1. Mise au point
Rythmologie
✗ La fibrillation atriale : données démographiques
✗ La fibrillation atriale n’est pas seulement un trouble du rythme
Ǡ Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives
Evolution de la prise en charge
de la fibrillation atriale
et nouvelles perspectives
RÉSUMÉ : La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche
environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est
responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité
et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être
responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves.
Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge
thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et
antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France.
Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces
dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et
antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives.
a fibrillation atriale (FA) est affecte le plus souvent un patient pré-
➞ A. LEENHARDT, A. MESSALI,
G. MOUBARAK, I. DENJOY,
F. EXTRAMIANA
L l’arythmie cardiaque la plus
fréquente. Elle touche environ
1 % de la population générale et
sentant une hypertension artérielle,
une pathologie myocardique ou un
diabète.
jusqu’à 8 % des sujets de plus de
Service de Cardiologie
et Centre de Référence des Maladies
80 ans. Elle est responsable d’une De nouvelles avancées se sont fai-
Cardiaques Héréditaires, diminution de la qualité de vie, d’une tes jour tant dans le domaine des
Hôpital Lariboisière, PARIS. augmentation de la morbidité et d’une traitements antiarythmiques et
majoration du risque de décès, surtout antithrombotiques que dans celui
en présence de comorbidités. des thérapeutiques ablatives justi-
fiant une mise au point et une éva-
La FA est caractérisée par une activité luation des perspectives dans ce
électrique très rapide et désordonnée, domaine très évolutif qu’est la FA.
une perte de la fonction mécanique de
l’oreillette et le risque de formation de
thrombus. L’activité ventriculaire Nouveautés dans le traitement
rapide et irrégulière en résultant peut antithrombotique
être responsable d’une insuffisance
cardiaque. Elle peut survenir sur un >>> Les antivitamines K (AVK) ont un
cœur structurellement sain mais rôle majeur dans la prévention des

2. Mise au point
Rythmologie
complications thrombo-emboliques chez les patients présentant une FA AVC et les embolies avec la forte dose
chez les patients à risque. comparés à des patients bien contrô- au prix d’un surcroît d’hémorragies
lés sous warfarine. Il existe une non- majeures de 16 %. Un bénéfice clini-
Cette notion a été parfaitement confir- infériorité des deux posologies, la que net apparaît avec les deux dosages
mée par les études ACTIVE, réalisées posologie de 300 mg/j atteignant le avec un avantage significatif de la
chez des patients porteurs d’une FA et seuil de la supériorité par rapport à la posologie de 300 mg sur le risque
à risque thrombo-embolique (score warfarine. embolique et un gain substantiel du
CHADS2 ≥ 1), qui ont montré une 220 mg sur le risque hémorragique.
supériorité des AVK sur l’association Il existe un bénéfice du dabigatran sur
aspirine-clopidogrel (Active W) avec les AVC hémorragiques, avec un taux Malgré de nombreuses questions sur
une réduction de 42 % des accidents significativement inférieur d’événe- les modalités d’utilisation, il apparaît
vasculaires cérébraux (AVC), et une ments comparativement à la warfarine. que le dabigatran constituera certaine-
supériorité de l’association aspirine- Le dabigatran réduit respectivement de ment un progrès important dans la
clopidogrel sur l’aspirine seule chez 26 % et de 31 % le risque relatif d’AVC prise en charge de la FA.
les patients ne pouvant prendre un hémorragiques avec les dosages de 150
AVK (Active A) avec une réduction de et 110 mg deux fois par jour comparati- >>> On ne peut pas en dire autant des
28 % des AVC [1]. vement à la warfarine. On note aussi dispositifs endocavitaires tels le
une diminution de la mortalité vascu- Watchman, destinés à occlure l’auri-
>>> Une avancée majeure dans le laire avec le dabigatran 300 mg/j cule gauche, afin de prévenir le risque
domaine de la prévention thrombo- (réduction du risque relatif de 15 %, thrombo-embolique et ainsi potentiel-
embolique dans la FA est apparue avec p = 0,04). En termes de tolérance, le lement de remplacer un traitement
un nouvel inhibiteur direct de la dabigatran 220 mg réduit de 22 % le AVK. L’étude PROSPECT AF [3] a
thrombine, le dabigatran etexilate, qui risque hémorragique par rapport à la montré que ce dispositif entraînait
a montré une non-infériorité, voire warfarine sur l’ensemble des saigne- moins de complications hémorragi-
une supériorité, sur la warfarine avec ments. Pour les hémorragies majeures ques que la warfarine et une non-infé-
une réduction significative des AVC menaçant le pronostic vital, la diffé- riorité par rapport à la warfarine en ce
emboliques et hémorragiques et une rence est de 32 % en faveur du dabiga- qui concerne les accidents vasculaires
baisse significative des hémorragies tran 220 mg, elle est de 29 % pour le toutes causes et la mortalité toutes
dans l’étude RELY (Randomized Eva- dabigatran 300 mg. Les hémorragies causes. Des questions restent néan-
luation of Long term Anticoagulant gastro-intestinales étaient plus fré- moins en suspens liées à la méthodo-
Therapy). RELY est un essai de non- quentes avec le dabigatran, mais sans logie inhabituelle (étude de non-infé-
infériorité ayant inclus 18 113 atteindre la limite de significativité. riorité comparant un médicament et
patients, recrutés dans 44 pays dans le une prothèse implantée) utilisée dans
monde [2]. Le dabigatran, à deux poso- Les infarctus du myocarde étaient un cette étude, l’utilisation d’antiagré-
logies 110 et 150 mg deux fois par jour, peu plus fréquents sous dabigatran gants plaquettaires, le choix de
a été comparé avec la warfarine ajustée (0,7 contre 0,5 %), sans qu’une expli- patients à plus faible risque d’AVC
à l’INR et administrée en ouvert. Les cation définitive puisse être avancée. (score CHADS2 1 ou 2) et les compli-
caractéristiques des patients sont équi- Sur le plan des effets indésirables, les cations secondaires à l’implantation
librées dans les trois groupes avec un dyspepsies ont concerné 11,3 % des de la prothèse. La FDA a récemment
score CHADS2 moyen de 2,1. patients sous dabigatran 300 mg et demandé à la société Atritech,
11,8 % des patients sous dabigatran constructeur du Watchman, une étude
Le critère primaire était la survenue 220 mg comparativement à 5,8 % des complémentaire avant d’autoriser son
d’une embolie systémique ou d’un patients sous warfarine. Il semble utilisation. Ainsi, on ne peut guère
accident vasculaire ischémique et que la présence d’acide tartrique espérer d’information définitive sur la
hémorragique. Le taux de survenue du puisse expliquer cet effet indésirable. place de ces procédés dans l’arsenal
critère primaire, exprimé en pourcen- La surveillance des transaminases thérapeutique avant 1 ou 2 ans.
tage annuel, est de 1,11 % avec le n’a pas montré de modifications
dabigatran 300 mg/j, de 1,53 % avec le significatives.
dabigatran 220 mg/j contre 1,69 % Les antiarythmiques
avec la warfarine. Le dabigatran En comparant l’efficacité et la tolé-
300 mg/j réduit de 34 % (p < 0,001) le rance des deux dosages de dabigatran, La question de la FA comme un mar-
risque d’AVC et d’embolie systémique on constate un gain de 27 % sur les queur indépendant de risque cardio-

3. vasculaire est très délicate et non Néanmoins, ce résultat ne signifie pas le plus souvent en raison d’effets
complètement tranchée. Les données que le maintien en rythme sinusal secondaires.
de la littérature laissent penser que la n’est pas une bonne stratégie pour les
FA isolée sur cœur sain, entité assez patients en insuffisance cardiaque. Il Le critère primaire a été atteint chez
rare en pratique sauf chez les patients faut, en effet, se souvenir que le main- 734 patients (31,9 %) dans le groupe
jeunes, ne constitue pas un facteur de tien du rythme sinusal n’est assuré dronédarone et chez 917 patients
risque indépendant de mortalité. En dans cette étude que grâce à des anti- (39,4 %) dans le groupe placebo avec
revanche, lorsqu’elle est associée à ses arythmiques (essentiellement l’amio- une réduction significative de 24 %
comorbidités habituelles (HTA, car- darone) et que des facteurs confon- des hospitalisations pour un événe-
diopathie, insuffisance cardiaque…), dants tels qu’une efficacité ment cardiovasculaire ou des décès
la FA constitue un facteur aggravant thérapeutique limitée ou une inci- sous dronédarone (p < 0,001). La mor-
du pronostic tant en termes de morbi- dence élevée d’effets secondaires ont talité totale n’était pas différente entre
dité que de mortalité. Les antiarythmi- pu avoir une influence importante sur les deux groupes : 116 (5,0 %) dans le
ques actuels peuvent-ils modifier cet le résultat final. groupe dronédarone et 139 (6,0 %)
état de fait ? Ils ont une efficacité dans le groupe placebo (HR : 0,84 ;
modérée en termes de maintien du >>> C’est pourquoi les travaux sur la IC 95 % : 0,66-1,08 ; p = 0,18). Par
rythme sinusal sur le long terme et dronédarone ont soulevé beaucoup contre, la mortalité cardiovasculaire a
n’ont pas montré de réduction de la d’intérêt et ont renvoyé en arrière été significativement inférieure dans
mortalité des patients en FA [4]. plan ce “débat réduire ou ralentir”. le groupe dronédarone (2,7 %) par rap-
C’est particulièrement le cas de l’étude port au groupe placebo (3,9 %) (HR :
>>> Dans le cadre du débat sur la stra- ATHENA [6], publiée en février 2009, 0,71 ; IC 95 % : 0,51-0,98 ; p = 0,03), en
tégie de contrôle du rythme atrial ou de qui a montré, pour la première fois, raison essentiellement d’une réduc-
la fréquence ventriculaire, l’étude AF l’efficacité d’un antiarythmique pour tion de la mortalité rythmique sous
CHF [5] était très attendue après les diminuer la mortalité cardiovasculaire dronédarone. En ce qui concerne les
résultats d’AFFIRM. Le but de cette dans la FA. Il s’agit d’une étude multi- effets secondaires, les incidences de
étude était de déterminer si le rétablis- centrique randomisée sur un nombre
sement et le maintien du rythme sinu- important de patients (4 628) porteurs
sal permettaient de diminuer la morta- d’une FA et de facteurs de risque de POINTS FORTS
lité d’origine cardiovasculaire chez des mortalité. En effet, tous devaient avoir
patients insuffisants cardiaques (FEVG au moins l’un des facteurs de risque
< 35 %) présentant une FA. AF CHF est suivants : âge > 70 ans, HTA, diabète, Les antivitamines K ont un rôle
une étude multicentrique randomisée AVC, AIT, antécédent thrombo-embo- majeur dans la prévention des
ayant comparé le contrôle du rythme lique, FEVG < 40 %, diamètre oreil- complications thrombo-
atrial au contrôle de la fréquence ven- lette gauche > 50 mm. Ils pouvaient ne emboliques chez les patients à
triculaire chez 1 376 patients (682 dans pas avoir de facteurs de risque en cas risque. Des molécules nouvelles
le groupe contrôle du rythme atrial et d’âge > 75 ans. Les patients ont été ran- sont susceptibles de bouleverser
694 dans le groupe contrôle du rythme domisés entre dronédarone 400 mg très prochainement les schémas
thérapeutiques actuels.
ventriculaire) suivis en moyenne deux fois par jour et placebo.
37 mois. Aucune différence significa- Les traitements
tive n’a été mise en évidence favorisant Le critère primaire de jugement com- antiarythmiques actuels sont
l’une ou l’autre stratégie dans les diffé- prenait une première hospitalisation d’efficacité modérée en termes
rents sous-groupes. pour un événement cardiovasculaire de maintien du rythme sinusal
ou le décès. Les critères secondaires sur le long terme et n’ont pas
montré de réduction de la
Les conclusions tirées de cette étude étaient les décès toutes causes, les
mortalité des patients en FA. Les
par ses auteurs sont que, chez les décès de cause cardiovasculaire et les résultats obtenus avec la
patients en insuffisance cardiaque, hospitalisations pour un événement dronédarone font envisager de
présentant une FA, la stratégie de cardiovasculaire. nouvelles perspectives en
contrôle du rythme atrial ne réduit termes de gestion du traitement
pas l’incidence de décès d’origine Le suivi moyen a été de 21 ± 5 mois, la antiarythmique, en dehors de
cardiovasculaire comparée à la stra- dronédarone étant stoppée prématu- l’insuffisance cardiaque.
tégie de contrôle de la fréquence ven- rément chez 696 patients (30,2 %) et
triculaire. le placebo chez 716 patients (30,8 %)

4. Mise au point
Rythmologie
bradycardie, les allongement de QT, dans le bras dronédarone versus 2 a été inclus, randomisé vers l’ablation
les troubles digestifs et les élévations dans le bras placebo. Cette étude a eu ou un “nouveau” traitement antiaryth-
de la créatinine plasmatique étaient pour conséquence la contre-indica- mique. Après 1 an de suivi, 13 des
supérieures dans le groupe dronéda- tion de l’utilisation de la dronéda- 55 patients (23 %) et 46 des 52 patients
rone par rapport au placebo alors que rone en cas de dysfonction systolique (89 %) du groupe antiarythmique et du
l’incidence d’effets secondaires thy- marquée ou chez des patients symp- groupe ablation respectivement
roïdiens et pulmonaires n’était pas dif- tomatiques sévères. n’avaient pas présenté de récidives de
férente entre les deux groupes, témoi- FA (p < 0,0001). Dans le groupe abla-
gnant d’une faible toxicité cardiaque et L’arrivée de la dronédarone ouvre donc tion, le nombre moyen de procédures
extra-cardiaque de cette molécule. de nouvelles perspectives thérapeuti- était de 1,8 ± 0,8. Les paramètres de
ques avec à la fois une action sur le qualité de vie, de capacité d’exercice et
>>> L’étude ANDROMEDA [7], rythme et la fréquence permettant une de symptômes étaient améliorés dans
publiée quelques mois plus tôt, com- approche différente dès la primo-pres- le groupe ablation comparativement au
parait dronédarone et placebo chez cription chez des patients ayant une groupe antiarythmique.
des patients hospitalisés pour insuffi- cardiopathie sans dysfonction ventri-
sance cardiaque (stades III et IV de la culaire gauche sévère et peut-être aussi Cette étude démontre donc que
NYHA), avec une altération marquée chez des patients à cœur sain malgré le l’ablation par cathéter de la FA
de la fonction systolique (FEVG manque de données scientifiques paroxystique récidivante entraîne un
< 35 %). Cette étude a montré une sur- objectives chez ces derniers. meilleur contrôle du rythme sinusal,
mortalité dans le groupe dronédarone une amélioration des symptômes, de
après un suivi médian de 2 mois : la qualité de vie et de la capacité
25 patients dans le groupe dronéda- Les méthodes d’exercice comparé à de nouveaux
rone (8,1 %) et 12 patients dans le interventionnelles essais de traitements antiarythmi-
groupe placebo (3,8 %) (p = 0,03). ques. Cette étude confirme les don-
Cette surmortalité a été rapportée L’ablation de la FA constitue une thé- nées d’études antérieures sur des
pour l’essentiel à une aggravation de rapeutique dont l’utilité n’est plus à patients relativement jeunes avec des
l’insuffisance cardiaque : 10 décès démontrer, même si les indications techniques ablatives pratiquées par
restent encore incomplètement préci- des équipes très entraînées et avec de
sées dans les formes persistantes et fréquentes reprises d’ablation, la
POINTS FORTS permanentes. Sa place se situe claire-
ment dans des formes symptomati-
médiane étant à 2.
ques et résistantes à au moins un trai- Néanmoins, ces études sur de petites
tement antiarythmique loyal, séries avec un faible recul ne permettent
L’ablation de la FA constitue une c’est-à-dire selon les recommanda- pas de conclure que l’ablation est supé-
thérapeutique dont l’utilité n’est tions actuelles de l’ESC/AHA/ACC [8] rieure au traitement antiarythmique.
plus à démontrer dans des
en deuxième intention.
formes paroxystiques et
Ces réserves sont levées par la méta-
persistantes, symptomatiques et
résistantes à au moins un >>> Parmi les travaux prospectifs réa- analyse de Calkins et al. [10] publiée
traitement antiarythmique lisés dans ce domaine, l’étude A4 [9] en 2009 qui met en évidence un taux
loyal, c’est-à-dire selon les est venue compléter les premières étu- de succès de l’ablation d’environ
recommandations actuelles en des prospectives, randomisées et 71 % après plusieurs procédures, à
deuxième intention. contrôlées, comparant deux stratégies comparer avec 52 % sous antiarythmi-
thérapeutiques : ablation ou antiaryth- ques, avec un taux de complications
La stratégie thérapeutique doit
être adaptée à chaque patient, miques dans la FA paroxystique résis- plus élevé pour ces derniers mais
tenant compte de son histoire, tante à au moins un traitement anti- moins sévères que pour l’ablation.
ses antécédents, ses arythmique. L’objectif principal était Avec toutes les réserves liées à ce type
comorbidités, ses objectifs l’absence de récidive de FA détectée d’étude, le registre international
fonctionnels sur la base entre les mois 4 et 12 après l’inclusion publié récemment par R. Cappato et
d’informations objectives et (épisode de FA documenté ou rapporté al. [11] montre une efficacité de 80 %
complètes. par le patient durant au moins 3 minu- après 1,3 procédure (20 825 procédu-
tes). Un total de 112 patients (18 fem- res chez 16 309 patients) avec un taux
mes [16 %] ; âge moyen 51,1 ± 11,1 ans) de complications de 4,5 %.

5. Les questions actuellement non réso- sonnalisée de sa situation actuelle et 04. LAFUENTE-LAFUENTE C, MOULY S, LONGÁS-
TEJERO MA et al. Antiarrhythmic drugs for
lues concernent l’effet de l’ablation passée, de sa demande sur le plan
maintaining sinus rhythm after cardiover-
sur la mortalité, l’incidence des acci- fonctionnel et fonction également de sion of atrial fibrillation : a systematic
dents thrombo-emboliques et la possi- son pronostic global. Cette approche review of randomized controlled trials.
bilité de proposer l’ablation comme nécessite du temps, de l’expérience et Arch Intern Med, 2006 ; 166 : 719-28.
05. ROY D, TALAJIC M, NATTEL S et al. Atrial
traitement de première intention. Sur parfois un certain recul par rapport Fibrillation and Congestive Heart Failure
ce dernier point, l’étude CABANA aux recommandations qui sont certes Investigators. Rhythm control versus rate
devant inclure 3 000 patients dans le importantes à prendre en compte mais control for atrial fibrillation and heart fai-
lure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 667-77.
monde devrait permettre de répondre qui ne constituent pas des règles
06. HOHNLOSER SH, CRIJNS HJ, VAN EICKELS M
à cette question dans les 2 à 3 ans. intangibles. et al. for ATHENA Investigators. Effect of
dronedarone on cardiovascular events in
Les évolutions thérapeutiques sont atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009 ;
360 : 668-78.
Perspectives pratiques rapides et les recommandations inévi- 07. KOBER L, TORP-PEDERSEN C, MCMURRAY JJ
tablement en retard de sorte que des et al. for the Dronedarone Study Group.
Durant ces dernières années se sont adaptations sont parfois nécessaires Increased mortality after dronedarone
produits de profonds changements pour autant que le prescripteur puisse therapy for severe heart failure. N Engl J
Med, 2008 ; 358 : 2 678-87.
dans la stratégie de prise en charge de les argumenter et les expliquer objecti- 08. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the
la FA avec l’arrivée de l’ablation, l’im- vement et complètement à son patient. Management of Patients With Atrial
portance de la prise en compte des Fibrillation. JACC, 2006 ; 48 : e149-246.
09. JAIS P, CAUCHEMEZ B, MACLE L et al.
comorbidités et actuellement de nou-
Catheter ablation versus antiarrhythmic
veaux antiarythmiques et antithrom- drugs for atrial fibrillation : the A4 study.
botiques. A l’instar du développe- Circulation, 2008 ; 118 : 2 498-505.
ment durable qui est très en vogue, on 10. CALKINS H, REYNOLD MR, SPECTOR P et al.
Treatment of atrial fibrillation with anti-
peut parler d’une stratégie plus pro- Bibliographie arrhythmic drugs or radiofrequency abla-
che du patient, plus adaptée à ses 01. The ACTIVE Investigators. Effect of tion : two systematic literature reviews
symptômes, aux risques encourus Clopidogrel added to aspirin in patients and meta-analyses. Circ Arrhythmia
with atrial fibrillation. N Engl J Med, Electrophysiol, 2009 ; 2 : 349-61.
avec les méthodes ablatives ou les
2009 ; 360 : 2 066-78. 11. CAPPATO R, CALKINS H, CHEN SA et al.
traitements médicamenteux. Updated worldwide survey on the
02. CONNOLLY SJ, EZEKOWITZ MD, YUSUF S et
al. for the RELY Steering Committee and methods, efficacy, and safety of catheter
L’introduction de la notion d’amélio- Investigators. Dabigatran versus Warfarin ablation for human atrial fibrillation. Circ
in patients with atrial fibrillation. N Engl Arrhythm Electrophysiol, 2010 ; 3 : 32-8.
ration du pronostic cardiovasculaire
J Med, 2009 ; 361 : 1 139-51.
est une petite révolution dans le 03. HOLMES DR, REDDY VI, TURI ZG et al. for
monde du traitement antiarythmique. the PROTECT AF Investigators Percu-
taneous closure of the left atrial appen-
Tout cela contribue à rechercher une dage versus warfarin therapy for
prevention of stroke in patients with L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’in-
stratégie adaptée à chaque patient atrial fibrillation : a randomised non-infe- térêt concernant les données publiées dans
après une analyse minutieuse et per- riority trial. Lancet, 2009 ; 374 : 534-42. cet article.
Réalisé avec le soutien institutionnel de