Diagnostic et prise en charge de l incontinence urinaire
Diu gynécologie médicale
-CHU Rennes
introduction
• Incidence de l’incontinence urinaire
• ► Environ 30% des femmes
• ► En France, 3-5 millions de femmes conce...
L’IU est une pathologie bien plus
fréquente que l’on croit !
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Prévalence
Avec une prévalence d’environ 35%, l’IU ...
Physiologie de la miction
1. Phase de stockage de l’urine :
– vessie relâchée, ne se contracte pas (vessie stable)
– Sphin...
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Pourquoi un homme est-il continent ?
• Vessie de bonne capacité, sous contrôle
volontaire, pouvant stocker l’urine et pouv...
Pourquoi une femme est-elle continente ?
• Vessie de bonne capacité, sous contrôle
volontaire, pouvant stocker l’urine et ...
madame A
• madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans
votre cabinet pour problèmes urinaires depuis
6 mois
– quelles questions...
INTERROGATOIRE D’UNE FEMME
INCONTINENTE 1
• 1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer)
• 2 - LES CIRCONSTA...
INTERROGATOIRE D’UNE FEMME
INCONTINENTE 2
• Autres points fondamentaux
•
• Antécédents (obstétriques et chirurgicaux)
• TR...
Types d’incontinence urinaire
• Incontinence urinaire à l’effort :
– Fuites lors de la toux, des éternuements, soulèvement...
Causes : Incontinence à l’effort
Incontinence à l’effort. Le mécanisme de soutènement de
l’urètre est abîmé (accouchements...
Incontinence à l’effort
Souvent associée à une insuffisance sphinctérienne 
fuites au moindre effort, en marchand, en se...
Incontinence par impériosité :
InIncontinence urj
la vessie se contracte quand il ne le faut pas… Mictions fréquentes jour...
Incontinence urinaire par regorgement…
Incontinence par regorgement :
La vessie est « trop pleine » et fuit…
17
Petit lexique…
• Détrusor : muscle lisse de la paroi vésicale
le seul muscle lisse de l’organisme entièrement
sous contrôl...
Rappel de nosologie
L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin
d’uriner, qui su...
L’incontinence urinaire interrogatoire
et vocabulaire
• Hypercontractilité vésicale : vessie qui présente
des contractions de forte amplitude
• Impériosité : sensation de besoi...
madame A
• madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans
votre cabinet pour problèmes urinaires depuis
6 mois, apres avoir clarif...
PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE
• La continence est un rapport de forces.
• La miction nécessite une coordination.
LES ELEMENTS EN PRESENCE
• La vessie: capacité suffisante, à basse pression.
• Rôle social majeur.
• Les systèmes sphincte...
ANATOMIE DES SPHINCTERS STRIES
CU: compresseur urétral
UVS: sphincter urétro-vésical
US: sphincter urétral: aspect en Ω
INCONTINENCE URINAIRE:
physiopathologie
• Résulte d’un déséquilibre entre les pressions endo-
vésicales et les forces de r...
TRANSMISSION DES PRESSIONS 1
• Théorie d’Enhorning abandonnée.
• MECANISMES ACTUELS
a - Fixation vaginale sur les arcs ten...
ARC TENDINEUX DU
FACIA PELVIEN
• CT par le col vésical
LE SUPPORT SOUS URETRO-CERVICAL
Effort: col vésical soutenu par
fixation sur arcs tendineux
TRANSMISSION DES PRESSIONS 2
• MECANISMES ACTUELS
• b - Suspension antérieure du col vésical (ligaments pubo-urétraux):
• ...
LA CONTRACTION PERINEALE
• PV
PU
Précède l'effort: 250 ms
Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984
Réflexe supra-spinal (Ler...
SUPPORT SOUS URETRAL ET
INCONTINENCE D'EFFORT
Etat initial
Rupture de la fixation:
perte du soutient
postérieur
THEORIE DE DE LANCEY
• Cervico-cystoptose
• Soutient sous cervical insuffisant
Rationnel des cervico-cystopexie
CE QUI A CHANGE
• Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col.
• . . . Et pourtant elles sont efficaces ...
THEORIE INTEGRALE
• Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale
• Urètre plicat...
DEFINITION DE L’INCONTINENCE
• Emission involontaire d’urine par le méat urétral,
en dehors d’une rétention.
• DIAGNOSTICS...
PRINCIPAUX TYPES D’INCONTINENCE
• TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l’instabilité
vésicale (...
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE
• TEMPS FONDAMENTAL
Vessie en réplétion (puis vide)
• LES 3 ETAGES DU PERINEE
SYS...
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE - 2
• Aspect global du périnée, trophicité
Sensibilité périnéale et les réflexes....
EXAMEN CLINIQUE - 3
• Bonney
BonneyUlmstem
EXAMEN CLINIQUE – 4 Ulmstem:
L’examen est différent !
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE - 3
• Diagnostiques différentiels: les fistules.
• Circonstance des fuites (quelq...
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
• EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
• D...
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
• URGENTURIES (anciennes impériositées)
• Fuites précédées par envie soudaine irrésistible.
BRUT...
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
• INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux
efforts, sans vidange vésicale complète. Fuite...
L’INCONTINENCE A L’EFFORT
• L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
• Fuites à la marche, insensibles, stop-test
négatif,
Urètre fix...
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Immense valeur mais limitations dans certains cas
• - Diagnostic différentiel instabilité vésical...
cas clinique madame B
• Madame B 65 ans vous parle de perte d’urines
depuis quelque temps en fin de consultation.
– Quelle...
Quelles explorations complémentaires dans
l’incontinence urinaire ?
• Catalogue mictionnel
• Echographie avec mesure du ré...
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Il ne sont QUE complémentaires . . .
• de la clinique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• EXAMENS POSSIBLES
• Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies)
Biologie
Cytologie
Examen urod...
LES AUTRES EXAMENS
• Enregistrements couplés à la radiographie
Intérêt pour l’analyse fonctionnelle du col vésical.
• L’él...
LA RADIOLOGIE
• Cystographie : indispensable en neuro-urologie
• Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocè...
L’URETRO-CYSTOSCOPIE
• Peu de place en pré-opératoire si IUE pure
• Intérêts
diagnostic différentiel (tumeurs ...) des inc...
Le BUD
généralités
• Examen ambulatoire
Pas de nécessité d’être à jeun
Durée 30 à 45 minutes
ECBU stérile
Arriver avec une vessie...
PLACE DE L’EXAMEN URODYNAMIQUE
• La débitmétrie
• Mesure du résidu post mictionnel
• La pression vésicale (cystométrie)
Dé...
APPORTS DE L’URODYNAMIQUE
• Diagnostic physiopathologique
• Classiquement pronostic opératoire
Dysurie / rétention post op...
PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE
• INTERETS PRATIQUES
• Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie,
rétention, . . . )
• Pr...
LA PRESSION DE CLOTURE
• Corrélation avec la manoeuvre de Bonney (patientes jamais opérées).
Seule seuil admis: si < 30 cm...
PRONOSTIC OPERATOIRE
• Dysurie / rétention post-opératoire
• 2 circonstances différentes
• Etat pré-opératoire: l’acontrac...
ACONTRACTILITE VESICALE
• INTERROGATOIRE: le dépistage
• BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic
• Débitmétrie: capacité vé...
FINALEMENT BUD: Quand ?
PAS SYSTEMATIQUE SI incontinence urinaire d'effort pure.
(bilan minimum : débitmétrie, mesure du r...
Indications actuelles des BUD
• Échec de la rééducation
• Exploration d’une dysurie
• Jet sans force difficulté à se tarir...
Indications actuelles des BUD
• Incontinence urinaire avant de proposer un traitement invasif ou en cas
d'échec du traitem...
Indications actuelles des BUD
• Dysfonctionnements vésicosphinctériens neurologiques
• Lésion du cortex (vasc tumeurs)
• N...
Déroulement de l’examen
• Le bilan urodynamique comporte plusieurs
étapes.
- La débitmétrie.
- La profilométrie urétrale.
...
La débitmétrie
• Permet de mesurer le débit urinaire lors de la miction.
• Donne des renseignements importants sur la vida...
débitmètre
Débitmétrie pré-bud
• Interprétations des résultats
– Volume uriné (pour que l’examen soit interprétable il faut au
moins 150 ml d’urine)
– Ré...
Débitmétrie pré-bud
La profilométrie urétrale
• Mesure de la pression urétrale tout au long
de l’urêtre.
• La sonde est tirée progressivement ...
•La pression urétrale maximale correspond à la pression maximale enregistrée dans
l’urétre
•La pression de clôture maximle...
La cystomanométrie
• C’est, par définition ,la mesure de la pression intra-
vésicale pendant le remplissage mais également...
Suite de l’examen
• Pour cela, le patient est installé en position assise avec les
sondes en place.
• Le remplissage de la...
Suite de l’examen
• Le patient est autorisé à uriner avec les
sondes en place .
• Il est laissé seul .
• L’ide et le médec...
Cystomanométrie normale
• La capacité vésicale entre 300 et 600 ml
• La compliance vésicale rapport entre la diff du volume
perfusé sur la différe...
• La sensibilité vésicale:besoins en fonction du
remplissage
– Hypersensibilité apparition des besoins précoces
• L’activi...
Cystomanométrie normale
Débitmétrie avec pression abdo
• Le patient n’a pas uriné:
- Il est installé sur le débitmètre
avec sa sonde rectale afin ...
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Conclusion
• Indications en fonction de clinique
• Interprétation prudente
• En fonction de clinique
• Comparaison
• Préch...
TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE
• BUT: faire disparaître la gène ressentie.
• Ils ne doivent pas aggraver.
• Le but n’est pa...
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
• - alpha-adrénergiques: non . . . (encore actuellement)
• - béta-bloquants: non
• Oestrogènes: ...
Nouveauté ?: la Duloxetine
Duloxetine (Yentrève®).
(inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Ef...
Nouveauté ?: la Duloxetine
• Effets secondaires limités . . . Nausées (25%)
• . . . . mais 17% sortie d'étude Marianan 200...
LA REEDUCATION
• DEUX BUTS
physique: amélioration musculature périnéale et utilisation,
psychologique de soutien.
• Moyens...
LA REEDUCATION: résultats
• Guérison complète: 20 à 30 %
• Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000)
• FACTEURS PRONOST...
LA REEDUCATION: résultats 2
• Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83%
• Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: ...
LES INCONTINENCES PAR INSTABILITES
• "INSTABILITE URETRALE"
INSTABILITE VESICALE
"L’INSTABILITE URETRALE"
• Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute
de la PC > 15 c...
INSTABILITE URETRALE: traitements
• Rééducation périnéo-sphinctérienne
Alpha +
Béta -
Section du muscle pré-pubien ! . . ....
L’INSTABILITE VESICALE
• Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au
repos. Augmentation de la PV > 15 cm d’eau,...
INSTABILITE VESICALE: traitements
• Médicamenteux:
les oestrogènes
les parasympatholytiques
• Toxine botulique
• Rééducati...
Anticholinergiques: données actuelles
• Revue générale (Ouslander NEJM 2004)
• Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Her...
RESULTAT SUBJECTIF
• Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)
RESULTATS OBJECTIFS
• 1 épisode de fuite de moins .
. . / 48 H
1 miction de moins . . .
/ 48 H
RESULTATS URODYNAMIQUES
• Capacité maximale
• + 49 ml (produits po)
Volume résiduel
+ 3,5 ml (produits po)
EFFETS SECONDAIRES
• Sortie d'essai (effet secondaire)
• (produit / placébo)
Bouche sèche: risque x3 . . .
Particulièremen...
PREDICTION DE RESULTAT
• Pas de différence efficacité en fonction
(Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005)
– Age
– Sexe
–...
Nouveaux produits
• Solifénacine (Vésicare°)
• Changement / état initial
N = 1281
Double aveugle
placébo Solifénacine
5 mg...
Autre produit
• Darifénacine
• Changement / état initial
N = 1059. Poolé
Double aveugle
placébo Darifénacine
7,5 mg
Darifé...
Finalement les anticholinergiques
• Anticholinergiques: certaine efficacité
• Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41)
•...
1- Traitement de première ligne associant:
Mesures hygiéno-diététiques : poids, tabac, caféine,
apports hydriques
Rééducat...
Démarche diagnostique: quels examens utiles?
Choix multiples
1 Aucun Je traite immédiatement une HV idiopathique par antic...
Quel traitement de première ligne?
• 1 Rééducation + TSH voie générale
• 2 Rééducation + TSH local
• 3 Antimuscariniques s...
• Les anticholinergiques oraux restent le traitement de première
intention de l’hyperactivité vésicale (ICS, ANDEM…).
• Pe...
• Effet dose dépendant sur la fonction rénale avec:
– Fésotérodine
– Toltérodine
– Solifénacine
– Trospium
• Donner préfér...
• Précautions d’emploi pour :
– Darifénacine
– Fésotérodine
– Oxybutynine
– Solifénacine
– Toltérodine
• Pas de données de...
Interactions médicamenteuses
• Précautions avec les inducteurs de la
CYP450:
– Darifénacine, Fésotérodine, Oxybutynine,
P...
Compliance au traitement
0
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Rx1
%StillonTherapy
Base: 26,200; New Patients: Oct-Dec 2000
Toltérodine ER
Oxy...
Rééducation périnéale
• Techniques de renforcement musculaire
– Renforcement musculaire seul ( 5 études ) et Renforcement ...
– L’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente et plus sévère
en cas de surcharge pondérale (1)
– La réduction pond...
– Première revue Cochrane (1) (28 études, N=2926 16-1525)
• Impression de guérison sous oestrogènes pour toutes les formes...
Adaptation des apports
Hashim H et al, BJU Int, 2008
• Etude prospective en cross over
• 24 patients hyperactifs (Age moye...
6 à 12 semaines : amélioration modeste..
PGI-I
Chiffre Description
1 Beaucoup mieux
2 Mieux
3 Légèrement mieux
4 Pas de ch...
1. Changement puis association
d’anticholinergiques Molécules hors
AMM?(Dulox, IPD5)
2. Neuromodulation
Racines sacrées?
N...
Neuromodulation pudendale
Recruter plus de fibres afférentes+++
Stimulations pudendales++
Neuromodulation: nouvelles solut...
Neuromodulation tibiale postérieure
Nerf tibial postérieur : origine spinale commune avec innervation
vésicale
Stimulation...
Neurostimulation tibiale postérieure
Modalités
Voie percutanée à l’aiguille, électrode implantée
Séances de 30 minutes, 1 ...
Stimulation aiguë
Effet cystomanométrique démontré
dans l’HAVR idiopathique et neuro
CVF/volume réflexe
1 Amarenco 2003, J...
33 patients répondeurs
après 12 sem.
Evalués à 6 et 12 mois
1 séance tous les 21 j en
moyenne
> 90% amélioration
persistan...
2e ligne IHDN réfractaire aux anticholinergiques chez patients aux
auto-sondages
Toxine botulique A > 27 études, 2 RCT, 1 ...
TBA dans l’incontinence par hyperactivité vésicale
idiopathique (IHVI)
Revue de la littérature
26 études (726 patients)
– ...
Diu gynecologie medicale Rennes partie 2
Diu gynecologie medicale Rennes partie 2
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deuxieme partie du support pédagogique concernant le DIU de gynécologie médicale pour les médecins géneralistes

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  • Toltérodine: détrusitol
  • La question posée par la hiérarchisation des traitements de l’hyperactivité vésicale (HV) est indissociable de l’évaluation diagnostique et des retentissements à la fois sur la qualité de vie et parfois sur le plan uronéphrologique.L’algorithme de traitement de l’incontinence urinaire chez la femme est aussi celui de l’hyperactivité vésicale. Dans l’algorithme ci-joint , la hiérarchisation des traitements de première intention de l’hyperactivité vésicale idiopathique pourrait être amenée à se modifier.
    .
  • Dans la démarche diagnostique, l’examen clinique porte sur 4 points clefs (ci-contre). L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) et le calendrier mictionnel sont indispensables en première intention devant tout syndrome d’hyperactivité vésicale. Les outils d’évaluation des symptômes et de la qualité de vie sont indispensables (les échelles de Likert ne seront pas utilisées avant traitement, mais comme un moyen simple d’évaluation post-thérapeutique). Même si la Haute Autorité de santé (HAS) ne recommande pas l’échographie vésico-rénale, il semble que cet examen ait néanmoins une place pour l’évaluation du résidu post-mictionnel et pour l’élimination d’une pathologie secondaire de la paroi vésicale.
  • Comment envisager le traitement de 1e ligne ? Plusieurs approches sont proposées. Par laquelle commencer ? Faut-il les associer ? Faut-il les proposer à toutes les patientes ? Autant de questions qui se posent quotidiennement au clinicien.
  • Les anticholinergiques sont, d’après les recommandations, le traitement de première intention du syndrome clinique d’HV, toutes formes confondues. Leur prescription en 1e ligne ne justifie pas une exploration urodynamique préalable. Les anticholinergiques exposent tous à un risque de résidu posmictionnel, à certains effets généraux, cognitifs, dépendant du type de molécule. Ils posent ainsi la question d’une stratégie de prescription en fonction du terrain, des formes cliniques d’HV et des symptômes de co-morbidité. Certaines molécules semblent ainsi mieux placées que d’autres pour éviter certains effets secondaires, notamment chez les personnes âgées. Dans ces cas il faut privilégier les molécules qui ne passent pas la barrière hémato-encéphalique, comme le trospium.
  • Des données convergentes font état de l’efficacité de la toxine botulique, notamment dans l’urgenturie, chez des patientes non neurologiques. Il s’agit probablement d’un outil thérapeutique d’avenir. Toutefois, le rapport dose/efficacité reste à préciser avant de pouvoir intégrer ce type de traitement dans un algorithme.
  • Diu gynecologie medicale Rennes partie 2

    1. 1. Diagnostic et prise en charge de l incontinence urinaire Diu gynécologie médicale -CHU Rennes
    2. 2. introduction • Incidence de l’incontinence urinaire • ► Environ 30% des femmes • ► En France, 3-5 millions de femmes concernées • ► Principalement, après 60 ans • ► Coût total de l’IU en France (tous traitements confondus) : 4,6 millions € en 2002 • ► En 2009, on estime que plus d’1 million de femmes utilisent régulièrement des protections
    3. 3. L’IU est une pathologie bien plus fréquente que l’on croit ! 0 0 0 0 0 Prévalence Avec une prévalence d’environ 35%, l’IU est plus fréquente que l’hypertension, la dépression ou le diabète (1)
    4. 4. Physiologie de la miction 1. Phase de stockage de l’urine : – vessie relâchée, ne se contracte pas (vessie stable) – Sphincter fermé (contracté) 2. Miction : – Contraction de la vessie – Le sphincter se relâche (s’ouvre) • La vessie est un muscle lisse mais la miction est entièrement sous contrôle volontaire (s.n.c.) 5
    5. 5. 6
    6. 6. Pourquoi un homme est-il continent ? • Vessie de bonne capacité, sous contrôle volontaire, pouvant stocker l’urine et pouvant se vider • Appareil sphinctérien intègre 7
    7. 7. Pourquoi une femme est-elle continente ? • Vessie de bonne capacité, sous contrôle volontaire, pouvant stocker l’urine et pouvant se vider • Appareil sphinctérien intègre • Mécanisme de soutènement du col vésical et de l’urètre intègre 8
    8. 8. madame A • madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans votre cabinet pour problèmes urinaires depuis 6 mois – quelles questions permettent d’orienter le diagnostic et clarifier l’interrogatoire – comment apprécier la gène chez madame A ? –
    9. 9. INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 1 • 1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer) • 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE • 3 - Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets. • (4 - l’importance des fuites)
    10. 10. INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 2 • Autres points fondamentaux • • Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) • TROUBLES ASSOCIES: • Prolapsus associé • Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes • dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré besoin. Nécessité efforts, aides digitales, . . .
    11. 11. Types d’incontinence urinaire • Incontinence urinaire à l’effort : – Fuites lors de la toux, des éternuements, soulèvement charge changement position incontinence totale • Incontinence par impériosité : – besoin d’uriner pressant fuites – fuites en immergeant les mains dans l’eau froide • Incontinence mixte • Incontinence par regorgement • Enurésie 13
    12. 12. Causes : Incontinence à l’effort Incontinence à l’effort. Le mécanisme de soutènement de l’urètre est abîmé (accouchements…) Fuites en toussant, en soulevant une charge lourde… 14
    13. 13. Incontinence à l’effort Souvent associée à une insuffisance sphinctérienne  fuites au moindre effort, en marchand, en se levant de la position assise puis inaperçues 15
    14. 14. Incontinence par impériosité : InIncontinence urj la vessie se contracte quand il ne le faut pas… Mictions fréquentes jour et nuit et fuites d’urine si on arrive trop tard aux toilettes 16
    15. 15. Incontinence urinaire par regorgement… Incontinence par regorgement : La vessie est « trop pleine » et fuit… 17
    16. 16. Petit lexique… • Détrusor : muscle lisse de la paroi vésicale le seul muscle lisse de l’organisme entièrement sous contrôle (inhibiteur )du SNC • Contraction détrusorienne désinhibée : contraction détrusorienne non contrôlée par le SNC et qui a lieu en dehors de la miction • Hyperactivité vésicale (ou hyperactivité détrusorienne): se dit d’une vessie qui présente des contractions désinhibées 18
    17. 17. Rappel de nosologie L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient lors de conditions d’hyperpression abdominale telles que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d’escalier. Elle représente environ 50% des IU. L’incontinence urinaire par impériosité mictionnelle: perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée. Elle est due à une contraction du détrusor non inhibée et représente environ 20% des IU. L’incontinence urinaire mixte: combine les deux types précédents, et représente environ 30% des incontinences.
    18. 18. L’incontinence urinaire interrogatoire et vocabulaire
    19. 19. • Hypercontractilité vésicale : vessie qui présente des contractions de forte amplitude • Impériosité : sensation de besoin irrépressible d’uriner, expression fréquente d’une hyperactivité vésicale mais très souvent présente dans d’autre conditions pathologiques • Dyssynergie vésico-sphinctérienne : perte du synchronisme entre contraction détrusorienne et relâchement sphinctérien lors de la miction (signe fréquent d’une pathologie neurologique sous- jacente) 21
    20. 20. madame A • madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans votre cabinet pour problèmes urinaires depuis 6 mois, apres avoir clarifier l’interrogatoire ,vous examinez madame A – comment menez vous l’examen clinique ? – quels éléments recherchez vous ? –
    21. 21. PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE • La continence est un rapport de forces. • La miction nécessite une coordination.
    22. 22. LES ELEMENTS EN PRESENCE • La vessie: capacité suffisante, à basse pression. • Rôle social majeur. • Les systèmes sphincteriens • (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée. • * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen
    23. 23. ANATOMIE DES SPHINCTERS STRIES CU: compresseur urétral UVS: sphincter urétro-vésical US: sphincter urétral: aspect en Ω
    24. 24. INCONTINENCE URINAIRE: physiopathologie • Résulte d’un déséquilibre entre les pressions endo- vésicales et les forces de retenue. • PARADOXE Puissance maximale des sphincters: 110 cm d’eau. Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm d’eau.
    25. 25. TRANSMISSION DES PRESSIONS 1 • Théorie d’Enhorning abandonnée. • MECANISMES ACTUELS a - Fixation vaginale sur les arcs tendineux du facia pelvien
    26. 26. ARC TENDINEUX DU FACIA PELVIEN • CT par le col vésical
    27. 27. LE SUPPORT SOUS URETRO-CERVICAL Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux
    28. 28. TRANSMISSION DES PRESSIONS 2 • MECANISMES ACTUELS • b - Suspension antérieure du col vésical (ligaments pubo-urétraux): • NON . . . Col situé au dessus des insertions ligamentaires • c - Contraction anticipée du plancher pelvien. + + + • Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus: plaque urètre contre symphyse (Leroi 04) 3 cm
    29. 29. LA CONTRACTION PERINEALE • PV PU Précède l'effort: 250 ms Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984 Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)
    30. 30. SUPPORT SOUS URETRAL ET INCONTINENCE D'EFFORT Etat initial Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur
    31. 31. THEORIE DE DE LANCEY • Cervico-cystoptose • Soutient sous cervical insuffisant Rationnel des cervico-cystopexie
    32. 32. CE QUI A CHANGE • Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col. • . . . Et pourtant elles sont efficaces ! • Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)
    33. 33. THEORIE INTEGRALE • Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale • Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure • Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant) • Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette Petros - Ulmsten 1993.
    34. 34. DEFINITION DE L’INCONTINENCE • Emission involontaire d’urine par le méat urétral, en dehors d’une rétention. • DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS • Fistule urinaire, Miction par regorgement. Urination
    35. 35. PRINCIPAUX TYPES D’INCONTINENCE • TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l’instabilité vésicale (Urgenturie) • TROUBLE SPHINCTERIEN (relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale) • - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions endo- vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT. • ASSOCIATION DES MECANISMES • PIEGES: les incontinences potentielles.
    36. 36. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE • TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) • LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT: antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif • Les positions d’examen Ne pas hésiter
    37. 37. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 2 • Aspect global du périnée, trophicité Sensibilité périnéale et les réflexes. Col vésical: sa mobilité à l’effort Vessie: sa position à l’effort • Utérus et col: taille et position. Rectum Douglas. Releveurs: coordination et force. Classification prolapsus Baden et Walker 197 Les 4 sites (U, vessie, col, rectum) + élytrocèle: vagin divisé en 1/4
    38. 38. EXAMEN CLINIQUE - 3 • Bonney
    39. 39. BonneyUlmstem EXAMEN CLINIQUE – 4 Ulmstem: L’examen est différent !
    40. 40. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 3 • Diagnostiques différentiels: les fistules. • Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices). • POINTS FONDAMENTAUX • EXAMENS PROLAPSUS REDUITS • LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN
    41. 41. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus • EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire • Diagnostic uniquement clinique
    42. 42. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux Les 2 associées
    43. 43. GRANDS TABLEAUX CLINIQUES • URGENTURIES (anciennes impériositées) • Fuites précédées par envie soudaine irrésistible. BRUTALE • Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005] • Incontinence par hyperactivité détrusorienne: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos.
    44. 44. GRANDS TABLEAUX CLINIQUES • INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites perçues, diurnes. Possible composante posturale. - Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des pressions. - Insuffisance sphinctérienne à col fixé. • PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus, constipation), les incontinences permanentes, les pollakiuries de précaution.
    45. 45. L’INCONTINENCE A L’EFFORT • L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE • Fuites à la marche, insensibles, stop-test négatif, Urètre fixé dans les formes pures, Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux, • Manoeuvre de Bonney négative (formes sévères) • [Manoeuvre d’Ulmstem positive ou négative (?)]
    46. 46. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE • Immense valeur mais limitations dans certains cas • - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale - Formes associées - Importance de l’insuffisance sphinctérienne
    47. 47. cas clinique madame B • Madame B 65 ans vous parle de perte d’urines depuis quelque temps en fin de consultation. – Quelle est votre réaction ? – Que recherchez vous ? – Quel bilan complémentaire proposez vous ? – Jusqu’ou aller dans la prise en charge en MG – Que pouvez vous lui proposer ? 51
    48. 48. Quelles explorations complémentaires dans l’incontinence urinaire ? • Catalogue mictionnel • Echographie avec mesure du résidu post-mictionnel • Bilan urodynamique – Débitmétrie – Cystographie – Profil urétral 52
    49. 49. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Il ne sont QUE complémentaires . . . • de la clinique
    50. 50. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • EXAMENS POSSIBLES • Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies) Biologie Cytologie Examen urodynamique Examens d’imagerie • LEURS INDICATIONS . . . PAS Systématique
    51. 51. LES AUTRES EXAMENS • Enregistrements couplés à la radiographie Intérêt pour l’analyse fonctionnelle du col vésical. • L’électromyographie - détection (recherche d’une activité musculaire), - stimulo-détection (mesure de la vitesse de conduction)
    52. 52. LA RADIOLOGIE • Cystographie : indispensable en neuro-urologie • Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle • Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007] • ECHOGRAPHIE: indispensable pour certains (?), Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles, Intéressante en post-opératoire.
    53. 53. L’URETRO-CYSTOSCOPIE • Peu de place en pré-opératoire si IUE pure • Intérêts diagnostic différentiel (tumeurs ...) des incontinences mixtes, complications et échecs opératoires (fils, matériel ...)
    54. 54. Le BUD
    55. 55. généralités • Examen ambulatoire Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Arriver avec une vessie pleine (sans exces) Sondage vésical
    56. 56. PLACE DE L’EXAMEN URODYNAMIQUE • La débitmétrie • Mesure du résidu post mictionnel • La pression vésicale (cystométrie) Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25) Mesure du besoin Recherche d’une instabilité, d’une hypertonie. Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)] Pression vésicale per-mictionnelle Relation P / D • La pression urétrale: (profilométrie) PC • Au repos, en retenue, (en poussée) • NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité !) Lenormand (2000), Hermieu (2000 - 2007)
    57. 57. APPORTS DE L’URODYNAMIQUE • Diagnostic physiopathologique • Classiquement pronostic opératoire Dysurie / rétention post opératoire Continence
    58. 58. PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE • INTERETS PRATIQUES • Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie, rétention, . . . ) • Prévenir la patiente du risque d’échec • Adapter la technique opératoire en première intention ?
    59. 59. LA PRESSION DE CLOTURE • Corrélation avec la manoeuvre de Bonney (patientes jamais opérées). Seule seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007] PC (cm d’eau) 60 30 Bonney + Bonney -
    60. 60. PRONOSTIC OPERATOIRE • Dysurie / rétention post-opératoire • 2 circonstances différentes • Etat pré-opératoire: l’acontractilité vésicale Etat post-opératoire: l’obstruction chirurgicale
    61. 61. ACONTRACTILITE VESICALE • INTERROGATOIRE: le dépistage • BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic • Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du Dmax, • Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement mictionnel difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)
    62. 62. FINALEMENT BUD: Quand ? PAS SYSTEMATIQUE SI incontinence urinaire d'effort pure. (bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel SYSTEMATIQUE SI (Hermieu 2007) Antécédent chirurgie incontinence Association urgenturie ± fuites Incontinence sévère Anomalies mictionnelles Test à la toux négatif Faible capacité vésicale Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale
    63. 63. Indications actuelles des BUD • Échec de la rééducation • Exploration d’une dysurie • Jet sans force difficulté à se tarir, long à apparaître besoin de pousser (après avoir éliminer une sténose méatique) • Augmentation de la résistance urétrale (myome, bascule..) • Mauvais relachement sphinctérien : dyssynergie. • Hypocontractilité ou acontractilité (slcérose du détrusor, miction par regorgement trouble de l’innervation)
    64. 64. Indications actuelles des BUD • Incontinence urinaire avant de proposer un traitement invasif ou en cas d'échec du traitement. • Surtout si IU mixte (recherche de vessie instable (sup à 15cm aspect phasique)risque de fuite post op • Exploration d’une pollakiurie • Hypersensibilité vésicale (infection, idiopathique) • Attention recherche de tumeur, lithiase, atteite neuro • HAV (hyperactivité de vessie) • Cystite radique bilharziose • On retrouve alors dim de compliance, vidange incomplete instab vésicale et urétrale parfois (urétrite chronique à chlamidiae)
    65. 65. Indications actuelles des BUD • Dysfonctionnements vésicosphinctériens neurologiques • Lésion du cortex (vasc tumeurs) • Noyaux gris centraux (synd extrapyramidaux) • Lésions médulaires(neuro vessie centrale) • Lésions périphériques (queue de cheval, post chir carcinologique)
    66. 66. Déroulement de l’examen • Le bilan urodynamique comporte plusieurs étapes. - La débitmétrie. - La profilométrie urétrale. - La cystomanométrie avec ou sans emg. - La débitmétrie avec pression abdo.
    67. 67. La débitmétrie • Permet de mesurer le débit urinaire lors de la miction. • Donne des renseignements importants sur la vidange vésicale. -volume uriné -débit max -aspect de la courbe -durée de la miction • Pour cela le patient urine en toute intimité sur un débitmètre placé dans les toilettes
    68. 68. débitmètre
    69. 69. Débitmétrie pré-bud
    70. 70. • Interprétations des résultats – Volume uriné (pour que l’examen soit interprétable il faut au moins 150 ml d’urine) – Résidu post mictionnel: il est significatif si le vol résiduel est sup ou egal à 20 % du volume uriné ou si sup à 100 ml, on parle alors de miction incomplète. – Le débit maximum: s’il est inf à 15 ml, la patiente est dite dysurique, c’est la valeur la plus representative de la qualité du jet. – L’aspect de la courbe est important: son aspect à la forme d’une cloche, une courbe polyphasique traduit une poussée abdo; une courbe aplatie traduit un obstacle; une courbe saccadée traduit une dyssynergie vésico sphincterienne.
    71. 71. Débitmétrie pré-bud
    72. 72. La profilométrie urétrale • Mesure de la pression urétrale tout au long de l’urêtre. • La sonde est tirée progressivement par un bras de retrait automatique à vitesse constante et connue de la vessie au méat urétral. • Evalue de manière globale l’ensemble des forces occlusives appliquées à l’urêtre. • Le but : connaître la fonction sphinctérienne urétrale. • Les retraits sont effectués en position de repos et prolapsus réduit.
    73. 73. •La pression urétrale maximale correspond à la pression maximale enregistrée dans l’urétre •La pression de clôture maximle (PC) est la différentielle entre la pression urétrale max et la pression vésicale, elle correspond à l’activité du sphincter urétral. •Insuffisance sphinctérienne si la PC est inférieure à 110 moins l’age ou PC inf à 30 cm d’eau quel que soit l’age. •La longueur fonctionnelle •La stabilité urétrale explorée par l’enregistrement en continu de pression urétrale pendant le remplissage vésicale, des chutes de plus de 15 cm d’eau caracterise l’instabilité urétrale. •Mesure peut étre repetée pdt un effort de retenue = qualité du sphinter strié,Normalement gain de 30 % •Pfs inversion de commande et contraction des muscles abdo.
    74. 74. La cystomanométrie • C’est, par définition ,la mesure de la pression intra- vésicale pendant le remplissage mais également pendant la miction. • Etudie les variations de pression/volume - la compliance vésicale - la contractilité - la sensibilité (perception du besoin) - l’activité vésicale - la capacité cystométrique • peut être couplée à un emg du périnée.
    75. 75. Suite de l’examen • Pour cela, le patient est installé en position assise avec les sondes en place. • Le remplissage de la vessie se fait à vitesse connue,régulière et sous contrôle. • Le patient devra indiquer les différentes sensations ressenties. - 1ère envie d’uriner - envie normale d’uriner - forte envie d’uriner A ce moment là, le remplissage est arrêté
    76. 76. Suite de l’examen • Le patient est autorisé à uriner avec les sondes en place . • Il est laissé seul . • L’ide et le médecin surveillent le tracé . • Le patient a uriné: l’ide vérifie le résidu et fera un sondage A/R si besoin.
    77. 77. Cystomanométrie normale
    78. 78. • La capacité vésicale entre 300 et 600 ml • La compliance vésicale rapport entre la diff du volume perfusé sur la différence de pression vésicale (Dv/Dp) – La pression de la véssie vide est inf à 15 cm d’eau – La compliance est normalement sup à 30 (augmentation de 10 cm d’eau et cap à 300ml) – Compliance basse = véssie hypertonique ! Au haut appareil urinaire – Hypotonie si compliance sup à 60
    79. 79. • La sensibilité vésicale:besoins en fonction du remplissage – Hypersensibilité apparition des besoins précoces • L’activité vésicales – Instabilités si contractions vésicales sup à 15 cm survenant à faible volume – Sensibilisation avec test à l’eau glacée – = spasticité chez patiente neuro. • Mesure de la pression urétrale , diagnostique les instabilités urétrales
    80. 80. Cystomanométrie normale
    81. 81. Débitmétrie avec pression abdo • Le patient n’a pas uriné: - Il est installé sur le débitmètre avec sa sonde rectale afin de surveiller la pression abdominale pendant la miction. le résidu est évalué à l’issue de cette débitmétrie.
    82. 82. r r t t s d
    83. 83. Conclusion • Indications en fonction de clinique • Interprétation prudente • En fonction de clinique • Comparaison • Préchir
    84. 84. TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE • BUT: faire disparaître la gène ressentie. • Ils ne doivent pas aggraver. • Le but n’est pas la correction anatomique
    85. 85. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX • - alpha-adrénergiques: non . . . (encore actuellement) • - béta-bloquants: non • Oestrogènes: OUI Uniquement oestrogènes naturels par voie locale • Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994), Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.
    86. 86. Nouveauté ?: la Duloxetine Duloxetine (Yentrève®). (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Effexor® . . . ) Principales données (Mariapan 2007) Effet clinique maximal en < 1 mois. Amélioration subjective: 10,8% / 7,7% - Objectives ? Guérison Amélioration 80 mg/j
    87. 87. Nouveauté ?: la Duloxetine • Effets secondaires limités . . . Nausées (25%) • . . . . mais 17% sortie d'étude Marianan 2007 AMM (2004) mais non commercialisé en France. Toxicité graves potentielles: (FDA 2009): hémorragies, hyponatrémies
    88. 88. LA REEDUCATION • DEUX BUTS physique: amélioration musculature périnéale et utilisation, psychologique de soutien. • Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back. • Indications: testing des releveurs, inversion de commande.
    89. 89. LA REEDUCATION: résultats • Guérison complète: 20 à 30 % • Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000) • FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES Grade de l’incontinence Testing musculaire > 2 PC > 40 cm d’eau
    90. 90. LA REEDUCATION: résultats 2 • Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83% • Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990) • Evolution des bons résultats initiaux A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou guéries initialement (Lopez 1992). • Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes. • Importance de la qualité de prise en charge(Konstantinidou 2007)
    91. 91. LES INCONTINENCES PAR INSTABILITES • "INSTABILITE URETRALE" INSTABILITE VESICALE
    92. 92. "L’INSTABILITE URETRALE" • Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute de la PC > 15 cm d’eau, à distance du remplissage vésical. • Recherche d’un contexte psychologique + + + • Rechercher systématiquement urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes), maladie neurologique centrale, béance cervicale en station verticale. Cadre remis en cause par ICS 2005
    93. 93. INSTABILITE URETRALE: traitements • Rééducation périnéo-sphinctérienne Alpha + Béta - Section du muscle pré-pubien ! . . . Qui n'existe pas
    94. 94. L’INSTABILITE VESICALE • Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos. Augmentation de la PV > 15 cm d’eau, avant la capacité maximale. • Signes d’accompagnement à rechercher (neurologique ?) • Etiologies: Affections vésicales et urétrales Affections régionales: inflammatoire locale, . . . Affection neurologique centrales Les “instabilités psychogènes”
    95. 95. INSTABILITE VESICALE: traitements • Médicamenteux: les oestrogènes les parasympatholytiques • Toxine botulique • Rééducation le biofeedback • Chirurgie (en tout dernier recours) agrandissement vésical, stimulateurs implantables.
    96. 96. Anticholinergiques: données actuelles • Revue générale (Ouslander NEJM 2004) • Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003) • 32 essais. 6800 patients. • Essais randomisés contre placébo. • OAB chez adultes (homme / femme). Par définition: urodynamique OU symptomes • Patients neurologiques inclus. • Questions • Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions) • Secondaires: analyses urodynamiques
    97. 97. RESULTAT SUBJECTIF • Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)
    98. 98. RESULTATS OBJECTIFS • 1 épisode de fuite de moins . . . / 48 H 1 miction de moins . . . / 48 H
    99. 99. RESULTATS URODYNAMIQUES • Capacité maximale • + 49 ml (produits po) Volume résiduel + 3,5 ml (produits po)
    100. 100. EFFETS SECONDAIRES • Sortie d'essai (effet secondaire) • (produit / placébo) Bouche sèche: risque x3 . . . Particulièrement élevé si agé
    101. 101. PREDICTION DE RESULTAT • Pas de différence efficacité en fonction (Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005) – Age – Sexe – Diagnostique (neurologique / non neurologique) – Type de produit utilisé – (Mais . . . essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)
    102. 102. Nouveaux produits • Solifénacine (Vésicare°) • Changement / état initial N = 1281 Double aveugle placébo Solifénacine 5 mg Solifénacine 10 mg Toltérodine Impériosité / j - 1,4 - 2,85 - 3,07 - 2,05 Incontinence / j - 0,62 - 1,41 - 1,36 - 0,9 Miction / j - 1,2 - 2,19 - 2,61 - 1,88 Volume moyen / miction + 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4 Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6% Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6% Chapple BJUInt 2004 N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)
    103. 103. Autre produit • Darifénacine • Changement / état initial N = 1059. Poolé Double aveugle placébo Darifénacine 7,5 mg Darifénacine 15 mg Impériosités / j - 1,1 - 2 - 2,3 Incontinence / S - 2,3 - 4 - 4,8 Miction / j - 1 - 1,6 - 1,9 Volume moyen / miction + 7 + 15 + 27 Bouche sèche 8,2 % 20,2 % 35,3 % Constipation 6,2 % 14,8 % 21,3 % Chapple. BJUInt 2005
    104. 104. Finalement les anticholinergiques • Anticholinergiques: certaine efficacité • Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41) • Efficacité objective > placébo . . . – . . . MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H - 1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml) • Effets secondaires > placebo • Bouche sèche: x 3 • Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004) (sujet agé - dément, . . . ) • Nouveaux produits: gain réel ? ? ?(Prescrire 2005)
    105. 105. 1- Traitement de première ligne associant: Mesures hygiéno-diététiques : poids, tabac, caféine, apports hydriques Rééducation périnéo-sphinctérienne Correction de la carence hormonale Recherche et correction non invasive prolapsus Anticholinergiques oraux 2-Neuromodulation sacrée (la seule évaluée) 3-Chirurgie Agrandissement vésical (optionnel: auto- augmentation) Dérivation urinaire Moins invasif Plus invasif Toxines botuliques A (BTX-A) Traitement de l’hyperactivité vésicale (HV) idiopathique sans obstruction ICS 2005 - ICI 2009 Toxines botuliques A (BTX-A)
    106. 106. Démarche diagnostique: quels examens utiles? Choix multiples 1 Aucun Je traite immédiatement une HV idiopathique par anticholinergique 2 Examen clinique (4 points clefs) Urogynécologie - imprégnation hormonale - Neurologie - commande périnéale 3 ECBU 4 Calendrier mictionnel 5 Echographie (rein vessie RPM) 6 Cystoscopie 7 Cystodiagnostic urinaire 8 Bilan urodynamique 9 Outils symptômes et outils QDV,PGI-I
    107. 107. Quel traitement de première ligne? • 1 Rééducation + TSH voie générale • 2 Rééducation + TSH local • 3 Antimuscariniques seuls • 4 Rééducation + THS voie locale + antimuscariniques • 5 Rééducation + TSH voie locale + antimuscariniques + corrections diététiques
    108. 108. • Les anticholinergiques oraux restent le traitement de première intention de l’hyperactivité vésicale (ICS, ANDEM…). • Peuvent être prescrits sans exploration urodynamique préalable • Nécessitent tous une surveillance de la tolérance • Qualité de la vidange vésicale: exposent tous à la rétention urinaire • Effets secondaires cognitifs et généraux • Effets secondaires • Bouche sèche : Oxybutynine+++ • Constipation : Darifénacine+++ • Effets centraux : Trospium : pas de passage de la barrière hémato-encéphalique Darifénacine : sélectif des récepteurs M3 Effets sur la cognition avec tous les autres Traitements oraux
    109. 109. • Effet dose dépendant sur la fonction rénale avec: – Fésotérodine – Toltérodine – Solifénacine – Trospium • Donner préférence: – Darifénacine – Oxybutynine – Propivérine Précautions Fonction rénale Traitements oraux
    110. 110. • Précautions d’emploi pour : – Darifénacine – Fésotérodine – Oxybutynine – Solifénacine – Toltérodine • Pas de données de pharmacovigilance avec la Propivérine • Indication privilégiée : Trospium  Fonction hépatique Traitements oraux
    111. 111. Interactions médicamenteuses • Précautions avec les inducteurs de la CYP450: – Darifénacine, Fésotérodine, Oxybutynine, Propivérine, Solifénacine, Toltérodine – Priorité au Trospium Traitements oraux
    112. 112. Compliance au traitement 0 20 40 60 80 100 Rx1 %StillonTherapy Base: 26,200; New Patients: Oct-Dec 2000 Toltérodine ER Oxybutynine ER Toltérodine Oxybutynine IR Data on File, Watson Pharma, Inc. IMS HEALTH LRx.
    113. 113. Rééducation périnéale • Techniques de renforcement musculaire – Renforcement musculaire seul ( 5 études ) et Renforcement musculaire avec Biofeedback ( 8 études ) montrent un bénéfice constant comparé à l’absence de traitement sur tous les critères de continence à court terme (NP1) pour l’IUE et l’IU mixte – Pas de bénéfice démontré sur l’urgenturie seule • Stimulation électrique et magnétique – 12 études randomisées comparant l’efficacité de l’électrostimulation ne montrent pas de différence avec les techniques de renforcement musculaire (1), de biofeedback (2), ou placebo (3) dans l’IUE – Taux de guérison d’incontinence par urgenturie de 70% après stimulation magnétique (4), mais pas de recul sur la durée d’efficacité – Bénéfice de l’électrostimulation vaginale sur les fuites par impériosité, pas d’évaluation sur bénéfice à moyen terme (5) – Tolérance locale variable 1 Bo K et al,Obstet Gynecol,2005 2 Dumoulin C et al, Obstet Gynecol,2004 3 Glazener CM et al,BMJ, 2001 4 Wilson PD et a, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 1998 1 Smith JJ et al, J Urol,1996 2 Pages IH et al, Am J Phys Med Rehab,2001 3 Yamanishi T et al, Urology 2005 4 But I, Urology 2003 5 Amaro JL et al, Acta Obstet Gynecol Scand,2006 6 Bo K et a, BMJ 1999
    114. 114. – L’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente et plus sévère en cas de surcharge pondérale (1) – La réduction pondérale en cas de surcharge pondérale morbide (15 à 20 pts IMC) réduit la sévérité de l’incontinence urinaire d’effort – Le bénéfice est bien démontré pour la surcharge pondérale modérée (NP1) • Associée à un programme d’exercice physique (2). • Valeur seuil d’une réduction pondérale de 5% liée à une réduction de 50% de la fréquence des fuites (3) – Le bénéfice de la correction pondérale est à démontrer sur le symptôme urgenturie seule – La correction des facteurs de risque du syndrome métabolique améliore certaines dysfonctions végétatives. 1 Int J of Obesity,2008,32:1415 2 Brown JS et al, Diabetes Care 2006 3 Subak LL et al,Int J Pelvic Floor Dysfunct 2002 Surcharge pondérale
    115. 115. – Première revue Cochrane (1) (28 études, N=2926 16-1525) • Impression de guérison sous oestrogènes pour toutes les formes d’incontinence • Pas de puissance suffisante des études pour désigner un type d’oestogène, une dose ou une voie d’administration – Deux larges études sur une période prolongée (1 an, 4 ans) portant sur l’efficacité des oestrogènes seuls ou associés à la progestérone (2,3) et 2ème revue de la Cochrane (4) – Quatre études portant sur de petits groupes, différents modes d’administration, doses, types, durées – Résultats: • Traitements généraux (oestrogènes seuls ou combinés avec progestérone) : aggravation de l’incontinence • Traitements locaux: amélioration ou guérison de l’incontinence par urgenturie portant sur des petits groupes (NP 2) 1 Moeher et al, Cochrane Database 2003 2 Hendrix, S.L., et al., JAMA, 2005 3 Grady D et al , Obstet Gynécol,2001 4 Cody D et al, Cochrane Dat 2009 Traitement hormonal
    116. 116. Adaptation des apports Hashim H et al, BJU Int, 2008 • Etude prospective en cross over • 24 patients hyperactifs (Age moyen : 60,5; H/F:1) • CM sur 4 jours – 8 mictions ou plus/24h – 2 épisodes d’urgenturie ou fuite/24h • Deux groupes randomisés: – 1: Réduction de 25%/4j, puis 50%/4j, puis plus 25%/4j,puis plus 50%/4j – 2: Schéma inverse • A partir du seuil de 25% de réduction des apports: – Réduction significative du nombre de mictions – Réduction du nombre d’épisodes d’urgenturie – Réduction de la nycturie • Pas d’amélioration de la qualité de vie (ICIQ-OAB)(!!!)
    117. 117. 6 à 12 semaines : amélioration modeste.. PGI-I Chiffre Description 1 Beaucoup mieux 2 Mieux 3 Légèrement mieux 4 Pas de changement 5 Légèrement moins bien 6 Moins bien 7 Beaucoup moins bien • Le mécanisme de l’HV est il bien compris? – Anomalies des mécanismes de clôture? • Bilan urétrocystomanométrique (avec vidéo?) • Cystographie? avec VLPP • Contribution clinique majeure – Compléter le bilan urologique • Cystoscopie Hyperactivité vésicale réfractaire Quelle démarche?
    118. 118. 1. Changement puis association d’anticholinergiques Molécules hors AMM?(Dulox, IPD5) 2. Neuromodulation Racines sacrées? Nerf tibial postérieur? Stimulation intravaginale? 3. Injections intravésicales de toxine botulique Quel(s) autre(s) traitement(s) pouvez- vous discuter?
    119. 119. Neuromodulation pudendale Recruter plus de fibres afférentes+++ Stimulations pudendales++ Neuromodulation: nouvelles solutions techniques
    120. 120. Neuromodulation tibiale postérieure Nerf tibial postérieur : origine spinale commune avec innervation vésicale Stimulation externe (électrode collée) Séances bi ou tri hebdomadaires ambulatoires, puis à domicile ++ Traitement non invasif, efficacité démontrée dans les formes peu sévères Neuromodulation : nouvelles solutions techniques
    121. 121. Neurostimulation tibiale postérieure Modalités Voie percutanée à l’aiguille, électrode implantée Séances de 30 minutes, 1 à 3/semaine, au moins 12 séances Milieu médicalisé Appareillage non disponible en France Voie transcutanée par électrodes adhésives Stimulation quotidienne (20’) à domicile, autonome, 3 mois Appareil disponible et inscrit à la LPR, location ou achat Principe Stimulation à la cheville du nerf tibial postérieur Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3, originaires de segments impliqués dans l’innervation périnéale et vésicale.
    122. 122. Stimulation aiguë Effet cystomanométrique démontré dans l’HAVR idiopathique et neuro CVF/volume réflexe 1 Amarenco 2003, J Urol ; 2Andrews 2003;3 Soomro 2001,J Urol;4Van Balken 2001, J Urol ;5Govier 2001, J Urol ; 6VanVandoninck 2003, NeuroUrol. 7Van Balken 2006 Eur Urol . DeSeze et al under pub. Stimulation chronique3-7 Résultats convergents des études cliniques multicentriques, adultes/enfants Bénéfice significatif continence et HAV 60 à 80% (jusqu’à 55% continents) Amélioration qualité vie, CVF/volume réflexe, Rares disparitions CNID PHRC français TENS et SEP 2009 Neurostimulation tibiale postérieure
    123. 123. 33 patients répondeurs après 12 sem. Evalués à 6 et 12 mois 1 séance tous les 21 j en moyenne > 90% amélioration persistante à 6 et 12 mois Aucun effet secondaire Place en première ligne? Long-Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Treatment of Overactive Bladder
    124. 124. 2e ligne IHDN réfractaire aux anticholinergiques chez patients aux auto-sondages Toxine botulique A > 27 études, 2 RCT, 1 Cochrane review, > 1000 patients Schurch et al J Urol. 2005, Ehren et al Scan J Urol Nephrol. 2007 Efficacité démontrée (NP1) Clinique Episode incontinence: -69% (39-100) Continence complète: 56% (30-87) Réduction de l’urgenturie, des infections urinaires symptomatiques Urodynamique CCM +85% (13-304), Pdetmax -44% (5-83) Amélioration de la qualité de vie Profil d’action précisé Début rapide : 4 jours. Durée d’efficacité : 8 mois (avec Ach adjuvants) Ré-injections : efficacité conservée (jusqu’à 10 cycles) Morbidité mineure, pas de changement pariétaux induits TBA dans l’incontinence par hyperactivité du détrusor neurogène (IHDN) Revue de la littérature
    125. 125. TBA dans l’incontinence par hyperactivité vésicale idiopathique (IHVI) Revue de la littérature 26 études (726 patients) – TBA 2ème ligne réfractaire IHVI aux anticholinergiques • Mictions spontanées • 22 Botox (100-300 U) • 2 Dysport (500 U) • 2 Myobloc (5000 U) • Niveau de preuve 1b n= 1; 2b n=2; 3 n=23 – Efficacité constante, durée 3-6 mois • Diminue : urgence, fréquence, épisodes incontinence • Améliore : CCM, volume 1ère contraction ou volume 1er besoin • Améliore : Qol – 19 études rapportent des effets secondaires • RPM/rétention et infections urinaires • 11/19 augmentation du RPM (4-45% de novo CISC) • Effet dose dépendant – Réinjections non documentées – Trop tôt pour un nouvel algorithme?....

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