2. CP: 1.3 M + Estómago: 1 M + CM: 910 m + CCR: 876 m + CACU 524 m
50x100000
1x100000
Población mundial 6 billones
Infecciosas 33% (33.3 M)
ECV 29% (15.3 M)
Cáncer 12% (6.3 M)
Perimaternas 8% (4.3 M)
Enf respiratorias 6% (2.9 M)

3. Incidencia de cancer por localización anatómica y
sexo
Melanoma 3% Melanoma 3%
Boca 3% Boca 3%
Laringe 1,5 Pulmón 13%
Pulmon 16 Mama 32%
Pancreas 2%
Pancreas 2%
Colon y recto 13%
Estomag 13
Ovario 4%
Colon y Utero 8%
recto 12%
Vía urinaria 4%
urinaria 9%
Prostata 32 Leucemia y tejido
linfoide 6
Leucemia 7
Restantes 8%
Restantes 13,5%

4. 1998 = 87910 (54 x 100000)
1950 = 8655 (32 x 100000)

5. La dieta y el CCR
764343: dieta, actividad física, antecedentes, obesidad, aspirina
Ingestión fibra Grasa animal
Aspirina Obesidad
Sedentarismo
Vit A, D, C Tabaquismo
Alcohol
Se, Ca+ 2 Colecistectomía
Hx familiar
J Natl Cancer Inst 1992;84:1887-1896

6. Pólipos y CCR
1 0 0 0 p ó lip o s
900 100
< 1 cm > 1 cm s
10
> 1 cm
1
con cáncer
Cancer treatment 2001:783-713

7. Secuencia de adenoma-carcinoma
1) CCR solitario, se asocia con pólipos en 25 a 30% de los casos
2) CCR sincrónico: los adenomas coexisten en el 75% de los casos
3) CCR metacrónico: es mayor si existe algun adenoma en el especimen quirúrgico
inicialmente resecado
4) El riesgo de desarrollar CCR en pólipos no resecados es del 2.5% a los 5 años, del 8%
a los 10 años y del 24% a los 20 años
5) Coincide la localización geográfica y anatómica

8. Potencial degenerativo de los pólipos del colon
% Riesgo
50
40
30
20
10
4
3
0 2
Tubular Tubulo- Velloso 1
velloso Tamaño (cms)

9. Colitis ulcerosa
• Enfermedad crónica
caracterizada por inflamación de
la mucosa del colon.
• En la inflamación crónica, hay
riesgo degeneración
carcinomatosa.
• El carácter involutivo, en forma
de brotes o continuo, no parece
influir en una mayor tendencia a
la degeneración maligna
Prous Eds Madrid, 1996

10. Cáncer en colitis ulcerosa, según duración
• 3 – 5% (0.5 - 13%) desarrollan neoplasia
30
• 97% se presentan en colitis ulcerosa de más de 10
años de evolución
• Hasta los 6 - 7 años, el riesgo es similar al de la
20
población general
• La probabilidad es de 5 – 10%, a los 20 y de 12-30% a los
10 30 años del inicio
5 10 15 20 25

11. CCR hereditario
• CCR familiar: 15%
1 pariente primer grado 1:17
1 pariente primer grado < 45 = 1:10
1 pariente de primer y otro de segundo grado = 1:8
2 parientes de segundo grado = 1:6
3 parientes de primer grado = 1:2
Iniciar colonoscopías 5-10 años antes del primer caso
• CCRHNP: 5%
50% de riesgo desarrollar cáncer
Tres miembros de la familia con CCR Al
menos un pariente de primer grado y de segundo Dos
generaciones afectadas Al
menos uno < 50 años
• PAF: 0.5 – 1%
100% CCR <40, colectomía profiláctica 12-19 años
Colonoscopías a los 12 años

12. Presentación clínica de los CCR hereditarios
Presentación PAF CCRHNP CCRF
Edad de inicio Temprano Temprano Temprano
Número de > 100 < 100 0 – 100
adenomas
Distribución de Izquierdo o total Principalmente Principalmente
adenomas derecho derecho
Distribución del Cualquiera Principalmente Principalmente
cáncer derecho derecho
Otros cánceres Periampular Endometrial Periampular

13. Clasificación del CCR
Ca Familiar
Sx Lynch 5% 18%
PAF 1%
75%
CUCI 1%
Cancer esporádico
Winamer, 1995

14. Cómo saber si tengo riesgo de padecer CCR?
• Riesgo “estándar”: > 50 años
• Alto riesgo:
Antecedentes personales de CCR o pólipos adenomatosos Hx
familiar (padres, hermanos, hijos) de CCR o pólipos
Antecedentes familiares de múltiples cánceres: mama,
ovario y útero
Enfermedad intestinal inflamatoria (CUCI, Crohn) Otras
enfermedades hereditarias con mayor riesgo

15. Clínica por localización
Síntomas Colon Colon Recto 8% 3%
derecho izquierdo 5%
Dolor Mal definido Tipo cólico Constante
10%
Obstrucción Infrecuente Común Infrecuente
3%
15%
Hemorragia Hematoque Roja, Hematoquem
mezclada con ezclada con
heces heces
30%
Debilidad Común Infrecuente Infrecuente
25%

16. Clasificación Astler-Coller CCR
Etapa Histología SG 5 a
A Limitado a submucosa 100%
B1 Hasta muscular propia 85%
B2 Mas alla muscular propia 70%
B3 Invasión tejidos vecinos 62%
C1 Muscular propia, GL + 60%
C2 Muscular propia, GL + 53%
C3 A tejidos vecinos, GL + 48%
D Metastásico 8%

17. Evolución de 100 pacientes con CCR
100
70 30
L o c a liz a d o s A vanzados
45 25 25 5
C u ra d o s R e c u rre n M e t a s t á s ic o s E n f lo c o r r e g io n a l
6 3 1 15 9 16
Local H e p á t ic a P u lm o n a r M u e r t o s H e p á t ic o M u e rto s
2 4 1 2 <1 1 2 7
C u ra d o s M u e rto s C u ra d o M u e rto s C u ra d o s M u e rto C u ra d o s M u e rto s

18. El paradigma de Hipócrates
“El tumor local no es un primer
estadio, sino que, por el contrario,
es su raíz que aflora a la
superficie.
Por lo tanto, los tratamientos
locales -la cirugía- no son efectivos
para la curación del proceso
neoplásico diseminado”.

19. Qt adyuvante vrs obsevacion. Etapa II
Serie Tx # ptes # muertos OR muertos
INT 0035 Obs 159 43 1.03
(95) FU+Lev 159 44
IMPACT Obs 423 42 1.23
(95) FUFA/id 418 50
SAKK Obs 157* 59 0.77
(95) PVI-FUMI/h 158* 50
NSABP Obs 202 48 0.44
(90) PVI-FU/H 189 23
Francini Obs 61 12 0.55
(94) FUFA-id 60 7
Otros estudios Obs 879 163 1.02
Tratamiento 874 168
Todos Obs 1395 298 0.83
Tratamiento 1371 260

20. Qt vrs MCS ca colon mets: a 6 meses
Riesgo mortalidad
Qt sistémica Tx Muertos/Qt Muertos/MCS
(DE)
Nordic GI 5-FU+LV 15/92 30/90
GOAL, Italy 5-FU+LV 31/78 46/79
Vienna 5-FU+LV 4/24 6/12
SUBTOTAL 50/194 82/181
(25.8%) (45.3%) 59%
Qt regional
CRC, UK HAI,FUur 19/51 27/49
SUBTOTAL 19/51 27/49
(37.3%) (47.4%) 51%
TOTAL 69/245 109/230 57%
(28.2) (47.4)
0 0.5 1 1.5 2
Lancet 1999;353:391-99

21. Niveles de prevención del cáncer
Factores de exposición
Eliminación de factores
de riesgo
Individuos Individuos no
predispuestos predispuestos
Quimioprevención
Neoplasia establecida

22. Prevención del CCR: nutrición
• Baron: 913 ptes, seguimiento a 4 años
Tasa de recurrencia RR
Grupo 1: Ca+2 31% 0.76 (0.6 – 0.96)
Grupo 2: placebo 38%
NEJM 1999 340:101-107
• Alberts: 1,304 pts, seguimiento a 3 años alto
contenido de fibra (13.5g) vrs bajo 0.88 (0.70 – 1.1)
NEJM 2000 342:1156-1162
• Schatzkin: 1905 pts, seguimiento 4 años frutas y
vegetales, fibra, grasa 0.77 (0.61 – 0.9)
NEJM 2000 342:1149-1155
• Roncucci: 209 pts, seguimiento 18 meses vitaminas
A,C,E vrs placebo 0.78 (0.7 – 0.95)
Dis Colun Rectum 1993 36:227-234

23. Quimioprevención en CCR (1)
Se sintetizan Cox-1 y Cox2
Fosfolipasa A2 o s f o l í p i d o s m e m b r a n a
F Cox-1: en tejidos normales
Cox-2: inducido por oncogenes,
A c id o a r a q u ir ó n ic o factores de crecimiento producen
Ciclooxigenasa aumento de PGE2
Cox-1 P G G 2
La inhibición de Cox-2 reduce la
Cox-2 formación de CCR, mama, piel, pulmón
P G H 2 y vejiga. Disminuye el número de
metástasis
P G E2 PG D 2 P G I2 PG F2 TxA2
Hay una relación inversa entre Bcl-2 y
apoptosis
ASCO; 2001

24. Quimioprevención en CCR (2)
• 77 pacientes: PAF, colon intacto, 5 pólipos de al menos 2 ml
• Evaluación: a los 6 meses para el número de pólipos, tamaño y análisis de
expresión de COX-2 e índice de proliferación
Reducción pólipos
Grupo 1: Celecoxib 100 mg 14.6%
Grupo 2: Celecoxib 400 mg 30.7%
Grupo 3: placebo 4.9%
• No se encontro diferencias con respecto a la toxicidad
NEJM 2000 342:1946-1952

25. Detección oportuna CCR: sangre oculta en heces
Mineapolis Nottingham Funnen
Minnesota England Denmark
Frecuencia 1 2 2
(años)
Pacientes 46551 152850 61933
Seguimiento 13 7.8 10
(años)
Reducción 33% 15% 18%
mortalidad
Cancer treatment 2001:783-713

26. Detección oportuna del cáncer
• Estudio Nacional de Pólipos:
• 580 pacientes con Hx de pólipos adenomatosos del colon se les realizó
colonoscopía y colon por enema con doble contraste
• Se efectuaron 862 exámenes dobles:
La colonoscopía: 242 pólipos
El colon por enema: 94 (39%)
• De los pólipos >1 cm, solo se detectaron el 48% por colon por enema
• Colon por enema: falsos negativos 2% - 61%, pobre preparación,
dificultad para detectar lesiones pequeñas, no permite tomar biopsia
NEJM 2000 342:1766 - 1772

27. Guías ASCO detección temprana CCR
Prueba Intérvalo Comentario
(empezando 50 años)
Sangre oculta en heces Anual Es preferible la
sigmoidoscopía flexible Cada 5 años combinación
Sigmoidoscopía flexible Cada 5 años Si hallazgos completar con
colonoscopía
Sangre oculta en heces Anualmente Todo test positivo debe
completarse colonosco
Colonoscopía Cada 10 años Visualiza, biopsia y
resección de lesiones
Colon por enema Cada 5 años Si hallazgos completar con
colonoscopía

28. Conclusión
• 8 millones con cáncer
• 876000 nuevos casos
1
CCR
• 525000 muertos
• A los 50 (50 x 10000) Alto riesgo de cáncer
• Alta tasa entre 75 a 79 de colon
años (400 x 100000)

29. CCR se asocia con
2
• Dieta baja en fibra, alta en
grasa
• Factores hereditarios
• Pólipos
• Exposición prolongada a
toxinas ambientales y/o
ocupacionales

30. Los factores de riesgo asociados
• Edad > 40 años
3
• Factores dietéticos
• Hx cáncer de mama o
ginecológicos
• Hx familiar de CCR o
pólipos adenomatosos
• Hx personal de CCR o
pólipos adenomatosos
• Hx de enfermedad
inflamatoria intestinal

31. Prevención y el diagnóstico temprano salvan vidas
4
• Cambios dietéticos
• Toma de complementos
(Ca+, A, C, D)
• Detección oportuna
• Evitar la obesidad
• Tabaquismo

32. Lo que el médico debe recomendar
5
• TR anual desde los 40
• Guayaco desde los 40
• Colonoscopía o
sigmoidoscopia?
• Detección oportuna en la
familia de pacientes
jóvenes