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Le syndrome cavitaire

syndrome fréquemment rencontré en pratique pneumologique

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1
SYNDROME CAVITAIRE
I- INTRODUCTION
1. Définition :
Ensemble de signes cliniques et radiologiques, qui traduit l’existence de cavité
ou perte de substance, unique ou multiple, de taille variable, creusée au sein du
parenchyme pulmonaire.
2. Intérêts :
- Le syndrome cavitaire est fréquemment rencontré en pratique
pneumologique.
- La symptomatologie clinique n’est pas spécifique d’où l’intérêt d’un
examen clinique minutieux.
- L’imagerie médicale, notamment la radiographie standard du thorax et le
scanner thoracique, est un complément indispensable pour le diagnostic et
permet une bonne orientation étiologique.
- Les étiologies sont nombreuses mais surtout dominées dans notre contexte
par la tuberculose pulmonaire, l’abcès du poumon et le cancer pulmonaire
nécrosé.
- Le pronostic fonctionnel est presque toujours engagé.
- Le traitement est souvent médical mais parfois décevant.
- La chirurgie trouve son indication dans les formes compliquées.
3. Mécanismes de formation des cavités :
La cavité pulmonaire peut résulter de deux grands mécanismes :
- La perte de substance peut être liée à une nécrose ou à une perte de
substance sans nécrose.
 La nécrose d’origine tumorale, infectieuse ou ischémique, est éliminée
par voie bronchique et remplacée par de l’air.
 La destruction pulmonaire sans nécrose aboutit à la formation de
cavités résiduelles qui remplacent le parenchyme détruit.
- Les malformations kystiques (absence de substance) peuvent résulter du
détachement d’un bourgeon bronchique aberrant de l’intestin primitif
antérieur (kystes bronchogéniques et séquestrations) ou d’un arrêt du
bourgeonnement normal et d’un développement anormal des structures
respiratoires terminales (malformation kystique adénomatoïde).
2
II- SEMIOLOGIE CLINIQUE
1. SIGNES FONCTIONNELS :
Ils sont variables et dépendent de l’étiologie et de certaines caractéristiques
propres à la lésion telles que :
- l’étendue de la perte de substance
- les rapports avec les structures de voisinage (vaisseaux, plèvre, bronches,
paroi thoracique, médiastin...)
- le contenu de la cavité.
Il peut s’agir de :
- La toux : principal signe dont les caractéristiques sont variables :
Début : brutal ou progressif
Ancienneté: aiguë, subaiguë ou chronique
Fréquence: permanente ou paroxystique
Mode de survenue : spontanée ou provoquée par l’effort et les changements de
position
Horaire : de prédominance nocturne ou matinale ou sans horaire particulier
Type : quinteuse ou moniliforme, douloureuse, tenace
Productivité : sèche ou productive ramenant une expectoration dont il faudra
préciser également les caractéristiques.
Ces caractéristiques peuvent orienter vers une étiologie précise, ainsi par
exemple :
 Dans les abcès à pyogènes l’expectoration est plus abondante le matin,
favorisée par certaines positions et sédimente en trois couches
superposées : muqueuse, spumeuse et purulente.
 Dans les abcès putrides dus à des germes anaérobies l’expectoration
est souvent séro-hématique très fétide.
 Dans les abcès à staphylocoque l’expectoration est faite de pus
grumeleux mal lié.
 Dans les abcès amibiens, il s’agit souvent d’une vomique brun
chocolat typique.
- La vomique :
A l’extrême, la vomique peut être retrouvée dans le syndrome cavitaire, c’est le
rejet brutal par la bouche et/ou les narines, au cours d’un effort de toux, d’une
collection (purulente ou liquidienne), après son irruption brutale dans une
bronche par effraction de la paroi de la cavité.
Elle est parfois précédée de prodromes : accès de fétidité de l’haleine, petites
hémoptysies.
3
La vomique peut revêtir plusieurs aspects :
 La vomique massive : précédée d’une douleur thoracique déchirante,
elle est parfois asphyxiante et peut engager le pronostic vital.
 La vomique fractionnée : l’expectoration est émise en petites
quantités réparties sur 24h.
 La vomique nummulaire : faite de crachats épais et arrondis comme
des pièces de monnaie.
- L’hémoptysie :
Elle se définit comme le rejet par la bouche à l’occasion d’effort de toux, de
sang, provenant de l’appareil respiratoire sous-glottique.
L’hémoptysie peut parfois être précédée de prodromes à type de sensation de
chaleur rétro sternale, de chatouillement laryngé, d’angoisse ou de goût
métallique dans la bouche.
Il peut s’agir de sang rouge vif spumeux aéré sans débris alimentaires, suivi de
sang noirâtre survenant quelques jours plus tard (queue de l’hémoptysie) ou de
simples crachats hémoptoïques
L’abondance de l’hémoptysie devra être appréciée par son retentissement sur le
plan hémodynamique et sur l’hématose.
- La douleur thoracique :
D’apparition brutale ou progressive
A type de point de côté ou coup de poignard
Siège variable : sous mamelonnaire, basithoracique, axillaire, scapulaire…
Bien localisée, fixe, sans irradiation particulière
Déclenchée par la toux
Souvent calmée par le repos
- La dyspnée :
Début: brutal ou progressif
Type: polypnée superficielle intéressant les 2 temps respiratoires
Intensité variable allant d’un simple essoufflement à une dyspnée importante.
Son évaluation se fait par le périmètre de marche et la FR.
2. SIGNES GENERAUX :
Ils sont variables et dépendent de l’étiologie et de l’évolutivité de la lésion :
 Fièvre dont il faut préciser les caractéristiques.
 Asthénie physique,
 Anorexie non sélective,
 amaigrissement progressif à chiffrer
Parfois l’état général est conservé.
4
3. SIGNES PHYSIQUES :
Dans le syndrome cavitaire, les signes physiques ne sont présents que lorsque
certaines conditions anatomiques sont remplies. La cavité doit être de :
 Volume suffisant.
 Siège superficiel.
 Creusée au sein d’un bloc de condensation.
 Disposer d’une bronche de drainage perméable (cavité ouverte).
INSPECTION :
On peut avoir une asymétrie thoracique et/ou une diminution de l’ampliation
thoracique du côté atteint.
PALPATION :
On peut avoir :
- L’ampliation thoracique : normale ou diminuée du côté atteint
- Les vibrations vocales normalement perçues ou augmentées en regard des
foyers de condensation parenchymateuse souvent associées, suivant
l’étendue des lésions.
PERCUSSION :
On peut retrouver :
- Tympanisme bien localisé dans les grandes cavités superficielles.
- Tympanisme surmontant une zone de submatité en cas de volumineuses
suppurations au stade de foyer ouvert
- Sonorité normale
AUSCULTATION :
Au cours du syndrome cavitaire, les signes physiques pulmonaires se résument
en une triade cavitaire auscultatoire constituée de :
- Retentissement exagéré de la toux
- Pectoriloquie aphone : transmission anormalement nette de la voix
chuchotée avec détachement des syllabes.
- Souffle cavitaire ou caverneux : traduisant la transmission exagérée du
souffle laryngo-trachéal à travers une cavité aérienne creusée dans le
parenchyme pulmonaire. C’est un bruit intense, de tonalité basse et de
timbre creux ou caverneux, perçu aux deux temps de la respiration, à
maximum inspiratoire, ce souffle est entendu en regard de la lésion.
L’association Souffle cavitaire, Pectoriloquie aphone et Râles
caverneux constitue le classique trépied de Laennec.
Il y’a parfois des râles caverneux ou râles consonants : gros râles humides, qui
associés au souffle cavitaire définissent le « gargouillement », on les entendait
dans les grandes cavernes tuberculeuses.
5
Un souffle tubaire peut aussi être entendu, c’est un bruit intense de tonalité
élevée, entendu au deux temps de la respiration prédominant à l’inspiration, de
timbre rude, semblable au bruit obtenu en soufflant dans un tube creux.
III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
1. Radiographie standard du thorax :
La radiographie thoracique de face permet d’affirmer la présence de la cavité et
d’en définir certains critères :
- Le nombre : l’image peut être unique ou multiple
- La topographie : uni ou bilatérale
- La taille
- Les rapports avec les structures de voisinage: il est possible de
visualiser une bronche s’ouvrant dans la cavité sous forme d’une clarté
linéaire à bords parallèles réalisant avec la cavité la classique image en
raquette de tennis.
- Les contours : on parle de cavité à paroi épaisse quand la taille de la
paroi est supérieure à la taille de la cavité ou quand la paroi a une
épaisseur supérieure à 2 mm.
La cavité dont la paroi est inferieur à 2 mm d’épaisseur est dite cavité à
paroi fine, c’est une bulle ou kyste.
Les cavités à parois épaisses et à parois fines n’ont pas les mêmes
étiologies.
L’épaisseur pariétale n’est pas un critère absolu de bénignité ou de
malignité. Néanmoins la probabilité de malignité apparait d’autant plus
élevée quand la paroi est épaisse.
- La limite interne peut être :
 régulière,
 irrégulière et peu ou mal limitée (anfractueuse), faisant craindre un
cancer.
- La limite externe peut être :
 nette
 floue, l’image cavitaire siège alors au sein d’un infiltrat ou d’une
pneumopathie systématisée ou non.
- Le contenu de la cavité peut être :
 Purement aérique: c’est une hyperclarté homogène
 Mixte avec de l’air surmontant un niveau liquide (sang, pus,
sécrétion, produit nécrotique) réalisant une image hydro-aérique.
 Solide (bourgeon tumoral, séquestre, caillot, matériel parasitaire)
cerné par l’air
La radiographie de profil permet de préciser le siege exact de la cavité, des
clichés posturaux peuvent être nécessaires
6
2. Scanner thoracique :
Il est plus sensible que la radiographie standard pour l’identification des cavités
de petite taille à paroi fine, de siege apical, para-médiastinal ou sous pleurale ou
situées au sein d’opacités hétérogènes.
Il permet de préciser parfaitement les limites et le contenu de la cavité ainsi que
ses rapports avec le voisinage.
3. Échographie thoracique :
Elle n’est utile que si la cavité est très superficielle, car elle ne permet pas
d’observer le parenchyme pulmonaire au-delà de quelques centimètres.
IV- VALEUR SEMIOLOGIQUE
Les étiologies du syndrome cavitaire sont multiples, dominées dans notre
contexte par les causes infectieuses.
1. Causes infectieuses :
 Bactériennes non spécifiques :
Abcès du poumon au stade de foyer ouvert pouvant être dus au Staphylocoque,
anaérobies, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aéruginosa, Actinomyces,
Noecardia
 Bactériennes spécifiques :
 Tuberculose pulmonaire
 Mycobactéries atypiques surtout chez le sujet immunodéprimé.
 Parasitaire :
 Amibiase
 Kyste hydatique
 distomatose
 Fongiques :
 Aspergillose pulmonaire
 Cryptococcose
 Histoplasmose
 Sporotrichose.
 Virales :
 Varicelle.

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  • 1. 1 SYNDROME CAVITAIRE I- INTRODUCTION 1. Définition : Ensemble de signes cliniques et radiologiques, qui traduit l’existence de cavité ou perte de substance, unique ou multiple, de taille variable, creusée au sein du parenchyme pulmonaire. 2. Intérêts : - Le syndrome cavitaire est fréquemment rencontré en pratique pneumologique. - La symptomatologie clinique n’est pas spécifique d’où l’intérêt d’un examen clinique minutieux. - L’imagerie médicale, notamment la radiographie standard du thorax et le scanner thoracique, est un complément indispensable pour le diagnostic et permet une bonne orientation étiologique. - Les étiologies sont nombreuses mais surtout dominées dans notre contexte par la tuberculose pulmonaire, l’abcès du poumon et le cancer pulmonaire nécrosé. - Le pronostic fonctionnel est presque toujours engagé. - Le traitement est souvent médical mais parfois décevant. - La chirurgie trouve son indication dans les formes compliquées. 3. Mécanismes de formation des cavités : La cavité pulmonaire peut résulter de deux grands mécanismes : - La perte de substance peut être liée à une nécrose ou à une perte de substance sans nécrose.  La nécrose d’origine tumorale, infectieuse ou ischémique, est éliminée par voie bronchique et remplacée par de l’air.  La destruction pulmonaire sans nécrose aboutit à la formation de cavités résiduelles qui remplacent le parenchyme détruit. - Les malformations kystiques (absence de substance) peuvent résulter du détachement d’un bourgeon bronchique aberrant de l’intestin primitif antérieur (kystes bronchogéniques et séquestrations) ou d’un arrêt du bourgeonnement normal et d’un développement anormal des structures respiratoires terminales (malformation kystique adénomatoïde).
  • 2. 2 II- SEMIOLOGIE CLINIQUE 1. SIGNES FONCTIONNELS : Ils sont variables et dépendent de l’étiologie et de certaines caractéristiques propres à la lésion telles que : - l’étendue de la perte de substance - les rapports avec les structures de voisinage (vaisseaux, plèvre, bronches, paroi thoracique, médiastin...) - le contenu de la cavité. Il peut s’agir de : - La toux : principal signe dont les caractéristiques sont variables : Début : brutal ou progressif Ancienneté: aiguë, subaiguë ou chronique Fréquence: permanente ou paroxystique Mode de survenue : spontanée ou provoquée par l’effort et les changements de position Horaire : de prédominance nocturne ou matinale ou sans horaire particulier Type : quinteuse ou moniliforme, douloureuse, tenace Productivité : sèche ou productive ramenant une expectoration dont il faudra préciser également les caractéristiques. Ces caractéristiques peuvent orienter vers une étiologie précise, ainsi par exemple :  Dans les abcès à pyogènes l’expectoration est plus abondante le matin, favorisée par certaines positions et sédimente en trois couches superposées : muqueuse, spumeuse et purulente.  Dans les abcès putrides dus à des germes anaérobies l’expectoration est souvent séro-hématique très fétide.  Dans les abcès à staphylocoque l’expectoration est faite de pus grumeleux mal lié.  Dans les abcès amibiens, il s’agit souvent d’une vomique brun chocolat typique. - La vomique : A l’extrême, la vomique peut être retrouvée dans le syndrome cavitaire, c’est le rejet brutal par la bouche et/ou les narines, au cours d’un effort de toux, d’une collection (purulente ou liquidienne), après son irruption brutale dans une bronche par effraction de la paroi de la cavité. Elle est parfois précédée de prodromes : accès de fétidité de l’haleine, petites hémoptysies.
  • 3. 3 La vomique peut revêtir plusieurs aspects :  La vomique massive : précédée d’une douleur thoracique déchirante, elle est parfois asphyxiante et peut engager le pronostic vital.  La vomique fractionnée : l’expectoration est émise en petites quantités réparties sur 24h.  La vomique nummulaire : faite de crachats épais et arrondis comme des pièces de monnaie. - L’hémoptysie : Elle se définit comme le rejet par la bouche à l’occasion d’effort de toux, de sang, provenant de l’appareil respiratoire sous-glottique. L’hémoptysie peut parfois être précédée de prodromes à type de sensation de chaleur rétro sternale, de chatouillement laryngé, d’angoisse ou de goût métallique dans la bouche. Il peut s’agir de sang rouge vif spumeux aéré sans débris alimentaires, suivi de sang noirâtre survenant quelques jours plus tard (queue de l’hémoptysie) ou de simples crachats hémoptoïques L’abondance de l’hémoptysie devra être appréciée par son retentissement sur le plan hémodynamique et sur l’hématose. - La douleur thoracique : D’apparition brutale ou progressive A type de point de côté ou coup de poignard Siège variable : sous mamelonnaire, basithoracique, axillaire, scapulaire… Bien localisée, fixe, sans irradiation particulière Déclenchée par la toux Souvent calmée par le repos - La dyspnée : Début: brutal ou progressif Type: polypnée superficielle intéressant les 2 temps respiratoires Intensité variable allant d’un simple essoufflement à une dyspnée importante. Son évaluation se fait par le périmètre de marche et la FR. 2. SIGNES GENERAUX : Ils sont variables et dépendent de l’étiologie et de l’évolutivité de la lésion :  Fièvre dont il faut préciser les caractéristiques.  Asthénie physique,  Anorexie non sélective,  amaigrissement progressif à chiffrer Parfois l’état général est conservé.
  • 4. 4 3. SIGNES PHYSIQUES : Dans le syndrome cavitaire, les signes physiques ne sont présents que lorsque certaines conditions anatomiques sont remplies. La cavité doit être de :  Volume suffisant.  Siège superficiel.  Creusée au sein d’un bloc de condensation.  Disposer d’une bronche de drainage perméable (cavité ouverte). INSPECTION : On peut avoir une asymétrie thoracique et/ou une diminution de l’ampliation thoracique du côté atteint. PALPATION : On peut avoir : - L’ampliation thoracique : normale ou diminuée du côté atteint - Les vibrations vocales normalement perçues ou augmentées en regard des foyers de condensation parenchymateuse souvent associées, suivant l’étendue des lésions. PERCUSSION : On peut retrouver : - Tympanisme bien localisé dans les grandes cavités superficielles. - Tympanisme surmontant une zone de submatité en cas de volumineuses suppurations au stade de foyer ouvert - Sonorité normale AUSCULTATION : Au cours du syndrome cavitaire, les signes physiques pulmonaires se résument en une triade cavitaire auscultatoire constituée de : - Retentissement exagéré de la toux - Pectoriloquie aphone : transmission anormalement nette de la voix chuchotée avec détachement des syllabes. - Souffle cavitaire ou caverneux : traduisant la transmission exagérée du souffle laryngo-trachéal à travers une cavité aérienne creusée dans le parenchyme pulmonaire. C’est un bruit intense, de tonalité basse et de timbre creux ou caverneux, perçu aux deux temps de la respiration, à maximum inspiratoire, ce souffle est entendu en regard de la lésion. L’association Souffle cavitaire, Pectoriloquie aphone et Râles caverneux constitue le classique trépied de Laennec. Il y’a parfois des râles caverneux ou râles consonants : gros râles humides, qui associés au souffle cavitaire définissent le « gargouillement », on les entendait dans les grandes cavernes tuberculeuses.
  • 5. 5 Un souffle tubaire peut aussi être entendu, c’est un bruit intense de tonalité élevée, entendu au deux temps de la respiration prédominant à l’inspiration, de timbre rude, semblable au bruit obtenu en soufflant dans un tube creux. III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE 1. Radiographie standard du thorax : La radiographie thoracique de face permet d’affirmer la présence de la cavité et d’en définir certains critères : - Le nombre : l’image peut être unique ou multiple - La topographie : uni ou bilatérale - La taille - Les rapports avec les structures de voisinage: il est possible de visualiser une bronche s’ouvrant dans la cavité sous forme d’une clarté linéaire à bords parallèles réalisant avec la cavité la classique image en raquette de tennis. - Les contours : on parle de cavité à paroi épaisse quand la taille de la paroi est supérieure à la taille de la cavité ou quand la paroi a une épaisseur supérieure à 2 mm. La cavité dont la paroi est inferieur à 2 mm d’épaisseur est dite cavité à paroi fine, c’est une bulle ou kyste. Les cavités à parois épaisses et à parois fines n’ont pas les mêmes étiologies. L’épaisseur pariétale n’est pas un critère absolu de bénignité ou de malignité. Néanmoins la probabilité de malignité apparait d’autant plus élevée quand la paroi est épaisse. - La limite interne peut être :  régulière,  irrégulière et peu ou mal limitée (anfractueuse), faisant craindre un cancer. - La limite externe peut être :  nette  floue, l’image cavitaire siège alors au sein d’un infiltrat ou d’une pneumopathie systématisée ou non. - Le contenu de la cavité peut être :  Purement aérique: c’est une hyperclarté homogène  Mixte avec de l’air surmontant un niveau liquide (sang, pus, sécrétion, produit nécrotique) réalisant une image hydro-aérique.  Solide (bourgeon tumoral, séquestre, caillot, matériel parasitaire) cerné par l’air La radiographie de profil permet de préciser le siege exact de la cavité, des clichés posturaux peuvent être nécessaires
  • 6. 6 2. Scanner thoracique : Il est plus sensible que la radiographie standard pour l’identification des cavités de petite taille à paroi fine, de siege apical, para-médiastinal ou sous pleurale ou situées au sein d’opacités hétérogènes. Il permet de préciser parfaitement les limites et le contenu de la cavité ainsi que ses rapports avec le voisinage. 3. Échographie thoracique : Elle n’est utile que si la cavité est très superficielle, car elle ne permet pas d’observer le parenchyme pulmonaire au-delà de quelques centimètres. IV- VALEUR SEMIOLOGIQUE Les étiologies du syndrome cavitaire sont multiples, dominées dans notre contexte par les causes infectieuses. 1. Causes infectieuses :  Bactériennes non spécifiques : Abcès du poumon au stade de foyer ouvert pouvant être dus au Staphylocoque, anaérobies, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aéruginosa, Actinomyces, Noecardia  Bactériennes spécifiques :  Tuberculose pulmonaire  Mycobactéries atypiques surtout chez le sujet immunodéprimé.  Parasitaire :  Amibiase  Kyste hydatique  distomatose  Fongiques :  Aspergillose pulmonaire  Cryptococcose  Histoplasmose  Sporotrichose.  Virales :  Varicelle.
  • 7. 7 2. Causes tumorales :  Cancers broncho-pulmonaires nécrosés  Métastases pulmonaires nécrosées  Lymphome excavé  Hamartochondrome. 3. Causes vasculaires :  Infarctus pulmonaire. 4. Maladies inflammatoires :  Sarcoïdose  Lupus érythémateux disséminé  Granulomatose de Wegener 5. Causes traumatiques :  Hématome post traumatique.  Pneumatocèle post traumatique. 6. Causes malformatives :  Kyste bronchogénique.  Séquestration pulmonaire  Poumon adénomatoîde kystique V- CONCLUSION Les lésions pulmonaires excavées sont fréquentes en pratique pneumologique. Leurs étiologies sont dominées par les infections, notamment la tuberculose. L’analyse sémiologique précise, à travers un examen physique minutieux et l’imagerie thoracique, permet le plus souvent une bonne orientation étiologique. Cependant il est important de noter qu’aucune image radiologique n’est pathognomonique d’une étiologie particulière.