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第15回日本臨床救急医学会
120616熊本
ワークショップ4




          特定看護師シミュレーション
             演習からみた
           救急認定看護師の課題

                     池上敬一
              獨協医科大学越谷病院救命救急センター




12年6月17日日曜日                        1
担当科目

              • 救急病態生理学特論
                 • 救急プライマリケアで頻度の高い急
                 性疾患の病態生理

               • 主要徴候からの臨床推論
               • 治療と自己管理
          救急プライマリケア・・・総合救急臨床
12年6月17日日曜日                           2
総合救急診療のプロセス

                事前情報


                初期診療
                   初期観察

    総合救急診療パス       即時評価・即時蘇生

                   詳細な評価

                   鑑別診断

                   入院・経過観察・帰宅の決定
12年6月17日日曜日                        3
総合救急診療パス




12年6月17日日曜日          4
総合診療、救急医療(初期・二次、および三次)
                  における総合救急診療パスの活用

          必要な場合は    必要な場合は   外傷外科など
          専門診療科で    専門診療科で   専門的治療を継続、
          診療を行う、    治療(入院)   ICU入院、専門診療科
          帰宅・再診     を継続、帰宅   へコンサルト


                     総合救急診療パス

              総合診療 救急外来・ER 救命救急センター

               患者    患者         患者
12年6月17日日曜日                                5
総合救急診療における
                臨床推論の構造
              • 少ない情報から最初の仮説を形成する
              • 仮説の妥当性の程度を検証する
              • 新たな情報が増えたら仮説の検証・更
               新を行なう

              • 「不安定」「sick」と判断したら、即
               時に蘇生を開始する


12年6月17日日曜日                           6
心停止のパスウェイ
        呼吸の異常  循環の異常   心室細動
       (呼吸困難) (ショック) (突然の卒倒)
                 数時間
              呼吸障害   循環障害
                 1-2時間         数秒
              呼吸不全   循環不全
                15-60分
               呼吸・循環不全
                     5-15分
                         心停止
12年6月17日日曜日                         7
臨床推論という認知スキルの
                教育・訓練上の特性
              • ドメイン特異的(暗黙知化している)
                 • 職種、診療科によって異なる
              • 知識(形式知)として転移することは
               できない

              • 経験の共有と対話による認知フレーム
               の再構築が必要


12年6月17日日曜日                         8
シミュレーション演習の狙い

              • 総合救急医の臨床推論を経験する
              • 既有のフレームとの違いを明確化し、
               新しいフレームをイメージするために
               ビデオを用いて振り返りを行なう

              • 「演習→デブリーフィング」の繰返し

12年6月17日日曜日                         9
シミュレーション演習の方法

      • SimMan 3G + 体幹部超音波検査モデル
      • 事前情報からディスポジションまで
      • デブリーフィング
      • 自己評価(できたこと、改善を要すること)
      • 5名、30時間、40シナリオ
12年6月17日日曜日                       10
振り返り
              (認知スキル)

12年6月17日日曜日             11
集中、没入、engagement
12年6月17日日曜日                 12
アンケート・コメント
                  臨床実習後
              • 看護師の診断プロセスと、総合救急診療医の
               診断プロセスは異なる

               • 看護師:最後にまとめて
               • 医師:リアルタイム
              • 医師の思考プロセスを医師の立場で経験した
              • シミュレーション演習はもっと必要

12年6月17日日曜日                            13
救急認定看護師の課題

              • 特定看護師のシミュレーション演習で
               分かったこと

               • 「総合救急診療パス」が共有されて
                いない

              • 総合救急診療に必要な認知スキルのト
               レーニングが行われていない


12年6月17日日曜日                         14
認定看護師と特定看護師の位置づけ
         コンピテンシーの記述
         コンピテンシー獲得に必要な教育
         シミュレーション演習のデザインと評価




12年6月17日日曜日                   15

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120616特定看護師・課題

  • 1. 第15回日本臨床救急医学会 120616熊本 ワークショップ4 特定看護師シミュレーション 演習からみた 救急認定看護師の課題 池上敬一 獨協医科大学越谷病院救命救急センター 12年6月17日日曜日 1
  • 2. 担当科目 • 救急病態生理学特論 • 救急プライマリケアで頻度の高い急 性疾患の病態生理 • 主要徴候からの臨床推論 • 治療と自己管理 救急プライマリケア・・・総合救急臨床 12年6月17日日曜日 2
  • 3. 総合救急診療のプロセス 事前情報 初期診療 初期観察 総合救急診療パス 即時評価・即時蘇生 詳細な評価 鑑別診断 入院・経過観察・帰宅の決定 12年6月17日日曜日 3
  • 5. 総合診療、救急医療(初期・二次、および三次) における総合救急診療パスの活用 必要な場合は 必要な場合は 外傷外科など 専門診療科で 専門診療科で 専門的治療を継続、 診療を行う、 治療(入院) ICU入院、専門診療科 帰宅・再診 を継続、帰宅 へコンサルト 総合救急診療パス 総合診療 救急外来・ER 救命救急センター 患者 患者 患者 12年6月17日日曜日 5
  • 6. 総合救急診療における 臨床推論の構造 • 少ない情報から最初の仮説を形成する • 仮説の妥当性の程度を検証する • 新たな情報が増えたら仮説の検証・更 新を行なう • 「不安定」「sick」と判断したら、即 時に蘇生を開始する 12年6月17日日曜日 6
  • 7. 心停止のパスウェイ 呼吸の異常 循環の異常 心室細動 (呼吸困難) (ショック) (突然の卒倒) 数時間 呼吸障害 循環障害 1-2時間 数秒 呼吸不全 循環不全 15-60分 呼吸・循環不全 5-15分 心停止 12年6月17日日曜日 7
  • 8. 臨床推論という認知スキルの 教育・訓練上の特性 • ドメイン特異的(暗黙知化している) • 職種、診療科によって異なる • 知識(形式知)として転移することは できない • 経験の共有と対話による認知フレーム の再構築が必要 12年6月17日日曜日 8
  • 9. シミュレーション演習の狙い • 総合救急医の臨床推論を経験する • 既有のフレームとの違いを明確化し、 新しいフレームをイメージするために ビデオを用いて振り返りを行なう • 「演習→デブリーフィング」の繰返し 12年6月17日日曜日 9
  • 10. シミュレーション演習の方法 • SimMan 3G + 体幹部超音波検査モデル • 事前情報からディスポジションまで • デブリーフィング • 自己評価(できたこと、改善を要すること) • 5名、30時間、40シナリオ 12年6月17日日曜日 10
  • 11. 振り返り (認知スキル) 12年6月17日日曜日 11
  • 13. アンケート・コメント 臨床実習後 • 看護師の診断プロセスと、総合救急診療医の 診断プロセスは異なる • 看護師:最後にまとめて • 医師:リアルタイム • 医師の思考プロセスを医師の立場で経験した • シミュレーション演習はもっと必要 12年6月17日日曜日 13
  • 14. 救急認定看護師の課題 • 特定看護師のシミュレーション演習で 分かったこと • 「総合救急診療パス」が共有されて いない • 総合救急診療に必要な認知スキルのト レーニングが行われていない 12年6月17日日曜日 14
  • 15. 認定看護師と特定看護師の位置づけ コンピテンシーの記述 コンピテンシー獲得に必要な教育 シミュレーション演習のデザインと評価 12年6月17日日曜日 15