HTA masquée chez le patient à risque Pourquoi faut-il la dépister ?

1. clinique
HTA masquée
chez le patient à risque
Pourquoi faut-il la dépister ?
Claire Mounier Vehier*, Pascal Delsart*
Introduction
Dans les années 1992, TG Pickering
a été parmi les premiers à identifier
l’existence de l’HTA masquée (HM)
avec les mesures ambulatoires de
PA. Elle a commencé à être prise en
compte dans les recommandations
sur l’HTA en 2003. On en connaît
aujourd’hui mieux la valeur pronos-
tique sur le plan CV. Il s’agit d’une
entité récente qui reste encore peu
connue du grand public et même
© maria gritsai - StockLib
des médecins. Or, il serait pourtant
utile, en termes de prévention, de
dépister l’HTA masquée chez les
patients à “haut risque CV” c’est-à-
dire les patients ayant 3 facteurs de
risque CV, un diabète ou en préven-
traités. L’HTA est en France le dus vasculaires relèvent d’une
tion secondaire CV (1).
premier motif de consultation bithérapie antihypertensive (1).
en médecine générale (3). Il Il y a donc un véritable enjeu
D’
s’agit bien d’une véritable mala- à aller dépister l’HTA chez les
après l’enquête
die chronique, principale cause patients en prévention secon-
FLAHS 2009 (comite-
d’infarctus cérébral, d’atteinte daire cardiovasculaire (CV).
hta.org), on recense
coronaire, d’insuffisance car- Dans ce sens, les recommanda-
15 millions d’hypertendus (2).
diaque, d’insuffisance rénale tions européennes d’HTA sont
Dans l’Etude Nationale Nutri-
et de démence. Quel que soit le très claires : il faut dépister l’HTA
tion Santé (ENNS), conduite
registre vasculaire étudié, l’HTA pour adapter la stratégie théra-
en France entre 2006 et 2007, la
de type systolique est retrouvée peutique en s’aidant des mesures
moitié des hypertendus connais-
dans 60 à 70 % des cas. Pourtant, ambulatoires (enregistrement
saient leur diagnostic. Parmi
cette hypertension artérielle est sur 24 h ou automesure) (1).
les hypertendus connus, 82 %
loin d’être correctement prise en
étaient traités, 51 % avaient at-
charge avec, dans ces registres,
teint l’objectif tensionnel et
seulement un tiers des patients DéfiniTion
près de 20 % des hypertendus
ayant une famille d’antihyper- L’utilisation combinée de la
connus n’étaient toujours pas
tenseurs. Tout cela témoigne mesure conventionnelle (ou
d’une véritable inertie médicale de consultation) et des me-
* Service de Médecine Vasculaire et HTA, Pôle cardiovasculaire qu’il convient d’améliorer (4). sures ambulatoires (autome-
et pulmonaire, Université de Lille 2 - Faculté de Médecine Henri
Warembourg. De plus, ces patients hyperten- sure (ATM) ; mesure ambula-
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 47

2. clinique
toire de PA (MAPA)) a conduit
Tableau 1 - classification des différentes entités diagnostiques en
à une nouvelle classification en
fonction des PA de consultation et des PA ambulatoires.
4 groupes. Celle-ci tient compte
aussi du caractère traité ou non Automesure
des sujets. ou PA ambulatoire de jour (mAPA jour)
PA ambulatoire PA ambulatoire
On distingue : < 135/85 mmHg > 135/85 mmHg
PA consultation Normotendus HTA masquée
• les sujets “normotendus” ou
< 140/90 mmHg ou PA contrôlée
“controlés sous traitement”
par le traitement
chez qui la PA est normale en PA consultation HTA blouse blanche HTA ou PA non contrôlée
consultation et en ambula- > 140/90 mmHg par le traitement
toire ; PA : pression artérielle. Recommandations Européennes. Journal of Hypertension 2009 ; 27 ; N° 11.
• les sujets “hypertendus” ou Parati G et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home.
J Hypertens 2008 ; 26 : 1505-26.
“non controlés” par leur traite-
ment en cas de PA élevée avec
les deux méthodes de mesure ; risque, notamment les patients sujets à responsabilités profes-
• les sujets ayant une PA élevée vasculaires, il est probable que sionnelles, calmes d’apparence
en consultation et normale à l’HM serait beaucoup plus fré- et de haut niveau socio-écono-
domicile : “HTA de la blouse quente. La prévalence de l’HTA mique. Ces facteurs prédictifs
blanche” ; masquée est comparable que permettent d’identifier les po-
pulations à cibler pour le dé-
pistage de l’HM (5, 8-10).
La prévalence de l’HTA masquée est sous-
estimée car il n’y a pas de dépistage réalisé
dans la population générale ni dans les sous- commenT l’évAluer ?
groupes à risque. Ce sont les mesures ambula-
toires faites en dehors du ca-
binet ou d’une hospitalisation
• enfin les sujets ayant une PA l’on utilise l’AMT ou la MAPA. qui permettront de diagnosti-
normale en consultation et Selon les données actuelles, quer une HTA masquée avec,
élevée avec la mesure ambula- la prévalence de l’HM varie soit l’automesure, soit la me-
toire : “HTA masquée ou am- entre 10 et 50 % en fonction des sure ambulatoire sur 24 h. Les
bulatoire isolée” (Tab. 1). populations étudiées. A titre deux méthodes sont aussi per-
d’exemple, dans l’étude SHEAF tinentes l’une que l’autre.
L’HTA masquée signifie que (7), 11 % des 5 000 hyperten- Chez le patient traité, si on uti-
l’HTA ou son mauvais contrôle dus traités de plus de 60 ans lise l’AMT, il faut lui rappeler
sont méconnus tant que la avaient une HTA masquée. La qu’il doit faire ses mesures le
MAPA ou l’automesure ne sont prévalence varie en fonction de matin avant la prise des mé-
pas effectuées (1). L’HM est une l’âge : environ 7 % chez l’enfant dicaments et le soir avant le
entité à part entière que le sujet et l’adolescent ; 10 à 20 % chez coucher pour dépister une
soit traité ou non (5, 6). l’adulte (5). L’HTA masquée se- couverture insuffisante du trai-
rait enfin plus fréquente chez tement en fin de nuit. En cas de
les sujets ayant des facteurs de chiffres tensionnels limites en
PrévAlence eT RCV, notamment les hommes, consultation, on recommande-
fAcTeurs PréDicTifs les fumeurs, les sujets consom- ra le dépistage de l’HM. En cas
La prévalence de l’HTA mas- mant de l’alcool (en particu- de doute sur l’existence d’une
quée est sous-estimée car il lier les femmes), les sujets en HTA en ATM ou en cas de dif-
n’y a pas de dépistage réalisé surpoids, les sujets considé- ficulté de réalisation, on réali-
dans la population générale ni rés comme normotendus ou sera une MAPA. L’AMT est plus
dans les sous-groupes à risque. contrôlés sur des mesures de accessible, moins coûteuse et
Si sa recherche devenait plus consultation, les diabétiques aussi fiable que la MAPA pour
systématique chez le patient à et les hypertendus traités, les le diagnostic de l’HTA et la pré-
48 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

3. HTA MASqUéE cHEz LE PATiENT à RiSqUE
diction du RCV. Elle sera donc
Tableau 2 - quand peut-on proposer un dépistage de l’HTA
la technique de choix à privilé-
masquée ?
gier en première intention pour
le dépistage de l’HM chez le su- • Patient avec plus 3 facteurs de risque
jet à risque coopérant (11, 12). • Patient diabétique
• Patient de plus de 65 ans
• Patient ayant une localisation symptomatique ou non athéromateuse
• Patient ayant une PAS 130 mmHg et une PAD 80 mmHg en consultation
commenT • Patient ayant une atteinte d’un organe cible (hypertrophie ventriculaire
l’exPliquer ? gauche, micro-albuminurie, augmentation de l’épaisseur intima-média)
Il reste encore des inconnues
sur le phénomène d’HTA mas-
quée, notamment sur ses méca- tique d’une activité physique in- quent par la méconnaissance de
nismes physiopathologiques. duisent des élévations de la PA. l’HM par le médecin et l’absence
Chez les hypertendus traités, de réajustement thérapeutique
l’HM concerne environ 20 % des qui en découle.
patients traités. L’HM pourrait l’HTA mAsquée A une
alors s’expliquer par une mau- vAleur PronosTique Un sujet porteur d’une HTA
vaise observance ou une durée PéjorATive ! masquée a donc un risque ac-
d’action insuffisante de médica- L’HTA masquée est associée à cru de morbi-mortalité CV et de
ments. Dans ces cas, les mesures une atteinte plus fréquente des retentissement viscéral de son
au cabinet seraient faites au pic organes cibles (hypertrophie hypertension comparativement
d’activité des médicaments alors ventriculaire gauche, augmen- aux sujets normotendus. Ces su-
que les mesures ambulatoires tation de l’épaisseur intima-mé- jets ont un niveau de RCV com-
comportent des mesures le ma- dia) contrairement à l’HTA de parable à celui des HTA avérées
tin et le soir. Le stress au travail la blouse blanche (5-7, 10). Les (7, 11).
ou à domicile est aussi incrimi- études de cohorte montrent que
né mais sans preuve probante. l’HM est aussi associée à une
L’activité physique pourrait être augmentation importante de la quelles sonT les
associée à l’HM, tout comme le morbi-mortalité CV d’un fac- reTombées PrATiques
tabac. Les patients ne fument teur 2, comparativement aux su- Du DéPisTAge ?
pas en consultation et ne font jets normotendus et proche de L’HTA masquée est une situation
pas d’activité physique chez leur celle des patients hypertendus clinique à risque CV qui ne peut
médecin ! La consommation ou traités “non contrôlés” (7). être détectée que par l’AMT ou la
d’une cigarette comme la pra- Ces chiffres interpellants s’expli- MAPA (9, 11). Il n’est pas justifié
ni envisageable actuellement de
proposer un dépistage de masse
PA normale en consultation de l’HTA masquée. En revanche,
en l’absence de recommanda-
Contrôle FRCV Faible risque HM Risque élevé HM tions précises sur son dépistage,
Pré-hypertension ou PA normale
haute, tabac, alcool, homme,
on peut raisonnablement pro-
diabète, obésité, stress poser de la rechercher chez les
sujets à risque (Tab. 2 et Fig. 1) car son
PA 135/85 mmHg diagnostic aura des répercus-
Automesure
sions dans l’évaluation initiale
MAPA
PA 135/85 mmHg du RCV et dans l’instauration ou
l’adaptation d’un traitement (5,
HTA masquée 6, 8, 11, 12). n
Initier ou revoir le traitement
Angeli F et al. Masked hypertension: evaluation, prognosis, treatment Mots-clés :
Am J Hypertens 2010 ; 23 : 941-8. Hypertension masquée, risque
cardiovasculaire, automesure, mAPA
figure 1 - conduite pratique du dépistage de l’HTA masquée (12).
Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 49

4. clinique
BiBliographie
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renDez-vous De l’inDusTrie
Athérothrombose médoxomil, amlodipine et hydrochlorothiazide (HCT) – à
prendre une fois par jour pour le traitement de l’HTA. L’AMM
sanofi-aventisetbms de Sevikar HCT® a été octroyée en Allemagne dans le cadre
lanceDuoPlavin® d’une procédure européenne décentralisée qui a abouti à un
s anofi-aventis et Bristol Myers Squibb ont annoncé le 3 fé-
vrier le lancement de la spécialité DuoPlavin®, comprimés
dosés à 75 mg de clopidogrel hydrogène sulfate et à 75 mg
avis positif.
Sevikar HCT® est indiqué en tant que traitement de substitu-
tion chez les patients adultes dont la pression artérielle est
d’acide acétylsalicylique. suffisamment contrôlée par l’association de l’olmésartan mé-
DuoPlavin® est indiqué en prévention des événements liés à doxomil, de l’amlodipine et de l’hydrochlorothiazide, pris sous
l’athérothrombose chez l’adulte déjà traité par le clopidogrel forme de deux comprimés : un comprimé avec deux principes
75 mg et l’acide acétylsalicylique 75 mg pour la poursuite du actifs (olmésartan médoxomil et amlodipine ou olmésartan
traitement d’un : médoxomil et hydrochlorothiazide) et un comprimé avec un
• SCA sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou principe actif (hydrochlorothiazide ou amlodipine). n
IdM sans onde Q), y compris chez les patients bénéficiant
d’une angioplastie coronaire avec pose de stent ;
APnéesDusommeil
• IdM aigu avec sus-décalage du segment ST chez les patients
traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique. enregistrerapnéesdusommeil
Cette nouvelle spécialité permet de simplifier la bithérapie
antiagrégante chez les patients déjà traités par l’association
etecGsimultanément
libre aux mêmes doses. Elle existe sous 2 présentations :
• 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées ;
l e SAS Holter est désormais disponible pour les cardiologues.
Ce nouvel outil d’exploration cardiorespiratoire permet l’en-
registrement simultané des apnées du sommeil et du Holter
• 30x1 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées
ECG. L’enregistreur de la taille d’un téléphone portable pèse
en aluminium pour délivrance à l’unité.
140 g et détecte les apnées/hypopnées du sommeil, la pres-
DuoPlavin® est un médicament de liste I, remboursé à 65 % par
sion respiratoire, les ronflements, la SPo2 et les conséquences
la Sécurité sociale et agréé aux collectivités. Le prix public TTC
cardiaques des apnées par un enregistrement simultané d’un
est de 31,79 e, soit un coût de traitement journalier de 1,06 e. n
Holter ECG.
Les apnées du sommeil engendrent des complications CV et
95 % des patients qui en souffrent n’ont pas eu d’enregistre-
AssociAtion
ment électrocardiographique durant les apnées. Cette nou-
PremièreAmmpoursevikarhct® velle méthode d’exploration polygraphique avec enregistre-
D aiichi Sankyo Europe a annoncé que Sevikar HCT® a
obtenu une AMM en Allemagne, premier marché pour
cette nouvelle association de 3 médicaments – olmésartan
ment simultané de l’ECG pourrait réduire les infarctus du petit
matin, les morts subites nocturnes et permettre un traitement
spécifique des anomalies cardiaques dues aux apnées. n
50 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36