant-bras n’a été rencontré que 18 fois l’escrime, de l’escalade, [63] de sports de combat (judo, karaté), du alors que, pendant la même période, ce diagnostic au niveau des hockey, [33] ou de l’haltérophilie. Plus rarement, il s’agit de travaux loges de jambes a été porté chez 250 patients. Néanmoins, il s’agit manuels comme le bricolage, le port de charges, les activités de de la localisation préférentielle, [48] devant l’atteinte de la main qui terrassement et de charpente, [51] ou de déménagement, [6] voire aussi 5Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  6. 6. 19-1590 Syndrome des loges Angéiologie thallium, voire au méthoxy-iso-butyl-isonitrile (MIBI). [67] Toutefois, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 la recherche d’une anomalie musculaire est utile en cas de syndrome des loges étendu aux jambes. 10 L’évolution spontanée est variable : si la guérison est rare, on assiste 11 souvent à une stabilisation des symptômes car le patient s’est adapté à son handicap et a modifié son rythme d’activité. Parfois, l’aggravation conduit le patient à consulter, mais l’acutisation est rare dans cette localisation. 30 12 ¶ Localisations exceptionnelles 29 13 28 14 Elles réalisent exclusivement des formes aiguës, que ce soit au niveau des muscles sus-épineux, [68] du deltoïde [33] et des muscles 27 15 paravertébraux. [69] Quant au rare syndrome des loges de l’abdomen, il peut se produire de façon aiguë au décours d’une chirurgie ou d’un traumatisme de l’abdomen mais aussi lors d’un sepsis, d’une ascite importante d’un choc quelle que soit son origine. Il 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 s’accompagne d’une hyperpression intra-abdominale supérieure à Figure 5 Coupe de l’avant-bras à l’union tiers supérieur-tiers moyen du côté droit. 25 mmHg et d’une défaillance multiviscérale avec oligurie, hypoxie, Segment inférieur de la coupe (d’après Boucheret et Cuilleret). 1 : veine cubitale ; 2 : ar- hypotension, hyperpression pulmonaire, insuffisance cardiaque et tère cubitale ; 3 : petit palmaire ; 4 : fléchisseur commun superficiel ; 5 : grand pal- acidose. Le traitement consiste à effectuer une laparotomie maire ; 6 : nerf médian ; 7 : rond pronateur ; 8 : veine médiane ; 9 : long supinateur ; urgente. [70] Enfin, aucun cas n’a été décrit au niveau de la face ou 10 : artère radiale ; 11 : branche antérieure du nerf radial ; 12 : veine radiale superfi- du cou. cielle ; 13 : 1er radial ; 14 : radius ; 15 : 2e radial ; 16 : court supinateur, faisceau pro- fond ; 17 : court supinateur, faisceau superficiel ; 18 : extenseur commun des doigts ; 19 : branche postérieure motrice du radial : 20 : fléchisseur propre du pouce ; 21 : ex- tenseur propre du 5 ; 22 : artère interosseuse antérieure : 23 : long abducteur du pouce ; Diagnostic différentiel 24 : nerf interosseux antérieur ; 25 : court extenseur du pouce ; 26 : cubital postérieur ; 27 : cubitus ; 28 : cubital antérieur ; 29 : nerf cubital ; 30 : fléchisseur commun pro- fond. SYNDROME AIGU Si le diagnostic est souvent aisé chez un patient conscient et la pratique de la guitare ou du piano. Contrairement aux formes coopérant, la mesure directe de la pression tissulaire est d’un apport aiguës, il n’existe que très peu de facteurs déclenchants décisif chez le malade comateux ou non coopérant. Toutefois, traumatiques. certaines affections sont parfois évoquées comme une thrombose veineuse profonde, une arthrite aiguë ou une myosite. L’expression clinique est souvent stéréotypée. Ce sont des douleurs des loges antérieures et/ou postérieures de l’avant-bras survenant à l’effort, qui s’aggravent progressivement pour entraîner une SYNDROME CHRONIQUE diminution de la force musculaire imposant l’arrêt de l’activité. La Faute de signes spécifiques, son diagnostic est difficile, de sorte que douleur persiste après l’arrêt de l’effort pendant quelques minutes à le retard diagnostique varie en moyenne de un à trois ans. La plusieurs heures et elle se reproduit rapidement si la reprise de mesure des pressions tissulaires demeure la base du diagnostic. l’activité est trop précoce. Il s’agit habituellement de crampes ou de paresthésies gagnant le poignet et les doigts. [61, 64] L’examen clinique La forme chronique des loges de jambes soulève le problème des au repos est normal, hormis une hypertrophie musculaire adaptative douleurs de jambe chez le sportif dont les étiologies sont multiples : rencontrée habituellement chez les athlètes. À l’effort, il est possible – le shin splint qui est un terme générique, purement descriptif, d’objectiver un œdème induré de la loge musculaire, douloureux à largement utilisé dans la littérature anglo-saxonne et qui recouvre la palpation et des troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian les syndromes douloureux de jambe englobant notamment la ou du cubital, voire un trouble moteur. Contrairement aux atteintes périostite tibiale interne. [71] Malgré des mises au point successives, des jambes, la présence de hernies musculaires est ici plus rare. une confusion certaine entoure cette terminologie ; Le diagnostic peut longtemps rester ignoré, malgré une – la fracture de fatigue qui survient à l’occasion d’un surmenage symptomatologie évocatrice, car il est souvent méconnu. Il repose mécanique ; essentiellement sur la mesure des pressions intratissulaires, en particulier après effort. L’épreuve d’effort consiste à utiliser des – les syndromes vasculaires artériels et veineux qui concernent appareils (vigorimètre, musclet, etc.) qui permettent de solliciter l’adulte jeune, notamment les pièges des vaisseaux poplités ; surtout les muscles des avant-bras, de la main, voire des bras. – les myopathies, dont certaines ont une expression clinique à partir Les différentes techniques utilisées [27, 32, 42, 64–66] selon des protocoles de l’adolescence et qui exigent des investigations spécifiques. propres à chaque équipe, conduisent à définir des valeurs Si le diagnostic de syndrome des loges est facile quand il touche la pathologiques variées. Ainsi, pour Pedowitz, [21] les pressions sont loge antérieure, il se complique devant des douleurs diffuses de pathologiques lorsqu’elles sont supérieures ou égales à 15 mmHg jambes dans la mesure où ces différentes affections peuvent au repos et supérieures ou égales à 25 mmHg, 5 minutes après effort. coexister, éventualité constatée dans plus de 10 % des cas dans notre Dans notre expérience, sont retenues comme pathologiques, des série. [30] pressions supérieures à 15 mmHg, mesurées immédiatement après L’atteinte des loges de cuisses peut faire errer le diagnostic et évoquer effort, grâce au moniteur miniaturisé (Strykert) ; elles correspondent une tendinopathie, une arthropathie de hanche, une sciatalgie, une à la moyenne plus trois écart-types par rapport aux valeurs pathologie vasculaire notamment l’endofibrose iliaque externe ou constatées dans un lot de sujets témoins. [3] Cette technique est fémorale du cycliste, ou une pathologie musculaire. rapide, puisque seules les pressions après effort sont enregistrées et Le syndrome des loges des membres supérieurs peut être simulé par sa fiabilité est reconnue. [27] Les pressions au repos ne permettent différentes affections : pas habituellement de différencier les syndromes des loges des autres pathologies, comme cela a été noté au niveau des jambes. [27, – une rhadomyolyse aiguë ou subaiguë, quelle que soit son 32] Les autres explorations ont un intérêt diagnostique limité, que ce étiologie ; cette rhabdomyolyse pouvant d’ailleurs se compliquer soit l’IRM [56] ou la scintigraphie musculaire au technétium, au d’un syndrome des loges ; 6Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  7. 7. Angéiologie Syndrome des loges 19-1590 Tableau 2. – Résultats postopératoires Références Années Opérés (n) Très bons résultats a Rechutes (n) Suivi (mois) bibliographiques (%) Reneman [16] 1975 40 97 0 2–48 Sudmann [78] 1979 29 85 0 8–30 Allen [4] 1986 84 96 1 3 Turnipseed [20] 1989 100 b 11 48 109 c 93 2 36 Pedowitz [21] 1990 21 67 – 6–108 Moeyersoons [18] 1992 85 84 0 > 24 Larroque [30] 1995 101 93 3 27 ± 10 a Très bons résultats : guérison et/ou très nette amélioration ; b aponévrotomie ; c aponévrectomie. – les tendinopathies du coude ou surtout du poignet peuvent ¶ Loges de jambes occasionner des douleurs de l’avant-bras, mais elles ont une expression clinique le plus souvent univoque, reproduite lors de la L’aponévrotomie sous-cutanée demeure la méthode le plus flexion ou de l’extension contrariée, voire à la pression locale. Il peut couramment pratiquée. Ses nombreuses variantes visent à limiter exister un empâtement et une rougeur localisée avec crépitation l’étendue de l’incision cutanée, tout en permettant une comme dans le syndrome du « aïe crépitant de Tillaux » ; [72] aponévrotomie aussi complète que possible. L’aponévrectomie consiste en une excision de l’aponévrose de 6 à 8 cm de long sur 2 à – parmi les syndromes canalaires, le syndrome du canal carpien est 3 cm de large, qui est complétée par une aponévrotomie sous- le plus fréquent et sa forme aiguë pourrait aussi être secondaire à cutanée étendue. Si cette technique peut être réalisée en première un syndrome des loges. intention, [20] elle est habituellement utilisée en cas d’échec de l’aponévrotomie ou de récidive. [17, 76] Traitement Indications Il est basé sur le principe de la décompression musculaire, qui vise à réduire l’élévation pathologique des pressions intratissulaires. [1] Elles sont réservées aux malades très limités dans leurs activités, mais l’appréciation de la gêne fonctionnelle est variable d’une étude SYNDROME AIGU à l’autre. La chirurgie est habituellement portée dans environ deux tiers des cas documentés. À l’inverse des loges antéroexternes, la Il faut privilégier l’aponévrotomie ouverte qui est réalisée sous conduite à tenir en présence d’un syndrome postérieur profond contrôle direct de la vue, et qui consiste en une incision apparaît plus difficile et elle fait encore l’objet de controverses. [27] longitudinale étendue de la peau en regard du compartiment atteint ; elle s’oppose à l’aponévrotomie à l’aveugle ou sous-cutanée, Résultats pratiquée à travers des incisions cutanées limitées, et qui est rarement indiquée ici. [ 7 3 ] Une grande variété de procédés Ils sont excellents : le taux de guérison ou d’amélioration d’aponévrotomie a été proposée, mais aucune méthode n’est adaptée significative atteint généralement 85 à 90 % (Tableau 2). La à toutes les situations où elle s’impose. mobilisation postopératoire précoce est capitale, et la reprise de la L’enregistrement des pressions constitue une tentative de marche et des activités physiques doit être rapide. Les complications standardisation des indications de l’aponévrotomie. Toutefois, il n’y postopératoires sont quasi inexistantes sinon minimes, et les a pas de consensus sur le seuil critique à partir duquel la récidives demeurent rares. Enfin, les réserves suscitées par les décompression doit être réalisée, [74] et il est vraisemblable que possibles conséquences néfastes de l’aponévrotomie chez un sportif celui-ci n’existe pas. [29] En effet, les études expérimentales et ont pu être écartées, et la plupart des malades opérés sont même cliniques ont bien montré que la tolérance tissulaire à capables d’améliorer leur niveau de performance. [28] l’hyperpression est éminemment variable d’un individu à l’autre ; Sur le plan prophylactique, il importe d’insister sur l’intérêt d’un elle dépend de nombreux paramètres, et notamment de la pression entraînement physique régulier et surtout progressif, seul moyen de artérielle diastolique. Plusieurs valeurs ont été suggérées ; en réalité, prévenir l’apparition d’un tel syndrome. [19] l’augmentation dans le temps des pressions représente certainement le meilleur critère, la surveillance devant s’échelonner pendant la ¶ Loges de cuisses période à risque de 48 à 60 heures. Dans notre expérience, des pressions intratissulaires de repos supérieures ou égales à 30 mmHg Comme au niveau des jambes, le traitement est souvent chirurgical au niveau de la loge antérieure de jambe et à 20 mmHg au niveau et il consiste en une aponévrotomie de tous les muscles concernés. de la loge postérieure, constatées lors de la première prise ou lors Ainsi, pour la loge postérieure, il est réalisé à la fois une incision des contrôles ultérieurs, sont des valeurs qui incitent à une cutanée verticale à la partie haute de cuisse et une autre, horizontale, aponévrotomie urgente. au pôle supérieur du losange poplité. [43] Les résultats sont en général satisfaisants avec une reprise de l’activité sportive à un Le syndrome aigu constitue une urgence chirurgicale [75] dont le niveau comparable à celui atteint avant l’intervention. succès dépend de la précocité du diagnostic et de la rapidité de la mise en œuvre de l’aponévrotomie. Une décompression dont le délai est supérieur à 12 heures laisse une faible chance de récupération ¶ Loges des membres supérieurs fonctionnelle et s’accompagne d’un taux élevé de complications ; L’absence de traitement médical efficace conditionne une attitude après 12 heures, ce risque est multiplié par 12. Ainsi, 75 % des thérapeutique assez univoque conduisant à proposer un traitement amputations de la série de Feliciano et al. [74] sont liées à une chirurgical aux patients invalidés et très désireux de poursuivre leur aponévrotomie trop tardive ou incomplète. En cas de doute activité sportive ou à ceux gênés dans leur vie quotidienne. Deux diagnostique, mieux vaut envisager une aponévrotomie de principe. types d’intervention peuvent être réalisés, soit l’aponévrotomie conventionnelle qui permet de traiter aussi bien les loges SYNDROME CHRONIQUE superficielle et profonde, [6, 57] mais qui reste vulnérante, soit Quelle que soit la localisation du syndrome des loges, le traitement l’aponévrotomie par voie endoscopique, utilisée depuis une dizaine chirurgical est le seul moyen qui se soit avéré efficace. [20] d’années [3, 50] (Fig. 6), moins délabrante sur le plan cutané, mais qui 7Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
  8. 8. 19-1590 Syndrome des loges Angéiologie Une aponévrectomie partielle est réalisée d’emblée par certains auteurs. [51, 56] alors que pour d’autres, elle est plutôt réservée aux récidives. [3] Les résultats apparaissent équivalents, qu’il s’agisse de la méthode conventionnelle, avec 79 % de guérisons, [6, 57, 58, 60, 64] ou de la méthode endoscopique avec 78 %. [3] Conclusion Le syndrome des loges est d’une grande actualité. En présence d’une forme aiguë, l’aponévrotomie ouverte réalisée précocement diminue l’incidence des complications et des séquelles. Figure 6 Aponévrotomie par voie endoscopique. La variété des tableaux anatomocliniques que peut revêtir la forme chronique ne doit pas faire oublier qu’il s’agit de cas peu nombreux en peut être incomplète car elle ne traite que les loges superficielles. regard de la localisation habituelle au niveau des loges de jambes. Il faut Une évaluation in vitro de ces techniques a montré une efficacité savoir néanmoins évoquer ce diagnostic. La mesure des pressions moindre de l’aponévrotomie endoscopique du fait du caractère intratissulaires prend ici une place particulièrement déterminante, bien incomplet du geste. [77] Si pour certains auteurs, l’aponévrotomie doit qu’elle se heurte au manque de consensus concernant aussi bien le type impérativement intéresser aussi bien les loges superficielles que d’appareils que la technique utilisée ainsi que le seuil des valeurs profondes, [6, 57, 58, 60] pour Fontes, [3, 50] elle doit rester la moins pathologiques. Le seul traitement est chirurgical, il est représenté par vulnérante possible dans la mesure où elle concerne une population l’aponévrotomie, dont l’indication doit être bien pesée selon le degré de de sportifs, souvent de haut niveau, voire féminine. En effet, il handicap, les souhaits du patient et la localisation du syndrome. En n’existe pas toujours d’individualisation précise de ces deux loges si effet, les résultats sont habituellement excellents au niveau des loges bien que la décompression de l’une peut suffire. En outre, l’efficacité antérieures de jambes [78] et des loges des avant-bras mais ils ont du geste peut être vérifiée par la mesure des pressions de la loge tendance à se dégrader principalement au niveau des loges postérieures profonde en peropératoire. de jambes. Références [1] Matsen FA3rd. Compartmental syndrome. An unified [12] Burton AC. On the peripheral equilibrium of small blood [25] Awbrey BJ, Sienkiewicz PS, Mankin HJ. Chronic exercise- concept. Clin Orthop 1975; 113: 8-14 vessels. Am J Physiol 1951; 164: 319-329 induced compartment pressure elevation measured with a [2] Turnipseed WD, Hurschler C, Vanderby RJr. The effects of miniaturized fluid pressure monitor. Am J Sports Med 1988; [13] Qvarfordt P, Christenson JT, Eklöf B, Ohlin P, Saltin B. 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