דוגמא לדו"ח שחייב נדרש להגיש מידי חודשיים למנהל המיוחד מטעם כונס הנכסים הרשמי בהליך פשיטת הרגל.

1. ‫ה‬ ‫לשני‬ ‫והוצאות‬ ‫הכנסות‬ ‫על‬ ‫דו"ח‬‫חודשים‬‫ו‬ ________-________‫שנ‬‫ת‬___20
‫בעניין‬:‫החייב/ת‬______‫תיק‬ ‫מספר‬ ___________‫בכנ"ר‬_______‫פר‬ :
:‫הכנסות‬___ ‫חודש‬__ ‫חודש‬___ ‫חודש‬___ ‫חודש‬
1‫א)החייב/ת‬ :‫ממשכורת‬6‫אחרות‬ ‫הכנסות‬
‫הזוג‬ ‫בת/בן‬ )‫ב‬)‫א‬
2‫מעסק‬ ‫הכנסה‬)‫ב‬
3‫פנסיה‬)‫ג‬
4‫דירה‬ ‫משכר‬ ‫הכנסה‬)‫ד‬
5‫לבטוח‬ ‫מהמוסד‬ ‫קצבאות‬
‫לאומי‬‫הכנסות‬ ‫סה"כ‬
:‫הוצאות‬___ ‫חודש‬___ ‫חודש‬___ ‫חודש‬___ ‫חודש‬
1‫דירה‬ ‫שכר‬11‫הלבשה‬
2‫משכנתא‬12‫ותרבות‬ ‫חינוך‬
3‫עירייה‬ ‫מסי‬13‫רכב‬ ‫אחזקת‬
4‫חשמל‬14‫נסיעות‬
5‫טלפון‬15‫הרשמי‬ ‫לכונס‬
6‫נייד‬ ‫טלפון‬16‫שונות‬
:‫וחריגות‬
7‫גז‬)‫א‬
8‫בית‬ ‫ועד‬)‫ב‬
9)‫(מזון‬ ‫כלכלה‬
‫למספר‬
_________‫נפשות‬
)‫ג‬
10‫מים‬‫הוצאות‬ ‫סה"כ‬
‫כתובת‬‫של‬ ‫עדכנית‬______ ‫ת‬ /‫החייב‬________________________‫מספר‬‫ט‬____________ :‫לפון‬
‫החייב/ת‬ ‫הצהרת‬:‫עלי‬ ‫כי‬ ‫ידיעה‬ ‫תוך‬ ‫וזאת‬ ,‫נכונים‬ ‫הם‬ ‫לעיל‬ ‫הרשומים‬ ‫הפרטים‬ ‫כל‬ ‫כי‬ ‫בזאת‬ ‫מצהיר‬ ‫אני‬
.‫בחוק‬ ‫הקבועים‬ ‫לעונשים‬ ‫צפוי‬ ‫אהיה‬ ‫כן‬ ‫אעשה‬ ‫לא‬ ‫ואם‬ ‫האמת‬ ‫את‬ ‫רק‬ ‫לאמר‬
____________‫תאריך‬___________________ ‫החייב/ת‬ ‫חתימת‬
…………………………………………………………………………………………….
‫והוצאות‬ ‫הכנסות‬ ‫על‬ ‫החודשיים‬ ‫הדו"ח‬ ‫למילוי‬ ‫לחייבים‬ ‫הנחיות‬

2. 1.‫הכונס‬ ‫של‬ ‫האינטרנט‬ ‫באתר‬ ‫למצוא‬ ‫ניתן‬ ‫רגל‬ ‫לפושט‬ ‫והוצאות‬ ‫הכנסות‬ ‫על‬ ‫חודשי‬ ‫דו‬ ‫דו"ח‬ ‫טופס‬
‫בכתובת‬ ,‫הרשמי‬www.apac.justice.gov.il‫תח‬ .."‫"טפסים‬ :‫הכותרת‬ ‫ת‬
2.‫לרבות‬ ,‫עמו‬ ‫החיים‬ ‫ילדיו‬ ‫ושל‬ ‫זוגי‬ ‫ובן/בת‬ ‫החייב‬ ‫של‬ ‫וההוצאות‬ ‫ההכנסות‬ ‫כל‬ ‫את‬ ‫בדו"ח‬ ‫לכלול‬ ‫יש‬
‫והוצאו‬ ‫שהתקבלו‬ ,‫כסף‬ ‫בשווה‬ ‫ו/או‬ ‫בכסף‬ ‫המקבלות‬ ‫מתנות‬ ‫או‬ ‫תמיכות‬‫בפועל‬‫חודשי‬ ‫בשני‬
.‫הדיווח‬
3.‫משכורת‬ ‫תלוש‬ ,‫(קבלה‬ ‫המאמת‬ ‫המסמך‬ ‫של‬ ‫העתק‬ ‫לצרף‬ ‫יש‬ ‫בדו"ח‬ ‫המפורטת‬ ‫והכנסה‬ ‫הוצאה‬ ‫לכל‬
‫אלא‬ ‫מקוריים‬ ‫מסמכים‬ ‫להגיש‬ ‫אין‬ .)'‫וכד‬‫בלבד‬ ‫צילומים‬‫יש‬ .)‫אחד‬ ‫בעמוד‬ ‫קבלות‬ '‫מס‬ ‫לצלם‬ ‫(ניתן‬
.‫שהוגשו‬ ‫החודשיים‬ ‫מהדו"חות‬ ‫והעתקים‬ ‫המקוריות‬ ‫האסמכתאות‬ ‫את‬ ‫לשמור‬
‫המסמכים‬ ‫צילומי‬ ‫ללא‬ ‫שיוגש‬ ‫דו"ח‬.‫הוגש‬ ‫לא‬ ‫כאילו‬ ‫אותו‬ ‫יראו‬ ‫המאמתים‬
4.‫יוגש‬ ‫הדו"ח‬.‫בלבד‬ ‫המיוחד‬ ‫למנהל‬‫הכונס‬ ‫למשרדי‬ ‫הדו"ח‬ ‫יוגש‬ ,‫מיוחד‬ ‫מנהל‬ ‫מונה‬ ‫ולא‬ ‫במידה‬ ‫רק‬
.‫הרשמי‬
5.‫מהיום‬ ‫יאוחר‬ ‫לא‬ ‫עד‬ ‫יוגש‬ ‫הדו"ח‬10‫שלאחר‬ ‫בחודש‬2‫באמצעות‬ ,‫הדיווח‬ ‫מתייחס‬ ‫אליו‬ ‫החודשים‬
.‫בפקסימליה‬ ‫או‬ ‫האלקטרוני‬ ‫הדואר‬ ,‫הדואר‬
6.‫לדו‬"‫ח‬‫החוד‬‫שי‬‫את‬ ‫לצרף‬ ‫יש‬‫המסמכים‬‫הבאים‬:
‫תלושי‬‫משכורת‬‫של‬‫החייב‬,‫בת‬‫זוגו‬‫והילדים‬‫הבגירים‬‫הגרים‬‫בבית‬.
‫אם‬‫החייב‬‫עובד‬‫כעצמאי‬‫מחובתו‬‫לצרף‬‫לדו‬"‫ח‬‫גם‬‫את‬‫דיווחיו‬‫לרשויות‬‫המס‬.
‫דיווח‬‫דו‬‫חודשי‬‫למע‬"‫מ‬.
‫אם‬‫יש‬‫הכנסה‬‫מפנסיה‬–‫יש‬‫לצרף‬‫את‬‫האישור‬‫מקרן‬‫הפנסיה‬.
‫ככל‬‫שיש‬‫הכנסה‬‫משכר‬‫דירה‬–‫יש‬‫לצרף‬‫אסמכתא‬‫להכנסה‬‫זו‬.
‫אישור‬‫על‬‫קצבה‬‫ממל‬"‫ל‬.
‫ככל‬‫שיש‬‫הכנסה‬‫מתמיכות‬–‫יש‬‫לציין‬‫את‬‫שם‬‫התומך‬,‫כתובתו‬‫ואסמכתא‬‫המעידה‬‫על‬
‫התמיכה‬.
‫הסכם‬‫שכירות‬‫חדש‬ ‫הסכם‬ ‫ונחתם‬ ‫במידה‬ ‫עדכני‬.
‫אישור‬‫על‬‫תשלום‬‫משכנתא‬.
‫אסמכתאות‬‫להוצאות‬‫אחזקת‬‫אסמכתאות‬ ‫לרבות‬ ,‫בית‬‫על‬‫קניות‬‫מוצרי‬‫מוזן‬‫ומוצרים‬
‫אחרים‬.
‫ככל‬‫שיש‬‫רכב‬‫בבעלות‬‫החייב‬–‫יש‬‫לצרף‬‫את‬‫כל‬‫תשלומי‬‫אחזקת‬‫הרכב‬.
‫אסמכתאות‬‫על‬‫הוצאות‬‫טלפון‬,,‫כבלים‬‫הוצאות‬'‫וכד‬ ‫חינוך‬.
7.‫המגורים‬ ‫כתובת‬ ,)‫פ"ר‬ ‫(מספר‬ ‫הרשמי‬ ‫בכונס‬ ‫התיק‬ ‫מספק‬ ‫את‬ ‫הטופס‬ ‫גבי‬ ‫על‬ ‫לציין‬ ‫להקפיד‬ ‫יש‬
.‫החייב‬ ‫של‬ ‫הטלפון‬ ‫ומספר‬ ‫העדכנית‬
8.‫ובני‬ ‫במידה‬‫זוג‬‫ה‬‫מקיימים‬‫משק‬‫בית‬‫משותף‬‫נמצאים‬‫בהליך‬‫פשיטת‬‫רגל‬,‫למלא‬ ‫יש‬‫דו‬"‫ח‬‫אחד‬
‫משותף‬‫ולהקפיד‬‫להגישו‬‫בכל‬‫אחד‬‫מהתיקים‬.‫על‬‫הדו‬"‫ח‬‫החודשי‬‫יחתמו‬.‫החייבים‬ ‫שני‬
9..‫זה‬ ‫דו"ח‬ ‫הגשת‬ ‫בגין‬ ‫אגרה‬ ‫לתשלום‬ ‫דרישה‬ ‫אין‬