Akutes koronarsyndrom 2012

1. DAS AKUTE KORONARSYNDROM WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU? Hubert Wallner Sonntag, 11. November 2012

2. Neue Herzinfarkt-Leitlinie STEMI: Was neu ist und wo die größten Defizite bestehen Wo besteht Verbesserungspotential in der Herzinfarkttherapie? Der künftige DGK-Präsident Prof. Christian Hamm nennt folgende Punkte: „STEMI-Patienten noch schneller in eine Klinik mit Akut-PCI bringen, häufiger Bivalirudin als Gerinnungshemmer einsetzen, statt Clopidogrel Prasugrel oder Ticagrelor verordnen, und konsequent hochdosierte Statine geben.“ Quelle: springermedizin.de Quellendetails © DGK

3. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx Zugriff am 01.11.2012

4. Universelle Definition des akuten Myokardinfarktes Typ I Spontaner Myokardinfarkt als Folge einer Ischämie im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, verursacht z. B. durch Plaqueruptur Typ II Sekundärer Myokardinfarkt als Folge einer Ischämie bei erhöhtem Sauerstoffbedarf oder vermindertem Angebot, z. B. Koronarspasmus, Koronarembolie, anhaltende Arrhythmien, hypertensive Blutdruckentgleisung, hämorrhagischer Schock Typ III Plötzlicher Herztod mit entsprechendem Autopsiebefund oder passender Klinik und passendem EKG-Befund Typ IV Myokardinfarkt im Rahmen einer Koronarintervention IVa: Troponinanstieg nach elektiver Intervention > 3-fachen Normwert IVb: Akute Stentthrombose dokumentiert durch Angiographie oder Autopsie Typ V Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Bypassoperation Troponinanstieg > 5- fachen Normwert nach elektiver Operation mit Ischämiezeichen im EKG oder Bildgebung oder angiographischer Nachweis eines Graft- oder nativen Koronararterienverschlusses Klinische Klassifikation verschiedener Typen von Myokardinfarkt entsprechend der universellen Definition von 2007, Thygesen K, Alpert JS, White HD, J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2173–95.

5. Klassifikation akutes Koronarsyndrom Klinik Linksthorakale Schmerzen Akutes Koronarsyndrom Arbeitsdiagnose Diagnostik EKG Keine ST-Hebung ST-Hebung Kard. Nekrosemarker negativ positiv Endgültige Inst. AP NSTEMI STEMI Diagnose ACS ohne ST-Hebung ACS mit ST-Hebung Akuter Myokardinfarkt T. Münzel, Internist 2010, 51:953–962 Springer-Verlag 2010

6. Reperfusion STEMI

7. Patienten-Verhalten 2000 - 2010 Time from onset to first call/contact Direct MICU call and transportation

8. STEMI Evolution – 30 Tage Mortalität

9. STEMI Evolution – 30 Tage Mortalität und Art der Reperfusion

10. 3.4.4 General practitioners In some countries, general practitioners play a major role in the Logistik early care of acute myocardial infarction and are often the first to be contacted by patients. If general practitioners respond FMC quickly they can be very effective, since they usually know the patient and can perform and interpret the ECG. Their first task ECG after the ECG diagnosis should be to alert the EMS. But they are EMS also able to administer opioids and antithrombotic drugs (including fibrinolytics if that is the management strategy), and can undertake Pain relief defibrillation if needed. In most settings, however, consultation Anti- with a general practitioner - instead of a direct call to the thrombotica EMS - increases pre-hospital delay. Therefore, in general, the public should be educated to call the EMS, rather than Defibrillation the primary care physician, for symptoms suggestive of myocardial infarction.

11. Reperfusionsstrategien beim ACS 1. Clinical Evaluation 2. Diagnosis/Risk Assessment 3. Coronary angiography STEMI reperfusion urgent < 120 min Validation Evaluation Response to antianginal Quality of chest pain early treatment Symptom-orientated Biochemistry/troponin NSTEMI-ACS physical examination < 24 h ECG possible Short history for the Echocardiogram likelihood of CAD Calculated risk score (GRACE) Risk criteria Electrocardiogram < 72 h (ST deviation?) Optional CT, MRI, scintigraphy no/elective Decision making algorithm in ACS European Heart Journal (2011) 32:2999-3054

12. NSTEMI - ACS 56 Jahre, weiblich Seit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in Ruhe Cholesterin Familiäre Belastung Übergewicht Troponin T hs 67 pg/ml [0 -14] EKG Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012

13. EKG - Extremitätenableitungen Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012

14. EKG - Brustwandableitungen

15. http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html

16. DAS AKUTE KORONARSYNDROM WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU? Prästationär Stationär

17. DAS AKUTE KORONARSYNDROM WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU? Initiale Diagnose Zeiten - Delays EKG (atypisch) Blutproben Echo Erstbehandlung Reperfusion Opioide Primäre PCI Sauerstoff < 120 Minuten > 12 Stunden Tranquillizer Herzstillstand Logistik Fibrinolyse Gerinnungsinhibitoren Keine KIND Plättcheninhibitoren Defibrilliation EKG-Telemetrie Monitoring Regionale Netzwerke Hypothermie PCI-Zentrum (24/7)

18. Initiale Diagnose EKG (atypisch) Blutproben Echo

19. Interpretation des EKG

20. EKG - Herzinfarktdefinition • Vorderwand: – ST-Hebung von mindestens 2 mm • Hinterwand: – ST-Hebung von mindestens 1 mm • Posterior: – ST-Hebung von mindestens 0,5 mm • Hinterwand mit RV-Beteiligung: – ST-Hebung von mindestens 0,1 mm In benachbarten Ableitungen!

21. Normales EKG „Erstickungs-T“ R-Wellen-Verlust ST-Hebung Monophasisches Hohe, breite T-Welle ST-T-Segment Kleine Q-Zacke ST-Hebung – rückläufig Größere Q-Zacke Große Q-Zacke Negative T-Wellen

22. Sogenannter Hinterwandinfarkt • Verschluss der RCA • Infarktzeichen II, III, aVF (evtl. V5, V6) • Evtl. indirekte Infarktzeichen V1 – V4 • Evtl. AV-Block, Sinusbradykardie

23. Akuter Vorderwandinfarkt • Verschluss des RIVA (LAD) • Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6 – Anteroseptal: V2, V3 – Apikal: V3, V4 – Anterolateral: V5, V6 – Anteroseptal-lateral: V2 – V6 • Evtl. Sinustachykardie

24. Direkte - indirekte Infarktzeichen Strictly posterior

25. Initiale Diagnose EKG (atypisch) Blutproben Echo

26. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren Vendal 5 mg i.v. Sauerstoff (Maske, Nasensonde) 4 – 6 l/min Valium 5 mg i.v.

27. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren

28. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion UFH 5000 U i.v. UFH 4000 U i.v. wie Fibrinolyse oder Enoxaparin oder < 75 Jahre wie Fibrinolyse i.v. (0,5 mg/kg Enoxaparin i.v. (30 Bolus) mg) und Enoxaparin s.c. (1 mg/kg) alle 12 h bzw. > 75 Jahre kein Bolus, Enoxaparin s.c. 0,75 mg/kg alle 24 h

29. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren NSTEMI-ACS UFH 5000 U i.v. oder Enoxaparin s.c. (1 mg/kg)

31. Plättcheninhibitoren HEPARINS TERUTROBAN ASPIRIN x FONDAPARINUX 5HT 5HT Thromboxane BIVALIRUDIN Coagulation A2 Collagen ADP ADP ADP TICLOPIDINE RIVAROXABAN CLOPIDOGREL APIXABAN DABIGATRAN x Thrombin x TP α GPVI 5HT 2A P2Y 1 ATP ATP PRASUGREL x P2X 1 PAR-4 ACTIVE METABOLITE PAR-1 SCH 530348 E5555 PLATELET Dense granule x P2Y 12 TICAGRELOR CANGRELOR Thrombin ELINOGREL generation ACTIVATION Shape Amplification change Alpha granule Aggregation α IIb β 3 α IIb β 3 x α IIb β 3 Fibrinogen Coagulation factors Inflammatory mediators GP IIb/IIIa ANTAGONISTS GP = glycoprotein; PAR = protease-activated receptor; TP = thromboxane A 2 / prostaglandin H2. Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-1259.

33. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS wie PPCI

34. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS wie PPCI Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion 250-500 mg Aspirin 250-500 mg 250-500 mg i.v. Aspirin i.v. Aspirin i.v. oder Clopidogrel 600 Clopidogrel 300 Clopidogrel 75 mg mg p.o. LD einmalig mg p.o. LD p.o. 1 x 1 (8 Tbl. a´ 75 mg) und einmalig (4 Tbl. 75 mg p.o. ED a´ 75 mg) und oder Prasugrel 60 mg 75 mg p.o. ED p.o. LD (6 Tbl. a´10 mg) und 10 mg p.o. ED oder Ticagrelor 180 mg LD (2 Tbl. a´ 90 mg) und 2 x 90 mg ED

35. P2Y12-Inhibitoren der dritten Generation Prasugrel/Efient® und Ticagrelor/Brilique® Prasugrel und Ticagrelor sind – sofern keine KIND bestehen – Mittel der Wahl für Patienten mit ACS

36. Prasugrel/Efient® und Ticagrelor/Brilique® Kontraindikationen Prasugrel/Efient Ticagrelor/Brilique − Niedriges Körpergewicht (< 60 kg) − Z.n. hämorrhagischen Schlaganfall − Fortgeschrittenes Alter (> 75 Jahre) − obstruktive Lungenerkrankungen − Z.n. Schlaganfall, TIA − Bradykardie

37. P2Y12-Inhibitoren

38. P2Y12-Inhibitoren Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel

39. P2Y12-Inhibitoren

40. Zeiten - Delays

41. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI The components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, percutaneous coronary intervention; STEMI, ST elevation myocardial infarction Huber, K., Goldstein, P., Danchin, N., Fox, A.A. (2010) Heart 2010;96:164-169

42. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI C2BT contact-to-balloon time, Zeit vom Arzt-Erstkontakt mit Diagnose STEMI bis zum Beginn der Koronarintervention C2DT contact-to-door time, Zeit vom Arzt-Erstkontakt bis zur Krankenhausaufnahme D2BT door-to-balloon time, Zeit von der Krankenhausaufnahme bis zur ersten Balloninflation P2BT pain-to-balloon time, Zeit vom Schmerzbeginn bis zur ersten Balloninflation P2CT pain-to-contact time, Zeit vom Schmerzbeginn bis zum Arzt- Erstkontakt Therapierelevante Zeitintervalle Thilo C. Blüthgen A.Kuch B.et al Springer-Verlag 2010

43. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI P2CT P2CT+C2DT C2BT D2BT Studien Metaanalyse Boersma 141 76 Register GRACE 120 133 80 NRMI 117 Wien-HI 140 81 FAST-MI 170 MITRA/MIR 150 70 ALKK 65 PREMIR 80 51 HERA 71 127 121 65 Therapierelevante Zeitintervalle Thilo C. Blüthgen A.Kuch B.et al Springer-Verlag 2010

44. D2BT und Mortalität Zusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat. Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) mod. nach McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2180–6.

45. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI Schmerzbeginn First Medical Contact Einsatzbeginn (Alarm) Eintreffen am Notfallort Abfahrt vom Einsatzort Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus (Cardiphone) Übergabe im Krankenhaus Zeitpunkt der Balloninflation

46. Logistik EKG-Telemetrie Regionale Netzwerke PCI-Zentrum (24/7)

47. Reperfusion Primäre PCI < 120 Minuten > 12 Stunden Fibrinolyse Keine KIND

48. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI FMC – First Medical Contact PCI – Percutaneous Coronary Intervention European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

49. Fibrinolytika - Dosierungen

50. Fibrinolyse - Kontraindikationen

51. Prähospitales STEMI-Management KH Schwarzach Schmerzbeginn PPCI Prähospitale Lyse • Wenn < 2 h realisierbar • Cave Kontraindikationen! A •Fast track i. d. Cath Lab anstreben • < 30 min nach Diagnose verabreicht K •Anmeldung über Cardiophon • Anmeldung über Cardiophon U T E < 3 Stunden R E P E R KONTAKTAUFNAHME über CARDIOPHON F U 0664 8599349 S I O PPCI organisieren N ev. Lyse 12 Stunden Absolute zeitunabhängige PPCI-Indikationen: • Kardiogener Schock • Lyse Kontraindikation PPCI…Primäre Perkutane Coronare Intervention • Bei V.a. akute Stentthrombose

52. PPCI LYSE – ASS 250-500 mg i.v. – Tenecteplase (Metalyse®) – Gewichtsadaptiert – Single i.v. Bolus – Brilique® (Ticagrelor) 90 mg 2 Tabletten als loading dose (180 mg p.o.) – ASS 250 mg i.v. – Heparinbolus 4000IE i.v – Clopidogrel (Plavix®) loading dose 300 mg p.o. (4 Tabletten à 75 mg) Kontraindikationen für Lyse bei Pat. < 75 a Absolute KI: – Stattgehabte Hirnblutung – Ischäm. Insult <6 Mo – Enoxaparin (Lovenox®) – ZNS-Neoplasie – Große OP / Trauma <3 Wochen • Bis 75. Lebensjahr: – GI-Blutung <1 Mo – Aortendissektion 30 mg i.v. als Bolus; Relative KI: nach 15 min 1mg/kg KG s.c. – TIA <6 Mo (max. 100 mg) – OAK-Therapie • >75. Lebensjahr: – Schwangerschaft / <1 Wo postpartal – RR >180mmHg SBD, >110mmHg DBD Kein i.v. Bolus; – Fortgeschrittene Lebererkrankung 0,75 mg/kg KG s.c. (max. – Infektiöse Endocarditis 75 mg) – Refraktäre CPR Erstellt: März 2012 Quellen: ESC-Guidelines

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