6sigma ibtissam el hassani-chapitre 4

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Gestion des Risques
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Les Cindyniques

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6sigma ibtissam el hassani-chapitre 4

  1. 1. 1
  2. 2. 2 Le concept des cindyniques • Le concept des cindyniques a été développé essentiellement sous l’impulsion de Kervern • L’application des cindyniques a été explorée notamment par Verdel dans le domaine du génie civil. • Les cindyniques propose un modèle appelé l'hyperespace du danger comme produit de cinq espaces : – épistémique (modèles), – statistique (données), – téléologique (finalités), – déontologique (règles), – et axiologique (valeurs).
  3. 3. 3 Hyperespace de Danger • Le regard qui est porté sur la situation de danger peut se faire par référence aux 5 éspaces de danger qui constituent l’hyperespace du danger : • L'espace statistique : de l’histoire et des statistiques : il s’agit des informations stockées dans les banques de données qui exploitent le retour d’expérience, • L'espace épistémique : et modèles élaborés à partir des faits : elle regroupe les connaissances scientifiques qui servent d’appui aux calculs permettant de quantifier le risque, • L'espace téléologique : correspond à la dimension des objectifs qui permet, pour chacun des personnes ou groupe de personnes impliqués dans les situations à risque, d’expliciter ses finalités, • L'espace déontologique : correspond à la dimension des normes, lois, règlements, standards et codes déontologiques, • L'espace axiologique : correspond à la dimension des systèmes de valeur. Ce sont ces systèmes de valeur qui président et déterminent les composantes comportementales des individus face au risque
  4. 4. 4 Déficits Systémiques Cindynogènes • Ceux sont les déficits qui génèrent du danger. • Le danger résulte : – des déficits dans chacune de ces dimensions – des contradictions entre les dimensions (disjonctions) – des dissonances entre deux ou plusieurs réseaux d’acteurs. • L’objectif de cette méthode est de rechercher l’ensemble des déficits systémiques cindynogènes de l’organisation qui peuvent générer un danger. • Ces déficits sont regroupés en trois grandes familles : – déficits culturels – déficits organisationnels – déficits managériaux Kervern (1991)
  5. 5. 5 Cindynique : démarche d’identification des risques • La démarche d’identification des risques à l’aide du concept des cindynique consiste à : – définir la situation de danger : préciser le champ de l’étude à savoir les limites de temps et d’espace et les réseaux d’acteurs inclus dans l’étude ; – définir l’hyperespace de danger : préciser le « regard » porté sur cet ensemble à travers les cinq dimensions citées précédemment (associer à chaque réseau d’acteurs un état des lieux des cinq dimensions) ; – identifier les déficits : pour chaque acteur, identifier les déficits systémiques cindynogènes mentionnés précédemment ; – identifier les dissonances : les différences entre les hyperespaces des différents réseaux d’acteurs, les différences entre les hyperespaces tels qu’ils sont, tels qu’ils sont perçus et/ou voulus (entre le réel et la perception que les acteurs en ont). Verdel (Verdel, 2005) indique que cette démarche offre un fort potentiel pour l’identification des risques au sein des organisations (industrielles, commerciales, administratives ou encore institionnelles). Elle est en effet plus générale et englobante et donc plus facile à mettre en oeuvre pour des systèmes non technologiques.
  6. 6. 6 Déficits Systémiques Cindynogènes • Parmi les déficits culturels, on trouve :
  7. 7. 7 Déficits Systémiques Cindynogènes • Parmi les déficits organisationnels, on trouve :
  8. 8. 8 Déficits Systémiques Cindynogènes • Parmi les déficits managériaux, on trouve :
  9. 9. 9 Exemple : Analyse de la catastrophe de Bhopal Chronologie des événements 3 dec. 1984 • A l'usine de Bhopal d'Union Carbide, une fuite se produit dans le réservoir 610 contenant de l'isocyanate de méthyle. • Un nuage de methylisocyanate se répand sur les populations avoisinantes. Les autorités n’étaient absolument pas préparées à ce type d’accident. Milliers de morts et de blessés. • En 1975, le gouvernement indien avait autorisé Union Carbide India Ltd à produire le Sevin, insecticide produit a partir du MIC, intermédiaire chimique de cette production. Le nuage de methylisocyanate est dû à une réaction entre le MIC et l’eau. • L'absence d'obturateur dans les tuyaux au cours d'une opération de nettoyage, a permis à l'eau de pénétrer dans le réservoir 610. • L'absence d'obturateur est due au fait que personne ne l'a mis en place. Les ouvriers attribuent cela à la suppression du poste de responsable de l'entretien quelques jours avant. • La direction d'Union Carbide avait, en effet, pris une série de mesures d’économie qui affaiblissaient les fonctions d'entretien et de sécurité. On peut y voir une confirmation dans le fait que les tours d’épuration et la torchère vers lesquelles les consignes obligeaient à aiguiller toute fuite d'isocyanate n’étaient pas en état de traiter cette fuite, étant hors service ou arrêtées pour entretien.
  10. 10. 10 Exemple : Analyse de la catastrophe de Bhopal • Les ouvriers soulignent également les faits suivants : – les panneaux et les instructions de travail, dans l'usine, étaient écrits en anglais, alors que la majorité des travailleurs ne comprenaient que l'hindi, la formation de ces personnels était insuffisante. – des accidents précurseurs s’étaient produits dans l'usine en décembre 1981, une fuite de phosgène avait entraîné 1 mort et 2 blessés ; – en janvier 1982, une fuite de MIC avait fait 15 victimes ; – en août 1982, un technicien avait été brûlé par le MIC ; – en octobre 1982, une fuite de MIC et d'acide chlorhydrique, avait touché des personnes à l'intérieur et a l'extérieur de l'usine.
  11. 11. 11 Exemple : Analyse de la catastrophe de Bhopal Quels DSC sont mis en évidence dans cet accident? • pas d'analyse des incidents précurseurs : DSC 7, DSC 3 • pas d'instructions compréhensibles pour le personnel qui parle l'hindi : DSC 8 et DSC 9, DSC 3 • absence d'un plan de crise : DSC 10. • la dilution des responsabilités entre autorité publique et direction d'entreprise : accumulation des bidonvilles à proximité d'installations aussi dangereuses DSC 6, • l'absence de personnel d'entretien au moment d'opérations délicates est le fruit d'une mauvaise organisation de la sécurité : DSC 5, • le sentiment de quasi-infaillibilité des procédés d'Union Carbide aux Etats-Unis explique la très grande surprise, encore aujourd'hui manifestée, devant ce qui s'est produit en Inde DSC 1 et DSC 4.

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