Abces du poumon

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Abces du poumon

  1. 1. ABCÈS DU POUMON Dr. Henzazi hind. CES pneumologie CHUN FANN
  2. 2. PLANI- INTRODUCTION: 1-1- définition. 1-2- intérêts. 1-3- rappels.II- DIAGNOSTIC POSITIF: 2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune immunocompétent 2-2- formes cliniques.
  3. 3. III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.V- TRAITEMENT.VI- CONCLUSION.
  4. 4. I-INTRODUCTION
  5. 5. 1-1- Définition :suppuration collectée dans une ouplusieurs cavités néoformées,creusées dans le parenchymepulmonaire par une inflammationaigue bactérienne non tuberculeuse.
  6. 6. 1-2- Intérêts : Formes classiques: rares (ATB) Fréquence masculine avec SR = 4. FDR : alcoolisme et tabagisme. Adulte de 40 à 50 ans. enfant: SPP du nourrisson.
  7. 7.  Terrain particulier. Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel. Cancer excavé. Étiologies +++: anaérobies. Ttt stt médical : ATB + drainage postural .
  8. 8. 1-3- rappel historique :- Hippocrate.- Bayle en 1810.- Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès.- Veillon en 1898 : anaérobies.- 1920 : nouveaux moyens d’exploration. - L’antibiothérapie en 1945.
  9. 9. 1-4- Etiopathogénie : Voie bronchogène+++ :● Inhalation de particules septiques (VAS) : - circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma… - anaérobies+++. - segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon droit. - FF+++: un mauvais état buccodentaire.
  10. 10. ● Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI.● Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB). voie hématogène +/-:● Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès multiples+++). infection de voisinage:● Mediastinale, sous diaphragmatique
  11. 11. 1-5- Anatomie pathologique :1-5-1- macroscopiquement :- cavité unique +++.- taille variable: < à 4cm de diamètre.- abcédations multiples +/-.
  12. 12. 1-5- Anatomie pathologique :1-5-2- microscopiquement :Selon la date d’intervention: - abcès dits « aigues » - abcès « chroniques ».
  13. 13. a- Abcès aigu :Alvéolite exsudative : plage hépatiséeFonte purulente : destruction de l’armature pulm,brches, Vx.Collection purulente limitée par une membrane pyogèneÉvacuation par une bronche non oblitérée.
  14. 14. b- Abcès chronique :complication grave : persistance de la suppuration.histo de la bordure interne on a 3 types  : - Abcès évolutifs à revêtement purulent. - Abcès épithélialisés sur granulome.  - Abcès fibreux sur coque fibreuse. 
  15. 15.  Les abcès évolutifs à revêtement purulent :bordure interne: zones épithélialisées avec un épithélium malpighien.cavité : séquestre fait de muco-pus.sclérose importante sans coque nette.
  16. 16.  Les abcès épithélialisés sur granulome :épithélium de surface continu : malpighien+++.séquestre.sclérose étendue dépourvue de coque : donc évolutifs.
  17. 17.  Les abcès fibreux sur coque fibreuse :épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié.pas de séquestres au sein de la cavité.sclérose modérée : coque bien individualisée.pas évolutifs : forme séquellaire.
  18. 18.  Lésions associées :bronches collabées ou au contraire dilatées.Les altérations vasculaires.réaction pleurale.adénites hilaires volumineuses.
  19. 19. II- DIAGNOSTIC POSITIF 
  20. 20. 2-1-TDD : ABCES DU POUMON DEL’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT: 2-1-1- Signes cliniques :trois moments évolutifs  :  stade de foyer fermé.  stade de vomique.  stade de foyer ouvert.
  21. 21. a- Le stade de foyer fermé : Tableau de pneumopathie aigue. Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace. ► Signes fonctionnels :  Douleur thoracique: point de coté intense.  Toux: quinteuse, productive.  Expectoration: parfois hémoptoique, fetide+/-  Dyspnée: polypnée superficielle.
  22. 22. a- Le stade de foyer fermé :► Signes généraux : Importance variable : - Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de scie. - Pouls accéléré. - Asthénie et anorexie.
  23. 23. a- Le stade de foyer fermé : ► Signes physiques :Discrets : - Syndrome de condensation pulmonaire. - Râles crépitants localisés. - Examen physique normal.
  24. 24. a- Le stade de foyer fermé : Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre élevée avec AEG , douleur thoracique tenace. Tableau abâtardi: ATB.
  25. 25. b- le stade de vomique :Vomique : rejet par la bouche,suite à un violant accès de toux, d’une gde qtité de pus franc, fétide, quelque fois mêlé à du sang.Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie.3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire
  26. 26.  Vomique dite massive :Évoque immédiatement le Dc.Brutale et abondante.État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, angoisse.
  27. 27.  Vomique fractionnée :Facilement méconnue.Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.
  28. 28.  Vomique nummulaire :Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de monnaie »Inaperçue++.
  29. 29. Recueillir dans un verre gradué pour apprécier : abondance, odeur, couleur et aspect après sédimentation.Caractéristiques orientent vers une étiologie précise.
  30. 30. c- le stade de foyer ouvert :► Signes fonctionnels :  Toux.   Expectoration.  Dyspnée d’effort.
  31. 31. c- le stade de foyer ouvert :► Signes généraux :- Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à 39°c- AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, asthénie, anorexie et amaigrissement.
  32. 32. c- le stade de foyer ouvert :► Signes physiques :- Rarement évocateur.- Foyer de condensation et/ou un syndrome cavitaire.
  33. 33. II- DIAGNOSTIC POSITIF :2-1-2- Signes para cliniques :a- Imagerie thoracique :  Rx thoracique F/P.  TDM thoracique.  Écho thoracique.
  34. 34. a-1- Radiographie thoracique F/P:Plusieurs aspects Rx : stade évolutif.Au stade de constitution :opacité dense homogène, mal systématisée à limites floues.
  35. 35. a-1- Radiographie thoracique F/P:Stade de foyer ouvert :- cavité au sein d’une opacité non systématisée.- parois moins épaisses et plus régulières / néo excavé.- niveau liquide horizontal ► IMAGE HYDROAERIQUE.
  36. 36. Radiographie thoracique F/PTopographie précise : profil++.siège : lobe sup (segment dorsal), segments post du lobe inf ou lobe moyen.
  37. 37. a-2- TDM thoracique :Dc précoce.Bilan des lésions : topographie, taille et nombre.Lésions associées : tumeurs et DDB.Surveillance de la bonne évolution.
  38. 38. a-3- Échographie thoracique : Abcès proche de la paroi. Zone hypo échogène avec renforcement postérieur. Ponction écho guidée.
  39. 39. 2-1-2- Signes para cliniques :b- Biologie : ► NFS : hyperleucocytose à PNN. ► VS : accélérée. ► CRP : augmentée.
  40. 40. 2-1-2- Signes para cliniques :c- Bactériologie :  ECBC.  Prélèvements per-fibroscopiques.  Hémocultures.   Recherche des antigènes solubles.
  41. 41.  ECBC :Sensibilité et spécificité faibles.Avant ATB.Examen direct, culture, antibiogramme.conditions techniques préalables : - rinçage de la bouche. - toux profonde + expectoration. - transport rapide au labo : 2 heures.
  42. 42.  ECBC:Critères d’interprétation : - l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules épith/champ.  origine sous glottique - examen direct : coloration de gram. - culture : germe pathogène si >107 (UFC)/ml.
  43. 43. Prélèvements per-fibroscopiques : Aspiration trachéobronchique : sensible mais risque contamination = l’ECBC. LBA : grde surface explorée, le seuil 105 UFC/ml. BBP : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 103 UFC/ml.
  44. 44.  Hémocultures : répétées. peuvent isoler le germe Recherche des Ag solubles : dans le sang et les urines.
  45. 45. Dc = trépied symptomatique :  Syndrome fonctionnel : expectoration purulte.  Syndrome général : fièvre, AEG .  Syndrome Rx : image hydroaérique
  46. 46. 2-1-3- Évolution :a- Éléments de surveillance : Courbe : température, expectoration, poids. État général. NFS et VS répétées. Rx répétés et réguliers.
  47. 47. b- Modalités évolutives :b-1- Évolution favorable :Habituelle : Ttt ATB (90% des cas).Clinique en 2 semaines : tO, crachatsPNN, VS se normalisent progressivement.RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, ou aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée).
  48. 48. b-2- Évolution défavorable :Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt inefficace, terrain déficient. À la phase aigue : - la vomique asphyxique. - la septicémie : abcès , CIVD. - la cachexie . - la pleurésie purulente.
  49. 49. b-2- Évolution défavorable : À long terme : - évolution vers la chronicité  - les séquelles 
  50. 50.  évolution vers la chronicité :Rémission clinique incomplète.RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au voisinage.Chirurgie +/- large vers le 3ème mois.
  51. 51.  les séquelles :Cavités résiduelles : bulles à contours fins.Risque évolutif de ces cavités :  surinfection bactérienne ou tuberculeuse.  hémoptysie  greffe aspergellaire.
  52. 52. 2-2- FORMES CLINIQUES :2-2-1- Formes selon le terrain :a- Chez le nourrisson :SPPSignes digestifs +++.RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale.Guérison sous Ttt fréquente.b- chez les sujets débilités (diabète, IRC, immunodépression, alcoolisme) : complications +++.
  53. 53. 2-2- FORMES CLINIQUES :2-2-2- Formes symptomatiques :a- les formes sur aigues :Alcooliques, rarement chez diabétiques.SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB intensive.b- les formes abâtardies :+++Pseudo tuberculeuses.Ttt insuffisant au début.
  54. 54. 2-2- FORMES CLINIQUES :2-2-3- formes topographiques :Coté droit +++ :  Lobe supérieur : origine septi, segmt axillaire, se draine bien.  Lobe moyen : rare, se draine mal.  Lobe inférieur : la base, se complique précocement DDB.
  55. 55. III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
  56. 56. 3-1- Au stade de foyer fermé :Dcs différentiels de pneumopathie aigue :  Pneumopathies virales.  Pneumonie tuberculeuse.  Pneumocystose.  Cancer bronchique primitif ou secondaire.  Embolie pulmonaire.  Fibrose pulmonaire.  OAP cardiogenique.
  57. 57. 3-2- Au stade de vomique :  Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.  Vomique hydatique.  DDB.
  58. 58.  Pseudo vomique bucco pharyngée (phlegmon amygdalien, abcès dentaire)- Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de l’haleine, fièvre, AEG, hyperleucocytose.- Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et images Rx.
  59. 59.  Vomique hydatique :- Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image hydroaérique à la Rx.- Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite sup du niveau hydroaérique peut être horizontale, en nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en ciel.
  60. 60.  Dilatation des bronches :- Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, purulte.- Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG, images de DDB à la Rx et à la TDM.
  61. 61. 3-3- Au stade de foyer ouvert :cavités avec ou sans niveau liquide:  Cancer excavé.  Tuberculose pulmonaire excavée.  Abcès sur cavité préexistante.  Pleurésie fistulisée dans les bronches.
  62. 62.  Cancer broncho-pulmonaire excavé :Homme > 40 ans.RX : évocateur si contour interne de la cavité anfractueux et si démarcation nette entre parenchyme et opacité.La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler un carcinome distal.
  63. 63.  Tuberculose pulmonaire excavée :Y penser devant: ATCD tuberculeux, images évocatrices à la RX ( nodules ou cavités).Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu de Lowenstein, évolution sous Ttt.
  64. 64.  Abcès sur cavité préexistante :Dc délicat : absence documents ant révélant la préexistence des anomalies pulmonaires.Y penser si :  taille de l’image RX inchangée au cours de l’évolution.  après la guérison, persistance d’une image claire à paroi mince.
  65. 65.  Pleurésie purulente fistulisée dans les bronches :Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la grande cavité, en arrière.Réaction pleurale n’est pas rare.
  66. 66. IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
  67. 67. 4-1- Terrain :- Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC), anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, convulsion.- FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, tabagisme, immunodépression (cortico, diabète, VIH…).
  68. 68. 4-2- Portes d’entrée : foyer ORL : +++angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite.Foyers dentaires infectés. Autres  : septicémie ou septicopyoémie : Appendicite. Cholécystite. annexite. prostatite ou orchiépididymite.
  69. 69. 4-3- Germes :Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), aérobies. Bactéries anaérobies. bactéries gram positif: Staphylocoques. les bactéries gram négatif : - Klebsiella pneumoniae. - Pseudomonas aeruginosa. Abcès amibien.
  70. 70.  B.anaérobies : bacteroides, fusobact, peptostrepto :Inhalation.FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire ou ORL, cancer, DDB.phase de foyer fermé brève mais sévère.Rapidement : nécrose et suppuration avec SG d’allure toxi-infectieuse et fétidité de l’haleine+++.
  71. 71. RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie purulente+++.évolution dépend du Ttt.
  72. 72.  b. gram+: Staphylocoques :Nourrisson+++. adulte (immunodépression).Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineuxPneumopathie diffuse avec participation interstitielle impte ( lésions bulleuses)  pyopneumothorax.RX : abcès multiplesGermes résistants +++.
  73. 73.  les bactéries gram- : KlebsiellaAffection grave : mortelle (50 %).Homme > 40 ans.FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques.Classiquement : prostration, hypotension, hemoptysie.RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , cavitations multiples et bombement de la scissure.
  74. 74.  les bactéries gram- : Pseudomonas Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux. Sujets débilités, brûlés et malades en réa. Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat. Évolution défavorable : germe résistant.
  75. 75.  Abcès amibien :2ème localisation après le foie.y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de dysenterie et surtt d’amibiase hépatique.RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique.Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.
  76. 76. Volumineux abcès amibien pulmonaire basal droit
  77. 77. V- TRAITEMENT :
  78. 78. 5-1- Traitement curatif :5-1-1- Buts :  Stériliser le foyer infectieux  Éviter les complications.  prendre en charge le terrain
  79. 79. 5-1-2- Moyens :a- Mesures hygiéno-diététiques : Repos strict au lit Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques, vitamines, oligoéléments et sels minéraux.
  80. 80. b- Médicaments :Antibiotiques : Bétalactamines :- Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV- C1G, C2G, C3G- Péni : A.
  81. 81.  Aminosides : - Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h) - Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM Macrolides. Imidazoles. Cyclines.
  82. 82. b- Médicaments :Autres : Expectorants. Muco régulateurs. Antalgiques et antipyrétiques. Anti-anémiques. Complexes vitaminiques.
  83. 83. 5-1-2- Moyens :c- Kinésie thérapie respiratoire : drainage postural :Définition : effets de la pesanteur pour favoriser l’écoulement des secrétions des bronches segmentaires vers les bronches de gros calibre puis vers la trachée.
  84. 84. c- drainage postural :Description :Nébulisation préalable.Postures déduites de l’orientation anatomique des bronches à drainer.Partie distale du segt à drainer doit être au dessus de la partie proximale.
  85. 85. c- drainage postural :N’est utile que si :  volume des secrétions important.  encombrement des bronches de gros calibre.  viscosité basse.  posture maintenue longtemps (10 à 15 min au minimum).Techniques associés: désencombrement manu ou instrum.
  86. 86. c- drainage postural :Limites et CI : Inconfort et longueur des séances +++. Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire aigue. Postures en déclive : RGO
  87. 87. d- Chirurgie :Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical, tendance à la chronicité, mdie incurable médicalement.Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou pneumectomie.Pyopneumothorax: drainage.
  88. 88. 5-1-3- Indications : Antibiothérapie :Probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme.Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale +++Durée : jamais < 6 semaines,bétalactamine + métronidazole ou C3G + aminoside. Drainage postural : 2 à 4 fois /jour,
  89. 89. 5-1-3- Indications : Corriger une « tare », équilibrer DHA et dénutrition, corriger une anémie, vitaminothérapie. Traiter la porte d’entrée. Ttt chirurgical : échec Ttt médical, séquelles.
  90. 90. 5-1-4- surveillance :Les éléments  : - Clinique : SF, SG et SP. - Biologie : NFS, VS, CRP. - Bactério : ECBC. - Rx thoracique.
  91. 91. 5-1-5- Résultats- Pronostic:Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans abcès récents, 60 % dans abcès anciens).Critères de guérison : - BEG. - Absence de SF et/ou SP. - VS normale. - Apyrexie stable. - Recul évolutif de 6 semaines d’ATB. - Images Rx : normale, cicatrice stellaire, cavité résiduelle.
  92. 92. 5-2- Traitement préventif :consiste à :Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace.Traiter les portes d’entrée.Équilibrer les états glycémiques.Arrêter l’alcool et le tabac.Vaccination anti-pneumococcique.
  93. 93. VI CONCLUSION
  94. 94. Pathologie encore fréquente sous nos cieux.Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB.Souvent secondaire à une cause locale ou générale.Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural.Pronostic dépend de la cause et du terrain.
  95. 95. merci

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