GYNECOLOGIE COURS538e026fbd770

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GYNECOLOGIE COURS538e026fbd770

  1. 1. bм утѕєтαємяι σ υѕ logie 5ème année de médecine Année universitaire  -
  2. 2. PHYSIOLOGIE DU CYCLE MENSTRUEL - Le cycle menstruel est l'ensemble des phénomènes physiologiques périodiques qui se déroulent entre deux règles, préparant l'organisme de la femme à la fécondation. - La manifestation la plus visible de ces modifications est la menstruation (les règles: écoulement sanglant incoagulable par les voies génitales et qui provient de la desquamation de la partie superficielle de l’endomètre. - Le cycle menstruel commence à la puberté et se termine à la ménopause par épuisement follicules ovariens. - Ce cycle est souvent de 28 jours (24-35j). - La connaissance du cycle menstruel est fondamentale pour la compréhension:  des phénomènes physiologique de la reproduction et la contraception  d’un grand nombre de pathologies fonctionnelles de l’appareil génital féminin. Le Cycle menstruel - La physiologie du cycle menstruel met en jeu des interactions complexes entre : Gy -1  Glande : o Hypothalamus o Hypophyse o Ovaires  Organes cibles : o Utérus : endomètre et col de l’utérus o Vagin o Vulve - C’est le centre de coordination de toute l’activité génitale féminine - Noyau arqué - Il secrète, de façon Pulsatile, une hormone : la GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone Gonadolibérine). - Cette hormone commande la sécrétion de FSH et de LH par l’hypophyse. - Il est étroitement relié à tout le système nerveux, dont il reçoit des informations: (le stress, les perturbations psychologiques, les maladies, certains médicaments (la pilule), certaines substances (cigarette), peuvent modifier toute la physiologie féminine).
  3. 3. Gy-2 - Située à la base du cerveau, - L’hypophyse secrète plusieurs hormones, dont les Gonadotrophines : (Hormone Folliculo-Stimulante) qui contrôle le développement des follicules ovariens. (Hormone Lutéinisante) qui : à partir d’un follicule arrivé à maturité complète. (L’ovulation survient 36 heures après le début du Pic de LH et 17 heures après le sommet du pic de LH.) à partir du sac du follicule rompu. - Il existe un système complexe de régulation de contrôle (activation et désactivation) entre toutes ces hormones hypothalamiques et hypophysaires. - Ils ont deux actions principales : (Fonction exocrine) - Capital folliculaire  la femme possède tout son capital de follicules à la naissance.  De 6 à 7 millions de follicules vers le 2ème mois de la vie intra-utérine, ils ne sont plus que 1 à 2 millions à la naissance, puis 200 000 à 400 000 à la puberté dont 400 à 450 seulement donneront lieu à une ovulation (0.1%). Les follicules sont contenus dans le stroma cortical. Il existe deux types de follicules: - Les follicules évolutifs ou gamètogènes dont un seul par cycle atteindra la maturité (follicule de de Graaf) qui pondra un ovule et les follicules involutifs qui dégénèreront. - Il existe différents types de follicules évolutifs correspondant à des stades de maturation progressive de la même structure morphologique; ce sont chronologiquement  Le follicule primordial  Le follicule primaire  Le follicule secondaire  Le follicule tertiaire (préantral puis cavitaire)  Le follicule mûr ou follicule de de Graaf - Chaque follicule contient un ovocyte de premier ordre ou ovocyte I (2n chromosomes) bloqué au stade de la prophase de la 1ère méiose (diplotène)
  4. 4. Gy-3 - Le follicule primordial est très petit, 40 à 50 micromètres ; - il est formé :  d'une mince coque contenant l'ovocyte I ; le noyau ovocytaire volumineux a un aspect quiescent (les chromosomes sont dispersés dans une chromatine fine) et possède 1 ou 2 nucléoles;  La coque folliculaire est formée d'une seule couche de cellules épithéliales aplaties,  les cellules folliculeuses, entourées par une membrane basale épaisse, la membrane de Slavjanski. - Le follicule primaire diffère du follicule primordial par l'aspect des cellules folliculeuses qui sont devenues cubiques et par sa taille deux fois plus grande. - Le follicule secondaire se caractérise par la formation d'une 2ème assise cellulaire, puis une augmentation continue du nombre des cellules folliculeuses constituant la granulosa - Parallèlement, l'ovocyte I augmente de volume (de 40 micromètres dans le follicule primaire, il passe progressivement à une taille de 60 micromètres) et s'entoure d'une enveloppe glycoprotéique, la zone pellucide se caractérise par: - L’apparition de la cavité folliculaire ou antrum dans la granulosa. - Les cellules de la granulosa entourant l’ovocyte constituent le cumulus oophorus ou disque proligère. - L’ovocyte a grossi et son noyau a la taille d’un follicule primaire. - Le tissu conjonctif présent autour du follicule s’est différencié en une thèque interne bien vascularisée avec de grandes cellules riches en lipides qui produiront des hormones et une thèque externe contenant de gros vaisseaux. ou follicule préovulatoire, ou follicule mûr: - A atteint son volume maximal (2 cm) - L'ovocyte I fait : 120 micromètre - Fait saillie à la surface de l'ovaire qu'il déforme et amincit au niveau d'une petite plage translucide, le stigma - Sous l'action d'une décharge plasmatique des gonadotrophines hypophysaires, surtout la il va se rompre pour libérer l’ovocyte.
  5. 5. - Du follicule primordial au follicule de De Graaf: 85 jours, soit en 3 mois environ. - De ce follicule (follicule de De Graaf) est expulsé un ovule (ou gamète femelle ou ovocyte) dans le tiers externe de la trompe utérine. - 3 à 30 follicules sont stimulés à chaque cycle. - Un seul en principe arrive à maturité, les autres subissent une dégénérescence. - Il n’y a qu’une ovulation lors d’un cycle, mais il peut y avoir plusieurs ovules lors de cette ovulation. - Un ovule a une durée de vie maximale de 24 heures. - Après la ménopause, les ovaires ne contiennent plus aucun follicule. - La ponte ovulaire a lieu 36 heures après le pic ovulatoire, le follicule de Graaf vidé de son contenu s'affaisse et se plisse, c'est le follicule déhiscent qui va se transformer en corps jaune. - Le corps jaune résulte de la transformation du follicule déhiscent ; la membrane de Slavjanski disparait, laissant pénétrer les capillaires des thèques dans la granulosa, ce qui entraine une transformation des cellules folliculeuses : elles augmentent considérablement de volume, s'enrichissent en lipides , et sécrètent un pigment légèrement jaune, le lipochrome, responsable de la teinte jaune pâle du corps jaune c'est le phénomène de lutéinisation - le corps jaune atteint son développement maximal en 10 jours environ - Puis dégénère rapidement par apoptose. - la disparition de la fonction du corps jaune est responsable de l'apparition de la menstruation et du début d'un nouveau cycle menstruel. Gy- 4
  6. 6. Gy-5 (fonction endocrine) - La phase folliculaire:  Les oestrogènes sont synthétisés et libérés dans le sang principalement par les cellules la granulosa. - Après l'ovulation:  les oestrogènes sont synthétisés par le corps jaune.  La progestérone est synthétisée et libérée en très petites quantités par la granulosa et cellules thécales juste avant l'ovulation, sa principale source est le corps jaune.  L'inhibine est sécrétée:par les cellules de la granulosa et par le corps jaune.
  7. 7. - La fréquence et l'amplitude des salves de sécrétion de GnRH sur une période de 24 heures varient selon le moment du cycle menstruel. - Il en est de même de la réponse à la fois de l'antéhypophyse à la GnRH et des ovaires à et la LH. 1. La sécrétion de FSH et LH augmente, la concentration plasmatique des oestrogènes est faible, exerçant un rétrocontrôle négatif minime. 2. De multiples follicules antraux commencent à augmenter de taille et à sécréter des oestrogènes. 3. La concentration plasmatique des oestrogènes commence à s'élever. 4. Un follicule devient dominant et sécrète de très grandes quantités d'oestrogènes. 5. La concentration plasmatique des oestrogènes s'élève considérablement. 6. La sécrétion de FSH et sa concentration plasmatique diminuent, induisant une atrésie des follicules non dominants 7. L'élévation des oestrogènes plasmatiques exerce un rétrocontrôle «positif» sur la sécrétion des gonadotrophines. 8. Un pic de LH est déclenché. 9. L'ovule achève sa première division méiotique et sa maturation cytoplasmique, pendant que le follicule sécrète moins d'oestrogènes et qu'il apparaît une certaine sécrétion de progestérone, - L'ovocyte de premier ordre achève sa première division méiotique - Augmentation de volume de l'antre - Granulosa sécrète de la progestérone et diminue la sécrétion d'oestrogènes. - Enzymes et prostaglandines, (granulosa) fragilisent les membranes des follicules ovariens. - Rupture des membranes et libération de l’Ovule, entouré de cellules de la granulosa, à la surface de l'ovaire. - Transformation en corps jaune du reste des cellules de la granulosa et des cellules thécales progestérone + oestrogènes. Gy- 6
  8. 8. 10. L'ovulation a lieu 11. Le corps jaune se forme et commence à sécréter de grandes quantités d'oestrogènes progestérone. 12. Les concentrations plasmatiques d'oestrogènes et de progestérone s'élèvent. 13. La sécrétion de FSH et LH est inhibée et leurs concentrations plasmatiques diminuent. 14. Le corps jaune commence à dégénérer et sa sécrétion d'hormones diminue. 15. Les concentrations plasmatiques d'oestrogènes et de progestérone diminuent. 16. La sécrétion de FSH et LH commence à augmenter et un nouveau cycle commence. - Les oestrogènes, à faibles concentrations plasmatiques:  Diminuent la sécrétion hypophysaire de FSH et de LH en réponse à la GnRH  Pourraient inhiber les neurones hypothalamiques sécréteurs de GnRH.  Inhibition par rétrocontrôle négatif de la sécrétion de FSH et LH pendant les phases folliculaires précoce et moyenne. - L'inhibine agit sur l'hypophyse: Gy- 7  Inhibition par rétrocontrôle négatif de FSH pendant tout le cycle. - Les oestrogènes, à très forte concentration:  Stimulent la sécrétion de LH (et de FSH) par l'antéhypophyse en réponse à la GnRH,  Stimulent les neurones hypothalamiques qui sécrètent GnRH.  Stimulation par rétrocontrôle positif du pic →de o LvHu,l ation. - De fortes concentrations de progestérone en présence d'oestrogènes  Inhibent les neurones hypothalamiques sécréteurs de GnRH  Inhibition par rétrocontrôle négatif de la sécrétion de FSH et LH  Prévention des pics de LH au cours de la phase lutéale et de la grossesse.
  9. 9. - Stimulent la croissance des ovaires et des follicules (effets locaux). - Stimulent la croissance du muscle lisse et la prolifération du revêtement épithélial du tractus génital:  Trompes de Fallope: Augmentent les contractions et l'activité ciliaire.  Utérus: o Augmentent les contractions myométriales et la réponse à l'ocytocine. o Stimulent la sécrétion d'un mucus cervical liquide et abondant. o Prépare l'endomètre aux effets de la progestérone en induisant des récepteurs à la progestérone.  Vagin: Augmentent le nombre de couches des cellules épithéliales. - Stimulent la croissance des organes génitaux externes, notamment à la puberté. - Stimulent la croissance des seins, notamment des canaux, ainsi que les dépôts de graisse puberté. - Stimulent le développement d'une morphologie corporelle féminine à la puberté: épaules étroites, hanches larges, distribution féminine des graisses (dépôts dans les hanches et les seins). - Stimulent la croissance osseuse et finalement l'arrêt de la croissance osseuse (soudure des cartilages de conjugaison) - protègent contre l'ostéoporose; - Effets vasculaires (leur carence provoque des « bouffées de chaleur ») - Ont des effets de rétrocontrôle sur l'hypothalamus et l'antéhypophyse - Stimulent la sécrétion de prolactine mais inhibent ses effets sur la production de lait par seins. - Protègent contre l'athérosclérose en agissant sur le cholestérol plasmatique, les vaisseaux sanguins et la coagulation - Convertit l’endomètre préparé par les oestrogènes en tissu sécréteur actif permettant la nidation de l’embryon - Fait apparaître un mucus cervical épais et collant - Atténue les contractions des trompes de Fallope et du myomètre - Diminue la prolifération des cellules épithéliales vaginales - Inhibe les effets de la prolactine sur la sécrétion du lait - Rétrocontrôle sur l’hypothalamus et l’antéhypophyse - Augmente la température corporelle Gy- 8 - Régularité du cycle - Examen clinique:  Phase folliculaire: o Signes d’imprégnation oestrogénique : tension mammaire, glaire cervicale abondante, translucide, filante
  10. 10. Gy-9  Ovulation: o Tension pelvienne, parfois spooting  Phase lutéale: o Elévation thermique sous l’effet de la progestérone. - Activité Ovarienne:  Estradiol 17 B (RIA): début du cycle (J2-3)  Progestérone: J(19-21)  Testostérone, Delta 4 androstènedione: 50% origine ovarienne  Inhibine B: estime la réserve ovarienne - Activité Gonadotrophique:  FSH et la LH: au début du cycle J 2-3 - Dosage de la Prolactine - Courbe de la température - Test à la progestérone (évaluer l’existence d’une sécrétion oestrogènique) - Test au citrate de clomifène (anti oestrogène) - Test au GnRH sur LH et FSH - Une parfaite synchronie est nécessaire entre  La fonction exocrine de l’ovaire : la production d’un ovule de bonne qualité  La fonction endocrine de l’ovaire permettant une imprégnation hormonale adaptée d’organes génitaux récepteurs  Avec la finalité d’obtenir une grossesse - Cette synchronie nécessite l’intervention d’un système de contrôle complexe a plusieurs niveaux dont le rôle central est joué par le générateur de pulsation de GnRH
  11. 11. Gy- 10 LES AMENORRHEES - L’aménorrhée est l’absence de règles - L’aménorrhée n’est pas une maladie mais un symptôme, qui doit conduire { rechercher les autres étiologies - L’aménorrhée est dite primaire: s’il y a absence d’apparition des règles { l’âge normal de Puberté (> 16ans). - L’aménorrhée est dite secondaire : si elle concerne la disparition des règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée. - Dans grossesse et de la ménopause, l’aménorrhée est physiologique, - Symptôme fréquent. - Retentissement important sur la santé physique et psychique de la femme. - Disparition de la menstruation=disparition de la fertilité. - Les étiologies sont nombreuses et les thérapeutiques sont fonction de l’étiologie
  12. 12. - Élément important de la démarche diagnostique et de l’orientation étiologique - Doit éliminer en premier une grossesse Gy- 11 - Déterminer le type d’aménorrhée Primaire ou secondaire - Aménorrhée primaire:  Age, âge de la puberté des soeurs et de la mère  Antécédents personnels: o Croissance staturo-pondérale o Développement pubertaire o Maladies infantiles : tuberculose, chimiothérapie…. o Signes associes: troubles olfactifs, visuels o Douleurs pelviennes cycliques - Aménorrhée Secondaire:  Age de la puberté (tardive, qualité du cycle avant)  Mode d’installation de l’aménorrhée: Rapide, Progressif)  Signes associés: o Galactorrhée o Céphalées, troubles visuels o Bouffées de chaleur o Variations pondérales o Contexte affectif ou socioprofessionnel  Traitement antérieur: contraception hormonal, Chimio, neuroleptiques  Antécédents Obstétricaux  Maladie Générale ou endocrinienne - Examen Clinique:  Poids, taille  Développement des caractères sexuels secondaire: o Classification de Tanner SPA:  Développement des seins (S)  Pilosité Pubienne (P)  Pilosité Axillaire (A)  Développement des Organes génitaux externe: o Classification de Prader o Normal, Insuffisant ou Absent o Ambiguïté sexuelle +/- importante
  13. 13. Gy-1 2 Développement des seins (S) : Développement Pilosité Pubienne (P) : - Examen des seins: Galactorrhée…. - Inspection de la vulve:  Les OGE  Perméabilité de l’hymen et du vagin - Examen au spéculum:  Profondeur du vagin  Existence ou non du col utérin  Signes d’imprégnation ostrogénique: Glaire, Tophicité de la muqueuse vaginale - Toucher vaginal et/ou Toucher Rectal  Existence ou non de l’utérus, sa taille et sa mobilité  Ovaire de taille normale ou augmentée - Nombreux - Démarche Hiérarchisée, guidée par la clinique
  14. 14. Gy- 13 Peu utilisée Le plus souvent monophasique : Anovulation Bi phasique: Anomalie Gonophorique - Progestatif pendant 10 jours - Positif si hémorragie { l’arrêt:  Sécrétion oestrogénique normale  Intégrité gonophorique (tractus génital) - Négatif:  Hypooestrogénie  Anomalie Gonophorique a -  OEstradiol, Progestérone,  Androgènes: 17 OH Progestérone, Testostérone, S.D.H.A et Delta 4 androsténedione  FSH – LH  Prolactine  Hormones Thyroïdiennes T3, T4, TSH  Cortisol, ACT(Hs i  ou androgènes vont être perturbés) b - (rarement utilisés)  Test au LH-RH pour apprécier l’intégrité hypophysaire si FSH, LH bas  Test au TRH: pour déceler une hyper prolactinémie latente
  15. 15. - Affirmer la présence de l’utérus et des ovaires - Etat de l’utérus: Taille, épaisseur de l’endomètre, Héma(stoaimgnéetmriee nt { l’intérieur de l’utérus) - Etat des ovaires: Taille, aspect poly kystique… - Synéchie utérine Gy- 14 Aspect des O.G Internes - Echographie, UIV - En cas de malformation génitale - Rein Pelvien ou Agénésie rénale uni latérale - Examen Ophtalmo: F.O, Champs visuel - Radiologiques: Rx Selle turcique, TDM, IRM - Age osseux, Caryotype, Rx Pulmonaire, IDR... - Classées en fonction des caractères sexuels secondaires:  Normaux  Incomplets ou absents  Dissociés - Développement Pubertaire Norm5Pa5Al 4S - Axe Hypothalamo hypophysaire: normal - Age sup. à 16 ans
  16. 16. Gy- 15 - Dc Cliniqu e:  Douleurs cycliques, hymen tendu, bleuté: hématocolpos - Traitement: incision de l’hymen - Plus souvent 1/3 inf vagin - Hematocolpos - Echo: utérus présent - Traitement: chirurgie Syndrome de ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER: - 1/4000---1/10000 - Vagin limité à une cupule, pas de col - Echo: utérus rudimentaire ou absent, ovaires normaux - Rechercher une malformation rénale associée - Traitement : création d’un néo-vagin - Souvent Aménorrhée primaire parfois secondaire - Examen normal, bilan hormonal normal - Hystéroscopie, HSG - Traitement : anti bacillaire, hystéroscopie opératoire - Perturbation de la pulsatilité GnRH - FSH – LH : basses - Traumatisme psychologique - Variations Pondérales: restriction alimentaire, Anorexie mentale, sport de haut niveau - Traitement:  Correction du régime alimentaire  Réduction de l’activité Physique  Psychothérapie - 1ère cause d’aménorrhée primaire - Trouble du développement des gonades d’origine chromosomique  Forme complète : Syndrome de Turner: 0,04% o Retard Staturo pondéral, dysmorphie o Echo: absence des Ovaires, utérus petit o Coelio: ovaires remplacés par deux bandelettes fibreuses o Caryotype: 45 X 0  Formes Incomplètes:( Aair eIIs) o Caryotype: mosaïques: 45 X0/ 46 XX o Traitement: T H S : développement des caractères sexuels secondaires obtention de la menstruation
  17. 17. Gy- 16 - Syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines  Biopsie des ovaires: plusieurs follicules bloqués au stade antral - Causes iatrogènes: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie …av ant puberté Hypogonadisme Hypogonadotrope (FSH –) LH Examens Neuroradiologiques: Lésions Organiques ou anomalies fonctionnelles - Lésion Organiques:  Tumorales: Aménorrhée I aire aoirue II o Adénomes hypophysaires: surtout à Prolactine o Tumeurs supra sellaires: craniopharyngiome Syndrome tumoral (céphalées, Tr visuels) Panhypopituitarisme +/- incomplet o ttt: Chirurgie + THS  Malformative: Dysplasie Olfacto-Génitale: Syndrome de Kalmann Demorsier o Agénésie de l’hypothalamus antérieur et des lobes olfactifs o Déficit gonadotrope, Anosmie o TTT: Pompe à GnRH - Anomalies Fonctionnelles:  Secondaire { une maladie générale (Diabète, Maladie coeliaque…)  Retard Pubertaire simple  TTT celui de la maladie causale - Virilisation d’une jeune fille { caryotype 46 XX - Syndrome d’hyper androgénie:  Hypertrophie clitoridienne  Hirsutisme  O.G.I sont normaux - Etiologies:  D’origine maternelle: o Tm virilisante o Apport exogène  Hyperplasie congénitale des surrénales: déficit en 21 ou en 11 hydroxylase o Dc:  17 OH Progestérone augmenté  21 désoxy cortisol augmenté o TTT: Glucocorticoïde (absence de virilisation d’un foetus 46XY): - Sécrétion insuffisante de testostérone [1] - Anomalie des récepteurs aux androgènes (testicule féminisant ou syndrome de Morris) [
  18. 18. Gy- 17 - Dc:  Vulve normale, vagin réduit à une cupule  Pas de col ni utérus  On peut palper des testicules au niveau des plis inguinaux ou des lèvres  Bilan Hormonal: OEstrogènes bas, testostérone basse [1] ou normale [2], FSH LH normales [2] ou augmentées [1]  Caryotype 46 XY  TTT: o Ablation des testicules (risque de cancérisation) o THS - Souvent post traumatique ou tuberculeuse - Dc: Hystéroscopie, HSG - TTT: cure hystéroscopique - Cause Iatrogène: Electrocoagulation, conisation - Dc:  impossibilité de cathétériser le col,  l’écho Hématométrie - TTT: Dilatation du c ol - Cause:  Ménopause précoce < 40 ans (svt familiale)  Secondaire: virales, chimio, radio ttt, cas…tr.a tion - Diagnostic:  Aménorrhée d’installation rapide + BDC  Sécheresse vaginale  FSH augmentée, oestradiol et Progestérone bas - Dc:  spanioménorrhées jusqu’{ l’aménorrhée  Obésité, signes d’hyperandrogénie  Echo, coelioscopie: ovaires augmentés de volume, Poly kystique  Hyper oestrogènie relative - TTT:  Désire de grossesse: inducteur de l’ovulation  Pas de désire de grossesse: oestroprogestatif
  19. 19. Gy- 18 - Dc:  Aménorrhée + Galactorrhée (70%)  Signes tumoraux: céphalées, troubles visuels  Signes d’insuffisance hypophysaire +/- associés  Prolactine élevée >25ng/ml o Si > 200ng/ml suspecter un Adénome hypophysaire  TDM, IRM - Cause:  Micro <1cm ou macro adénome >1cm à Prolactine  Médicamenteuse: alpha méthyle DOPA, cimétidine, neuroleptiques, antidépresseurs  Fonctionnelle <100ng/ml - Nécrose ischémique du lobe antérieur de l’hypophyse suite { un accouchement hémorragique - Dc:  Pas de montée laiteuse  Pas de retour de couches  AEG: asthénie, Dépilation  Pan hypopituitarisme: TRH, ACTH; FSH; LH; Prolactine Bas - TTT: Traitement substitutif des axes déficients - Adénomes autres que la prolactine - Infiltration hypophysaire: sarcoïdose, Hémochromatose - Selle turcique vide - Radiothérapie, chirurgie hypophysaire - Le plus souvent fonctionnelles - Normo soit Hypogonadotrophiques - Anorexie Mentale - Aménorrhées des sportives - Maladie générale: Insuffisance Rénale, Cirrhose - Endocrinopathies: Hypothyroïdie, Maladie de cushing - Le TTT est celui de la maladie causale - Les Etiologies des Aménorrhée sont nombreuses, c’est pour ceci que: - Il faut une parfaite connaissance de la physiologie du cycle menstruel - la clinique revêt un intérêt fondamental pour orienter le choix des examens complémentaires et ainsi Aboutir au diagnostic
  20. 20. Gy- 19 CANCER DU SEIN - 1er cancer gynécologique de la femme - 1ère cause de mortalité maternelle par cancer - Cancer hormono-dépendant - Histologie seule= certitude Dc - Mauvais pronostic :  PEC multidisciplinaire  Dépistage +++ amélioration pronostic → Problème majeur de santé publique ++ - Fréquence : Kc ♀ le plus fréquent :  Dans le monde= 570.000 nouveaux cas/an  En France : 30.000 nvx cas/an : 11.000 décès  Au Maroc : 1er Kc de la femme - Facteurs de risque :  âge : 45-75ans âge moyen 55ans  risque familial +++ o Antécédents de cancer du sein dans la famille (mère, soeur, tante) o Hérédité : mutation génétique BRCA 1(chr 17) BRCA2 (chr 13) 5-10%  risque hormonal : o Puberté précoce, ménopause tardive o 1ére grossesse tardive >30ans o Traitement hormonal substitutif : légère augmentation >15ans o Contraception hormonale : longue durée avant la 1ére grossesse (10-20ans)  antécédents de mastopathie bénigne : o hyperplasie atypique : la seule lésion précancéreuse  environnement : o Alimentation : graisses animales ; alcool o Irradiation : radiothérapie maladie de hodgkin - Le Cancer de sein demande 6 à 10ans avant l’apparition de la 1ére cellule cancéreuse « accepté par l’organisme » à la tumeur de 2cm de diamètre. - Le temps de dédoublement moyen de la tumeur est de 100 jour  Tumeur de 1cm, le tableau va se modifier rapidement  quand le diagnostic est évoqué il faut agir sans tarder
  21. 21. - L’extension régionale : fixation des cellules « évadées » dans les ganglions lymphatiques Gy-2 0  Chaine mammaire interne MI  Chaine mammaire externe et axillaire AX  Creux sus claviculaire : SC - L’extension { distance : au niveau des os ; poumon et du foie - Carcinomes in situ :  Carcinome canalaire in situ  Carcinome lobulaire in situ - Carcinomes infiltrant :  Carcinome canalaire infiltrant++ les plus fréquents  Carcinome lobulaire infiltrat  Carcinome mucineux  Carcinome médullaire  Carcinome papillaire  Carcinome tubuleux  Carcinome métaplasique - maladie de Paget de mamelon 2% - tumeur non épithéliales  Sarcomes : phyllodes et stromaux (<1%) angiosarcomes  Lymphomes - Métastase - But : dépistage à un stade infra clinique pour améliorer le pronostic 2 types de dépistage : individuel et de masse - Techniques  Auto examen : inspection+autopalpation  Examen clinique  Mammographie++ (1 à 2 clichés, double lecture) >45-50ans Tous les deux ans La forme nodulaire= forme habituelle du cancre de sein - Souvent découverte fortuite d’un nodule { l’auto palpation - Parfois lors d’une consultation  Nodule  Adénopathie  Signes inflammatoires  Ecoulement mamelonnaire hémorragiques uni pore  Anomalie du mamelon - Parfois découverte lors d‘une mammographie de dépistage
  22. 22. Gy-2 1 - Les facteurs dits « prédisposant »  Age supérieur à 40ans  Antécédents familiaux ou personnels du risque : cancer de sein - Caractère du nodule  Date de découverte  Mode évolutif - Elle est effectuée :  Avec un bon éclairage  Chez femme nue jusqu’ { la ceinture ; les bras pendants puis levés puis en position allongée  examen comparatif +++ - Elle recherche :  une asymétrie des seins parfois la tuméfaction visible d’emblée  modification cutanée o Cicatrice o Peau d’orange o Zone d’adhésion o Rétraction du pli cutanée  déviation, rétraction ou ombilication du mamelon - au début : l’inspection est souvent normale - bilatérale et comparative - mains à plats : palpant la glande contre le grill costal quadrant par quadrant - précise les caractères de la tuméfaction  Nodule unique, siégeant le plus souvent dans le quadrant supéro-externe  Taille mesurée en centimètre  Consistance typiquement dure  Mobilité par rapport : o à la peau : pincement de la peau impossible o au plan musculaire pectoral : manoeuvre de tillaux= adduction contrariée du bras → Faire le résultat sous forme de schéma - Comporte l’examen des aires ganglionnaires  Creux axillaire  Creux sus claviculaire en faisant tousser le malade - On retrouve  Adénopathies dures mobiles indolores ou magma fixe  Absence d’adénopathies perceptibles ne permet pas d’affirmer leurs intégrités - Examen complet comporte :  Examen gynécologique complet  Examen hépatique, pulmonaire, neurologique
  23. 23. Gy-2 2 Bilatérale et comparative lue au négatoscope voire à la loupe - Malignité évoquée devant :  Opacité stellaire, contours irréguliers avec prolongement ou spicules ; Parfois cernée d’un halo clair ; l’image apparait plus petite que la tuméfaction palpable  Signes cutanés : épaississement ou rétraction cutanée  Micro calcifications, fine, irrégulière, souvent groupées, parfois à la limite de la visibilité (loupe++) - Ce caractère peut être absent avec aspect d’apparence bénigne - Complète la mammographie (systématique) - Habituellement lésion hétérogène à grand axe oblique ou vertical à limite floues de taille variable sans renforcement postérieur - Parfois tumeur nécrosée d’aspect kystique avec végétation { l’intérieur - Intérêt surtout femme jeune (seins denses) et femme enceinte (CI { l’irradiation) (problème de coût++) - Sein opéré (récidives locales) - Sein dense - Devant un écoulement mamelonnaire { la recherche d’une lacune irrégulière ou une amputation d’un canal galactophore - indispensable, facile, rapide, sensible - 3 possibilités  Cytologie bénigne ou négative  Cytologie maligne ou positive  Cytologie suspecte - N’a pas de valeur diagnostique positive  Suspecte : nécessite un contrôle biopsique  Négative : en fonction du contexte - Peut être obtenue par :  Ponction à l aiguille  Micro biopsie (trucut ; pistolet)  Chirurgie : biopsie exérèse de la tumeur suivie d’un examen anatomopathologique extemporané - seul l’examen anatomopathologique permet :  D’affirmer le diagnostic  Grading histopronostic de la tumeur - dosage des récepteurs hormonaux aux oestrogènes et { la progestérone
  24. 24. Gy-2 3 - radiographie pulmonaire - échographie hépatique - Scintigraphie osseuse - marqueurs tumoraux : CA 15-3 - Facteurs cliniques de pronostic  Regroupés dans la classification TNM et PEV qui conditionnent la stratégie thérapeutique - Taille de la tumeur T T signifie tumeur primitive  T0 : pas de tumeur palpable  T1 : Tm moins de 2cm  T2 : Tm de 2-5cm  T3 : Tm >5cm  T4 : toute dimension avec o T4-a : extension à la paroi thoracique o T4-b : extension à la peau (infiltration, ulcération) o T4-c : T4-a+ T4-b o T4-d : cancer inflammatoire - ganglions N  N 0 : absence de ganglion axillaire palpable  N 1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles  N 2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées  N 3 : adénopathies mammaires internes - métastases M  M0 : absence de métastase  M1 : présence de métastase  Mx : détermination impossible - L’envahissement ganglionnaire : Pronostic inversement proportionnel au nombre de ganglions envahis  Moins de 7ganglions envahis : bon pronostic  Plus de 7 ganglions envahis : mauvais pronostic - Grading histologique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)  Etudie le degré de différentiation ; anisocaryose et l’activité mitotique des cellules tumorales  Classé en 3 grades  Score total=3,4 ou 5 : grade 1  Score total=6ou 7 :grade2  Score total=8 ou 9 : grade 3 - la présence d’embols vasculaires péri tumoraux - taux de récepteurs hormonaux - marqueurs de prolifération (cytométrie en flux)
  25. 25. Gy-2 4 - Formes de siège particulier :  Cancer bilatéral  Tumeur de prolongement axillaire  Tumeur de sillon sous mammaire  Tumeur de la glande mammaire accessoire - Formes infraclinques (dépistages+)  Cancer révélé par la mammographie systématique  Cancer in situ : non invasif - Cancer inflammatoire  10% des cas  T4d  CI à la chirurgie première - Écoulement mamelonnaire Ecoulement unilatéral unicanalaire du mamelon impose recherche  Tumeur sous jacente palpable  Par Cytologie : cellules néoplasiques  Par Mammographie ; galactographie : topographie  Biopsie exérèse de la pyramide galactophorique avec examen extemporané - Squirrhe atrophique de la femme âgée  Tm d’évolution lente, caractérisée par rétraction progressive - maladie de Paget du mamelon  Aspect crouteux, aspect ulcéreux de mamelon  Erode le sein - formes selon le terrain  Femme jeune  Femme enceinte et post partum  Cancer du sein de l’homme : mauvais pronostic - Cancer métastatique  Os long, rachis, poumon, plèvre ; foie rarement cerveau  Diagnostic bilan paraclinique  Médiane de survie 18 mois - Formes histologiques  Tumeur non épithélial, tm phyllodes, sarcomes  Localisation secondaire des lymphomes - Solide (adénofibrome, tumeur phyllode) ou kyste - Examen cytologique et ou histologique - risque cancer sein : - Surveillance clinique régulière
  26. 26. Gy-2 5 - Après traitement : peut évoluer vers  Rémission  Récidives locales ou loco régionales  Métastase - En dehors du traitement :  L’évolution se fait inéluctablement vers l’aggravation et le décès  Extirper la tumeur  Traitement de la maladie générale (lutter contre métastase)  Prévenir les récidives locales et loco régionales 4 thérapeutiques sont possibles :  chirurgie  radiothérapie  chimiothérapie  hormonothérapie - Traitement conservateur  Tumorectomie élargie  Quadrantectomie  Pyramidectomie Associé au curage ganglionnaire homolatéral - Traitement radical  Mastectomie radicale de Halsted : o mastectomies+muscles pectoraux o curage ganglionnaire axillaire  Mastectomie radicale modifiée de Patey o mastectomie+conservation des muscles pectoraux+curage o permet une chirurgie plastique secondaire - Cobaltothérapie comporte 4 champs  Seins  Aires ganglionnaires : axillaires, sous claviculaires, et mammaire interne  Dose utilisée est de 45-50 grays - Curiethérapie interstitiel : fil iridium radioactif  Complément d’irradiation localisée dans une radiothérapie exclusive  Cas ou la tumorectomie a été « limite »
  27. 27. Gy-2 6 - Peut être utilisé  En postopératoire : chimiothérapie adjuvante  En préopératoire : thérapeutique néo adjuvante o tumeur volumineuse pour la réduire o cancer inflammatoire - C’est une poly chimiothérapie dont les protocoles sont variables : FAC, FEC, CMF, AC AC Adriamycine(Doxorubicine) Cyclophosphamide 75 mg/m2 500 mg/m2 ttes les 3 Sem FAC Fluoro uracile Doxorubicine Cyclophosphamide 500 mg/m2 J1 50 mg/m2 J1 500 mg/m2 J1 FEC Fluoro Uracile Epirubicine Cyclophosphamide CMF Cyclophosphamide Methotrexate Fluoro Uracile « classique » 100 mg/m2 J1 et J4 40 mg/m2 J1 et J8 600 mg/m2 J1 et J8 Protocole récent : alternance de FEC et TAXANES - Méthodes additives (médicamenteuses)  Si l’expression des récepteurs hormonaux est positive  Anti oestrogènes : Tamoxiféne  Anti aromatases : Letrozole ; Anastrozole +++ - Méthode suppressive : Castration chirurgical (ovariectomie bilatérale) ou radiothérapie - Tumeurs inférieures à 3 cm (N0, N1)  Ttt conservateur : o Tumorectomie + o Curage axillaire  Radiothérapie (zone tumorale et creux axillaire) - Tumeurs > à 3 cm  Ttt radical : Patey  Radiothérapie si gg envahis - Dans tous les cas il faut associer un ttt général  Polychimiothérapie adjuvante : 6 cures  Hormonothérapie si récepteur hormonaux (+) - Chimiothérapie première - Suivie du ttt locorégional - Puis chimiothérapie complémentaire - Puis radiothérapie - ± hormonothérapie
  28. 28. Gy-2 7 - Ttt palliatif  Chimiottt  Hormonothérapie si R positifs  Radiothérapie si localisation osseuse vertébrale  Antalgique majeurs - La surveillance est essentiellement clinique à la recherche  Récidive locale (nodule de perméation)  Récidive régionale (adénopathie)  Métastase  Effets de la chimiottt - Doit avoir lieu :  Tous les 3 mois pendant les 2 premières années  Et tous les 6 mois jusqu’{ 5 ans  Puis tous les ans (On ne dit jamais que le Cancer guérie mais en rémission complète) - Radiographie pulmonaire  tous les 6 mois la 1ère année  puis tous les ans (recherche métastases) - Mammographie annuelle+++ - Scintigraphie osseuse et l’échographie hépatique seulement en cas de signe d’appel - Marqueur tumoral : CA 15-3 (+si+ fa+it avant l’opération et la tumeur le traduit bcp) - La survie globale est de 60% à 5 ans et de 45% à 10 ans - Age - Taille tumorale - Statut gg N+ - Grade histopronostique de Scarff Bllom Richa(SrBdRso3n t rès agress ive) - Kc du sein reste redoutablèere :c 1ause de décès par Kc - Dc repose sur le trépied clinique mammo cytologique - Ttt adjuvant médicaux+dépistage : principales avancées dans l’amélioration du Pc du Kc sein
  29. 29. Gy-2 8 CANCER DU COL UTERIN - Kc fréquent : 2ème après Kc sein - Kc sexuellement transmis : HPV +++ - Dc est réalisé par biopsie - 2 types :  In situ : néoplasie intra épithéliales  Invasif - Chirurgie + radiothérapie +++ - Prévention :  Dépistage par frottis cervico-vaginal +++  Actuellement : vaccination anti HPV des filles - Fréquence :  2ème Kc après Kc du sein  France : 3500 nvx cas/an  Incidence : 10/100.000 femmes  230.000 décès/an (pays voie développement)  Maroc : 1550 nvx cas/an 8,1% mortalité - Facteurs de risque :  Age : 30-45 ans  Précocité des rapports sexuels  Partenaires multiples  HPV (Humain Papilloma Virus) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42...  Tabac  Déficits immunitaires - Épithélium malpighien multi stratifié (Au niveau des couches profondes; le noyau est volumineux et devient de plus en plus petit vers superficie) - Muqueuse cylindrique uni stratifiée - Zone fragil(ed ’où pénètre HP V) L’épithélium est séparé du tissu conjonctif par une Mb basale
  30. 30. - Dysplasie= Néoplasie Intra Epithéliale = CIN - Ce sont des anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium pavimenteux qui naissent au niveau de la jonction (JPC) sans dépasser la membrane basale. - Dysplasie légère ou CIN 1 : anomalies localisées au niveau du 1/3 inf de l’épithélium - Dysplasie modérée ou CIN2 : anomalies intéressent les 2/3 profonds de l’épithélium - Dysplasie sévère ou CIN3 ou cancer in situ: anomalies intéressent tout l’épithélium malpighien. Gy-2 9 c - - Lésions épithéliales de bas grade :  stigmate d’infection HPV : koilo(cCyetlleu le cervicale contenant des va cuoles)  CIN1 - Lésions épithéliales de haut grade:  CIN2,  CIN3 ou CIS - Macroscopie :  Formes bourgeonnantes  Formes infiltrantes  Formes ulcérovégétantes ou ulcéroinfiltrantes - Microscopie :  Carcinome épidermoïde : 95%  Adénocarcinome : 5-10%  Rares : sarcomes - Locorégionale :  Dôme vagin en bas  Vessie en avant  Rectum en arrière  Paramètres latéraleme(tnists u graisseux qui sépare l’utérus de la paroi pelvienne) - A distance:  GG: iliaques +++ et latéro-aortiques  Par voie sanguine: poumon, foie, os… rares
  31. 31. Gy-3 0 d - - But : diagnostique  Soit lésions précancéreuse  Soit Kc in situ Frottis col ++(p+a r spatule ou cytobrush ou b rosse) - Cellules exocervicales - Endocervicales et de la jonction - Examen cytologiq(uaep rès fixation et étalem ent) e - - normal - Altérations cellulaire bénignes - Lésions intraépithéliales  de bas grade (CIN1)  de haut grade (CIN2, CIN3) - ASCUS Atypie de signification indéterminée - ASGUS Cellules normale→s Surveillance Cellules suspectes Cellules malignes→ C olposcopie f - - Sans préparation: zone rouge - Acide acétique:  Blanchissement intense des lésions malignes : zone acidophile - Lugol (test de schiller):  Muqueuse normale (riche en glycogène) : coloration brune= zone iode positive  Kc : pas de coloration : zone iode négative g -  Localise les zones suspectes (zones acidophiles et iode négative)  Oriente les biopsi→es biopsies dirigées - Métrorragies +++ :  Provoquées  Indolores  Intermittentes, peu abondantes  Capricieuse - Leucorrhées
  32. 32. Gy- 31 - Age - Antécédents - Facteurs de risque - Début des troubles - Mode évolutif - Etat général - Speculum : lésions évocatr(i=cienss pectio n)  Tumeur bourgeonnante : volume +++  Ulcération : bord irrégulier  Infiltration→ saignement au contact - Touchez vaginal, 3 éléments :  Indolence  Induration  Saignement au contact +++ - Biopsie +++  Obligatoire  Elle seule permet de confirmer le Dc - Locorégional :  TV : o degrés d’infiltration o Mobilité et volume utérin o Etats des culs de sacs et parois vaginales  TR : o infiltrations des paramètres  Touchers combinés : o Cloison recto vaginale - Examens complémentaires :  UIV+++ extension voies urinaires  Echographie pelvienne : o Vessie, vagin, adénopathie iliaques et lombo-aortique  TDM abdomino-pelvienne : o Volume tumoraux, paramètres, gg  IRM+++  Rx poumon systématique  Cystoscopie-rectoscopie (au moindre doute)  STADIFICATION
  33. 33. Gy-3 2 - Stade 0 : carcinome in situ - Stade I : limité au col  Ia : micro invasif  Ib: invasif clinique - Stade II : tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le 1/3 inf du vagin  IIa : sans atteinte des paramètres  IIb : avec atteinte des paramètres - Stade III: paroi pelvienne et/ou 1/3 inf du vagin  IIIa : atteinte du 1/3 inf du vagin  IIIb : paramètre jusqu’{ paroi pelvienne ou hydronéphrose ou rein muet - Stade IV: vessie et/ou rectum ou extra pelvien  IVa : vessie ou rectum  IVb : au-delà du pelvis (foie, poumon...) - Kc évolués localement: fistules néoplasiques (FVV, FRV) - Métastases - Infectées - Kc de l’endocol [FCV, curetage biopsique e(cnodlopcooscl opie strictement nor]m ale) - Kc du col resta(nhty stérectomie subto t ale) - Kc du col et grossesse - Tuberculose(f orme pseudo tumor ale) - Syphilis - Endométrios(em igration du tissu endométrial au niveau du col) - Eradiquer la lésion - Prévenir les récidives et métastases - Kc in situ  Conisation ++(r+és èque toute la J CP)  Hystérectomie totale - Kc invasif :  Wertheim : colpohystérectomie él(al'rugtiéer us et partie supérieure du vagin, les annexes et paramètrese)t lymphadénectomie pelvie(cnunrea ge gg )  Pelviectomie : antérieure (vessie) ou postérieure (rectum) ou totale
  34. 34. - Curiethérapie utéro vaginale : par applicateur moulé avec Césium ou Iridium  Traite col et paramètres - Radiothérapie externe à haute énergie, traite pelvis, utérus, paramètres, gg iliaques et lombo-aortiques - 5 séance/sem x 5 à 6 sem en ambulatoire - Utilisation récente - Renforce l’efficacité de la radiothérapie - Sels de platine +++ - 5 fluo-uracile ++ - Laser ++(+le plus utilis é) - Electrocoagulation - Cryothérapie Gy-3 3 - Conisation= référence - Hystérectomie totale si pas désir de grossesse - Traitement destructeur : cryothérapie ou la2s er CO - Stade I : Wertheim - Stade II :  Curiethérapie utérovaginale+Wertheim+radiothérapie externe si N+ - Stade III :  Radio chimiothérapie première ± chirurgie complémentaire - Stade IV :  Radio chimiothérapie, éventuellement exentération pelvienne - Avant 5 mois : avortement - Après 5 mois : césariens (AVB CI) - Césarienne dès viabilité foetale puis traitement habituelle - Survie à 5 ans  100% pour Kc in situ  80% pour stade I et IIa  55% pour stade IIb  35% pour stade III  5 à 10% pour stade IV - Pronostic dépend du stade, volume tumoral, envahissement ganglionnaire
  35. 35. Gy-3 4 - Mortalité : inf à 1% - Morbidité chirurgicale :  Per-opératoires : o Hémorragies o Plaies vésicales, urétérales, digestives  Post-opératoires : o Troubles fonctionnels : urinaires : rétention o Fistules urétéro ou vésico-vaginales - Morbidité de la radiothérapie  Précoce : o Asthénie, Troubles digestifs, cystite, rectites, réactions cutanées  Tardive : o Fibroses sous cutanée, fibrose pelvienne, sténoses urétérales, vaginales, fistule, iléite... Récidive pelvienne ou métastase - Kc in situ  FCV et colposcopie/an  Surveiller le col, vagin et vulve - Kc invasif :  Examen clinique complet : local et général  Frottis du fond vaginal annuel  Touchers pelviens (parois+paramètres) o Tous les 3 mois laèr e1 année o Tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans  UIV et écho rénale au moindre doute - Dépistage des lésions précancéreuses : (depuis le début de l’activité se xuelle) - Prévention des infections sexuellement transmissibles :  Préservatifs  Vaccin anti-HPV +++ o Efficace contre les infections à HPV 16 et 18 qui sont responsables de 80% des Kc du o Chez les fillettes (de 9 à 20 ans)
  36. 36. LES TUMEURS D E L’OVAIRE - Tumeur de l’ovaire : processus prolifératif de l’ovaire ; primaire ou secondaire ; bénin ou malin ; kystique ou solide. - bénigne dans 90% des cas - maligne à tout âge : 40 et 60 ans++++ - 2ème cancer de l’ova→ir em auvais pronostic - 4ème cause de décès par cancer féminin. Gy-3 5 - Fréquence :  10 cas/100.000 femmes  1 cas/500 consultations à la maternité Souissi de Rabat  3ème cancer gynécologique de la femme. - Age :  Intéressent tous les â(gdees l ’enfance { la ménop ause)  Bénignes : 90% des cas  Malignes : chez les femmes d’âge ava(anuc-éd e+là+ d e 40 an s). - Facteurs de risque :  Nulliparité : risque x 2  Infertilité et stimulateurs de l’ovulation  Facteur familial : 5-10→% g ène de prédisposition : BRCA( m1+ut+at ion génétiq ue)  Contraceptifs oraux : baisseraient le (reisnq muee ttant les ovaires au repos) 80% des T.O : On distingue : - Tumeur séreuse - Tum. Mucineuse - Tum. Endométrioïdes - Tum. à cellules claires - Tum.de Brenner - Tum. Mixtes épithéliales - Carcinome indifférencié - Tum. non classées - Solide→ adénom(ee x. adénome séreux, adénome mucineux) - Kystique→ cystadénome
  37. 37. Gy-3 6 - Solide→ adénocarcinome - Kystique→ cystadénocarcinome - Malignité réduite - Evolution locale - Récidive fréquente - Rares : 8% des tumeurs germinales - Femme jeune - Malignité réduite - Bilatérales et très lymphophiles - Radiosensibles - 92% des tumeurs germinales  Choriocarcinomes hautement malins (HCG)  Tumeur des sinus endodermiques (αFP)  Tumeurs embryonnaires : (térato) mes o matures : bénignes o immatures : malignes - Tumeurs de la granulosa : rares : malignes - Técomes : solides, bénignes - Androblastomes :  A cellules de Leydig( e x i stent en petite quantité dans l ’ovaire)  A cellules de Sertoli - Anénoblastomes : mixtes - Vaisseaux, nerfs et tissu conjonctif - Tumeurs solides - Ascite et hydrothorax : sdr de Demons Meigs - métastase d’un cancer de sein - métastase d’un cancer du tube digestif (colon, beislatotémraalec+ , ++) : tume duer Krukenber g a - - Diffusion péritonéale par contiguité+++ (par flux liquidien dans tout l’abdomen) 1- GPC droite(g outtière pariéto-coliq ue) 2- Espace inter diaphragmatique 3- GPC gauche 4- CDS douglas
  38. 38. Gy-3 7 - Diffusion par voie lymphatique rétro péritonéale :  GG latéro-aortique, iliaque - Diffusion par voie hématogène (foie, poumon, cerveau) - Anomalies des règles : aménorrhée, oligoménorrhée, métrorragies - Algies pelviennes : gène permanente, crise douloureuse tr(acnèsdiet oaiure tst t antalgiq ue) - Augmentation du volume de l’abdomen : TO et/ou ascite - Signes vésicaux : dysurie, pollak(ciuormiep ressio n) - Troubles digestifs vagues, constip(aRteiocntu m e1r touché ) - Syndrome masculinisant - Syndrome féminisant : pseudo-puberté précoce - Après la ménopause : métrorragies - AEG( alité, grabatair e) - Abdomen aig(uu rgence chirurgicale) - Epanchement pleural, as(csiytned rome de Demons M eigs) - Métastase - Lors d’un examen gynécologique - Ou d’un bilan pour une autre c(acuonsetr aception, bilan de sté r ilité) - Précise les antécédents et les facteurs de risque - Recherche les signes fonctionnels et leurs caractéristiques - Etat général de la fem(mmaer che ou aidée par autre per→so nrentee ntissement gén éral) - Surdistension abdominale (TO volumineuse, ascite) - Masse dont il faut préciser les caractères ou d’un(leim aitsecsit seu p concave ≠kyste = limite sup convexe ) - Visualiser le col utérin asp(cihrée z la ménopaus oéue )latéro-dévié (TV avec main sus-pubienne pr percevoir mouvements imprégnés) - Masse latéro-utérine : préciser sa m o(bs’iilli teéxiste un sillon de séparation entre l’utérus et la masse= masse latéro-utérine indépendante, ≠ avec fibrome, mais attention tumeur ovarienne accolé avec l’utérus) (Mobilité de la masse par main s→u pdroai-gatb de n contact avec utérus ne perçoit pas de mouvements et vice ,v esras ac)onsistance et sa taille. - Apprécier l’état des culs de sacs (souple, rigide)
  39. 39. - Examen minutieux des se(1iènres c ancer de la femme,a sirei toeu I IaIire) - Examen général : aires ganglionn(gagir edse Troisier+, +fo)ie, poumon, cardio-vasculaire…. Gy-3 8 - Examen primordia(ls :o nde vaginale ou abdomi nale) - Masse pelvienne ou abdomino-pelvienne dont il faut préciser :  La taille, uni ou bilatérale  La nature : liquidienne, solide ou mixte  En cas de kyste, deux problèmes : o kyste fonctionnel ou organi(qKuyest e fonctionnel = follicule de DEGRAFF ne s’éclate pas et continue { sécréter du liquide jusqu’{ 6 à 8 cm : fini par s’éclater. Kyste organique = pas d’origine folliculaire = tumeur kystique n’éclate jamais => bénin ou malin => risque vital) o Bénin ou malin  Présence de calcifications intra hépatiques : tératomes mature (kyst(ed ednetrs)m) oïde  Exploration de l’utérus et des organes de voisinage  Rechercher une ascite  Explore le foie, rate, reins…..  Compléter l’examen par un doppler des vaisseaux utero→ v asgiginnaeu dxe malignité  Les critères de malignité : o Tumeur solide ou mixte o Kyste cloisonn(és uspicion de malignité =à confirmer par a napath) o Ascite o Présence de végétations endo ou exo kystiques - UIV :  Recherche le retentissement sur le haut appareil urinaire - Radiographie pulmonaire :  Recherche des métastases  Bilan préopératoire - TDM ; IRM :  Origine, extension de la tumeur, adénopathie - PET-scan - ASP :  Calcifications - CA125→ VN≤35 MU/M(LT m épithéliale pas d’intérê t Dc) - ACE, αFP, HCG - Forte élévation en cas de cancer :  Mais non constante  Pas d’intérêt diagnostique - Les marqueurs tumoraux ont un rôle surtout dans la surveillance +++
  40. 40. Gy-3 9 - Indications  Kyste ovarien persistant et non suspect de malignité  Kyste endométriosiq(uaev ec des impuretés= sang) - Intérêt Dc, exploration et thérapeutique - Contre indiqué si  Tumeur très volumineuse  Tumeur suspecte de malignité - Permet de confirmer le Dc - Permet d’explorer la cavité abdominale - Intérêt thérapeutique et Pc +++ - STADE 1 : tumeur limitée { l’ovaire  1a : un seul ovaire, capsule intacte, sans tumeur à la surface  1b : 2 ovaires, capsule intacte, sans tumeur à la surface  1c : 1 ou 2 ovaires avec : o Soit rupture capsulaire o Soit tumeur { la surface de l’ovaire o Soit cytologie positive (ascite, liquide de lavage péritonéale) - Stade 2 : TO uni ou bilat, avec extension limitée au pelvis  2a : Extension { l’utérus et / ou aux trompes, sans ascite  2b : extension { d’autres tissus pelviens, sans ascite  2c : 2a ou 2b avec cytologie positive (ascite ou lavage péritonéale) - Stade 3 : TO uni ou bilat, avec méta abdominale intra péritonéale (foie exclu) et / ou adénopathies rétro péritonéales - Stade 4 : méta à distance, extra-abdominale, ou méta intra( ohrgéapnaeti qdeu ed raina ge) - Sécrétion d’androgèn→e st aux de testostérone élevé - Aménorrhée - Hirsutisme - Hypertrophie clitoridienne - Avant puberté : puberté précoce - Après puberté : perturbation du cycle menstruel - Après ménopause : métrorragies post
  41. 41. Gy-4 0 - Devant un kyste ovarien : toujours éliminer une grossesse - Influence de la TO sur la grossesse  Infertilité, avortement, menace d’accouchement prématuré  Obstacle prævia, dystocies - Influence de la grossesse sur la TO  Généralement pas d’influence sur la tumeur  Décision thérapeutique risque d’être retardée - Torsion : urgence chirurgicale - Rupture - Hémorragie - Infection - Compression : voies urinaires ou digestives - Problème de recherche du Kc primitif - Globe vésica(vl essie vid e) - K.O fonctionnel - Fibrome utérin (sous séreux) - GEU organique - Pathologies tubaires : hydrosalpinx (trompe anormalement dilatée), pyosalpinx - Autres causes non gynécologiques :  Ascite tuberculeuse  Tumeur digestives (sigmoïdiennes)  Plastron appendiculaire (Parfois seule la laparotomie peut évoquer et trancher sur le Dc Ex : fibrome sous séreux et tm digestives) - Laparotomie ou coelioscopie - Conservatrice : kystectomie, ovariectomie, annexectomie - Radicales : hystérectomie totale + annexectomie bilatérale - Femme jeune : traitement conservateur - Femme ménopausée : traitement r(aodni cparlé fère )
  42. 42. Gy- 41 - Traitement de base : chirurgie - Traitement adjuvent :  Chimiothérapie  Radiothérapie - Incision médiane large - Prélèvement du liquide d’as→ci tcey t ologie - Exploration de la cavité péritonéale :  Caractéristiques de la tumeur  La totalité de la cavité abdominale : organes, épiploon, péritoine … . - Le geste de base : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale + omentectomie - Gestes associés : +/- exérèse viscérale ; colon, vessie, curage gg - Chirurgie palliative : réduction tumorale, biopsies - Instauré immédiatement après cicatrisation de la laparotomie - C’est une poly chimiothérapie : platine (75 ng/m2) + paclitaxel (175 ng/m2) - 1 cure / 3 semaine→s 6 cures - Surveillance stricte : hématologique, rénale, cardiaque, hépatique … . - Externe - Ciblée sur tout l’abdom(peenu t être la greffe des cellules néopl asiques) - Risque de toxicité intestinale - Intérêt dans le séminome : Radiosensible - Stade Ia :  Traitement radical : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie  Femme jeune + désire de gros→se sasnen exectomie unilatér(acolem pléter après l’accoucheme nt)  Chimiothérapie post opératoire - Stade Ib, Ic et II :  Chirurgie radicale  Chimiothérapie  Radiothérapie discutée en fonction des types histo logiques - Stade III et IV  Réduction tumorale, chirurgie palliative  Chimiothérapie  +/- radiothérapie  Second Look (ou laparotomie itérpaotiuvre e nlever les autres ré)s idus
  43. 43. Gy-4 2 - Le Pc des cancers de l’ovaire est très sombre - La survie à 5 ans tous stades confondus est de 25%  1 : 80%  2 : 60%  3 : 20%  4 : < 10% - Ex clinique - CA -125 ou autres marqueurs - TDM + échographie si suspicion ou élévation du marqueur - Les TO sont assez fréquentes - Situation anatomique des ova→ir eesx pression clinique tardive avec symptomatologie non spécifique - Laparotomie constitue un geste à la fois Dc et thérapeutique - Malgré l’association chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie le Pc reste très mauvais
  44. 44. CANCER DE L’ENDOMETRE Gy-4 3 - 4ème cancer gynécologique - Hormonodépendent : hyperestrogénie - Signe d’appel : métrorragie post ménopausique - Bon pronostic au stade précoce - Pas de test de dépistage - Fréquence  France : 15/100.000 femmes soit 65.000 nouveaux cas par an  Maroc : registre grand Casablanca 2004 2,7% des cancers de la femèmmee c (a7ncer) - Age :  Femme ménopausée : entre 50 et 64 ans - Facteurs de risque :  L’hyperestrogénie : +++ o Puberté précoce o Ménopause tardive o Ovaire poly kystique o Tm sérétantes de l’ovaire o Obésité(e xcès du tissu adipeux, une partie de la sécrétion des estrogènes se fait par les cellules adipeuses androgè→n ee strogèn e)  Nulliparité  Terrain : diabète, HTA  Traitement hormonal substitutif : exposition aux estrogènes seuls  Tamoxifène(t tt récidive Kc s→ein s urveillance de l’endomètre)  Génétique : Antcd de kc famille : sein, colon, ovaire (Syndrome de Lynch) Endomètre normal ↓ Endomètre prolifératif ↓ Hyperplasie sans atypie ↓ Hyperplasie avec atyp liées ion précancéreuse ↓ Adénocarcinome in situ ↓ Adénocarcinome invasif
  45. 45. Gy-4 4 - Végétations - Hyperplasie polypoïde - Polype « banal( k»c sous jace nt) - Adénocarcinomes endométrioïdes >80% des cas  Bien différencié  Moyennement differencié  Peu différencié - Autres types  Carcinoadénosquameux 5%  Carcinome à cellule claire 2%  Carcinome papillaire séreux 2,5% - Extension en surface - Envahissement du myomètre - Atteinte du col utérin - Extension au vagin - Extension annexielle - GG iliaques extern(ecosm me 1 Kc du col) - Organes pelvien(vse ssie, rectu,m fo)ie, poumons, cerveau -  Spontané(e≠ Kc du col provoqué)  Indolore, peu abondan(rtéec idivante, goutte à go utte) - Leucorrhées fétid→es pyométrie(c ollection d’abcès au niveau de la cavité utérine) - Douleurs : stade avancé - Facteurs de risque  Age  Antécédents gynécologiques : ménarche, gestité, parité, Contraception Orale, Tamoxifène  Antécédents familiaux : Kc hormonodépendent  Terrain : pathologie générale(o +rie+n ter les thérapeuti que) o HTA o Diabète o Insuffisance cardiaque
  46. 46. Gy-4 5 - Spéculum :  Col sain, origine utérine du saignement, vagin - Touchers pelviens, souvent normale (difficile souvent femme obèse)  Utérus : volume, mobilité, parfois gros et mou (ramolli)  Explorer les paramètres  Masses annexielles foie, ascite systémiques poids, TA (HTA méconnue) - Endovaginale :  Image de lésion endocavitaire  Degré d’infiltration du myomètre - Sus pubienne  Pathologie pelviennes associées  Ascite - Doppler : hypervascularisation - Hystérosonographie :  Injection intra-utérine du sérum + écho endo(vdaégliimnaitle et donne un contraste du cancer ) - En ambulatoire - Localiser la lésion :  Tumeur bourgeonnante, saignante au contact  Localisation(f ond isthme ou corne)  Son étendu (elimitée ou étendue)  Biopsies dirigées - En dehors des CI :  Hémorragie importante, infection - Sous faible pressi(opno ur ne pas chasser les cellules néoplasique dans→ l ac atrvoitmé pe abdominale ) - Signes indirects :  Augmentation du volume de la cavité utérine - Signes directs :  Irrégularité d’un fond ou d’un bord  Lacune irrégulière, marécageuse du fond ou c→o rTnoeu t ç a évocateur de mali gnité  Voire aspect hétérogène diffus à toute la cavité (Mais cet examen est dépassé par le couple l’échographie et l’hystéroscopie, utilisé si pas d’hystéroscopie)
  47. 47. Gy-4 6 - Même renseignements que l’échographie - Envahissement gg - Coût très élevé - 75% des faux négatifs - Positif : Kc avancé - Endocol et cavité utérine - Confirme le Dc - Type histologique - Grade histopronostic - Dosage des récepteurs hormo(ncaaur xh ormonodépenda nt) - Rx pulmonaire - Echo hépatique - UIV, cystoscopie, coloscopie : si signe d’appel - Bilan du terrain - Stade I : Kc limité à l’utérus  Ia : limité { l’endomètre  Ib : envahit moins de 50% du myomètre  Ic : envahit plus de 50% du myomètre - Stade II : extension au col utérin  IIa : atteinte muqueuse de l’endocol  IIb : atteinte du stroma cervical - Stade III : extension pelvienne  IIIa : séreuse utérine, annexes, cytologie péritonéale (+), ascite  IIIb : vagin  IIIc : pelvis, gg para aortiques - Stade IV : métastases  IVa : muqueuse vésicale et/ou rectale  IVb : métastase extrapelvienne Métrorragie post ménopausique - Pathologies bénignes de l’endomètre  Hyperplasie sans ou avec atypie  Atrophie( extrême opposé fragile saigne faci lement)  Polypes  Endomètre prolifératif
  48. 48. Gy-4 7 - Kc :  Kc du col  Kc de l’ovair(eT m sécrétante ou la cause du Kc de l’en domètre) 1- Age 2- Terrain (oriente l’attitude thérapeutique) 3- Stade 4- Degré de différenciation 5- Profondeur d’invasion du myomètre 6- Type histologique 7- Envahissement ganglionnaire 8- Cytologie péritonéale + 9- Facteurs biologique : ploïdie, index de prolifération - Survie à 5 ans  Pour les Stades I : 80%  Pour les stades II : 60%  Pour les stades III : 30%  Pour les stades IV : 10% - Eradiquer le cancer - Augmenter la survie - Traitement de 1ère intention - Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale : - Wertheim :  Colpohystérictomie élargie + lymphadénectomie iliaque externe - Gestes associés : résection digestive... - Curiethérapie utéro vagi(nfial ld ’Iridium ) - Radiothérapie externe : pelvienne ± lomboa(oarctciqéuléera teur des partic ules) - Cisplatine + Paclita(xfeeml me âgée tolère mal la chimioth érapie) - Progestatifs : hydroxy ou médroxy progesterone (A forte dose, si Kc bien différencié et exprime les récepteurs, agi par son effet anti estrogénique) - Wertheim : colpohystérectomie totale avec annexextomie bilatérale + lymphadenectomie - Si N+ ou envahissement myométriale > 50% ou →Gr caodme pIIlIé ment par radiothérapie  Si contre indication à la chiru→rg iCeu riethérapie utéro vaginale + radiothérapie externe
  49. 49. Gy-4 8 - Wertheim - On complète par :  Radiothérapie et curiethérapie associés pour arriver à 30% de survie  Chimiothérapie - Exérèse tumorale chirurgicale (pelviectomie) - On complète par :  Radiothérapie  ± chimiothérapie  ± hormonothérapie si récepteurs hormonaux (ptorèssit bifise n tolér ée) - Prévention des complications thrombo emb(olelivqéuee p récoce - HB PM) - Rythme :  Tous les 3 mois la 1èreannée puis tous les 6 mèmoe ias nlan é2e puis tous les ans - Examen cliniqu(ein terrogatoire, spéculum, toucher pelvienne et palper abdominal) - Frottis vaginal annuel, récidive centrocervicale qui s’étend au vagin - Les examens paracliniques  Seulement si signes d’appel - Traitement : basé sur la chirurgie et radiothérapie - Pronostic : favorable pour les stades précoces - Pas de dépistage pou le Kc de l’endomètre
  50. 50. Gy-4 9 LES FIBROMES UTERINS - Les fibrome(so u encore appelé fibromyome, myome ou lésioomnyt odmese )t umeurs bénignes développés au dépens des cellules musculaires de l’utérus. - Estogéno-dépendants - Leurs manifestations cliniques sont multiples - La principale indication d‘hystérectomie en phase pré-ménopausique - L’apport de l’écho est essentiel dans le diagnostic - Age :  20% des femmes > 35 ans - Race :  Prédominance dans la race noire (50%) - Pathologie de la période d’activité génitale  Jamais avant la puberté  Disparait après la ménopause - Volume augmente lors de la grossesse et si prise d’e(CstI rcohgeèzn lee s femmes qui ont fibrome ) - Fréquence chez la race noire - Taille : très variable (d’un pois chiche à une grossesse à terme) - Coupe : dur, aspect blanchâtre, fasciculé - Localisation :  Corps utérin : 90%  Isthme  Col - Sous séreux : sess(pilreé sentant une large base d’implan otaut iponé)diculé (présentant un pied d’insertion) - Interstitiel ou intra mu(rLael fibrome est entièrement situé dans l’épaisseur du muscle utérin) - Sous muqueux : ses osiule pédicul(éP lus la composante sous muqueuse est faible, plus leur composante interstitielle est importante, soit on a un fibrome intra cavitaire pure, ou à prédominance sous muqueuse, ou à prédominance interstitielle)
  51. 51. Gy-5 0 modifications de structure(rares) - OEdémateuse - Hyaline - Kystique - Calcifié - Nécrobiose aseptiq(uzeo ne d’infarctus provoqué par un arrêt de l'irrigation sanguine, sans infection associée ) - Sarcomateuse( s?a rcome méconnue ou de Nouvo) - Fibromes asymptomatiques - 50% des cas découverte au cours d’un examen gynécologique systématique d’une échographi(ee x : femme ence inte) c’est le principal signe révélateur si fibrome compliqué - Ménorragie : règles abondantes en quantité et e(nnb d duer éceo uches changées ? + caillot de sang( n’existe pas nlm)n t) - Méno-métrorragies : ménorragie + métrorragie - Rarement métrorragie isolé fibrome est indolore - Douleur à type de pesanteur si gros volume - Douleur aigue en cas de torsion - Médicaux chirurgicaux - Gynécologique : infertilité, contraception hormonale - Obstétricaux : fausses couches spontanées à répétition - Etat général : pâleur cutanéo-muqueuse - Examen des seins : systématique - Examen de l’abdomen :  Inspection : augmentation du volume abdominale  Palpation : masse abdomino-pelvienne en cas de fibrome très volumineux - Examen gynécologique :  Sous speculum : o Etat du col souvent normal o Polype du fibrome accouché par (lein tcroal cavitaire peut forcer le col et sortir)
  52. 52.  Toucher vaginal combiné : o Utérus augmenté de volume o Contour : réguliers ou boss(edlééfso rmation par des fibromes mu ltiples) o Masse latéro-utérine mobile avec l’utérus et non séparée pa(rs auunf seinll ocans de fibrome sous séreux péd iculé) - L’examen de référence +++ - Réalisée par voie trans-abdominale et endo-vaginale - Confirmer le diagnostic : image d’échogénicité proche du celle du myomètre - Nombre : unique et multiple - Volume - Apprécier leurs modifications :  Recherche d’une nécrobiose aseptique de fibrome - Préciser la topographie : distinguant ainsi les fibromes sous séreux, sous muqueux et interstitiel - Hystérosonographie :  Préciser le développement endo-cavitaire (interstitiel ou sous muqueux)  Elle élimine une grossesse intra utérine, un kyste de l’ovaire et une hyperplasie d’endomètre... - Confirme le Dc de fibrome intra-cav(ietat iirnet erstitie l) - Indiquée en cas d’infertilité associée :  Apprécier le retentissement des myomes sur la cavité utérine o Image lacunaire à bord net o Cavité augmentée de taille  Bilan de perméabilité tubaire - Elle permet de caractériser le siège, le nombre, la taille et la transformation du fibrome - Examen le plus efficace pour la cartographie exacte des fibromes - Permet le diagnostic différentiel avec l’adénomyose et les masses annexielles, ainsi que choix et l’orientation thérapeutique - Moins performant que l’échographie, le scanner n’est généralement pas indiqué - Calcifications en cas de dégénérescence calcique - Urétérohydronéphrose en cas de compression urétérale Gy- 51
  53. 53. Gy-5 2 - Un fibrome sous muqueux  Hémorragie importante  Anémie microcytaire hyposidérémique - Les fibromes sous séreux et interstitiels sont rarement { l’origine de saignement - De la vessie : dysurie, rétention d’urine (si fibrome postérieur) - Du rectum : faux besoins - Des uretères : (si latéralem→en ut)r etero-hydronéphrose - Des veines pelviennes : thromboses ou oedème des membres inférieurs - Nerveuse : sciatalgie à la face postérieure de la cuisse (un fibrome non compliqué n’est jamais douloureux) - Principale cause des douleurs - Secondaire à une ischémie du fibrome - Associé à une fièvre entre 38° et 39°C - Au toucher vaginal : fibrome augmenté de volume, douloureux à la palpation - L’échographie : image en cocarde avec une hyperéchogénécité centrale - D’un fibrome sous séreux pédiculé - Stérilité et fausses couches spontanées à répétition (fibrome sous muqueux) - Nécrobiose - Localisation prævia gênant l’accouchement par voie basse - Présentation dystociq(uile v a gêner la rotation èdmue m8ois pr donner présentation de so mmet) - Hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétractio(pna us tdéer ifnoerm ation de thrombose s) - La grossess(ep eut saigner et faire gonfler le ventre de l a femme) - L’adénomyose : type d’endométriose (greffe de la muqueuse endométriale { l’intérieur de l’utérus→ douleur au moment des règles=dysménorrhée + ménorragie + métrorragie) - Sarcome utérin : utérus gros, régulier e(pt imègoeu D c très déli→ca fta ire écho-doppler (Vx à l’intérieur de la masse, sinon anapath) - Tumeurs extra-génital(easu moment de laparotomie qu’on tronche, ex : sch wannome) - L’évolution spontanée est imprévisible - Les fibromes régressent habituellement après la ménopause
  54. 54. Gy-5 3 - Corriger les troubles menstruels - Corriger l’anémie - Visent à minimiser les saignements liés { l’anomalie de l’endomètre (hyperestrogénie relative) - Ne peuvent pas réduire le volume des fib(roonm aegsit uniquement pour diminuer ou arrêter les saignements endométr iaux) - Prescrits du 1è5me au 25ème jour du cycle - Si un effet contraceptif est souhaité, on donne les progesèmtae taifus 2d5èum e5 jour - Les dérivés de la 19-norprogestérone (Norpregnanes) : Lutényl*, Surgestome*... (état de pseudoménopause) - Indiquée dans un but exclusivement pré ou péri-pératoire - En cas de volume jugé trop important et/ou anémie sévère - Durée< à 6 moi(sn e pas donner plus de 6 mois car état de pseudo-ménopause et donc les effets néfastes de la ménopause apparaissent, notamment l’o stéoporose) - Voie abdominale : (laparotomie ou par coelioscopie), fragilise le myomètre, surtout en cas l’ouverture de la cavité uté(ruintéer us cicatrici el) - Voie endocavitaire sous hystéroscopie : technique de référence en cas de myomes sous muqueux symptomatiques de taille < 4cm - Voie :  Laparotomie  Vaginale si le volume le permet  Coeliochirurgie - Ablation de l’utérus avec ou sans annexectomie - Objectif : la nécrose du fibrome utérin - Technique : obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de micro particules sous contrôle radiologique (ultrason, cryothérapie, thérapie génique)
  55. 55. Gy-5 4 - Fibrome asymptomatiques de volume modéré et de découverte fortuite - T. hormonal :  fibrome symptomatique < 10cm, sans autres complications  Traitement deè r1e intention - T. martial : fer, transfusion sanguine - méno-métrorragies résistantes au ttt m(éttdt iucargl ent si hb effond rée) - myome sous muqueux : le ttt médical est in(eleffis c+a cheé morragiqu es) - Myomes très volumineux ou comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l’appareil urinaire - myomes sous séreux pédiculés to(drldru asig ues atroc→es c hir en urgen ce) (mais risque de récidive) - Femme jeun(es oit au courante du ris que) - ou désire de grossesse - si femme âgée - A visée thérapeutique : comme ttt isolé - A visée préopératoire : diminuer le saignement per-opératoire - fibrome sont très fréquents - ils ne sont pas toujours symptomatiques - le principal examen d’orientation Dc est l’échographie - le fibrome sous muqueux est le principale variété des fibromes { l’origine de saignements - en cas de fibrome asymptomatique, aucun ttt n’est nécessaire
  56. 56. LES INFECTIONS GENITALES - Jusqu’{ 10% des adultes en âge de procréer sont atteint des MST chaque année. - 10 à 30% des clientes en Planification familiale sont (astetxeuinetlleesm ent act ive) - Les porteuses d’IST sont souvent asymptomatiques - Les IST sont considérer comme maladie honteuses - (Fréquence sous estimée) Gy-5 5  Les infections génitales basses: Leucorrhées  Les infections génitales hautes: Salpingites Les leucorrhées - Écoulement Génital féminin non sanglant. - Symptôme très fréquent - Souvent signe de contamination vénérienne b - (moyen de défense locale) - Muqueuse vaginale Glycogène PH Acide (acide lactique) - Au niveau Cervical Estrogènes Bacille de Döderlein(saprophyte)  Épithélium exo cervical: pavimenteux (riche en glycogène)  Épithélium endocervical: glandulaire: glaire ce(rbvaircraièlere mécanique et immunolo gique)
  57. 57. Gy-5 6 c - - Leucorrhées Physiologiques  Pas de signes fonctionnels  Glaire cervicale + transsudation et desquamation vaginale  Translucides +/- lactescentes - Leucorrhées Pathologiques  Brutales  Signes fonctionnels - Caractère de la leucorrhée  Début brutal  Circonstances d’apparition (moment du cycle, changement du partenaire…)  Thérapeutiques en cours (ATB, EP, Corticottt…)  Prurit (intensité, localisation, caractère permanent)  Écoulement: Abondance, couleur, l’odeur  Dyspareunie - Environnement de la leucorrhée:  Algie pelvienn(e→ extension de l’infection vers le haut a ppareil)  Fièvre  Signes urinaires, digestifs - Signes généraux  Pathologie associée (diabète, néoplasie….)  Existence de conjonctivite, arthrite ou derm(gaotnoosceo que ?) - Capital - Pas de toilette 24h avant examen - Inspection vulvaire:  Peau du périnée, face interne des cuisses (inflammation, lésions de grattage, fissures…)  Région vestibulaire, orifice urétral, glandes de Bartholin, skène - Examen au spéculum: sans lub(rainfitaisnept tiqu→e fausse la cultu re)  Caractères de l’écoulem(ceonutl eur, abondance, viscosité, o deur...)  Aspect de la muqueuse (rouge, saignement au contact…)  Aspect de la gla(irloeu che→ infection cervical assoc iée ?)  Prélèvement microbiologiq(suie p ersistance ou récidive apr ès ttt) - TV: (après spéculu m)  Taille de l’utérus, douleur { la mobilisation utérine ( → E x t e n s i o n d e l ’i n f e ction vers le haut a ppareil)  Existence d’un empattement ou douleur annexes
  58. 58. Gy-5 7 - Examen extemporané: direct  1 goutte de sérum+1 goutte de leucorrhée  PNN: nle si <10/ champs  Filaments mycéliens et /ou spores  Trichomonas, gardnerella (C. cloutées) - PH vaginal: bandelettes réac(aticvidees→ mycose ex : candida, basique → GV, T) - Test à la potasse: sniff-test  Leucorrhées + goutte de potasse →à 1 o0d%e ur de poisson pourri - Prélèvement Bactériologique : vagin col, urètre - Cytologie cervico-vaginale - Leucorrhée physiologique - Hydrorrhée: écoulement séreux, brutal, après vidange d’une cavité utérine ou hydrosalpinx - Pyorrhée: écoulement purulent d’origine endocavitaire - Fuite d’urines: incontinence, Fistule Vésico-Vaginale... - Rupture prématurée des membranes - Fréquentes - De contamination vénérienne le plus souvent - Circonstances d’apparition:  Diabète, grossesse, ATB, savons acides  Agents: o Candidat albicans+(+se+ns ible ) o Candidat tropicalisré s istant s o Torulopsis glabrata - Fréquence: 42% des vulvo-vaginites - Clinique:  Leucorrhées + pru+r+it +et brûlures  Leucorrhées blanchâtres caillebo(tctéomesm e du lait caillé)  Muqueuse vaginale rouge vive, vernissée - Dc: extemporané: filaments mycéliens ou spores  Culture: milieu de Sabouro(fuodng igramme si récidi ves) - Traitement:  Alcalinisation du vagin: savon liquide basique  Ovules – pommade: antimycosiques: famille des imidazoles  Fluconazole gélules : prise unique, renouvelée si récidives  Ttt du foyer digestif si existence  Ttt du partenair(ece n’est pas systématique, si le partenaire immuno déficient et présente des symptômes, balanite mycos ique ?)
  59. 59. Gy-5 8 - Circonstances d’apparition:  Alcalinisation du milieu vaginal  Agents: o Trichomonas vaginalis o Contamination sexuelle - Fréquence: 20 à 40% des vaginites - Clinique:  Leucorrhées + dyspareunie  Leucorrhées verdâtres, odeur plâtre frais  Muqueuse vaginale rouge - Dc: extemporané: protozoaire flagellé mobile  PH augmenté > 6 – 7.5 - Traitement:  utilisation de savon acide  Ttt local : ovules au metronidazole 10 jours  Ttt minute : metronidazoles 2 g en prise unique  Ttt général : metronidazole comprimé 500* 3 par jour pdt 10 jours  Ttt du partenaire obligatoire - Circonstances d’apparition:  IST, urétrite chez le partenaire - Fréquence: femme jeune, 18-30 ans - Clinique:  Leucorrhées jaunâtre, dysurie  Associé parfois à une urétrite, bartholinite  Rechercher toujours: endométrite, salpingite, atteinte articulaire - Dc: examen direct: n’est + que dans 60% des cas  Germe très fragile  Culture: diplocoque gram- :neisseria gonorrhoe - Traitement: déclaration obligatoire  Vérification des sérologies des autres IST  Traitement minutes: quinolones 2g  Traitement classique: macrolides ou cyclines pdt 10 jours  Ttt du partenaire - Clinique:  Souvent asymptomatique  Parfois leucorrhées purulentes, dysurie, dlr pelviennes  Examen: cervicite mucopurulente  Rechercher les signes d’infection génitale haute
  60. 60. Gy-5 9 - Diagnostic:  Prélèvement au niveau cervical et urétral  Isolement par IF ou technique immunoenzymatique  Sérologie: sur 2 prélèvement { 15j d’intervalle s iagvneific cative des AC entre les 2 - Traitement: pendant 15 à 21 jours  Cyclines à 200mg x 2 à 3 sem  Macrolides surtout si femme enceinte  Quinolone x 3 sem - Clinique:  Leucorrhée abondantes malodorante, parfois( spurru treirtr ain immuno défic ient) - Diagnostic:  Test à la potasse+ PH voisin de 5  Présence de ¨clue cells¨  Identification par immunodiffusion ou IF - Traitement:  Minute: tinidazole 4 cp /j en 1 seule prise  Sur 7 jours : métronidazole - Clinique:  Leucorrhées jaunâtres purulentes  Signes inflammatoires - Diagnostic:  Prélèvement au niveau cervical et urétral  Prolifération de Colonies dominantes streptocoque B ou D, staphylocoque, entérocoque - Traitement: pendant 15 à 21 jours  Guidé par antibiogramme - Avant la puberté:  Recherche de corps étrangers  Examen difficile, TR - Après la ménopause  Infection favorisée par l’atrophie - Pendant la grossesse:  Fréquence de Myco(smeo dification du Ph local + immunité diminuée)  Risque foetal: RPM, chorioamniotite, infection périnatale - Leucorrhées purulentes - Col congestif, - Écoulement purulent au niveau de l’orifice cervical - Dc: Prélèvement bactériologique: gonocoque, chlamydia germes banaux
  61. 61. Gy-6 0 - Le plus souvent suite à une cervicite aigue négligée - Terrain de dysplasie et de néoplasie - Col congestif, - Dc: Prélèvement bactériologique - Frottis Cervico-Vaginal après traitement - Colposcopie - Leucorrhées  Purulentes d’origine endocervical  Douleurs pelviennes  Parfois syndrome fébrile - Examen :  Utérus mou  Douloureux à la mobilisation  Légèrement augmenté de volume - Diagnostic: prélèvement - culture - TTT : ATB voie généra(cleo mme salpingi te) - Signe banal, mais nécessitant un examen clinique soigneux pour orientation - Prélèvement pour confirmation - Traitement peut être local ou général - Traitement du partenaire - Traitement doit être bien conduit car certains germes peuvent être responsable de complication et / ou de séquelles Les Salpingites - Affection fréquente - Une femme sur deux <25 ans; - Une femme sur deux sans enfant - 20% seront infertiles après une salpingite - Intérêt:  Diagnostic précoce et précis  TTT antibiotique et anti-inflammatoire puissant et prolongé
  62. 62. Gy- 61 - En général cervico-vaginale - Cervicite, endométrite - Par voie lymphatique - Contiguïté (appendicite) - Exceptionnellement par voie hématogène - Majorité d’origine vénérienne - Gonocoque: 10 à 15%, Chlamydia: 40% - Multiplicité de partenaires - Port de stérilet - Lors d’une révision utérine sans asepsie - Rétention d’un fragment du placenta lors d’un accouchement - Après curetage sans asepsie - Pose d’un DIU - Exploration: HSG, Hystéroscopie, biopsie de l’endomètre. - Gonocoque - Chlamydia trachomatis. - Bactéries d’origine cervico-vaginale. - Anaérobies... - Femme jeune <25 ans, nullipare - Douleurs hypogastriques( s i g n es d’infection du haut app areil) - Température 39-40° - Leucorrhées sales - Age, la parité - ATCD gynécologiques - Symptomatologie fonctionnelle - Contraception (DIU) - Explorations - Vie sexuelle - Caractère de la douleur - Etat général conservé - Syndrome fébrile 39-40
  63. 63. Gy-6 2 - Inspection de la vulve: leucorrhées - Examen du méat urétral et des glandes vulvaires ; prélèvements - Examen au spéculum:  Vagin rouge  Col inflammatoire  Glaire cervicale sale, louche ou purulente - T.V + palper abdominal:  Douleur à la mobilisation utérine  Douleur au niveau des culs de sac vaginaux  Parfois empâtement annexiel ou tuméfaction - Sont fréquentes - Absence de fièvre (50% des cas) - Douleur unilatéral (20%) - Métrorragies - Formes digestives : évoquant une cholecystite (périhaéirpe {a tli’tien fIeI ction génitale) - Formes subaigues: fréquentes dues aux:  Chlamydia  Décapitées par des antibiotiques - NFS: leucocytose PNN - VS, CRP augmentées - Prélèvements bactériologiques  Endocervical  Urétral  DIU - Sérodiagnostic: chlamydia - HIV, hépatite B et C, Syphilis - Examen et sérologie du partenaire - Coelioscopi(efo: ndamental : Dc+Pc +ttt)  Diagnostic: trompes rouges congestives, couvertes de fausses membranes, suintantes pus au pavillon, péritoine inflammatoire  Prélever le liquide péritonéal  Pronostic: apprécier la gravité des lésions  Eliminer ce qui n’est pas salpingite (appendicite; sigmoïdite…)  Evacuer les collections  Examiner la région hépatique: adhérence hépato-diaphragmatiques (syndrome de Fitz- Hugh-curtis : chlamydia, gonocoque)
  64. 64. Gy-6 3 - Si traitement correct: Guérison en 48h:  Douleur disparaît  Diminution de la température  Signes physiques s’amendent  Prolonger le traitement o ATB, AINS, Repos o Trois semaines jusqu’{ normalisation de la CRP - Si traitement incorrecte, ou insuffisant - Pyosalpinx:  Guérison clinique incomplète  Douleur, température, SP persistent  VS, CRP reste élevé  Masse latéro-utérine sensible  Coelioscopie diagnostic - Abcès ovarien:  Tableau semblable au pyosalpinx  En général, découverte coelioscopie ou opératoire - Marquée par des épisodes de poussée { l’occasion d’une agression infectieuse - Séquelles fonctionnelles: résultats de modifications anatomiques:  Hydrosalpinx: avec oblitération tubaire  Agglutination des franges  Adhérences péritonéaux qui gênent le fonctionnement des ovaires - Algies pelviennes - Infertilité - Risque de G.E.U - Pelvipéritonite (défense pelvienne, fièvre, douleurs) - Péritonite généralisée - Septicémie En l’absence de coelioscopie - Appendicite (surtout à droite) - Sigmoïdite (surtout à gauche) - Cholécystite (péri hépatite) - G.E.U urgences gynécologiques - Torsion d’annexe coelioscopie
  65. 65. Gy-6 4 - - - - Antibiotiques puissants + - Anti-inflammatoires - Voie parentérale - Puis Antibiotique adapté selon antibiogramme - Plusieurs protocoles: exemple association:  Ampicilline: 4 à 6g/j en IV  Gentamycine: 160mg/j en IM pdt 48h puis relai peros  Métronidazole: 500mg * 2 en IVL  Traitement de 15 jours sous surveillance o Clinique o Biologique: VS, CRP  Si amélioration prendre le relais par les cyclines ou quinolones pendant trois semaines (Trichomatis ) - Drainage des collections - Salpingectomies en cas de lésions très importantes - Après la phase aigue  Réparation des trompes: o néo salpingostomie et o Fimbrioplastie  Libération des adhérences - Préventions des IST - Traitement correcte des vaginites, cervicites, endométrites - Respect des règles d’asepsie lors de toute manoeuvre endo-utérine (RU, curetage) - Respect des Contre indications des investigations radiologique et endoscopiques (l’infection...) - Salpingites fréquentes - Souvent peu ou asymptomatiques - Diagnostic au stade de complications (infertilité, GEU, Douleur chroniques) - Nécessité de prévention
  66. 66. Gy-6 5 LA CONTRACEPTION - La contraception est l’ensemble des méthodes permettant d'empêcher la survenue d'une grossesse non désirée - Il existe une multitude de moyens contraceptifs, la principale méthode étant actuellement contraception orale. - C’est la cliente qui doit choisir sa contraception ce qui est essentiel dans l’observance et l’efficacité de la méthode. - Le rôle du praticien de santé est :  d’informer la patiente sur l’ensemble des méthodes contraceptives,  les avantages, les inconvénients de la méthode retenue,  proposer le produit le plus adapté à la patiente.  d’éliminer les contre-indications éventuelles. - La contraception Hormonale:  La pilule  Les autres méthodes hormonales - Le dispositif intra-utérin - Les méthodes barrières  Les préservatifs  Les contraceptions locales - La stérilisation  Féminine  masculine - La contraception d’urgence - les méthodes naturelles Implanon Oestro-progestatifs combinés Micro progestatifs Dispositif intra-utérin Préservatifs Ovules Spermicides Tampons, éponges Continence périodique ±0 0,15-0,45 0,5 – 2 0,3 – 2 0,6 - 8 6 – 8 1 - 6 3 - 5 15 - Indice de Pearl: nombre de grossesses « accidentelles »/100 femmes soumises à la même méthode contraceptive pendant 12 mois
  67. 67. Gy-6 6 - Une grande variété de méthodes contraceptives répondent aux:  préoccupations personnelles et culturelles  considérations sanitaires  considérations de coûts  considérations de commodité  besoins sanitaires et de planification familiale changeants La contraception hormonale - La pilule - Les autres méthodes - Deux grandes familles  LES PILULES ASSOCIANT OESTROGENE et PROGESTATIF (pilules oestro-progestatives) o l'oestrogène utilisé et toujours le même : Ethinyl estradiol (EE) o différents dosages(EE) :50 - 35 - 30 - 20 et 15 μg o Différents types de progestatifs o les monophasiques: ▪ Même dosage tout le cycle. o les biphasiques (une variation) o les triphasiques (deux variation) : ▪ des variations de dosages des EE et des progestatifs au cours de la plaquette o des pilules sur 21 ou 28 jours.  LES PILULES PROGESTATIVES SEULES - Amélioration des progestatifs  1ère génération: Norethistérone  2ème génération: Norgestrel, Levonorgestrel o Stéderil, Adepal, Trinordiol.  3ème génération: Gestodène, Désogestrel, Norgestimate o Mercilon*, Moneva*, Minulet*, Phaeva*, Triminulet - Utilisée pour ttt acné :  Diane: 35EE, 2mg acétate de cyprot(eéffroent ea nti-androgè ne) - Nouveaux progestatifs :  Jesmine : 30EE, 3 drosperin(oenffee t anti-aldostérone, effet diur étique) - Les progestatifs seuls :
  68. 68. Gy-6 7 - La pilule oestro-progestative:  En bloquant l'ovulati(omni se au repos des ovaires par rétrocontrôle négatif sur axe HT-HP)  En modifiant l'endomè(tdree façon { ce qu'il ne puisse accueillir un éve ntuel oeuf)  En modifiant la gla(irpeo ur empêcher les spermatozoïdes de franc hir le col) - la pilule progestative :  Microprogestative: uniquement en modifiant la glaire  CERAZETTE (nouvelle génération) qui supprime aussi l'ovulation - - la plaquette de 21 comprimés :  D'abord, prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles  Puis, un comprimé par jour pendant 21 jours, à peu près à la même heure  attendre 7 jours avant de reprendre une nouvelle plaquette.  Ainsi vous commencerez votre plaquette toujours le même jour de la semaine.  Les règle(sp lutôt hémorragies de privaatirorniv)e ront pendant la semaine d'arrêt. - la plaquette de 28 comprimés :  D'abord, prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles  reprendre une autre plaquette sans jour d'arrêt.  Les règles peuvent arriver normalement tous les 28 jours ou être plus irrégulières voire même inexistantes  Pas d'inquiétude si la pilule a été prise correctement, sans oubli de plus de 3 heures - Elle est proche de 100 % à condition de la prendre régulièrement et sans l'oublier. - Elle est efficace dès le 1er comprimé - Elle est aussi efficace : Pendant la semaine d'arrêt des pilules sur 21 jours, à condition de reprendre une nouvelle plaquette. - Elle est réversible dès l'arrêt - Elle permet d'avoir des cycles réguliers : les règles étant déclenchées par l'arrêt des hormones. - Les règles sont moins abondantes, moins longues et moins douloureuses. - C'est une méthode contraceptive efficace - Elle est généralement bien tolérée - Elle est efficace dès le 1er comprimé - Des nausées (la prendre au milieu des repas). - Il peut y avoir quelques douleurs et gonflements d(eoesd sèemines p ar les oestrogènes, Si cela persiste changer la pi lule) - La prise de poids : avec certaines pilules, et chez certaines femmes prédisposées, toujours modérée. - Des petits saignements (spotting) en dehors des règles  lors des premières plaquettes.  Les minidosées  Il faut la continuer normalement.
  69. 69. Gy-6 8 - Hypercholestérolémie - Hypertension artérielle - Antécédent d'accident thromboembolique - Cancers du sein, endomètre - le tabagisme associé à l'âge (chez les femmes de plus de 35 ans). - Affections hépatiques graves (cirrhose, hépatites...) - Pour tout oubli  De plus de 12 heures pour les pilules oestro-progestatives et CERAZETTE,  De plus de 3 heures pour les pilules micro-progestatives... 1 - Prendre immédiatement la dernière pilule oubliée 2 - Continuer les comprimés suivants à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent pris le même jour) 3 - Prendre en plus la contraception d'urgence dans les cas suivants → Si rapport sexuel au cours des 3 jours précédant l'oubli → si oubli de plus de 2 comprimés de la même plaquette - Les implants:  Norplant  Implanon - Les injectables - Le patch - L’anneau vaginal - Le stérilet aux progestatifs S.I.U - C'est un implant sous-cutané (sous lac poemapuo)s é d'un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et 2 mm de large, qui délivre en continu de faiblepsr doogseesst adteif de synthèse èdmee g3énération : l'étonorgestrel. - Délivre une association oestro-progestative de troisième génération, comme une pilule - Anneaux (diamètre = 54 mm et section = 4 mm). - Il délivre une association oestro-progestative de troisième génération, - A mettre en intra vaginal
  70. 70. Le stérilet ou Dispositif Intra Utérin: - Pour les DIU au cuivre: Gy-6 9  Altération des Spermatozoïdes  Altération de l’endomètre - Pour les DIU aux Hormones  Atrophie de l’endomètre - Posé par un agent de la santé - En période des règles - Introduit par le col et placé au fond de l’utérus. - Les fils dépassent le col et permettent le contrôle du DIU - Durée d’action:3 { 5ans - Retrait se fait pendant les règles par traction sur les fils - Surveillance régulière 1 à 2 fois par ans - Efficace - Non contraignante - Bien tolérée - Réversible au retrait - Règles plus abondantes - Quelques douleurs les premiers mois La contraception chirurgicale volontaire - Stérilisation féminine - Stérilisation Masculine - En principe irréversible - Ligature tubaire par coelioscopie ou mini laparotomie:  Pose de clip ou anneau sur les trompes  Électrocoagulation sur les trompes - Par hystéroscopie  On place un micro implant dans chaque trompe pour les obstruer - La vasectomie:  Section des canaux déférents
  71. 71. Gy-7 0 Les Préservatifs - Contraceptifs - Protection contre les IST - Masculins - Féminin - Bien utilisé, le taux d'échec est inférieur à 5 % - Efficacité renforcée s'il est associé à des spermicides - C'est la meilleure protection contre les IST et le SIDA - Prise en charge de la contraception par l'homme - Pas de Contre indication - Coût élevé - il peut se déchirer : penser alors à la contraception d'urgence - C'est une gaine cylindrique pré-lubrifiée en polyuréthane  un anneau interne facilite l'introduction dans le vagin et son maintien pendant le rapport  un anneau externe repose sur la vulve pour permettre de retenir le préservatif pendant rapport Les contraceptio ns locales - Les spermicides - Diaphragme - Capes cervicales - Elles sont essentiellement indiquées aux femmes voulant :  espacer leurs grossesses  après 45 ans  qui ont peu de rapports sexuels  pendant l'allaitement.  en cas d'oubli de pilule  avec les préservatifs (pour augmenter leur efficacité). - Ils sont essentiellement composés de Chlorure de Benzalkonium. - Ils se présentent sous forme d'ovules, de crèmes ou d'éponges. - Introduit au fond du vagin avant le rapport sexuel - Utiliser systématiquement avant chaque rapport sexuel (toujours respecter les 5 mn) - Ne pas faire d'irrigations vaginales dans les 2 heures qui suivent le rapport, - L'ovule est efficace pendant 4 heures. - L'efficacité : s'ils sont bien utilisés, le taux d'échec est d'environ 3 à 5 %. - Les avantages :  Pas de contre-indications médic(aIllse ps,e uvent jouer un rôle de lubrifiant, méthode immédiatement révers ible)
  72. 72. Gy- 71 - Les inconvénients :  efficacité insuffisante, Coûteux  leur emploi est contraignant (délai à respecter, mise en place)  possibilité d'intolérance locale. Les Méthodes Naturelles - Le retrait - L'abstinence périodique - - L'homme retire son pénis juste avant l'éjaculation pour qu'elle se produise à l'extérieur du vagin. - C'est une méthode qui rompt l'harmonie du rapport sexuel. - Il s'agit de détecter la phase fertile du cycle menstruel  et de s'abstenir d'avoir des rapports sexuels  ou d'utiliser des contraceptions locales pendant cette période. - Cette méthode est fondée sur le fait que les spermatozoïdes (2à3j) et les ovules(1j) - La fécondation ne peut se réaliser que si les rapports sexuels ont lieu quelques jours avant, pendant ou après l'ovulation. - Cette méthode nécessite un apprentissage. - C'est la plus largement connue et pourtant la moins efficace. - Elle est basée sur le calcul de la période fertile (ovulation), considérant les autres périodes du cycle comme non à risque de grossesse.
  73. 73. - Cette méthode consiste à détecter l'ovulation en prenant sa température rectale tous les matins au réveil avant de se lever. - L'abstinence est longue. Elle doit se faire du début des règles jusqu'aux 2ème jour après montée de température. - De nombreux facteurs peuvent perturber la température basale (infections, nuits courtes, heure du réveil) et induire en erreur l'utilisatrice. - Cette méthode est contraignante. - La glaire cervicale change de consistance au moment de l'ovulation. - Cette méthode consiste à détecter la modification de la consistance de la glaire cervicale observée à l'entrée du col (au fond du vagin) tous les jours : il faut pour cela imbiber le pouce de glaire et apprécier la longueur du "fil" obtenu (5 à 10 cm) et la transparence de la glaire. - Au moment de l'ovulation et juste avant, la glaire cervicale est plus abondante et a une consistance comparable à celle du blanc d'oeuf. - L'abstinence doit se faire à partir de cette modification et jusqu'à 3 jours après qu'elle ait disparu. - Cette méthode demande un apprentissage et est réservée aux initiées motivées, est source de nombreuses erreurs. La contraception d'URGENCE - C'est une contraception d'Exception - A utiliser en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quelque soit le moment du cycle. - A PRENDRE LE PLUS TOT POSSIBLE  SI POSSIBLE DANS LES 12 HEURES  AU PLUS TARD JUSQU'A 3 JOURS - D'une part, elle agirait en retardant l'ovulation ou en la perturbant lorsqu'elle est sur le point de se produire - D'autre part, elle modifierait l'endomètre de façon à ce qu'il ne puisse accueillir un éventuel oeuf. Gy-7 2 - Norlevo* optinor*: progestatif seul ou 4 comprimés de pilule normodosée - Le dispositif intra-utérin (DIU) doit être posé par le médecin lors d'une consultation médicale dans les 3 jours qui suivent le rapport mal ou non protégé. - elle varie entre 50 et 95 % pour les comprimés - elle est de 99 % pour le stérilet.
  74. 74. - en général, elle est bien tolérée ; possibilité de vomissements ou de nausées. A prendre pendant le repas pour éviter les nausées. Gy-7 3 - aucune. - Multiples méthodes contraceptives - Répondent à une variété de besoins des utilisateurs - Sont sûres et offrent de nombreux avantages pour la santé et le bien être de vie.

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