5 fract lombaires

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5 fract lombaires

  1. 1. Fractures Dorsales et Lombaires
  2. 2. Fractures du rachis Fréquence : 64 pour 100.000 habitants Rachis lombaire : 46 % avec troubles neuro : 7 % (mortalité 4 %)
  3. 3. • C1-C2 : 8 % • C3 - C7 : 13 % • D1 - D10 : 7 % • D10 - L2 : 55 % • L3 - L5 : 17 % Localisations des fractures du rachis
  4. 4. Circonstances Chute d’un lieu élevé Accidents de la voie publique Accident du Travail
  5. 5. • Le plus souvent fractures par tassement (stables) • Instabilité en cas de : – Ruptures des ligaments postérieurs – Fractures des apophyses épineuses – Fracture d’une facette – Fracture d’un pédicule – Fracture comminutive du corps
  6. 6. Le pronostic dépend de considérations statiques et neurologiques
  7. 7. Radiographies simples IRM à demander en cas de discordance radio-clinique Lésions des parties molles Hématome intracanalaire Contusion médullaire Compression discale Lésions disco-ligamentaires Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible Imagerie
  8. 8. Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée Tassement cunéiforme (A1) Séparation (A2) Éclatement (A3) ± lésions associées Fractures des lames Subluxation des articulaires Augmentation écart inter pédiculaire Analyse radiologique
  9. 9. Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée
  10. 10. Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post Analyse radiologique Spondylolisthésis purement traumatique
  11. 11. Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post Analyse radiologique
  12. 12. Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure
  13. 13. Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) Bâillement discal antérieur Augmentation de l’écart inter somatique Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant ± translation postérieure Analyse radiologique Tear drop
  14. 14. Lésions par ROTATION (type C de Magerl) Décalage des épineuses Luxation articulaire unilatérale Déplacement rotatoire des corps vertébraux (asymétrie) Analyse radiologique
  15. 15. Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction
  16. 16. Traitement des fractures par tassement Tassement antérieur Mur postérieur conservé
  17. 17. Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?
  18. 18. Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ? Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant. Lever progressif sans contention Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension Corset thermo-formable en lordose (3 mois) avec lever progressif et rééducation Renforcement des muscles
  19. 19. Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20° Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d ’un corset
  20. 20. Méthode de BÖHLER
  21. 21. Méthode de BÖHLER
  22. 22. Confection du corset en plâtre
  23. 23. Confection du corset en plâtre avec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire
  24. 24. Guérison habituelle des fractures par tassement • Protection par un corset 3 à 4 mois • Rééducation musculaire sous corset et après ablation • Consolidation constante au prix d’un tassement résiduel • Lombalgies parfois Exemples de tassements résiduels bien supportés
  25. 25. Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires
  26. 26. Aspects séquellaires Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple L2 D 9 D 8
  27. 27. Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ? A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au lit D Par un corset sans réduction D Aucune proposition n'est exacte
  28. 28. Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ? A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au lit D Par un corset sans réduction D Aucune proposition n'est exacte
  29. 29. DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN = risque évolutif neurologique par luxation unilatérale articulaire par rétrécissement du canal et compression médullaire recul mur post > 50%
  30. 30. Traitement des fractures comminutives Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur
  31. 31. Fractures comminutives sans recul du mur postérieur Consolidation sans cyphose Consolidation avec perte de hauteur et cyphose
  32. 32. Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose L2 D7
  33. 33. Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose
  34. 34. Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement
  35. 35. Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose et rétrécissement du canal Tomographie
  36. 36. Dans cet exemple c’est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle Compression par un fragment osseux Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical
  37. 37. Troubles neurologiques Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM Compression par déplacement des corps vertébraux
  38. 38. Fractures comminutives Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
  39. 39. Troubles neurologiques Motricité L2 : flexion de hanche L3 : extension du genou L4 : extension de cheville L5 : extension des orteils S1 : flexion plantaire Zone ano-périnéale Classification ASIA
  40. 40. Contrôle de la vessie • Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3 • La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés • Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés
  41. 41. Il est indiqué parfois dans un triple but : Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques Réduire la déformation Stabiliser les lésions Traitement chirurgical
  42. 42. 1ère option : Temps postérieur Réduction de la déformation Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE Stabilisation OSTEOSYNTHESE ± GREFFE Traitement chirurgical
  43. 43. 2ème option : Temps antérieur Réduction de la déformation Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une comminution importante meilleure correction meilleure récupération neurologique mais geste plus dangeureux Stabiliser OSTEOSYNTHESE antérieure ± GREFFE Traitement chirurgical Temps antérieur isolé ou après temps postérieur
  44. 44. Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie
  45. 45. Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille) Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie
  46. 46. Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie
  47. 47. Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel Compression de la queue de cheval
  48. 48. Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant
  49. 49. Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure
  50. 50. Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop » de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure
  51. 51. Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure
  52. 52. Matériel de Cotrel-Dubousset Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
  53. 53. Matériel de Kluger Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
  54. 54. Matériel de l’Hôpital Tenon Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
  55. 55. Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction
  56. 56. Pour 100 Fractures lombaires traitées • Kiné : 14 • Corsets + kiné : 8 • Réductions + kiné : 53 • Ostéosynthèses postérieures : 11 • Décompressions ant + greffe : 11 Indications thérapeutiques
  57. 57. Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple de L2 de moins de 20% ? avantages ? • 1/ Repos au lit avec coussin lordosant – Antalgiques, décontracturants – Lever progressif après 3 ou 4 semaines – Rééducation en lordose - musculation • 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois. – Antalgiques , décontracturants – Lever précoce – Rééducation

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