SURAT PERMOHONAN
Pare, 19 Juni 2015
Kepada Yth :
Bidang Akademik dan Bidang Kemahasiswaan
Dra. Sukarsih, S.Pd MM
Universitas Kahuripan Kediri
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pemberitahuan mengenai beasiswa, yang tertera pada
Akademis, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ibnu Abas
Nim : 13.395
Fakultas/Jurusan : Fakultas Ekonomi / Akuntansi
Tahun Akademik : 2014/2015
Semester : IV ( Empat )
Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa, sebagai kelengkapan
surat permohonan ini, saya lampirkan berkas pendukung untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Besar harapan saya untuk dapat menerima beasiswa ini.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui
Orang Tua / Wali
Hormat Saya
Pemohon
( Badriyah ) ( Ibnu Abas )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ibnu Abas
NIM : 13.395
Fakultas/Jurusan : Fakultas Ekonomi / Akuntansi
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 30 Juni 1992
Alamat : Dsn. Bunut RT : 019 RW : 008 Ds. Bringin Kec. Badas Kab. Kediri
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa
dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa BBM
(Bantuan Belajar Mahasiswa) periode 2015.
Kediri, 19 Juni 2015
Yang menyatakan,
Ibnu Abas
NIM. 13.395