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POLYCOPIÉ DES QUESTIONS DE PSYCHIATRIE
POUR L'Examen Classant National
PSYCHIATRIE GENERALE
Version abrégée (Septembre 200...
Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MÉDICALE p 65
Question 48 – DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCH...
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Question 1 - LA RELATION MÉDE...
3.La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission
auxquels correspondent le po...
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l'exercice médical
Question 9 - HOSPITALISATION ...
Le second certificat médical doit être rédigé par un médecin titulaire d’une thèse de médecine, inscrit au
Conseil de l’Or...
Une forme particulière d’HO découle d’un non-lieu judiciaire après application de l’article 122-1 du Code
pénal qui établi...
ANNEXE 1 : TABLEAU RECAPITULATIF
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HDT Péril Imminent
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HOSPITALISATION D'OFFICE (procédure normale, un seul médecin extérieur)
Je soussigné, Docteur …… exerçant à …….. certifie ...
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Question 13 - ORGANISATION DE...
Comme le stipule l’article D.766-1-2 du code de la santé publique, « les réseaux de santé répondent à un
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Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 2 : De la conception à la naissance
Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES...
-Risque de TB en population générale : 1 %
-Risque de TB ou unipolaire (dépression) en cas de proposant bipolaire :
Pour ...
-Au cours du premier trimestre, la règle de prudence consiste à ne pas prescrire de
psychotropes (risque tératogène de ces...
syndrome confusionnel (on parle d’épisode confuso-délirant) avec désorientation spatiale et
temporelle, perplexité anxieu...
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 3 : Maturation et vulnérabilité
Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SE...
Troubles de l’excitation sexuelle :
- Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissem...
communication dans le couple. Chez la femme il est également essentiel de fournir une information sur les
différents mécan...
Les traitements anti-androgènes constituent un traitement efficace des paraphilies par suppression du désir.
Il en existe ...
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 3 : Maturation et vulnérabilité
Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBL...
Introduction
Depuis 1980, les expressions Troubles anxieux et Troubles de l'adaptation sont utilisées par le Manuel
Diagno...
La durée totale de l’épisode permet de différencier les troubles chroniques (plus de 6 mois à partir du début
de l’épisode...
souvent visuelles. Ils peuvent être déclenchés par des éléments actuels rappelant le traumatisme
ou lors de moments de rel...
satisfaisantes avec les personnes connues et l’attachement est normal aux parents ou à d’autres personnes
familières.
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  1. 1. POLYCOPIÉ DES QUESTIONS DE PSYCHIATRIE POUR L'Examen Classant National PSYCHIATRIE GENERALE Version abrégée (Septembre 2007) Sous l'égide du Collège National Universitaire de Psychiatrie Coordination : Pr Thibaut (CHU Rouen), Pr Lejoyeux (CHU Bichat) TABLE DES MATIERES Première partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical Question 1 - LA RELATION MÉDECIN-MALADE -L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE p 3 Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICE p 5 Question 13 - ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS – FILIÈRES ET RÉSEAUX p 11 Module 2 : De la conception à la naissance Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM p 15 Module 3 : Maturation et vulnérabilité Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES p 19 Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ET TROUBLES DE L’ADAPTATION p 23 Question 42 - TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE L’ADULTE p 31 Question 43 - TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE p 36 Question 44 - RISQUE ET CONDUITE SUICIDAIRES DE L’ADULTE : IDENTIFICATION ET PRISE EN CHARGE p 44 Question 45 - ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES p 49 Question 46 – SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE p 64 1
  2. 2. Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MÉDICALE p 65 Question 48 – DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES (en attente) p 68 Module 4 : Handicap – Incapacité - Dépendance Question 52 - LE HANDICAP MENTAL : TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE p 71 Module 5 : Vieillissement Question 63 - DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE p 75 Module 6 : Douleurs - Soins palliatifs - Accompagnement Question 70 - DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE (ENFANT ET ADULTE) p 77 Module 10 : Cancérologie – Onco hématologie Question 142 - PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT D’UN MALADE CANCÉREUX À TOUS LES STADES DE SA MALADIE : PROBLÈMES PSYCHOLOGIQUES p 79 Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique - De la plainte du patient à la décision thérapeutique - Urgences Question 168 - EFFET PLACEBO ET MÉDICAMENTS PLACEBO p 82 Question 177 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES p 83 Question 183 - ACCUEIL D'UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES p 99 Question 184 - AGITATION ET DELIRE AIGU p 102 Question 191 - CRISE D’ANGOISSE AIGUË ET ATTAQUE DE PANIQUE p 107 Deuxième partie : Maladies et grands syndromes Question 266 – NÉVROSE (ne figure plus au programme) p 110 Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE p 114 Question 285 - TROUBLES DE L'HUMEUR - TROUBLES BIPOLAIRES p 122 Question 286 - TROUBLES DE LA PERSONNALITE p 128 Question 289 - TROUBLES SOMATOFORMES p 132 2
  3. 3. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical Question 1 - LA RELATION MÉDECIN - MALADE : L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE Rédaction : M. Escande Résumé : V. Fruntes et F. Limosin Objectif général :  Connaître les grands principes de la relation médecin-malade La relation thérapeutique médecin-malade est déterminée par de nombreux facteurs, individuels et socioculturels. De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le médecin réagit face à son malade par un certain nombre d’attitudes conscientes et inconscientes qui dépendent de sa personnalité et de son histoire, et qui sont susceptibles d’infléchir le cours de la relation thérapeutique. Les caractéristiques générales de la relation médecin-malade Par ses symptômes, le malade ne demande pas qu’au médecin-technicien de le guérir de sa maladie. Les autres attentes sont celles de soutien, de réassurance, de sécurité voire d’affection. Le patient demande donc à son médecin une véritable relation affective et une disponibilité, qui doivent rester compatibles avec l’exigence de neutralité qui incombe au médecin. Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais se montre également plus ou moins sensible à la souffrance de l’autre, en fonction de sa propre histoire. Ainsi la relation médecin-patient a les caractéristiques suivantes : -C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie, puisque la demande du patient le rend passif et dépendant, et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue. -C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou au moins le soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur. -C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place. -C’est une relation de confiance non égalitaire, impliquant la distance et l’asepsie. L’apport du modèle psychanalytique La théorie psychanalytique a défini le concept de transfert. Il s’agit des réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son médecin. En effet, dans le cadre de la relation médecin- malade des désirs inconscients sont actualisés et un certain nombre de désirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la personne du médecin en ce qu’il représente – inconsciemment – un autre personnage. La théorie psychanalytique a aussi défini le concept de contre-transfert comme les réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le médecin vis à vis de son patient. Le plus souvent, le contre- transfert est positif, permettant une relation médecin-malade de qualité caractérisée par l’empathie du médecin et une action thérapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire à une identification massive au malade et/ou à une perte d’objectivité dans les soins. Ailleurs, un contre transfert négatif induisant l’agressivité et des frustrations excessives du malade peut être à l’origine d’échecs de la relation thérapeutique. Il en est de même pour une absence de contre-transfert qui peut conduire à une froideur excessive. L’apport des travaux de M. Balint M. Balint, psychanalyste hongrois, a développé une modalité originale d’approche de la relation médecin- malade. Ces travaux sont issus de quelques constatations : 1.Il existe un certain nombre d’insuffisances de la médecine traditionnelle, qui étudie plus les maladies que les malades. 2.Un tiers de l’activité professionnelle d’un médecin généraliste ne relève que d’une action psychothérapeutique. 3
  4. 4. 3.La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission auxquels correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du malade. Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un médicament. Ainsi, une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit permettre au médecin d’établir avec son patient un échange affectif qui aura des vertus curatives. Les obligations liées à l’information, au consentement éclairé du patient, ainsi qu’à la communication du dossier médical, ont fait évolué la relation médecin-patient d’une position médicale « paternaliste », trop inégalitaire, à une relation plus « autonome » du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans se dédouaner de son rôle, le médecin se devra d’expliquer sa maladie au patient en adaptant son langage à celui du patient. Quelques situations pratiques Face à l’angoisse du patient : L’attitude la plus adaptée est une écoute bienveillante, centrée sur les préoccupations du malade, associée à une attitude de ré-assurance et d’explication des symptômes. Face à l’agressivité : Les réactions d’intolérance, voire d’agressivité, du médecin face à l’agressivité du patient sont fréquentes. Ces réactions sont à éviter car elles entraînent souvent une escalade dans l’agressivité et une rupture de la relation thérapeutique. L’attitude la plus adaptée consiste, dans la mesure du possible à reconnaître et nommer l’émotion du patient, ne pas refuser le principe du dialogue mais sans chercher à discuter rationnellement. Face à l’hypocondrie : L’hypocondriaque confronte le médecin à l’impuissance thérapeutique. Si le médecin l’accepte, il évitera toute surenchère de médicalisation qui pérenniserait les troubles voire les aggraverait. 4
  5. 5. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de l'exercice médical Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICE Rédaction : JP Lépine, S Arbabzadeh-Bouchez, N. Lafay, JL Senon Résumé : P Domenech et N Franck Objectif général :  Argumenter les indications, les modalités d'application et les conséquences de ces procédures. La Loi du 27 Juin 1990 est relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et a pour objectif de protéger les libertés individuelles. Elle précise les droits généraux des patients présentant des troubles mentaux lors de leur hospitalisation et a amélioré le contrôle des conditions d’admission de ces patients hospitalisés par rapport à la loi de 1838 qu’elle a remplacé. Le droit du patient à une information sur sa situation juridique et ses droits demeure toujours intact, ainsi que la communication avec les autorités, l’émission et la réception de courrier, consultation du règlement intérieur de l’établissement… Hospitalisation libre L’hospitalisation libre est le régime habituel d’hospitalisation dans les hôpitaux généraux publics. L’état de santé du patient justifie des soins hospitaliers. Le malade est consentant aux soins, et donne lui-même l’autorisation éclairée à leur réalisation. Le consentement du malade est recevable si l’altération éventuelle de ses capacités mentales n’altère pas son libre arbitre. Il peut donc comprendre l’information donnée sur sa maladie, et l’intérêt des soins proposés. Le cadre légal est prévu par la loi du 27 juin 1990 et repris par l’article 3211-3 du Code de la santé publique. En cas de demande d’interruption des soins par le patient, contre l’avis de son médecin qui estime que cela l’expose à un risque, celui-ci demande la signature d’une décharge précisant que la sortie se fait contre avis médical. Si le patient refuse de signer ce document, ce refus doit être constaté par deux témoins, pouvant appartenir au personnel soignant. Hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) L’HDT est justifiée lorsque la pathologie présentée par le patient rend son consentement éclairé au soin impossible, que celui les refuse et que son état rend indispensables des soins immédiats avec surveillance en milieu hospitalier. Dans ce cas, une tierce personne peut faire la demande d’admission. Le tiers peut être un membre de la famille, un proche ou tout autre personne agissant dans l’intérêt du patient à l’exclusion des personnels soignants ou de direction de l’établissement hospitalier d’accueil (par contre une assistante sociale peut être acceptée comme tiers). Dans le cas d’un mineur, l’HDT n’a pas de support légal : il appartient au titulaire de l’autorité parentale de prendre la responsabilité de l’hospitalisation. Quels sont les certificats nécessaires pour hospitaliser un patient en HDT ? Demande d’hospitalisation émanant d’un tiers : il s’agit d’une demande manuscrite et signée par le tiers. Elle doit précisément identifier le tiers et le patient et doit impérativement comprendre les informations suivantes : nom, prénom, âge, profession et domicile de la tierce personne demandant l’hospitalisation et du patient, ainsi que la nature de ces relations avec ce dernier. (voir annexe 2A) Deux certificats médicaux : datant de moins de 15 jours, rédigés par des médecins titulaires d’une thèse de médecine, non obligatoirement psychiatres et inscrits au Conseil de l’Ordre. Il est impératif de respecter un certain formalisme lorsque ces certificats sont rédigés, sous peine de nullité et de levée de la mesure (voir annexe 2B). Le premier certificat est rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement hospitalier où le patient sera admis en HDT. Ce médecin ne peut être parent jusqu’au 4ème degré ou « allié » avec le patient, la tierce personne demandant l’hospitalisation, le directeur de l’établissement d’accueil ou le deuxième médecin certificateur. 5
  6. 6. Le second certificat médical doit être rédigé par un médecin titulaire d’une thèse de médecine, inscrit au Conseil de l’Ordre des Médecins, non obligatoirement psychiatre et pouvant être attaché à l’établissement qui accueillera le patient. Ces 2 médecins ne peuvent être alliés ou parents jusqu’au 4ème degré inclus, entre eux, avec le directeur de l’établissement, le tiers demandeur, ou le patient hospitalisé. Ainsi, le médecin a la possibilité de rajouter la phrase suivante à la fin de son certificat : « Je certifie par ailleurs n’être ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec la personne hospitalisée et le tiers demandant l’hospitalisation ». Ces deux certificats ont pour but d’identifier le médecin rédacteur et le patient examiné, de préciser les signes cliniques constatés, sans mention explicite de diagnostic, et d’expliquer en quoi elles justifient la nécessité de soins immédiats en milieu hospitalier, et attestent que l’obtention d’un consentement éclairé au soin est impossible. Tout fait non directement constaté doit être rapporté au conditionnel, en précisant sa source. Enfin, Il précise le cadre légal dans lequel se fait l’hospitalisation : Art. L. 3212-1 du code de la santé publique en cas d’HDT ou, à titre exceptionnel et uniquement en cas de péril imminent pour la santé du patient, selon une procédure d’« HDT d’urgence », selon l’art. L. 3212-3 du code de la santé publique. Celle- ci autorise l’admission contrainte en milieu hospitalier à la vue d’un seul certificat (il n’y a alors pas de deuxième certificat médical). Le reste de la procédure est par ailleurs identique à celle de l’HDT « classique ». La photocopie des papiers d’identité du tiers demandeur et du patient après vérification des identités. Quels sont les certificats nécessaires pour maintenir l’hospitalisation à la demande d’un tiers ? Chaque patient hospitalisé en HDT devra faire très régulièrement l’objet d’un certificat médical circonstancié justifiant son maintien sous ce mode d’hospitalisation. Ils sont rédigés selon le même modèle que le premier certificat. Le certificat immédiat, dit « des 24 heures », rédigé par un médecin obligatoirement différent des 2 premiers Le certificat de quinzaine, rédigé dès le 12ième jour après l’admission sous ce mode. Les certificats mensuels, rédigés de mois en mois après la quinzaine. Le premier certificat mensuel est rédigé un mois après l’admission, donc 15 jours après le certificat de quinzaine. Quelles sont les modalités de levée d’une hospitalisation à la demande d’un tiers ? Une fois le patient hospitalisé, la levée de l’HDT peut être obtenue de diverses façons : Soit par un membre de la famille (conjoint, ascendants, descendants majeurs) ou par la personne qui a signé la demande d’admission à moins qu’un parent jusqu’au 6ème degré inclus s’oppose à cette décision sans consultation du conseil de famille, Soit après un certificat médical « de levée d’HDT » émanant d’un psychiatre exerçant dans l’établissement, Soit automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou des certificats mensuels, Soit par décision judiciaire prononcée par le président de grande instance qui peut être saisi par le procureur de la République, le patient et toute personne lui portant intérêt. Hospitalisation d’office (HO) L’HO concerne les patients compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes. Il s’agit alors d’une mesure administrative prise par le préfet du département (préfet de police à Paris). La loi du 4 mars 2002 subordonne l’hospitalisation d’office à trois conditions : l’existence d’un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble, et une atteinte grave à l'ordre public. Dans la procédure courante (Art. L. 3213.1), un médecin extérieur à l’établissement rédige un certificat médical circonstancié et le préfet prononce, au vu de celui-ci, l’hospitalisation d’office. Dans la procédure d’urgence (Art. L. 3213.2), en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, le médecin atteste par un avis médical circonstancié (suivant le modèle d’un certificat) de la dangerosité du patient. Le maire (commissaire de police à Paris) peut alors prendre des mesures d’urgence et signer un arrêté provisoire sur lequel le préfet statue sous 24 heures. Faute de confirmation préfectorale, l’arrêté provisoire du maire est caduc après 48 H. 6
  7. 7. Une forme particulière d’HO découle d’un non-lieu judiciaire après application de l’article 122-1 du Code pénal qui établit l’irresponsabilité pénale. Dans ce cas, la sortie ne peut être prononcée par le préfet qu’après deux expertises indépendantes et convergentes. Quels sont les certificats nécessaires pour maintenir l’hospitalisation d’office ? Tout comme pour l’HDT, la production de certificats après examen du patient hospitalisé en HO est obligatoire. Un certificat immédiat doit être établi dans les 24 H par un psychiatre de l’établissement. Un certificat de quinzaine puis des certificats mensuels, devant être rédigés sur le modèle du certificat initial selon le même calendrier que dans le cas de l’HDT (cf. 2.2). Quelles sont les modalités de levée d’une hospitalisation d’office ? Une hospitalisation d’office peut être levée de différentes manières, par décision préfectorale: soit par la production d’un certificat de demande de levée d’HO, rédigé par un psychiatre et transmis dans les 24 heures au préfet qui doit statuer sans délai, soit par décision judiciaire, comme dans le cas d’une levée d’HDT où le président du tribunal de grande instance peut être saisi par le procureur de la République, le patient ou toute personne lui portant intérêt, soit après expertise de 2 psychiatres n’appartenant pas à l’établissement et choisis par le représentant de l’état, établissant que le patient n’est dangereux ni pour lui-même ni pour autrui. 7
  8. 8. ANNEXE 1 : TABLEAU RECAPITULATIF HL HDT HDT Péril Imminent (L. 3212-3) HO Demandeur Le malade lui-même Un tiers Un tiers Arrêté préfectoral Libre choix du lieu de soin Total Total (CHS) Total (CHS) non Certificat médical Simple certificat 2 certificats médicaux Un seul certificat médical confirmant le péril imminent Un certificat médical Permissions Autorisées par le directeur après avis du médecin Nécessité d’un certificat de situation transmis au préfet Nécessité d’un certificat de situation transmis au préfet Sur autorisation du préfet Certificats médicaux Aucun Certificat de 24 H, de quinzaine puis mensuels Certificat de 24 H, de quinzaine puis mensuels Certificat de 24 H, de quinzaine puis mensuels Libertés générales Celles de tout citoyen Limitées à celles rendues nécessaires au traitement Limitées à celles rendues nécessaires au traitement Limitées à celles rendues nécessaires au traitement Sortie Sur avis du médecin Contre avis médical Sur avis du médecin Absence des certificats réglementaires Sur demande de toute personne en dehors du patient lui-même Sur avis du médecin Absence des certificats réglementaires Sur demande de toute personne en dehors du patient lui-même Arrêté préfectoral Absence des certificats réglementaires Après expertise de deux psychiatres Sur décision judiciaire ANNEXE 2 : EXEMPLES PRATIQUES Hospitalisation à la demande d’un tiers DEMANDE D'HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modèle de demande à remplir par le tiers) Je, soussigné, …………….(nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à ……….., exerçant la profession de ……….. (Identification précise de l’état civil du tiers) Ayant tel degré de parenté avec le malade ou telles relations avec le malade Demande l'admission en hospitalisation sur demande d'un tiers dans le service de psychiatrie de De M. …………..(nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à … …….., exerçant la profession de ……….., fils de ………..et de ………..(nom de jeune fille de la mère) (identification précise de l’état civil du patient) Suivant le certificat médical délivré par M. ………….., exerçant à …………. (identification précise de l’état civil du signataire du premier certificat) à le Signature NE PAS OUBLIER LA PHOTOCOPIE DES PIECES D’IDENTITE DU TIERS DEMANDEUR ET DU PATIENT AFIN DE VERIFIER LES IDENTITES DES PROTAGONISTES. 8
  9. 9. HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modèle de certificat à rédiger par le médecin) (1er certificat Médical : Médecin extérieur à l’établissement d’accueil, 2ème certificat : Médecin extérieur ou de l'établissement) Je soussigné, Docteur …… exerçant à …….. certifie avoir examiné ce jour (identification du médecin ) De M. ………….. (nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à ……….. (Identification de l’état civil du patient) Et avoir constaté les troubles suivants : (décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide... en insistant sur les éléments cliniques préoccupants qui permettent aussi d’apprécier les raisons de l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; il n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic) En conclusion, ces troubles rendent impossible l’obtention de son consentement éclairé. Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. Ceci justifie son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un établissement mentionné aux articles L.3212-1 du code de la santé publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990. Date et signature du médecin HDT « D’URGENCE », uniquement en cas de péril imminent (Certificat unique en cas d'urgence établi par un seul médecin) Je soussigné, Docteur …… exerçant à …….. certifie avoir examiné ce jour (identification du médecin ) De M. ………….. (nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à ……….. (Identification de l’état civil du patient) Et avoir constaté les troubles suivants : (décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide... en insistant sur les éléments cliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi d’apprécier les raisons de l’absence de consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; il n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic) En conclusion, il existe un péril imminent pour la santé du malade. Ces troubles rendent impossible l’obtention de son consentement éclairé. Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. Ceci justifie son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un établissement mentionné aux articles L.3222-1 du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990 et conformément à l’article L.3212-3 du même code. Date et signature du médecin 9
  10. 10. HOSPITALISATION D'OFFICE (procédure normale, un seul médecin extérieur) Je soussigné, Docteur …… exerçant à …….. certifie avoir examiné ce jour (identification du médecin ) De M. ………….. (nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à ……….. (Identification de l’état civil du patient) Et avoir constaté les troubles suivants : (décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, violence, délire, idées de suicide... en insistant sur les éléments cliniques démontrant la dangerosité pour le malade et ses proches en rappelant l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; il n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic) Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sûreté des personnes. Son état justifie son hospitalisation d'office dans un établissement mentionné aux articles L.3222-1 du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce même code. Date et signature du médecin HOSPITALISATION D'OFFICE (procédure d'urgence : Certificat médical type, un seul médecin extérieur) Je soussigné, Docteur …… exerçant à …….. certifie avoir examiné ce jour (identification du médecin ) De M. …………..(nom, prénom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicilié à ………., né le XX/XX/XXXX à … …….. (Identification de l’état civil du patient) Et avoir constaté les troubles suivants : (décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, violence, délire, idées de suicide... en insistant sur les éléments cliniques démontrant la dangerosité pour le malade et ses proches en rappelant l’absence de consentement et l’urgence extrême des soins appropriés ; il n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic possible). Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sûreté des personnes. Son état justifie son hospitalisation d'office dans un établissement mentionné aux articles L.3222-1 du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce même code. Date et signature du médecin 10
  11. 11. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical Question 13 - ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS – FILIÈRES ET RÉSEAUX Rédaction : M.C.Hardy-Baylé Résumé : P. Delamillieure Objectifs généraux :  Expliquer les principes de l’organisation du système de soins propres à la psychiatrie  Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins en psychiatrie Objectifs spécifiques :  Connaître l’organisation de la psychiatrie publique centrée sur le secteur  Connaître les diverses structures de soins en psychiatrie, hospitalières et extra-hospitalières : rôle, fonctions, indications  Connaître le dispositif (hospitalier et extra-hospitalier) de prise en charge des urgences psychiatriques Les réseaux de santé dans les textes Les réseaux ont été développés à l’initiative des professionnels soignants et ont concerné les pathologies dans lesquelles l’interdépendance d’acteurs différents était forte (ex. pathologie sidéenne). L’article L. 6321-1 du Code de la santé publique précise les missions des réseaux de santé : « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ». Ce texte, en formalisant les missions d’un réseau de santé, le distingue d’une part de toute offre de soins existant déjà (notamment, pour la psychiatrie, de l’offre publique du secteur psychiatrique) et d’autre part de toute forme de collaborations confraternelles classiques (du type, réseaux personnalisés et informels de correspondants habituels que possède tout médecin ou professionnel sanitaire ou social). Le texte présuppose que de tels réseaux sont nécessaires pour permettre d’améliorer l’offre de soin là où un acteur (ou une institution) pris isolément ne pourrait le faire. Deux types de démarches différentes, toutes deux impliquant des liens partenariaux entre divers professionnels, peuvent relever de cette définition « globale » d’un réseau de santé. •La première démarche caractérise des réseaux de prise en charge de pathologies spécifiques, s’appuyant sur des protocoles de soins pour lesquels un consensus existe. •Ces réseaux visent à répondre à un problème de santé publique pour lequel des protocoles de soins existent ou seront rapidement élaborés. La démarche repose sur une prise en charge selon un protocole médical et organisationnel défini, appliqué par les différents professionnels en charge du patient pour une pathologie spécifique. •L’évaluation de ce type de réseau repose pour l’essentiel sur des données liées à la file active (nombre de patients pris en charge dans le réseau, difficultés rencontrées dans l’application du protocole (sortie des patients du protocole, situations d’urgence ….) et sur l’élaboration et les évolutions du ou des protocoles de soins pour les patients présentant la pathologie « cible » du réseau. •L’autre démarche caractérise les réseaux de coordination, (précédemment nommés réseaux secondaires) qui posent le partenariat comme seul susceptible de répondre à des questions de nature organisationnelle voire de soins auquel aucun consensus préalable (protocoles de soins ou protocoles organisant la place et la mission de chaque acteur de santé) ne permet de répondre. •Une telle coordination large, collective, s’impose « quand le niveau d’interdépendance est élevé entre les acteurs. Elle est particulièrement bien adaptée à des situations où les problèmes de santé sont multiples ou complexes, aux contours flous dont l’évolution dans le temps et dans l’espace est incertaine. Les problèmes chroniques qui menacent l’autonomie des personnes fragiles correspondent bien souvent à un tel niveau de complexité ». Réseaux de santé et psychiatrie
  12. 12. Comme le stipule l’article D.766-1-2 du code de la santé publique, « les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l’environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d’éducation, de soin et de suivi sanitaire et social ». L’enjeu d’un réseau de santé en psychiatrie est de décloisonner les espaces de soins (dont les oppositions sont bien connues), que traverse le patient au cours de sa trajectoire de santé, en particulier les différentes modalités de fonctionnement des secteurs, de renforcer les liens « ville - hôpital » et de développer le partenariat entre le champ sanitaire et le champ social. Il est essentiel de voir dans le développement des réseaux de santé une opportunité de renouer avec une tradition de partenariat où les missions et les spécificités de chacun sont posées dans le partage et où les dispositifs mis en œuvre sont pensés et appliqués en partenariat. La valeur ajoutée d’une coordination tient essentiellement à la possibilité de mêler savoir académique et savoirs liés à l’expérience d’une grande diversité d’acteurs (psychiatres hospitaliers et libéraux, médecins généralistes, psychologues hospitaliers et libéraux, personnels paramédicaux pour le seul champ sanitaire) pour apporter les réponses les plus pertinentes, en l’état des connaissances actuelles, à chaque situation clinique rencontrée et d’orienter le patient vers le professionnel le plus adapté à son état. En permettant d’améliorer l’organisation des soins, de travailler sur la place de chaque professionnel dans la prise en charge des patients, en créant un espace de confiance, de débat entre professionnels à partir de prises en charge communes de patients, le réseau permet de déplacer la question du plan organisationnel à celui des pratiques professionnelles. Ce débat est particulièrement difficile, intéressant et nécessaire en santé mentale, domaine dans lequel il n’existe pas de protocoles de soins, susceptibles de répondre aux questions cliniques posées. C’est pourquoi le réseau permet un travail essentiel, fondamental pour la discipline et la qualité réelle de la prise en charge. Le financement des réseaux Si la Loi permet d’intégrer une grande diversité de réseaux, et répond au fait que la mise en œuvre et la conception même d’une organisation en réseau peut se poser de façons différentes selon les disciplines médicales concernées, selon l’existence ou non de protocoles ou de référentiels de soins, selon la place de la prévention et de l’insertion, selon le nombre et la diversité des acteurs concernés, les obligations de tout réseau ont été plus précisément décrites par les organismes en charge de financer ce type de dispositif. Parmi ces enveloppes financières destinées au développement des réseaux, le fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), créé ( Article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale 98-1144 du 23-12- 1998 pour 1999 modifié par les articles 25, 27 et 39 de la loi de financement pour 2002) au sein de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés « participe à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville et contribue au financement d’actions concourant notamment à l’amélioration des pratiques professionnelles et à leur évaluation, à la mise en place et au développement de formes coordonnées de prise en charge et notamment des réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé ». L’article 36 de la Loi de financement de la sécurité sociale 2001-1246 du 21/12/2001 pour 2002 crée la Dotation des Développements des Réseaux, sous la double responsabilité, au niveau régional, du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et du directeur de l’Union Régionale des caisses d’assurance maladie. Cette double responsabilité témoigne du souci de coordonner l’offre de soins de ville et hospitalière. Il est stipulé dans cet article la nécessité pour prétendre au statut de réseau de santé de répondre à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation précis, fixés par décret. Tout réseau de santé doit par ailleurs se doter d’un statut juridique lui permettant de recevoir des fonds et d’une plate-forme administrative et financière pour en assurer la gestion. Les formes juridiques relèvent soit de groupements de coopération sanitaire (GCS), de groupements d’intérêt économiques (GIE), de groupements d’intérêt public (GIP) ou d’associations. Les obligations des réseaux •Tout réseau doit répondre à un certain nombre de contraintes pour prétendre à un financement, en particulier il devra préciser : a.la population concernée (pathologies et/ ou caractéristiques de la population) b.les thématiques du réseau : quelles sont les raisons qui ont présidé au lancement du projet? ce projet répond-il à une priorité de santé ? quelle est la valeur ajoutée attendue du projet (en regard de l’offre existante) ? c.l’aire géographique : la notion de territoire de santé correspond bien au souci de voir s’élaborer une structure de coordination territoriale des acteurs de santé pour une meilleure organisation de l’offre de soins au sein du territoire choisi. La notion de « projet médical » de territoire vient souligner l’importance de la compétence soignante dans l’élaboration de cette offre de soins. d.les objectifs « opérationnels » : nature des services rendus ? Actions mises en œuvre ? indicateurs de suivi de ces objectifs, des services et des actions. 12
  13. 13. e.les acteurs concernés : présenter les acteurs qui participent effectivement à la mise en œuvre du réseau. f.les modalités de fonctionnement du réseau : les outils du réseau le permettent (charte, règlement intérieur, fiche d’information des patients, conventions, dossier médical commun, site web, protocoles de soins lorsqu’ils existent, protocoles organisationnels, tableau de suivi interne….) g.le parcours suivi par le patient tout au long de la prise en charge par le réseau. La constitution de ces cohortes de patients permet un « retour sur les décisions de soins », élément essentiel de la réflexion clinique nécessaire à l’amélioration de la qualité des soins. h.l’économie du projet (bilan financier). L’évaluation dans le cadre des réseaux •L’évaluation dans le cadre d’une organisation en réseau est un élément essentiel. Il s’agit en effet de pouvoir apporter la preuve, d’une part qu’un réel partenariat a été mis en place, d’autre part qu’une amélioration de l’offre de soins ou de l’offre de santé a été obtenue. Récemment l’ANAES a établi les critères d’évaluation que tout réseau de santé ou de soins se doit de respecter. Il est rappelé (Art D. 766-1-2 se référant à la dotation des réseaux) que « chaque réseau met en place une démarche d’amélioration de la qualité des pratiques, s’appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l’objectif d’une prise en charge globale de la personne ». Les protocoles de soins sont un ensemble de règles à respecter, des codes conçus et des gestes à effectuer au cours de certains traitements. Les protocoles organisationnels sont « des documents formalisant les engagements des acteurs du réseau, l’organisation et les outils devant être utilisés par les membres du réseau lors de la prise en charge d’un patient ». Enfin, la notion de parcours du patient est définie comme « le chemin suivi par le patient tout au long de sa prise en charge par le réseau. La vocation d’un réseau de santé étant de redéfinir un parcours cohérent par rapport à la prise en charge traditionnelle, en offrant des services, en déterminant le bon professionnel de santé afin d’assurer la qualité, la continuité, la coordination et l’accès aux soins ». •Il est essentiel de distinguer différents niveaux d’évaluation. •Un premier niveau d’évaluation, est celui du fonctionnement institutionnel du réseau, qui tend à montrer que le réseau existe et vit. Les critères sont essentiellement de nature quantitative : nombre de professionnels adhérents, nombre de réunions, nombre de participants aux réunions….. •Un second niveau est celui de l’évaluation spécifique des actions. Certaines actions, dans un réseau de santé, se prêtent plus facilement que d’autres aux indicateurs habituels retenus par l’ANAES (nombre de patients inclus dans un protocole, suivi de sa trajectoire, en particulier, nombre de consultations et de contacts avec le système de soins et gestion des situations d’urgence, satisfaction du patient et nombre de professionnels inclus dans cette démarche…). Deux raisons peuvent expliquer cette difficulté. D’une part parce qu’à l’évidence, une même logique ne peut être appliquée à l’ensemble des actions. D’autre part par ce que se pose clairement la question de la distinction entre l’évaluation des organisations et l’évaluation des pratiques cliniques. Ainsi, l’évaluation d’actions dont l’objectif est l’aide aux aidants, c' est-à-dire toutes les actions que l’on peut appeler indirectes en les distinguant des actions directes impliquant la relation au patient reste aveugle dans cette approche. Concernant l’évaluation des pratiques cliniques, nous avons montré en quoi elle était particulièrement importante en psychiatrie, puisqu’il n’existe pas de protocoles de soins, et en quoi elle est rendue possible par un travail en réseau. Cette évaluation est la plus importante pour les professionnels du réseau. Elle ne peut apporter, à court terme, de critères dans l’évaluation proposée par la DRDR. Il est indispensable que son apport soit cependant reconnu à sa juste valeur et il y a là un chantier à ouvrir, dans lequel l’ANAES devra sans doute prendre part. Le guide d’évaluation des réseaux de santé écrit par l’ANAES indique que « les items portant plus spécifiquement sur l’évaluation des pratiques professionnelles sont volontairement peu développés, la démarche d’évaluation structurée des réseaux étant encore trop débutante. Ils devront néanmoins être intégrés à la démarche évaluative globale dans un second temps. La démarche d’évaluation est donc ici focalisée sur l’action du réseau en lui-même. » •Un troisième niveau d’évaluation est donc incontestablement celui de l’évaluation des pratiques cliniques qui doit faire l’objet d’un réel intérêt parce qu’il est au cœur des changements. 13
  14. 14. •Enfin un quatrième niveau est celui de la pertinence institutionnelle du réseau et qui implique de travailler sur les coûts globaux du réseaux (comptabilité analytique du réseau mais aussi analyse des dépenses consacrées à la psychiatrie sur le demi-département et de leur évolution) et de les mettre en regard avec les évolutions globales sur la zone géographique concernée. Ces évolutions sont perceptibles à travers de nombreux indicateurs de natures différentes (critères en population générale, position des collectivités territoriales, évolutions globales des files actives suivies en psychiatrie….), mais qui ne trouvent pas de place dans les évaluations anticipées par la DRDR. Les réseaux : une révolution des rapports professionnels Un réseau de santé est un lieu de débat, où les professionnels travaillent sur des dysfonctionnement de l’offre de soin et proposent des solutions innovantes, en termes d’actions spécifiques, de formation ou de réajustement des relations entre professionnels. Cela demande une grande confiance entre acteurs de santé et apporte une connaissance de l’offre de soins et de ses potentialités qu’aucun autre lieu ne permet de la même façon. •Le travail en réseau est fondé sur la créativité des professionnels, sur une liberté nouvelle dans le travail autour d’un projet et sur la confiance entre les partenaires. Aux maîtres mots du management des années 70-80, « encadrement », « planification », « évaluation quantifiée » viennent se substituer des notions comme « refus de la hiérarchie, de l’encadrement, de la planification », « multiplicité des contacts », « évolutivité », « rôle des leaders ». Le centre de l’action devient le projet, sa réalisation, son évaluation. 14
  15. 15. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 2 : De la conception à la naissance Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM Rédaction : F. Pinabel, C. Epelbaum, P. Hardy Résumé : R. Gaillard et F. Baylé Objectifs généraux :  Connaître les principales questions concernant le projet parental, la contraception et la demande de conseil avant une grossesse (y compris le conseil génétique) chez la femme souffrant d'un trouble psychiatrique.  Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post partum.  Reconnaître les signes précoces d'un trouble psychique en période anténatale et post natale  Connaître les principaux facteurs étiopathogéniques de ces troubles, leurs modalités évolutives et leurs traitements.  Connaître les principaux aspects de la grossesse chez le sujet présentant un trouble psychiatrique : - effets de la grossesse sur les troubles mentaux, - traitements psychotropes et grossesse, - troubles mentaux et relations précoces mère-enfant. Introduction Toute grossesse est à l’origine de profonds remaniements psycho-socio-biologiques. Chez la femme souffrant de troubles psychiques, elle peut conduire à une atténuation de ces derniers, ou au contraire à leur exacerbation : qu'ils soient du registre thymique (dépression), anxieux/névrotique ou psychotique, ces troubles peuvent s'accompagner d'une réactivation de l'angoisse liée aux conflits que pose, dans l'histoire de chacun, la création d'un nouveau lien de filiation. Même si le retentissement psycho-pathologique du milieu de vie (événements, support social) dépend étroitement de l'histoire de chacun, l'état de grossesse accroît la sensibilité des femmes à l'attitude du conjoint, à celle de l'entourage parental et aux conditions socio-économiques. Projet parental, demandes de conseils, contraception et procréation chez la femme souffrant de troubles psychiatriques Le projet parental : Dans la grande majorité des cas, les couples au sein desquels la femme présente un trouble mental sont susceptibles de former un projet parental au même titre que les autres, même si le trouble mental peut imposer certaines contraintes. Dans certains cas, cependant, le projet de grossesse ne s'intègre pas véritablement dans un projet parental. Le projet de grossesse entre ainsi parfois dans le cadre d'un processus délirant : c'est le cas de délires messianiques conduisant la femme à vouloir "concevoir le sauveur du monde". Les demandes de conseil : La question est souvent abordée par le biais du risque de transmission de la maladie. La schizophrénie, comme la maladie maniaco-dépressive sont en effet des pathologies partiellement déterminées par des facteurs génétiques et donc susceptibles de se transmettre d'une génération à l'autre. De fait la question du risque génétique n'est pas le seul facteur à prendre en compte dans la réflexion qu'il convient de conduire avec le patient, homme ou femme : doivent également être évoqués avec le sujet l'impact de la maternité sur l'évolution du trouble et, inversement, la réduction de la capacité à assumer la fonction parentale que peut entraîner la maladie. Le risque génétique : Les études familiales ont permis d'établir les éléments suivants : •Pour la schizophrénie (SZ) : -Risque de SZ en population générale : 1 % -Risque de SZ en cas de proposant SZ : Pour les apparentés du premier degré : 5-6 % Pour les apparentés du deuxième degré : 3-4 % Pour les apparentés du troisième degré : 2-3 % •Pour la maladie maniaco-dépressive de type trouble bipolaire (TB) : 15
  16. 16. -Risque de TB en population générale : 1 % -Risque de TB ou unipolaire (dépression) en cas de proposant bipolaire : Pour les apparentés du premier degré : 25-30 % Pour les apparentés du deuxième degré : 12-15 % Pour les apparentés du troisième degré : 6-9 % Ces données doivent être relativisées en rappelant que ces pathologies ne répondent pas à un mode de transmission autosomique dominant et que, en cas de transmission, la pénétrance est très variable (le descendant pouvant exprimer une forme sévère ou atténuée de la maladie, voire pas de maladie du tout). Impact de la maternité sur l'évolution du trouble : Même si la grossesse peut avoir un effet positif sur l'évolution de certains troubles psychiatriques, on peut observer à l’inverse une aggravation de la pathologie, notamment lors du post- partum. Capacité à assumer la fonction parentale : Ce troisième point doit également être abordé dans les demandes de conseil. Pour l'enfant, plus que celui d'une transmission génétique de la maladie, le risque est souvent d'être placé dans des conditions de développement précaire, la pathologie maternelle pouvant être une source de carences affectives précoces. La contraception : Lorsque l'instabilité de la patiente rend trop incertaine l'observance des traitements, il est possible de proposer une contraception progestative injectable à effet prolongé ou un stérilet plutôt que des contraceptifs oraux classiques. Une situation particulièrement délicate est celle des patientes qui ne disposent plus d'une réelle autonomie de jugement (psychoses infantiles ; débilité mentale, etc.) et qui, incapables d'assurer une contraception efficace, s'exposent de façon répétée au risque de grossesse par des conduites sexuelles incontrôlées. L'interruption de grossesse : En cas de grossesse non désirée, la femme peut demander la réalisation d'une interruption médicale de grossesse. Le cas échéant, après expertise psychiatrique, une interruption de grossesse peut être réalisée au delà des délais légaux habituels. Les troubles psychiques pendant la grossesse Aspects cliniques : Les troubles psychopathologiques mineurs et les troubles anxieux : Les troubles psychopathologiques survenant pendant la grossesse sont le plus souvent mineurs et transitoires. Il peut s'agir : - d'une irritabilité, de troubles des conduites alimentaires, à type d'envies ou de boulimie ; - d'une anxiété, fréquente, surtout au cours du premier trimestre ; elle concerne l'enfant à venir (peur qu'il naisse malformé ou mort), le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, et les responsabilités futures (peur d'être une mère incompétente). Rarement, un trouble anxieux caractérisé peut apparaître durant la grossesse : - Trouble phobique - Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : chez la femme, ce trouble débute à l'occasion d'une grossesse dans 40 % des cas. Les dépressions gravidiques : Elles concerneraient environ 15 % des grossesses. Survenant dans 60 % des cas au cours du premier trimestre de la grossesse, elles associent des symptômes dépressifs avec des plaintes somatiques, une quête affective et des vomissements, parfois incoercibles. Les dépressions mélancoliques surviennent surtout au cours de la seconde partie de la grossesse : - elles ont parfois un aspect délirant (thème de culpabilité, d'indignité) ou confusionnel. - il existe un risque de suicide non négligeable. Les épisodes psychotiques : Les épisodes psychotiques sont rares au cours de la grossesse, qui a plutôt un rôle protecteur vis-à-vis de ce type de pathologie. Traitements : •Les états dysphoriques et anxieux bénéficient d'une psychothérapie de soutien •Le traitement en milieu hospitalier spécialisé est indiqué en cas de dépression délirante ou confuse ou d'idées suicidaires •Le traitement chimiothérapique (cf tableau récapitulatif dans Question longue): 16
  17. 17. -Au cours du premier trimestre, la règle de prudence consiste à ne pas prescrire de psychotropes (risque tératogène de ces molécules). Si l'indication est absolue, elle doit se faire sous surveillance obstétricale rapprochée (échographie de dépistage des malformations connues pour les psychotropes utilisés). -Durant le second et le troisième trimestre, on utilisera préférentiellement, en cas de nécessité : des benzodiazépines à doses modérées des neuroleptiques de la classe des phénothiazines (Largactil®) ou Haldol ® des antidépresseurs de la classe des imipraminiques (Anafranil®, Tofranil®, Laroxyl®) -Concernant les thymorégulateurs : Le lithium est contre-indiqué au cours du 1er trimestre de la grossesse, mais peut être utilisé après celui-ci sous surveillance médicale rapprochée en maintenant une lithiémie basse. La carbamazépine (Tégrétol®) et les dérivés de l'acide valproïque (Dépamide®, Dépakote®) peuvent être utilisés en cas de nécessité avec une surveillance échographique au premier trimestre (risque d'anomalie de la fermeture du tube neural). -Dans les dépressions sévères, en particulier confuses, délirantes ou résistantes au traitement chimiothérapique, l'électro-convulsivo-thérapie (ECT ou sismothérapie) peut être proposée sans inconvénients (si ce n'est ceux liés à l'anesthésie). Surveillance à l'accouchement : dans la mesure où tous les psychotropes passent la barrière hématoplacentaire, une surveillance prolongée de l’enfant peut être nécessaire. Les troubles psychiques du post partum Le "Post-Partum Blues" ou "Baby Blues" (ou "syndrome du 3ème jour") Il survient chez plus de la moitié des accouchées, préférentiellement dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, en général entre le 3ème et le 5ème jour. Il est caractérisé par : - une asthénie - des plaintes somatiques - des troubles du sommeil - une labilité émotionnelle, avec irritabilité - la peur de ne pas savoir s'occuper de l'enfant Le post-partum blues ne dure que quelques jours. Sa résolution généralement rapide et spontanée est favorisée par une attitude chaleureuse et maternante de l'entourage. La dépression du post-partum : Elle survient dans les semaines qui suivent l'accouchement. Elle toucherait environ 15 % des accouchées. Elle survient après un intervalle libre de 2 à 8 semaines après l'accouchement, mais parfois dans les suites d'un "post-partum blues" qui se prolonge. Le syndrome dépressif s’accompagne d’un sentiment d'incapacité vis-à-vis de l’enfant (avec culpabilité) et d'un handicap fonctionnel notable (difficultés dans les activités quotidiennes). La mère peut présenter des phobies d'impulsion lorsqu'elle est seule avec l'enfant : crainte d'être poussée par une force intérieure irrésistible à lui faire du mal, l'étouffer, le défenestrer). 10 % seulement des dépressions du post-partum sont diagnostiquées et traitées : bien que l'évolution spontanée soit le plus souvent spontanément favorable en plusieurs semaines ou mois, il est important de les dépister et de les traiter précocement. Ce type d'épisode peut récidiver à l'occasion des grossesses suivantes. Il peut également être inaugural d'un trouble dépressif récurrent (jusqu'à 40 % pour certains auteurs). Le traitement repose sur une chimiothérapie antidépressive (en gardant à l'esprit le passage des psychotropes dans le lait en cas d'allaitement) et un soutien psychothérapique centré sur la relation mère- enfant. Les psychoses puerpérales : Leur incidence est estimée à 0.2 %. Dans la grande majorité des cas (80 %), des troubles de l'humeur (dépression, manie) sont au premier plan. Il s'agit alors, soit d'un épisode dysthymique émaillant le cours d'une schizophrénie, soit d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Aspects Cliniques : Le risque de décompensation chez les femmes qui présentent des antécédents psychiatriques est 25 fois plus important durant le premier mois après l'accouchement. Les psychoses délirantes aiguës : -Le début est brutal et survient dans les 3 premières semaines du post-partum. -Le tableau est labile et polymorphe, avec : 17
  18. 18. syndrome confusionnel (on parle d’épisode confuso-délirant) avec désorientation spatiale et temporelle, perplexité anxieuse, une altération de la conscience de soi, un onirisme (scènes oniriques), des fluctuations thymiques (la malade passe rapidement du désespoir à l'exaltation), un délire le plus souvent centré sur la naissance et la relation à l'enfant : •négation du lien d'alliance (la patiente ne reconnaît pas le père) ; •négation du lien de maternité (conviction que l'enfant n'est pas né, a été substitué ou est mort) ; •la mère peut avoir le sentiment d'être sous des influences maléfiques, d'être droguée ou hypnotisée. D'emblée, il faut craindre un geste infanticide et/ou suicidaire, qui peut être de réalisation brutale, et hospitaliser la patiente, si possible dans un centre mère-enfant spécialisé dans l'abord de ces pathologies. Secondairement, l'évolution est en règle favorable sous traitement (chimiothérapie ou électrochocs, qui trouvent dans ces tableaux une de leurs meilleures indications). Des rechutes sur un mode thymique sont possibles à court terme. Troubles de l’humeur : -L'accès maniaque : agitation est intense, idée de toute puissance, d'influence, de mission divine, évolution fréquente vers une phase dépressive. -L'accès mélancolique : un geste suicidaire et/ou infanticide est à redouter (suicide altruiste). Aspects thérapeutiques : -Une hospitalisation en milieu spécialisé s'impose du fait du risque de suicide et/ou d'infanticide. -Le traitement comporte la prescription de neuroleptiques et d'antidépresseurs en cas de dépression. L'ECT est souvent plus rapidement efficace que la chimiothérapie quelle que soit l'allure de la psychose puerpérale. -Certaines unités d'hospitalisation psychiatrique permettent une hospitalisation de la mère et de l'enfant. La reprise des contacts entre la mère et l'enfant et la participation de la mère aux soins de l'enfant se feront très progressivement. -La mère doit être prévenue du risque de récidive d'une psychose puerpérale en cas de nouvelle grossesse. Troubles mentaux et relations précoces mère-enfant (C. Epelbaum) Les troubles psychiques survenant pendant ou juste après la grossesse influencent la qualité des interactions précoces mère-bébé. Dépression maternelle du post-partum et relation précoces : Une expérience est encore aujourd'hui présentée comme paradigmatique de l'influence de la dépression maternelle sur le développement affectif du bébé : il s'agit du " Still Face ". Dans cette expérience, on demande à une mère non déprimée, face à face avec son bébé, de maintenir un visage morne, figé, indifférent, quelles que soient les réactions de l'enfant. Dans un premier temps, celui-ci tente de séduire sa mère (cris, rires, réactions émotionnelles bruyantes) puis il détourne la tête, cherche à fuir le visage maternel, voire devient lui-même amimique. Dans les cas de dépression maternelle prolongée, il se passe un peu la même chose. La réaction de l’enfant peut soit se faire sur un mode symptomatique somatique (troubles alimentaires par exemple), soit sur un mode dépressif (bébé amorphe). Les pathologies délirantes du post-partum : L’enfant peut se trouver en danger vital immédiat (infanticide envisagé par la mère comme seule libération etc .). La mère n'a pas non plus toujours conscience des besoins vitaux du bébé. Il semble donc fondamental dans ces cas, dans un premier temps de protéger l'enfant (hospitalisation maternelle), tout en gardant à l'esprit qu'il reste nécessaire de progressivement aménager des lieux où les rencontres mère-bébé puissent se dérouler en sécurité. Les pathologies limites de la personnalité maternelle : Les mères souffrant d’un trouble borderline ont tendance à enfermer le bébé dans une maîtrise très importante, lui dictant de façon plus ou moins violente, leur propre loi, sans être à l'écoute des désirs et des besoins de leur enfant. Il est donc clair que le repérage de troubles de la personnalité maternelle pendant la grossesse doit encourager à mettre en place un suivi rapproché au sortir de la maternité. 18
  19. 19. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnérabilité Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES Rédaction : J. Tignol et F. Thibaut Résumé : V. Fruntes et F. Limosin Objectifs généraux :  Identifier les principaux troubles de la sexualité  Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel  Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation La sexualité normale La plus grande efficacité et l’accessibilité des méthodes contraceptives a participé à une évolution de la sexualité et à un changement dans le statut et les rôles sociaux des femmes et des hommes. Apparu il y a une vingtaine d’années, le risque de contamination par le virus VIH a également beaucoup influé sur les pratiques sexuelles. Sur le plan physiologique, la relation sexuelle est constituée de plusieurs phases successives, que ce soit chez l’homme ou chez la femme : - La phase d’excitation, caractérisée chez l’homme par l’établissement de l’érection, et chez la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers inférieur du vagin. - La phase en plateau, avec réalisation de l’acte sexuel ; les phénomènes de la phase d’excitation y restent stables, au maximum de leur développement. - L’orgasme, manifestation globale de l’organisme, dont la composante la plus importante est une sensation de plaisir intense ; chez l’homme l’orgasme coïncide avec l’éjaculation ; chez la femme, l’orgasme clitoridien, déclenché par la stimulation du clitoris, et l’orgasme vaginal, déclenché par la stimulation intravaginale, ont les mêmes manifestations physiologiques. - L’orgasme est suivi de la phase de résolution, pendant laquelle les phénomènes de la phase d’excitation diminuent rapidement ; chez l’homme, l’orgasme est suivi d’une période réfractaire, pendant laquelle la stimulation sexuelle devient inefficace. L’activité sexuelle met en jeu non seulement ses effecteurs périphériques, leur vascularisation, leur innervation, mais également le système nerveux central. A ce dernier niveau, la dopamine serait plus particulièrement impliquée dans les phénomènes de plaisir et de désir, alors que la sérotonine exercerait un rôle anti-libido et retarderait l’orgasme, les endorphines joueraient un rôle dans la phase réfractaire. Les données épidémiologiques en population générale ne permettent qu’imparfaitement de définir ce qu’est une ‘sexualité normale’. Comptent surtout pour l’individu la pratique qui lui convient – dans les limites de la loi – et sa capacité à trouver un équilibre et une satisfaction dans cette pratique. Les troubles sexuels Dysfonctions sexuelles (DS) Les termes anciens d’impuissance et de frigidité, trop imprécis et péjoratifs, ne sont plus utilisés. Les DS sont aujourd’hui décrites en référence à la phase de la relation sexuelle qui est altérée : troubles du désir, de l’excitation et de l’orgasme, auxquels il faut ajouter les troubles sexuels avec douleur. Leur caractère permanent ou situationnel, leur ancienneté, ainsi que le rôle respectif des facteurs organiques et psychologiques complètent leur description. Dans les pays occidentaux, la prévalence en population générale des DS est élevée : chez l’homme, 8 à 10 % de dysfonction érectile (DE), 15 à 30% d’éjaculation précoce (EP), 2 à 4% de trouble de l’orgasme ; chez la femme, 30 % de trouble du désir et de trouble de l’orgasme. Classification et clinique des DS (critères du DSM-IV) : Troubles du désir sexuel : - Baisse du désir sexuel : Déficience (ou absence) persistante et répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle. - Aversion sexuelle : Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel. Quand ces troubles ne sont pas liés à une affection médicale ou psychiatrique ou à une substance, ils résultent souvent de problèmes relationnels au sein du couple. 19
  20. 20. Troubles de l’excitation sexuelle : - Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate. Autant le trouble de l’érection chez l’homme est facilement identifiable, autant le trouble de l’excitation physique chez la femme est difficile à évaluer et à différencier d’un trouble du désir. La dysfonction érectile est la DS la plus souvent repérée et médicalisée, notamment grâce à l’existence de traitements variés et efficaces. Troubles de l’orgasme : - Trouble de l’orgasme : Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale lors d’une activité sexuelle, en tenant compte de l’âge du sujet. Du fait d’une grande variabilité dans le type ou l’intensité de la stimulation nécessaire pour déclencher un orgasme chez la femme, le diagnostic de trouble de l’orgasme repose essentiellement sur son propre jugement et non celui du clinicien. - L’éjaculation précoce survient lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration, et avant que le sujet ne souhaite éjaculer. C’est la DS masculine la plus fréquente. La prise en charge thérapeutique relève de sexothérapie et/ou de traitements médicamenteux. Troubles sexuels avec douleur : - Dyspareunie : Douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels. Ce trouble est souvent associé à des lésions ou affections médicales, plus fréquentes chez la femme en raison des grossesses et de leurs complications, mais peut être uniquement lié à des facteurs psychologiques. - Vaginisme : Spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels. Traduisant un trouble psychologique de type phobique, le traitement peut être cognitivo-comportemental. DS due à une affection médicale générale : Toutes les maladies affectant le dispositif physiologique nécessaire à la sexualité peuvent entraîner une DS. Elles comportent en général une séméiologie sexuelle concomitante qui permet leur diagnostic. En dehors de signes d’appel cliniques, le seul examen complémentaire destiné à déceler une cause cachée de DS, surtout lorsqu’il s’agit d’un trouble du désir ou de l’excitation, est le dosage de la prolactine. Cet examen n’est néanmoins pas justifié en première intention. DS induite par une substance : Certaines substances ‘stimulantes’ – comme l’alcool – sont aussi des stimulants sexuels et ne donnent de DS qu’à dose intoxicante. La cocaïne peut favoriser l'apparition de conduites sexuelles déviantes. Les opiacés par contre ne sont pas des stimulants sexuels et peuvent être facteurs de DS à des doses non intoxicantes. Les médicaments fréquemment facteurs de DS sont les médicaments anti-hormonaux, les antidépresseurs et les neuroleptiques, à un moindre degré les divers traitements de l’hypertension artérielle. L’examen sexologique Il suit les procédures habituelles de l’examen médical. Sa spécificité tient à l’embarras qu’il peut susciter chez le malade et le médecin. L’entretien doit commencer par faire préciser les caractéristiques du trouble, actuelles et passées. Il faut encourager le patient à s’exprimer avec ses propres termes et ne pas utiliser de termes techniques sans les expliquer. On explore ensuite la vie sexuelle et relationnelle du sujet, ses antécédents personnels et familiaux, somatiques et psychiatriques, ses caractéristiques psychologiques. Une attention particulière est portée au partenaire, du point de vue relationnel et sexuel. L’examen somatique est recommandé et peut être confié à un spécialiste urologue ou gynécologue. Causes psychiques de DS - La plupart des troubles psychiatriques, à l’exception de la manie, diminuent la sexualité. La dépression est le trouble mental le plus fréquemment responsable de DS, bien que de façon inconstante dans ses formes de sévérité modérée. Les psychotropes peuvent ajouter leurs effets secondaires à ceux de la maladie. - Les traumatismes sexuels actuels ou anciens sont des facteurs fortement pourvoyeurs de DS. - Les difficultés liées à la relation avec le conjoint sont souvent impliquées dans la survenue de DS, et relèvent de prise en charge de couple. Prise en charge thérapeutique Psychothérapies Les sexothérapies, d’inspiration essentiellement cognitivo-comportementale, individuelles ou de couple, sont principalement orientées vers la composante anxiété de performance de la DS. Il s’agit d’une anxiété apparentée à l’anxiété sociale, qui saisit le sujet lorsqu’il doit effectuer publiquement une performance dont il se sent incapable. Ici la performance est l’acte sexuel et le public le (ou la) partenaire. Il s’agit essentiellement de déplacer l’appréhension de la performance sexuelle vers la recherche de sensations, de communication et de plaisir corporel. Un autre objectif psychothérapique important est de développer la 20
  21. 21. communication dans le couple. Chez la femme il est également essentiel de fournir une information sur les différents mécanismes impliqués dans la sexualité. Traitements médicamenteux ou chirurgicaux : La dysfonction érectile peut être traitée par : - Androgènes en cas de déficit avéré. - Alpha-bloquants (yohimbine), d’efficacité démontrée, mais faible. - Inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (PDE-5) intracaverneuse, qui favorisent l’action de l’oxyde nitrique. Leur prototype est le sildenafil, premier produit actif par voie orale. - Apomorphine, d’action centrale dopaminergique, administrée en sub-lingual. Moins active que les produits précédents. - Vaso-dilatateurs actifs uniquement par injection intra-caverneuse (papavérine, phentolamine, prostaglandine E). La plupart procurent une érection dans les minutes qui suivent l’injection, indépendamment de toute stimulation sexuelle. - Aspiration puis blocage élastique de la base du pénis (vacuum). - Prothèses péniennes, semi-rigides, malléables ou gonflables, à insérer chirurgicalement dans les corps caverneux. L’efficacité de la clomipramine, de la paroxétine et de la sertraline sur l’éjaculation précoce a été démontrée dans des études en double insu contre placebo, à des posologies relativement faibles. Choix du traitement : Il ne dépend que partiellement de l’étiologie. Dans le cas de troubles liés à des facteurs psychologiques prédominants ou exclusifs, les critères de choix du traitement doivent inclure les préférences du patient et l’efficacité des traitements antérieurs. Lorsqu’il existe un ou une partenaire stable, son implication dans le choix du traitement doit être envisagée. Dans tous les cas, un accompagnement psychothérapique est souhaitable. Paraphilies Il s’agit de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions sexuelles ou de comportement, survenant de façon répétée et intense, et impliquant : des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire, des enfants ou d’autres personnes non consentantes. Les principales paraphilies sont : - L’exhibitionnisme, consistant à exposer ses organes génitaux devant une personne prise au dépourvu. - Le fétichisme, se traduisant par l’utilisation d’objets inanimés. - Le frotteurisme, acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante. - La pédophilie, activité sexuelle avec des enfants prépubères. - Le masochisme et le sadisme sexuels, dans lesquels le stimulus paraphile est la souffrance subie ou infligée. - Le voyeurisme, consistant à observer une personne nue, ou en train de se déshabiller, ou en train d’avoir des rapports sexuels, et qui ne sait pas qu’elle est observée. Les actes paraphiliques peuvent être obligatoires et indispensables lors de l’acte sexuel, ou épisodiques. Ils peuvent être vécus avec ou sans culpabilité et sentiment de honte. Les paraphilies s’installent le plus souvent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune et sont d’évolution chronique. Elles sont souvent associées entre elles (ex pédophilie et exhibitionnisme). Dans 90 % des cas il s'agit de sujets de sexe masculin. Leur étiologie demeure mal comprise. Les paraphilies qui impliquent un partenaire non consentant (viol) ou un enfant (pédophilie), ou encore l'exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi. On parle alors de délinquance sexuelle. Sur le plan psychopathologique, on peut envisager les paraphilies comme des obsessions, un trouble du contrôle des impulsions, ou comme un comportement de type addictif. La force du désir paraphile et l’incapacité du sujet à lui résister malgré les inconvénients légaux très sérieux qu’il implique sont en faveur de cette dernière hypothèse. Sur le plan thérapeutique, il existe des méthodes psychothérapiques spécifiques, d’inspiration cognitivo- comportementale, dont le caractère principal est d’être directives et contrôlées. Elles visent à la prise de conscience des conséquences de la paraphilie, à apprendre à éviter les occasions de la mettre en oeuvre, à remplacer les idées et actes paraphiles par des idées et comportements non paraphiles, à améliorer les relations sociales et à modifier les distorsions cognitives fréquentes concernant la sexualité. Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont actifs dans le traitement des paraphilies, probablement principalement par leur effet secondaire anti-libido. Actuellement leurs indications sont limitées à l'exhibitionnisme et à certaines formes de pédophilie dont le risque de passage à l'acte paraît peu important. 21
  22. 22. Les traitements anti-androgènes constituent un traitement efficace des paraphilies par suppression du désir. Il en existe deux types : l'acétate de cyprotérone (forme orale) ou les analogues de la GNRH (triptoreline ou leuproreline) (forme injectable à libération prolongée). Ces traitements ne sont pas dénués d'effets secondaires à long terme (notamment modification de la densité osseuse avec risque d’ostéoporose) et leur prescription est réservée aux patients chez lesquels un risque de passage à l'acte est élevé (violeurs, pédophiles), lorsque les autres traitements ont été inefficaces ou encore lorsque le niveau intellectuel du patient est incompatible avec une psychothérapie. Ces traitements anti-androgènes ne peuvent être prescrits qu'avec le consentement du patient, après s'être assuré de l'achèvement de la puberté et de l'absence d'anomalies hormonales. La durée pendant laquelle le traitement anti-androgène doit être maintenu ne fait pas l'objet d'un consensus. Sur le plan pénal, la loi du 17 juin 1998, relative à la répression et à la prévention des infractions sexuelles, ainsi qu'à la protection des mineurs, place le juge d'application des peines au centre du dispositif, articulant le soin et le judiciaire. Si un suivi socio-judiciaire est décidé par le juge, après expertise médicale, il comporte l'obligation de se soumettre, pendant une durée déterminée par le jugement, à des mesures de surveillance et d'assistance (pouvant comprendre une injonction de soins) destinées à prévenir la récidive. Aucun traitement ne peut être entrepris sans le consentement du condamné, mais si ce dernier refuse les soins proposés, l’incarcération peut être décidée. 22
  23. 23. Première partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnérabilité Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ET TROUBLES DE L’ADAPTATION Rédaction : JP Boulenger, C Piquet, E. Corruble, P. Hardy Relecture : JP Boulenger, JP Lépine, J Tignol Résumé : P Domenech et N Franck Objectifs généraux  Diagnostiquer des manifestations d'anxiété et/ou des troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, troubles conversifs, état de stress post traumatique et troubles de l'adaptation chez l'adulte et apprécier leur retentissement sur la vie du sujet.  Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du sujet Objectifs spécifiques :  Anxiété normale et pathologique Connaître la différence entre anxiété normale et pathologique Connaître la définition du mot névrose et la différence entre névrose et psychose Connaître les co-morbidités des troubles anxieux Connaître la sémiologie d'une crise d'angoisse aiguë ou attaque de panique Connaître le traitement curatif d'une crise aiguë d'angoisse  Trouble panique Connaître la définition du trouble panique et les critères diagnostiques Connaître les modalités évolutives possibles des attaques de panique Connaître les principes du traitement préventif des attaques de panique  Anxiété généralisée Connaître la définition de l'anxiété généralisée Connaître les principaux symptômes et les principes de traitement  Phobies Connaître la définition d'une phobie et les modifications comportementales que peuvent induire les phobies Connaître les différents types de phobies Savoir différencier phobies et obsessions Connaître les principaux traits de personnalité associés à la névrose phobique Connaître les principes du traitement de la névrose phobique  Névrose ou stress post-traumatique Connaître les signes de l'état de stress post-traumatique Connaître les principes du traitement de l'état de stress post-traumatique et savoir que le pronostic est d'autant meilleur que le traitement est plus précoce  Névrose obsessionnelle Connaître la définition d'une obsession Connaître les différents types d'obsessions Connaître la définition des compulsions Connaître les principaux traits de personnalité associés à la névrose obsessionnelle (ou Troubles Obsessionnel Compulsif) Savoir qu'il existe des travaux biologiques concernant le Troubles Obsessionnel Compulsif Connaître les principes du traitement chimiothérapique et psychothérapique de la névrose obsessionnelle  Trouble de l'adaptation Savoir diagnostiquer un trouble de l'adaptation, avec humeur anxieuse, avec humeur dépressive, ou mixte. 23
  24. 24. Introduction Depuis 1980, les expressions Troubles anxieux et Troubles de l'adaptation sont utilisées par le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM), classification de l'Association Américaine de Psychiatrie (APA), pour désigner deux grandes catégories de troubles mentaux : •Troubles anxieux : trouble panique (sans agoraphobie et avec agoraphobie), agoraphobie sans antécédent de trouble panique, phobie spécifique, phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif, trouble état de stress post-traumatique, trouble de stress aigu, trouble anxiété généralisée, trouble anxieux dû à une affection médicale générale, trouble anxieux induit par une substance. •Troubles de l'adaptation : troubles de l'adaptation avec humeur dépressive, trouble de l'adaptation avec anxiété, trouble de l'adaptation avec anxiété et humeur dépressive, trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites, trouble de l'adaptation avec perturbation des émotions et des conduites. Plus récemment, la 10ème version de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), élaborée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), a également introduit ces deux types de troubles, mais de façon plus discrète. Ceux-ci sont regroupés parmi d'autres au sein d'une même grande catégorie diagnostique, celle des "Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes" qui comporte les sous-catégories suivantes : •Troubles anxieux phobiques : agoraphobie (sans trouble panique ou avec trouble panique), phobies sociales, phobies spécifiques (isolées), etc. •Autres troubles anxieux : trouble panique, anxiété généralisée, trouble anxieux et dépressif mixte, etc. •Trouble obsessionnel-compulsif •Réactions à un facteur de stress important et troubles de l'adaptation : réaction aiguë à un facteur de stress, état de stress post-traumatique, troubles de l'adaptation (réaction dépressive brève ; réaction dépressive prolongée, réaction mixte, anxieuse et dépressive ; avec prédominance d'une perturbation d'autres émotions ; avec prédominance d'une perturbation des conduites ; avec perturbation mixte des émotions et des conduites ; avec prédominance d'autres symptômes spécifiés), etc. •Troubles dissociatifs (de conversion) •Troubles somatoformes •Autres troubles névrotiques Jusqu’au début des années 1970, la nosographie des troubles mentaux suivait une logique binaire. Les troubles psychotiques-endogènes-autonomes, étaient opposés aux troubles névrotiques-psychogènes- réactionnels. Les psychiatres considéraient ces derniers comme moins sévères du fait de l'importance étiopathogénique alors supposée exclusive des facteurs psychologiques et environnementaux. Le terme de trouble névrotique retrouvé dans la CIM-10 est en fait un vestige de la psychopathologie freudienne qui, au début du XXème siècle, a utilisé le terme névrose issu des travaux de W. Cullen (qui, un siècle avant Freud, désignait ainsi les affections du système nerveux sans lésion décelable), pour désigner un ensemble de troubles dont ils distingueront deux grands types : les "névroses actuelles" et les "névroses dites de transfert". Aujourd’hui, de nouveaux modèles, complémentaires les uns les autres sont venus enrichir le champ de la psychiatrie et de la psychologie. Parmi les modèles psychologiques, on citera notamment l’apport clinique et thérapeutique des théories cognitivo-comportementales. Parmi les modèles neurobiologiques, on citera les modèles mettant en jeu les neuromodulateurs centraux (noradrénaline, sérotonine, GABA notamment), ceux impliquant le système nerveux autonome et la contribution grandissante des modèles génétiques. Devant la multiplicité de ces modèles, il est apparu préférable, au début des années 80, de se référer pour le diagnostic à des classifications descriptives unificatrices, pouvant également servir de base à des travaux scientifiques de qualité. C'est ainsi que le concept de névrose a été remplacé par d'autres catégories diagnostiques, mieux définies, comme celles des troubles anxieux et des troubles de l'adaptation dans les dernières classifications internationales (CIM-10 et DSM-IV). Les pathologies "réactionnelles" : troubles de l’adaptation et état de stress post-traumatique Si l'évolution de la plupart des troubles mentaux et des conduites est sensible aux événements de vie (l'apparition et la pérennisation d'un épisode est souvent associée à la survenue de stress psycho-sociaux), Les troubles de l’adaptation et les états de stress post-traumatiques sont particuliers par le rôle spécifique et central d’événements de vie stressant dans leur déclenchement et leur maintient. Troubles de l’adaptation Ces troubles se situent aux frontières du normal et du pathologique. Ils apparaissent rapidement (au plus tard trois mois) après un ou plusieurs facteurs de stress clairement identifiables venant déborder les capacités d’adaptation du patient et ils cessent spontanément dans les six mois qui suivent leur disparition. 24
  25. 25. La durée totale de l’épisode permet de différencier les troubles chroniques (plus de 6 mois à partir du début de l’épisode de stress) et aigus (moins de 6 mois). Les troubles de l’adaptation sont caractérisés par l’apparition de symptômes cliniquement significatifs dans les registres émotionnels ou comportementaux, sans pour autant remplir les critères diagnostiques d’autres troubles anxieux, de l’humeur ou des conduites. Le caractère pathologique du trouble se manifeste par une souffrance marquée ou bien par une altération du fonctionnement social, professionnel, plus importante que celle qui était attendue compte tenu de la nature et de l’intensité du facteur de stress. Les troubles de l'adaptation sont fréquents en consultation psychiatrique ambulatoire (5 à 10 %) et parmi les patients hospitalisés pour des problèmes médicochirurgicaux. Le facteur de stress identifiable étant alors souvent la survenue d’une maladie physique. Les Troubles de l’Adaptation peuvent survenir à tout âge et sont plus fréquents chez les femmes (2/3 des formes adultes). Les symptômes peuvent être variables et intéressent différents registres : •émotionnel : anxiété, tristesse •comportemental : opposition, fugue, inhibition sociale, isolement, actes délictueux, abus de médicaments ou de toxiques (tabac, alcool, drogues), comportement suicidaire. •Plaintes non-spécifiques associées à l’anxiété et à l’humeur dépressive : céphalées, douleurs musculaires, insomnie, fatigue, sensations de tension ou de déséquilibre, troubles fonctionnels digestifs, cardio-vasculaires ou respiratoires, difficultés de concentration et d’attention, troubles de la mémoire à court terme, intrusions de pensée, ruminations mentales, baisse de l’efficience scolaire ou professionnelle Le facteur de stress peut être unique ou multiple ; être récurrent ou continu, toucher une seule personne, une famille entière, ou bien un groupe plus large voire une communauté. Certains facteurs de stress sont associés à des étapes spécifiques du développement et de la vie (entrée à l’école, départ du milieu familial, mariage, maternité et paternité, retraite, veuvage,…). Les facteurs de stress les plus régulièrement retrouvés sont néanmoins communs (difficultés scolaires ou sociales, problèmes familiaux ou sentimentaux, difficultés professionnelles, usage de toxiques, …). Il est important de noter que certains événements de vie à priori non traumatisants (déménagement, promotion, naissance) peuvent être à l’origine de troubles de l’adaptation chez certains sujets vulnérables. Malgré le flou sémiologique qui le caractérise, le trouble de l’adaptation demeure l’un des diagnostics les plus souvent portés chez l’adulte (10%). L’apparition d’un trouble de l’adaptation est souvent favorisée par la coexistence d’un trouble de personnalité qui limite les capacités de réaction aux événements à certaines conduites stéréotypées. Cependant si ces symptômes apparaissent chez un patient présentant un trouble anxieux ou dépressif spécifique préexistant, c’est ce diagnostic et non celui du trouble d’adaptation qui devra être porté. Le trouble de l’adaptation doit aussi être distingué de la pathologie post-traumatique, réactionnelle à des événements majeurs et de ce fait moins dépendante des variabilités individuelles. Pathologies post-traumatiques Le terme de traumatisme est utilisé pour désigner un événement stressant majeur d’intensité objective variable, mais constamment associé à vécu subjectif de violente agression, à l’origine d’un sentiment intense de débordement et d’impuissance. Du point de vue clinique, on peut distinguer par ordre chronologique de survenue : la réaction aiguë de stress (dans les suites immédiates d’un événement ayant eu un impact émotionnel majeur et durant quelques jours), troubles de l’adaptation, troubles anxieux ou décompensation d’affections psychiatriques préexistantes et état de stress post-traumatique. Cette catégorie est essentiellement définie par l’intensité relative de l’événement traumatisant dont les conséquences sont susceptibles d’affecter un grand nombre de victimes ou de témoins du fait de la menace objective représentée pour leur intégrité physique ou psychologique : agressions, viols, accidents, catastrophes, confrontations subites à la mort... -Etat de stress aigu : L’état de stress aigu dure de 2 jours à 4 semaines après l’événement traumatique et se développe dans les suites immédiates du traumatisme. Son évolution est souvent spontanément résolutive de 2 jours à 4 semaines. Il est centré sur la répétition involontaire et stéréotypée de l’événement traumatique (cauchemars, images récurrentes, ou de pensées intrusives). On peut ainsi retrouver un syndrome de répétition complet. Ces symptômes spécifiques sont généralement accompagnés d’une anxiété permanente avec exagération de la réaction de sursaut et hypervigilance, parfois source d’insomnie. Dans les suites des traumatismes les plus violents, des symptômes dissociatifs peuvent être observés : hébétude, mutisme, errance, impressions de détachement, dépersonnalisation, déréalisation. L’impossibilité de se souvenir de tout ou partie de l’événement (amnésie lacunaire) en est une conséquence possible. Les symptômes dissociatifs seraient associés à un risque accru d’apparition de l’état de stress post-traumatique. - Etat de Stress Post-Traumatique dont les principales caractéristiques sont : -Syndrome de répétition qui en est l’élément central et quasi-pathognomonique ; souvenirs du traumatisme répétitifs et intrusifs sous forme de flash-back dissociatifs, hallucinations, illusions 25
  26. 26. souvent visuelles. Ils peuvent être déclenchés par des éléments actuels rappelant le traumatisme ou lors de moments de relâchement (ennui en classe, T.V., endormissement). Il peut être associé à la conviction que d’autres traumatismes se produiront, un sentiment profond de vulnérabilité). Les rêves répétitifs de certaines scènes traumatisantes. Association à une hyperréactivité végétative (tremblement, palpitation, dyspnée…), hypervigilance, sursauts. -Comportements d’évitement : refus d’un trajet, d’un lieu qui ressemble ou peut conduire au lieu du traumatisme, tentative de blocage de certaines pensées associées. -Symptomatologie anxieuse non spécifique : plaintes somatiques, humeur dépressive… -Fait suite à une réaction aigue prolongée ou apparition décalée par rapport au traumatisme, jusqu’à 6 mois après. L’état de stress post-traumatique n’est souvent que la chronicisation d’une réaction aiguë de stress, mais peut aussi survenir de manière retardée, (dans les jours ou les semaines qui suivent). On peut retrouver de manière plus variable un certain degré d’émoussement affectif, une tendance à l’isolement, au détachement, ou une modification notable de la vision du monde, éventuellement sous-tendue par des sentiments marqués de culpabilité ou de rejet. Dans environ un tiers des cas, une évolution chronique est à craindre. La probabilité de survenue de ce syndrome et son pronostic dépendent en partie du terrain sur lequel survient le traumatisme : comorbidités avec d’autres troubles psychiatriques, troubles de personnalité. -D’autres types de troubles (adaptation, dépression, trouble panique, phobies,...) sont également susceptibles d’apparaître après un traumatisme violent, soit isolément, soit en association avec ces manifestations. Les troubles anxieux La vulnérabilité anxieuse est non seulement susceptible de se manifester à l’occasion d’événements de vie, traumatiques ou non, mais également de manière apparemment spontanée à divers âges de la vie. Il ne faut pas méconnaître le problème des comorbidités entre troubles anxieux se traduisant pas de fréquentes associations chez les mêmes individus, de manière contemporaine ou séquentielle. Plusieurs études longitudinales ont en particulier démontré que les troubles anxieux constatés chez l’enfant ne se retrouvaient pas obligatoirement sous une forme identique chez l’adulte, mais que leur présence augmentait notablement le risque ultérieur de développement d’un trouble anxieux ou dépressif. L’anxiété généralisée (TAG) L’anxiété généralisée est fréquente (5-10%) mais ne peut être diagnostiquée que si ses symptômes durent depuis plus de six mois. Dans ce cas, le trouble est caractérisé par une anxiété et un sentiment de menace aspécifique et diffus, qui ne peut être associé à un facteur déclenchant. Celle-ci n’est pas justifiée par des éléments réellement menaçants et apparaît excessive avec anticipation négative face aux événements futurs... Les ruminations caractéristiques de l’anxiété généralisée sont incontrôlables, envahissantes, portent sur des sujets variables (la famille, le travail, la santé, la maison), et s’accompagnent de symptômes d’hypervigilance (tension, insomnie, fatigue, difficultés de concentration, réactions de sursaut). Le TAG est source d’un handicap fonctionnel sans lequel le diagnostic du trouble ne saurait être porté. Le trouble comporte souvent des symptômes fonctionnels chroniques (douleurs musculaires ou rachidiennes, céphalées, insomnie, troubles digestifs …) qui peuvent être source d'errance diagnostique en médecine générale ou en consultation spécialisée. L’anxiété généralisée coexiste fréquemment avec les autres troubles anxieux et avec la dépression. Les troubles phobiques Les phobies spécifiques Très fréquentes dans la population générale (10-15%), elles sont limitées à un stimulus déterminé (objet ou situation) comme la proximité de certains animaux, les endroits élevés, les orages, l’obscurité, la foule, les espaces clos, la vue du sang… Face au stimulus phobogène, la réaction anxieuse est immédiate et systématique, pouvant parfois atteindre l’intensité d’une attaque de panique. On retrouve des phénomènes d’anticipation anxieuse et des stratégies d’évitement plus ou moins systématiques. Le handicap fonctionnel est habituellement minime. Les phobies spécifiques apparaissent le plus souvent dans l’enfance, restent stables au cours de l’existence, mais peuvent parfois s’aggraver à l’âge adulte sous l’influence de facteurs divers : survenue d’attaques de panique, traumatismes, événements de vie, maladie (notamment chez le sujet âgé). La phobie sociale L’anxiété sociale pathologique se caractérise par une perturbation du fonctionnement social, permanente ou répétée avec crainte ou évitement excessifs des étrangers, des adultes ou des autres enfants. Le trouble interfère de façon significative avec les relations sociales ; toute situation sociale nouvelle ou imposée provoque une gène et un désarroi marqués. L’enfant entretient néanmoins des relations sociales 26
  27. 27. satisfaisantes avec les personnes connues et l’attachement est normal aux parents ou à d’autres personnes familières. Également normale et adaptative chez les adolescents confrontés aux modifications de leur tissu socio- relationnel, l’anxiété sociale peut s’aggraver à cette époque de manière progressive jusqu’à constituer le tableau de la phobie sociale, le plus fréquent des troubles anxieux rencontré chez l’adulte (8-10%). Dans ce trouble, l’anxiété relève principalement de la crainte d’être jugé négativement par autrui et se révèle donc essentiellement dans les situations d’interaction sociale notamment face aux inconnus, aux personnes du sexe opposé ou à celles occupant une position d’autorité. Dans ces cas les patients appréhendent ou évitent des situations comme les réunions, le fait d’écrire, de manger ou de téléphoner en public ou les situations nécessitant d’interagir avec un tiers ou de s’affirmer face à un interlocuteur. La peur de s’exprimer en public est toujours présente mais ne saurait constituer à elle seule un élément diagnostique suffisant tant elle est fréquente dans la population générale. Ces phobies sociales sont souvent expliquées par les patients par la peur de rougir, de trembler ou de bafouiller ou tout simplement celle qu’on ne remarque leur embarras ; contrairement au trac ou à la timidité, elles entraînent des conséquences fonctionnelles handicapantes et des complications qui, comme la dépression ou l’alcoolisme, sont souvent révélatrices de troubles évoluant déjà depuis plusieurs années. Les phobies sociales surviennent plus fréquemment chez des sujets chez lesquels un tempérament qualifié «d’inhibition comportementale à la nouveauté» et associe anxiété et repli dans les situations non familières (notamment face à des inconnus) et une réactivité sympathique exagérée lors de ces confrontations. L'agoraphobie L'agoraphobie est caractérisée par la crainte d'être confronté à certaines situations (espaces découverts, être en dehors du domicile, magasins, foules, endroits publics, transports en commun …), qui sont de ce fait fréquemment évitées. Il existe des liens complexes entre agoraphobie et trouble panique, que reflètent les positions différentes des classifications : la CIM-10, qui range l'"agoraphobie" parmi les "troubles phobiques", distingue entre "agoraphobie avec trouble panique" et "agoraphobie sans trouble panique", tandis que le DSM-IV (qui distingue entre "agoraphobie sans antécédents d'attaques de panique" et "trouble panique") met l'accent sur l'importance des attaques de panique en séparant le "trouble panique sans agoraphobie" et le "trouble panique avec agoraphobie". Le trouble panique et l’agoraphobie (voir question 191 module 11) Le trouble panique débute brutalement chez un adulte jeune (25-35 ans) et résulte de la répétition d’épisodes d’anxiété aigus et spontanés : les attaques de panique. Sa prévalence est d’environ 1 à 2% chez l’adulte ; il est plus fréquent chez la femme (2/3). La répétition des crises va entraîner chez certains individus l’apparition d’une anxiété inter-critique de plus en plus importante, et constituer ainsi, de façon progressive, le trouble panique proprement dit. Cette anxiété peut alors revêtir soit la forme d’une anticipation permanente, le patient vivant dans la crainte de voir se reproduire ses crises de manière inopinée, soit la forme d’une anxiété phobique, le patient évitant l'ensemble des situations dont il pourrait facilement s'échapper et dans lesquelles il ne pourrait être facilement secouru en cas de nouvelle attaque de panique. C’est dans ce dernier cas qu’on parlera d’agoraphobie avec attaque de panique, terme utilisé pour désigner, non seulement la peur de la place publique et des grands espaces, mais la diversité des situations phobogènes rencontrées chez ces patients : endroits publics, foule, transports en commun, conduite automobile, ponts, tunnels, situations d’immobilité prolongée (coiffeur, encombrements), éloignement d’un pôle de sécurité,... Le déclenchement du trouble panique est souvent consécutif à des facteurs de stress dont la nature varie en fonction des sujets : surmenage, prise de toxiques, difficultés personnelles ou professionnelles, deuils, problèmes médicaux,... Contrairement à la chronicité observée dans la plupart des troubles précédemment décrits, l’évolution du trouble panique peut être résolutive en quelques semaines à quelques mois, même si la vulnérabilité du patient l’expose à des rechutes ultérieures. Dans d’autres cas, une chronicisation est possible malgré la disparition des crises de panique spontanées du fait de l’aggravation de l’agoraphobie. Le Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC) La prévalence du TOC est de 1 à 2 % avec une moyenne d’âge d’apparition à 10 ans et une évolution le plus souvent chronique et progressive. Il associe de façon variable deux types de symptômes spécifiques : les obsessions et les compulsions. Les obsessions sont des idées, des pensées, des impulsions ou des représentations persistantes qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une souffrance importante. Les obsessions les plus communes sont des pensées répétées de contamination, des doutes répétés, un besoin de placer les objets dans un ordre particulier, des impulsions agressives ou inadaptées, des images sexuelles ou horribles,... Les compulsions sont des comportements répétitifs ou des actes mentaux qui s'imposent au sujet et que l’individu se sent obligé d’exécuter pour conjurer les obsessions, diminuer le niveau d’anxiété ou dans l’espoir qu’elles puissent entraîner ou prévenir une situation ou un événement redouté (Exemple : laver, compter, vérifier, accumuler, rectifier…). Le diagnostic est porté lorsque les manifestations symptomatiques sont à l’origine de sentiments marqués 27

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