Matinée sur la prise en charge desmutilations sexuelles fémininesMartha DiomandeJean philippe harlicot
Les objectifs de l’intervention• Connaî tre les différentes excisions• Savoir amorcer une rencontre médicale avecune patie...
Le plan de l’intervention• Généralités– Le problème dans le monde et en cote d’ivoire– Les différents types d’excisions– L...
généralités• Le problème dans le monde et en coted’ivoire
4. Données socio-culturelles2 - 3 millions2 - 3 millionsSource : Conférence 10 Juin 2004 - GAMS130 millions130 millionsEn ...
4. Données socio-culturellesPRATIQUE DES MSF ?Source : Liz Creel – Abandonner l’excision féminine - 2002
4. Données socio-culturellesRéalisation :excision et incision à l’aide d’un couteau, rasoir ou de ciseauxou parfois de sub...
4. Données socio-culturellesEnfant 3-6 ansPré-pubertaire 11-13 ansPré-mariageÀ QUEL AGE ?
Afrique Sub-saharienne et du Nord-estAsie : Indonésie, Malaisie, IndePéninsule arabique : Yémen, Oman, Syrie, Emirats, Ara...
… EN AFRIQUE4. Données socio-culturellesRÉ PARTITION GÉ OGRAPHIQUE DES MSF
4. Données socio-culturellesType MGFPrévalenceTypeenquête et DateBenin I etII50% EDS 2001Burkina-FasoI etII70% EDS 2003Cam...
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4. Données socio-culturellesLes motivations sont très variées …Croyances : croyance que …… le dard pouvait tuer l’homme… u...
4. Données socio-culturellesSource : UNICEF, The State of the World’s Children –2005ORIGINE ET JUSTIFICATION DES MSF
4. Données socio-culturellesFemmes qui ont subi une mutilation et femmes qui approuvent ou pas cette pratique (%)POUR OU C...
4. Données socio-culturellesSource : UNICEF, The State of the World’s Children –Prévalence de mutilation féminine, selon l...
Source : UNICEF, The State of the World’s Children –Femmes de 15-49 ans ayant subi une mutilation, par type de religion (%...
Source : Liz Creel –Abandonner l’excision féminine - 20024. Données socio-culturellesMSF ET RELIGION ?
51G.S.F.G.A.M.S4. Donné es é pidé miologiquesQuelques chiffres surles MGFSource : UNICEF, The State of the World’s Childre...
G.S.F.4. Donné es socio-culturellesQuelques chiffres surles MGFSource : Liz Creel – Abandonner l’excision féminine - 2002
3Donné es socio-culturellesQuelques chiffres surles MGFFemmes ayant subi une infibulation (%)Filles ayant subi une infibul...
généralités• Les différents types d’excision
22G.A.M.SMutilation Sexuelle Féminine :Ablation ou détériorationd’une partie du sexeClitorisPetites LèvresUrètreGrandes Lè...
.MSF : Dé finitionsCirconcision ou "sunna":ablation du prépuce et du gland du clitoris.Excision ou clitoridectomie 80% :ab...
.MSF : Dé finitionsCirconcision ou "sunna":ablation du prépuce et du gland du clitoris.Excision ou clitoridectomie 80% :ab...
27G.A.M.SMSF : Dé finitionsInfibulation circoncision pharaonique 15% :excision et ablation des grandes lèvressuture ou cic...
G.S.F..MSF : Film
2. Typologie des Mutilations SexuellesFémininesTYPE I : circoncision avec excision du prépuce clitoridien sansexcision du...
2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du prépuce et duclitorisExcision du prépuceSource : HUSTON P. Rapport ...
3. Typologie des MutilationsSexuelles fé minines : Type IExcision du prépuce et du clitorisSource : Organisation Nationale...
2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du clitoris avec excision des petites lèvresAvant AprèsSource : HUSTON...
2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du clitoris et des petites lèvresSource : P.FoldesSource : Organisatio...
2. Différents Types de MutilationssexuellesInfibulation avec fermeture quasi-complète de la vulveSource : HUSTON P. Rappor...
2. Différents Types de MutilationssexuellesSource : P.FoldesSource : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes etdes F...
Diffé rents Types de MutilationsSexuelles : Type IIIInfibulation intermédiaireClitoris (C)Petites lèvres (B)Grandes lèvres...
2. Différents Types de MutilationssexuellesEtirement des petites lèvresTYPE IVSource : WHO « Female Genital Mutilation » -...
généralités• Les raisons de l’excision– LES TROIS RAISONS PRINCIPALES
Généralités• Les conséquences medico psy del’excision
*COMPLICATIONS SEXUELLES ETPSYCHOLOGIQUESL’épreuve de la mutilation = anxiété,dépression...L’angoisse des rapports sexuels...
*Nigeria1836 femmes dont 45% « coupées »Mariage : n.s1errapport et fréquence : n.s.Orgasme : n.s.Douleurs abdominales : RR...
Techniques ChirurgicalesEn dehors de l’accouchementComplications en dehors de l’accouchementKystes épidermiques :kystes d’...
.7. Techniques ChirurgicalesExemples kystes(Source : P. Foldes)
Consé quences mé dicalesComplications Immé diatesCOMPLICATIONS PHYSIQUES IMMÉ DIATESInfections Infection localeInfection g...
Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeProblèmes urinaires Infections urinaires à répétitionVaginite chroniqueT...
Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeCOMPLICATIONS OBSTÉ TRICALESProblèmes durant lagrossesseSous-alimentatio...
Césarienne RR 1,31/ 1,29Hémorragie RR 1,69/ 1,21Durée de séjour RR 1,98/1,51Hypotrophie RR n.s..Réanimation néonatale RR 1...
Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeCOMPLICATIONS SEXUELLES ET PSYCHIQUESSexualité Dyspareunie, dysfonction ...
La prise en charge
La prise en charge• La confrontation professionnel de soinfemme excisée
Prise en charge Pluridisciplinaire1.Unité de prise en charge chirurgicale2.Equipe pluridisciplinaireSage-femmePsychologu...
8. Prise en charge PluridisciplinairePremier contactCircuit despatientesSage-femme :informations,explications …Psychologue...
.Prise en charge PluridisciplinaireEquipe pluridisciplinairePartage d’informationsRéadaptation de l’accompagnementDate opé...
Prise en charge PluridisciplinaireL’excision et son contexteLa découverte du « statut d’excisée » : traumatisme de l’après...
Prise en charge PluridisciplinaireApproche cliniqueEvaluation de la réparation en coursPrudence dans l’approche car appréc...
La prise en charge• La prise en charge obstétricale
*Elles sont variables en fonction du type de mutilation …COMPLICATIONS OBSTÉ TRICALESEXCISIONAugmentation des déchirures p...
6 pays africains : Burkina, Nigeria, Kenya, Soudan, Ghana, Sénégal28.983 femmes ayant accouché devenir obstétrical40% de M...
Césarienne RR 1,31 / 1,29Hémorragie RR 1,69 / 1,21Durée de séjour RR 1,98 /1,51Hypotrophie RR n.s..Réanimation néonatale R...
*
Etude de cas : King Abdulaziz University Hospital AA Rouzi BJOG 2001Étude rétrospective cas-témoins158/116 témoinsDéroulem...
Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et AccouchementDésinfibulation :repérage de l’urètre, incision section médiane, s...
.Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et Accouchement(Source : M. Akotionga)
Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et Accouchement(Source : P. Foldes)
La prise en charge• La prise en charge traditionnelle africaine
La prise en charge• Les réparations chirurgicales
1.Préparation psychologique sur les changements du corps, le rôledes organes érectiles2.Informations sur les principes tec...
PRISE EN CHARGECHIRUGICALE• Sur le plan historique , ce sont surtout lesséquelles des mutilations qui ont dans unpremier t...
Certains gestes- sont pratiqués en dehors de la grossesse- Exérèse de kyste épidermique- Libération des Névromes- Désinfib...
CHIRURGIERÉ PARATRICECet exposé a pour but de décrire le procédé de reconstruction duclitoris après excision rituelle ,tec...
•Le clitoris se prolonge sur plus de 10 cm le long de los pubien.•Lors de lexcision, on en sectionne la partie apparente: ...
CLITORIS APRES EXCISION
MOTIFS DECONSULTATIONSRevendication identitaire- Rejet de la mutilation- Image sociale ou conjugaleRevendication sexuelle-...
• Consultation a J7• Consultation a 1 MOIS• Consultation a 3 MOIS• Consultation a 6 MOIS• Consultation a 1 ANSSOINS POST-O...
INFIBULATION ou EXCISION DE TYPE3
CURE DEDESINFIBULATION
CURE DE DESINFIBULATION ETPLASTIE CLITORIDIENNE à J1
EXCISION TYPE 2
POST- résection de la chéloï de del’excision.
MOIGNONCLITORIDIEN
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ7
PLASTIE CLITORIDIENNE à 6MOIS
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ10
PLASTIE CLITORIDIENNE à 3MOIS
EXCISION TYPE 1
PLASTIE CLITORIDIENNE à J1
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ7
PLASTIE CLITORIDIENNE à 3MOIS
EXCISION TYPE 2
NEOCLITORISPOSTOPERATOIRE
NEOCLITORIS A 6 MOIS
EXCISION DE TYPE2
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
PLASTIE CLITORIDIENNE àJ40
RESULTATSANATOMIQUES0 Aucun changement1 Couverture simple2 Massif normalcouvert3 Massif normal4 Aspect normal5 Clitoris et...
RESULTATSFONCTIONNELS0 Douleur1 Inconfort, gêne2 Amélioration3 Forte amélioration4 Capacité orgasmique5 Sexualité normale
Comment éviter l’excision• Rappel de la loi
Appeler soit :le procureur de la République au Tribunal de grande instance du lieu derésidence,les services sociaux et méd...
G.S.F.G.A.M.S
67G.S.F.G.A.M.S
68G.S.F.G.A.M.S
69G.S.F.G.A.M.S
Consé quences mé dico-lé galesLé gislations europé enne et occidentaleAllemagneL’excision tombe sous le coup des articles ...
Consé quences mé dico-lé galesLé gislation africaineEnAfriqueTypeMGFLoicontre MGFCode pénalpermettant de condamnerMGFCampa...
.Actions envisageablesTable rondeConclusionsEduquerSensibiliserCommuniquerInformerEncouragerDiffuser des messagesMettre en...
Comment éviter l’excision• Les associations• L’information• Les micro -crédits
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  • La fréquence et la nature des complications immédiates et chroniques dépendent de l’hygiène locale, de l’habileté et de l’expérience de l’opératrice ou opérateur, ainsi que de la résistance de la victime (si l’enfant se débat avec force, le risque de complication augmente). - les complications immédiates : la douleur aiguë, le choc, l’hémorragie, la rétention d’urine, l’ulcération de la région génitale et les lésions des tissus adjacents. L’hémorragie et les infections (tétanos, gangrène, septicémie, etc.) peuvent entraîner la mort. Plus récemment, on s’est inquiété du risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) lorsque le même instrument est utilisé pour plusieurs opérations, mais ce risque n’a pas encore fait l’objet de recherches concluantes. Dans certains cas où l’infibulation empêche la pénétration vaginale, on sait que la pénétration anale est pratiquée. Les lésions qui en résultent peuvent également favoriser la transmission du VIH. - les complications durables : des mictions difficiles, des infections récurrentes des voies urinaires, l’infécondité, des cicatrices chéloïdes, des abcès, des dysménorrhées (règles douloureuses), des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales, la dyspareunie (rapports sexuels douloureux), des problèmes pendant la grossesse et lors de l’accouchement. Ces complications peuvent entraîner des problèmes néonatals, voire le décès de l’enfant et/ou de la mère. - les complications psychologiques et la santé psychosexuelle : les mutilations génitales féminines peuvent laisser des séquelles durables dans la vie et dans l’esprit des femmes qui les ont subies. Les complications psychologiques de ces mutilations peuvent être profondément enfouies dans le subconscient de la fillette et déclencher l’apparition de troubles du comportement. La perte de confiance dans les dispensateurs de soins de santé est également considérée comme une conséquence grave. A plus long terme, les femmes risquent de souffrir de frustration, d’anxiété de dépression, d’irritabilité chronique ou de frigidité. Elles peuvent connaître des problèmes conjugaux en raison de dysfonctionnements sexuels entraînés chez les deux partenaires par des rapports sexuels douloureux ou une sensibilité sexuelle réduite
  • Couresfmarthamutilations

    1. 1. Matinée sur la prise en charge desmutilations sexuelles fémininesMartha DiomandeJean philippe harlicot
    2. 2. Les objectifs de l’intervention• Connaî tre les différentes excisions• Savoir amorcer une rencontre médicale avecune patiente excisée• Connaî tre les conséquences obstétricales etgyneco de l’excision• Connaitre les possibilités de réparationchirurgicales
    3. 3. Le plan de l’intervention• Généralités– Le problème dans le monde et en cote d’ivoire– Les différents types d’excisions– Les raisons de l’excision en général– Les conséquences médico psy de l’excision• La prise en charge– La confrontation professionnel de soin femme excisée,l’attente d’une patient et la réaction du professionnel de soin– La prise en charge obstétricale, accouchement et postpartum– La prise en charge traditionnelle africaine– Les réparations chirurgicales aujourd’hui• Comment éviter l’excision en France
    4. 4. généralités• Le problème dans le monde et en coted’ivoire
    5. 5. 4. Données socio-culturelles2 - 3 millions2 - 3 millionsSource : Conférence 10 Juin 2004 - GAMS130 millions130 millionsEn 2005, dans le Monde, il y avait …Chaque année, dans le Monde :de femmes mutilées sexuellementEn 2004, en France, il y avait entre …fillettes et/ou adolescentesmutilées ou menacées de l’être43 000 et 65 00043 000 et 65 000fillettes et/ou adolescentesencourent le même risqueFREQUENCE DES MSF ?
    6. 6. 4. Données socio-culturellesPRATIQUE DES MSF ?Source : Liz Creel – Abandonner l’excision féminine - 2002
    7. 7. 4. Données socio-culturellesRéalisation :excision et incision à l’aide d’un couteau, rasoir ou de ciseauxou parfois de substances corrosivessutures avec des épines.Soins :solutions à bases de plantes utilisées pour la cicatrisationjambes des fillettes parfois attachées 15 joursCOMMENT ?
    8. 8. 4. Données socio-culturellesEnfant 3-6 ansPré-pubertaire 11-13 ansPré-mariageÀ QUEL AGE ?
    9. 9. Afrique Sub-saharienne et du Nord-estAsie : Indonésie, Malaisie, IndePéninsule arabique : Yémen, Oman, Syrie, Emirats, Arabie saouditeAmérique du Sud : Pérou, BrésilEurope occidentale et Amérique du Nord à cause des mouvements migratoires4. Données socio-culturellesOÙ ?
    10. 10. … EN AFRIQUE4. Données socio-culturellesRÉ PARTITION GÉ OGRAPHIQUE DES MSF
    11. 11. 4. Données socio-culturellesType MGFPrévalenceTypeenquête et DateBenin I etII50% EDS 2001Burkina-FasoI etII70% EDS 2003Cameroun I etII20% --Coted’IvoireI etII60% EDS 1999Djibouti I, IIet III98% --Egypte I, IIet III97% EDS 2003Erythrée I, IIet III90% EDS 2002Prévalence des MSF dans les 28 pays africains où elles sont pratiquées.Les taux de prévalence varient en fonction :- du pays- des découpages ethniquesSources : UNICEF, The State of the World’s Children – 2005 / S. Bessis 2004 « Le guide des MGF : les MGF dans le monde »I.Gillette-Faye « Répartition géo. des MGF en France et dans le monde » / E.Kelly et J.Adams Hillard 2005 « Female genitalmutilation »TypeMGFPrévalenceTypeenquête et DateLibéria I et II 60% EDS 2001Mali I, II etIII94% --Mauritanie I et II 25% EDS 2001Niger I et II 20% EDS 1998Nigéria I, II,IIIet IV50% EDS 2003Ouganda I et II 5% --Rép.CentrafricaineI et II 50% MICS2000Rép. Dém.CongoI et II 5% --RÉ PARTITION GÉ OGRAPHIQUE DES MSF
    12. 12. 4. Données socio-culturellesSource : UNICEF, The State of the World’s Children –Distribution de femmes mutilées par type de mutilation en Afrique (%)RÉ PARTITION GÉ OGRAPHIQUE DES MSF… EN AFRIQUE
    13. 13. 4. Données socio-culturellesLes motivations sont très variées …Croyances : croyance que …… le dard pouvait tuer l’homme… un nouveau-né qui touche le clitoris, meurt… le nouveau-né est bisexuel excision et circoncisionEsthétique : vestige de l’hommeInitiatique : rite de passageSexuelle : répression de la sexualité•Et la religion ?POURQUOI ?
    14. 14. 4. Données socio-culturellesSource : UNICEF, The State of the World’s Children –2005ORIGINE ET JUSTIFICATION DES MSF
    15. 15. 4. Données socio-culturellesFemmes qui ont subi une mutilation et femmes qui approuvent ou pas cette pratique (%)POUR OU CONTRE LES MSF ?Femmes âgées de 15-49 ans qui ont subiune MGFFemmes âgées de 15-49 ans qui disent queles MGF doivent continuer
    16. 16. 4. Données socio-culturellesSource : UNICEF, The State of the World’s Children –Prévalence de mutilation féminine, selon la domiciliation urbaine ou rurale (%)DOMICILIATION DES MSF ?Femmes âgées de 15-49 anshabitant dans des zones ruralesFemmes âgées de 15-49 anshabitant dans des zones urbaines
    17. 17. Source : UNICEF, The State of the World’s Children –Femmes de 15-49 ans ayant subi une mutilation, par type de religion (%)4. Données socio-culturellesMSF ET RELIGION ?Femmes âgées de 15-49 ansde religion musulmaneFemmes âgées de 15-49 ansde religion chrétienne
    18. 18. Source : Liz Creel –Abandonner l’excision féminine - 20024. Données socio-culturellesMSF ET RELIGION ?
    19. 19. 51G.S.F.G.A.M.S4. Donné es é pidé miologiquesQuelques chiffres surles MGFSource : UNICEF, The State of the World’s Children – 2005Femmes de 15-49 ans ayant subi une mutilation, par type de religion (%)Femmes âgées de15-49 ansde religionmusulmaneFemmes âgées de15-49 ansde religionchrétienne
    20. 20. G.S.F.4. Donné es socio-culturellesQuelques chiffres surles MGFSource : Liz Creel – Abandonner l’excision féminine - 2002
    21. 21. 3Donné es socio-culturellesQuelques chiffres surles MGFFemmes ayant subi une infibulation (%)Filles ayant subi une infibulation (%)Source : UNICEF, The State of the World’s Children – 2005
    22. 22. généralités• Les différents types d’excision
    23. 23. 22G.A.M.SMutilation Sexuelle Féminine :Ablation ou détériorationd’une partie du sexeClitorisPetites LèvresUrètreGrandes Lèvres
    24. 24. .MSF : Dé finitionsCirconcision ou "sunna":ablation du prépuce et du gland du clitoris.Excision ou clitoridectomie 80% :ablation du clitoriset souvent des petites lèvres.Mutilation la plus fréquente
    25. 25. .MSF : Dé finitionsCirconcision ou "sunna":ablation du prépuce et du gland du clitoris.Excision ou clitoridectomie 80% :ablation du clitoris et souvent des petites lèvres.Mutilation la plus fréquenteInfibulation ou circoncision pharaonique 15% :excision et ablation des grandes lèvressuture ou cicatrisation dirigée è fermeture de la vulvelaisse une petite ouverture pour les urines et les règlesMutilation la plus sévère
    26. 26. 27G.A.M.SMSF : Dé finitionsInfibulation circoncision pharaonique 15% :excision et ablation des grandes lèvressuture ou cicatrisation dirigéeè fermeture de la vulvelaisse une petite ouverturepour les urines et les règlesMutilation la plus sévère
    27. 27. G.S.F..MSF : Film
    28. 28. 2. Typologie des Mutilations SexuellesFémininesTYPE I : circoncision avec excision du prépuce clitoridien sansexcision du clitorisTYPE II : excision du clitoris avec excision partielle ou totale despetites lèvres (80 % des mutilations )TYPE III : infibulation avec fermeture quasi-complète de l’orificevulvaire (15 % des mutilations)TYPE IV : autres procédés de mutilation4 TYPESClassification de lOMS (Classification du Dr Robin Cook, 1995)
    29. 29. 2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du prépuce et duclitorisExcision du prépuceSource : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur lesmutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada, Automne2000.TYPE I
    30. 30. 3. Typologie des MutilationsSexuelles fé minines : Type IExcision du prépuce et du clitorisSource : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes et des Femmes appartenant à une minorité visible du Canada.Mutilation des organes génitaux féminins. Manuel de travail, 1998.
    31. 31. 2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du clitoris avec excision des petites lèvresAvant AprèsSource : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur lesmutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada, Automne2000.TYPE II
    32. 32. 2. Différents Types de MutilationssexuellesExcision du clitoris et des petites lèvresSource : P.FoldesSource : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes et des Femmes appartenant àune minorité visible du Canada. Mutilation des organes génitaux féminins. Manuel de travail,1998.TYPE II
    33. 33. 2. Différents Types de MutilationssexuellesInfibulation avec fermeture quasi-complète de la vulveSource : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur lesmutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada,Automne 2000.Avant AprèsTYPE III
    34. 34. 2. Différents Types de MutilationssexuellesSource : P.FoldesSource : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes etdes Femmes appartenant à une minorité visible du Canada.Mutilation des organes génitaux féminins. Manuel de travail,1998.TYPE III
    35. 35. Diffé rents Types de MutilationsSexuelles : Type IIIInfibulation intermédiaireClitoris (C)Petites lèvres (B)Grandes lèvres (A)EXEMPLES : TYPE IIISource : P. FoldesSource : site Wikipedia.org
    36. 36. 2. Différents Types de MutilationssexuellesEtirement des petites lèvresTYPE IVSource : WHO « Female Genital Mutilation » - 2001
    37. 37. généralités• Les raisons de l’excision– LES TROIS RAISONS PRINCIPALES
    38. 38. Généralités• Les conséquences medico psy del’excision
    39. 39. *COMPLICATIONS SEXUELLES ETPSYCHOLOGIQUESL’épreuve de la mutilation = anxiété,dépression...L’angoisse des rapports sexuelsL’angoisse de l’accouchementTroubles de la sexualité = dyspareunie,frigidité…Et, …le sentiment d’être différente
    40. 40. *Nigeria1836 femmes dont 45% « coupées »Mariage : n.s1errapport et fréquence : n.s.Orgasme : n.s.Douleurs abdominales : RR 1,54Infections vaginales : RR 2,81Ulcérations génitales : RR 4,85Zone érogène :Clitoris : RR 0,35Sein : RR 1,91FE OKONOUFUA BJOG 2002SEXUALITÉ DES FEMMES COUPÉ ES
    41. 41. Techniques ChirurgicalesEn dehors de l’accouchementComplications en dehors de l’accouchementKystes épidermiques :kystes d’inclusion résectionNévromes  :décharge nerveuse libérationDésinfibulation :repérage de l’urètre, incision section médiane, suture•Clitoridoplastie :libération des f. bulbocaverneux du clitoristechnique de Foldes
    42. 42. .7. Techniques ChirurgicalesExemples kystes(Source : P. Foldes)
    43. 43. Consé quences mé dicalesComplications Immé diatesCOMPLICATIONS PHYSIQUES IMMÉ DIATESInfections Infection localeInfection généraliséeChoc septiqueInfection V.I.H.TétanosGangrèneProblèmes urinaires Rétention urinaireŒdème de l’urètreDysurieBlessures Lésions des organes adjacentsSource : Guideline Mutilations génitales féminines: recommandations suisses à l’intention des professionnels de la santé – 2005DOULEURS
    44. 44. Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeProblèmes urinaires Infections urinaires à répétitionVaginite chroniqueTroubles de la mictionIncontinence urinaireCalculs vaginauxTraumatisme psychiqueProblèmes cicatriciels Abcès récidivantsChéloïdes, kystes dermoïdes, névromesHématocolpos => stérilité RR 5 MGF III(Réf. L Almroth Lancet 2005)Source : Guideline Mutilations génitales féminines: recommandations suisses à l’intention des professionnels de la santé – 2005COMPLICATIONS PHYSIQUES À LONG TERME
    45. 45. Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeCOMPLICATIONS OBSTÉ TRICALESProblèmes durant lagrossesseSous-alimentation (pour éviter la naissance d’un gros bébé)Infibulation à Difficulté lors des examens vaginauxImpossibilité de cathériser la vessieImpossibilité de mesurer le ph subpartuInfibulation à Augmentation de la durée de la 2èphase dutravailProblèmes durantl’accouchementExcisions à Augmentation des déchirures périnéales 22%versus 3%Hémorragie du post-partumInfibulation à Infection de plaies périnéalesInfibulation à Fistules vésico ou recto-vaginalesSource : Guideline Mutilations génitales féminines: recommandations suisses à l’intention des professionnels de la santé – 2005VARIABLES EN FONCTION DUTYPE DE MGF
    46. 46. Césarienne RR 1,31/ 1,29Hémorragie RR 1,69/ 1,21Durée de séjour RR 1,98/1,51Hypotrophie RR n.s..Réanimation néonatale RR 1,66/1,28Mortalité néonatale RR 1,55/1,32COMPLICATIONS À LONG TERME POUR LES MGF II ET MGF IIISource : GSF – Mme Gosselin - Conf du 15 Juin 2006Consé quences mé dicalesComplications à Long Terme
    47. 47. Consé quences mé dicalesComplications à Long TermeCOMPLICATIONS SEXUELLES ET PSYCHIQUESSexualité Dyspareunie, dysfonction sexuelle, frigiditéSténose vaginaleAngoisse de l’accouchementAngoisse des rapports sexuelsProblèmes psychiques oupsychologiquesDépressionSyndrome post-traumatiqueSentiment d’être différente pour les femmes immigréesTroubles du comportement, anxiétéSource : Guideline Mutilations génitales féminines: recommandations suisses à l’intention des professionnels de la santé – 2005
    48. 48. La prise en charge
    49. 49. La prise en charge• La confrontation professionnel de soinfemme excisée
    50. 50. Prise en charge Pluridisciplinaire1.Unité de prise en charge chirurgicale2.Equipe pluridisciplinaireSage-femmePsychologueSociologueChirurgien, anesthésiste1.Accompagnement primordial, tout au long de la démarche deréparationAccompagnement des femmes pour une réparationclitoridienne
    51. 51. 8. Prise en charge PluridisciplinairePremier contactCircuit despatientesSage-femme :informations,explications …Psychologue : si désir de la patienteSexologue : systématiqueChirurgienConsultations
    52. 52. .Prise en charge PluridisciplinaireEquipe pluridisciplinairePartage d’informationsRéadaptation de l’accompagnementDate opératoireIntervenants extérieursEthno-psycho-thérapeuteÉtudiantsObservateursStaffmensuel
    53. 53. Prise en charge PluridisciplinaireL’excision et son contexteLa découverte du « statut d’excisée » : traumatisme de l’après-coupProblématiques psychologiques en jeu : l’excision à perte de sensApproche psychologique : letraumatismeApproche psychologique : entretiens dans démarche deréparationL’aboutissement d’un parcours difficileLes motivations : toutes différentesLe risque des attentes démesuréesL’examen gynécologique : attention aux mots utilisésL’information sur la réparationApproche psychologique : applicationspratiques
    54. 54. Prise en charge PluridisciplinaireApproche cliniqueEvaluation de la réparation en coursPrudence dans l’approche car appréciation sexualité femme mutiléedifficile à évaluerApproche, évaluation et accompagnement différents pour chaquefemme mutiléeDemande principale : « rétablissement de mon identité de femme »Après, la sexualité reste à construire
    55. 55. La prise en charge• La prise en charge obstétricale
    56. 56. *Elles sont variables en fonction du type de mutilation …COMPLICATIONS OBSTÉ TRICALESEXCISIONAugmentation des déchirures périnéalesINFIBULATIONObstacle à la surveillance pendantl’accouchement• Obstacle à la progression fœtalecésarienne, hypoxie foetale• Rétention prolongée du fœtus dans la filièregénitalefistules = incontinence = répudiation
    57. 57. 6 pays africains : Burkina, Nigeria, Kenya, Soudan, Ghana, Sénégal28.983 femmes ayant accouché devenir obstétrical40% de MGF au Ghana à 72% au SoudanMGF type III : Soudan 73% , Sénégal, Nigeria et Ghana 1%5. Conséquences médicalesOMS – Lancet 3 Juin 2006COMPLICATIONS OBSTÉ TRICALES
    58. 58. Césarienne RR 1,31 / 1,29Hémorragie RR 1,69 / 1,21Durée de séjour RR 1,98 /1,51Hypotrophie RR n.s..Réanimation néonatale RR 1,66 /1,28Mortalité néonatale RR 1,55 /1,32POUR LES MSF II ET MSF III5. Conséquences médicalesCOMPLICATIONS À LONG TERME
    59. 59. *
    60. 60. Etude de cas : King Abdulaziz University Hospital AA Rouzi BJOG 2001Étude rétrospective cas-témoins158/116 témoinsDéroulement 90 % versus 76%Durée du travail n.s.Épisiotomie 40% n.s.Déchirure 11% n.s.•Poids NN 3200g n.s.•APGAR 9,8 n.s.Hémorragie n.s.•Durée du séjour 1,6 n.s.Techniques ChirurgicalesQuelques é tudesDésinfibulation pendantl’accouchement
    61. 61. Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et AccouchementDésinfibulation :repérage de l’urètre, incision section médiane, sutureRé-infibulation ???Pendant l’accouchement
    62. 62. .Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et Accouchement(Source : M. Akotionga)
    63. 63. Techniques ChirurgicalesDé sinfibulation et Accouchement(Source : P. Foldes)
    64. 64. La prise en charge• La prise en charge traditionnelle africaine
    65. 65. La prise en charge• Les réparations chirurgicales
    66. 66. 1.Préparation psychologique sur les changements du corps, le rôledes organes érectiles2.Informations sur les principes techniques, les suites opératoiresimmédiates, les incidents et les résultats espérés3.Enquête préalable sur la sexualité afin d’évaluer l’améliorationenvisageable4.Suivi médico-psychologiqueTechniques ChirurgicalesLes é tapesEtapes
    67. 67. PRISE EN CHARGECHIRUGICALE• Sur le plan historique , ce sont surtout lesséquelles des mutilations qui ont dans unpremier temps mobilisé les chirurgiens• En premier lieu , les séquelles des grandesinfibulation, avec la fermeture vaginale, leskystes par inclusions et le hématocolpos.
    68. 68. Certains gestes- sont pratiqués en dehors de la grossesse- Exérèse de kyste épidermique- Libération des Névromes- Désinfibulation en cas de dyspareunie, de troublesmictionnels ou des règles- Clitoridoplastie ( Dr foldes)- sont pratiqués pendant la grossesse- Désinfibulation pendant l’accouchementPRISE EN CHARGECHIRUGICALE
    69. 69. CHIRURGIERÉ PARATRICECet exposé a pour but de décrire le procédé de reconstruction duclitoris après excision rituelle ,technique chirurgicale initialementmise au point par le Docteur Pierre FOLDES. Après résection de lacicatrice, le genou, puis le corps du clitoris sont libérés enpréservant linnervation.•La technique de restauration du clitoris se fonde sur le fait quecelui-ci est beaucoup plus long qu’on ne pense et qu’on peut doncen partant de sa partie interne, reconstituer sa partie externe (laseule à être excisée) y compris un gland tout à fait sensible.Anatomy of the clitoris.OConnell HE, Sanjeevan KV, Hutson JM.Department of Urology, NeuroUrology and Continence Unit, RoyalMelbourne Hospital, Victoria, Australia. Helen.OConnell@nh.org.au
    70. 70. •Le clitoris se prolonge sur plus de 10 cm le long de los pubien.•Lors de lexcision, on en sectionne la partie apparente: le glandclitoridien.•Lopération consiste à remettre à jour la partie enfouie, à libé rer lesligaments qui la retiennent au pubis et à la remettre à sa placepour former un nouveau gland.• Au bout de quelques mois, les nerfs sont à nouveau sensibles.•Des études récentes ont permis de préciser lanatomie exacte des pédiculesvasculo nerveux, essentiellement sagittaux .•Lopération dure 45 minutes, sous anesthé sie gé né rale, bien quelle soittout à fait réalisable sous anesthésie régionale. On évite ainsi de générer unnouveau traumatisme. Lexcision est, pour beaucoup de ses victimes,assimilé e à un viol.• Anatomical relationship between urethra and clitoris.OConnell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ.CHIRURGIERÉ PARATRICE
    71. 71. CLITORIS APRES EXCISION
    72. 72. MOTIFS DECONSULTATIONSRevendication identitaire- Rejet de la mutilation- Image sociale ou conjugaleRevendication sexuelle- Image comparative- Expériences et antécédentsDouleurs
    73. 73. • Consultation a J7• Consultation a 1 MOIS• Consultation a 3 MOIS• Consultation a 6 MOIS• Consultation a 1 ANSSOINS POST-OPERATOIRES
    74. 74. INFIBULATION ou EXCISION DE TYPE3
    75. 75. CURE DEDESINFIBULATION
    76. 76. CURE DE DESINFIBULATION ETPLASTIE CLITORIDIENNE à J1
    77. 77. EXCISION TYPE 2
    78. 78. POST- résection de la chéloï de del’excision.
    79. 79. MOIGNONCLITORIDIEN
    80. 80. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
    81. 81. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ7
    82. 82. PLASTIE CLITORIDIENNE à 6MOIS
    83. 83. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ10
    84. 84. PLASTIE CLITORIDIENNE à 3MOIS
    85. 85. EXCISION TYPE 1
    86. 86. PLASTIE CLITORIDIENNE à J1
    87. 87. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ7
    88. 88. PLASTIE CLITORIDIENNE à 3MOIS
    89. 89. EXCISION TYPE 2
    90. 90. NEOCLITORISPOSTOPERATOIRE
    91. 91. NEOCLITORIS A 6 MOIS
    92. 92. EXCISION DE TYPE2
    93. 93. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
    94. 94. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
    95. 95. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ1
    96. 96. PLASTIE CLITORIDIENNE àJ40
    97. 97. RESULTATSANATOMIQUES0 Aucun changement1 Couverture simple2 Massif normalcouvert3 Massif normal4 Aspect normal5 Clitoris et capuchon
    98. 98. RESULTATSFONCTIONNELS0 Douleur1 Inconfort, gêne2 Amélioration3 Forte amélioration4 Capacité orgasmique5 Sexualité normale
    99. 99. Comment éviter l’excision• Rappel de la loi
    100. 100. Appeler soit :le procureur de la République au Tribunal de grande instance du lieu derésidence,les services sociaux et médico-sociaux, notamment le Servicedépartemental de protection maternelle et infantile et le Servicedépartemental de l’aide sociale à l’enfance.QUE FAIRE en cas de menace d’excision defillettes ou d’adolescentes, en France ou àl’étranger ?(Sources : Protégeons nos petites filles de l’excision – 2005 - Site : www.droits-femmes.gouv.fret Plaquette « AGIR FACE AUX MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES » – Préfecture de la Région d’Ile de France)Consé quences mé dico-lé galesQue faire si menace d’excision ?Dans certains cas, la tutelle aux prestations sociales (auxallocations familiales notamment) pourra être ordonnée.
    101. 101. G.S.F.G.A.M.S
    102. 102. 67G.S.F.G.A.M.S
    103. 103. 68G.S.F.G.A.M.S
    104. 104. 69G.S.F.G.A.M.S
    105. 105. Consé quences mé dico-lé galesLé gislations europé enne et occidentaleAllemagneL’excision tombe sous le coup des articles 223 et suivant du code pénal. Desdoutes subsistent quant à savoir s’il faut considérer l’excision comme unesimple blessure ou comme une atteinte grave à l’intégrité physique.Théoriquement la peine encourue peut aller jusqu’à 10 ans de prison.ItalieEn 2004, débat entre un gynécologue italien, d’origine somalienne, quiproposait de remplacer l’excision par une piqûre du clitoris sous contrôlemédical, et les associations militant contre les MGF.Suède : 1982 Pays-Bas : 1993Suisse : 1983 Australie : 1996 (infibulation interdite)Angleterre : 1985 États-Unis : 1996Hors Unioneuropéenne(Source : Commission des droits de l’homme - 2004 )
    106. 106. Consé quences mé dico-lé galesLé gislation africaineEnAfriqueTypeMGFLoicontre MGFCode pénalpermettant de condamnerMGFCampagnes lutte contre MGFBenin I et II 2003 -- OuiBurkina-Faso I et II 1987 Oui OuiCameroun I et II Non Oui NonCote d’Ivoire I et II 1998 -- NonDjibouti I, IIet III1995 Oui : art 333 proscritexcisionNonEgypte I, IIet III1997 Oui NonErythrée I, IIet IIINon Non OuiEthiopie I, IIet IIINon Oui OuiGambie I et II Non Oui NonGhana I et II 1994 Oui OuiSources : I.Gillette-Faye « Répartition géo. des MGF en France etdans le monde »2004 - http://www.commission-droits-homme.fr/travauxCncdh/mutilationsSexuelles.htmlAmnesty International 1997 « Les MGF en Afrique :infos par pays »E.Kelly et J.Adams Hillard 2005 « Female genital mutilation »FGM legislation for 25 african countries Site : www.npwj.org
    107. 107. .Actions envisageablesTable rondeConclusionsEduquerSensibiliserCommuniquerInformerEncouragerDiffuser des messagesMettre en place des unitésFormerActions
    108. 108. Comment éviter l’excision• Les associations• L’information• Les micro -crédits

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