120616 rrsデザイン

1. 第15回日本臨床救急医学会 120616熊本院内救急対応システム検討委員会委員会企画 Rapid Response Systems: 日本の現状から世界標準に向かって RRSの導入・強化・維持を達成する学習デザインのあり方日本医療教授システム学会獨協医科大学越谷病院救急医療科池上敬一 10分 12年6月16日土曜日 1

2. 日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業」第18回報告書（090929）  技術･手技（テクニカルスキル）だけが事故の原因となることは少ない（4.4％）。  「確認」「アセスメント」「意思決定」「観察」「説明」「連携･チームワーク」といったノン･テクニカルスキル（暗黙知）が事故の大きな原因（57.6％）。 12年6月16日土曜日 2

3. Rapid Response Systems 世界標準マクロデザイン 12年6月16日土曜日 3

4. 患者急変対応システム「入力」系「出力」系 RRSの起動 METの現場への派遣と・RRT/METの要請必要な処置 MET; Medical Emergency Team 初動に引続き必要な医療を行う急変発生の察知早期問題解決・安定化患者急変発生 4 ・専門治療・通常モードで対応不可・迅速対応が必要事後検証とシステム改善 39 「管理」系病院管理者：システム導入とモニタ 12年6月16日土曜日 4

5. オランダの大学病院（500床）2008 RRSでMETが要請された頻度・理由  年間300回弱  日中1/3、夜1/3、深夜1/3  要請理由  スタッフの懸念：110回  努力呼吸：75回  SAT低下：62回  意識の変容：35回  ショック：28回  頻脈：24回 12年6月16日土曜日 5

6. オランダの大学病院（500床） METが行った処置（2008） • トップ４（処置全体の50％） • ルート確保・点滴、酸素投与 • 動脈血ガス分析、抗生剤投与 • その他（40％） • 利尿剤投与、気道吸引 • X線撮影、超音波検査、CT • CPAP、12誘導心電図 • 専門科へのコンサルト • 吸入療法、鎮静・鎮痛剤投与、輸血 12年6月16日土曜日 6

7. Change in MET use over time at Austin MET calls in 2007: 147/month Ken Hillman 12年6月16日土曜日 7

8. Correlation between MET calls and cardiac arrests Dose and cardiac arrests at Austin Ken Hillman 12年6月16日土曜日 8

9. オランダの大学病院（500床） RRSの効果（2008）からデザイン • RRSの使用頻度が高まるにつれ予期せぬ心停止の頻度は低下する • ICUへの移動は20％ • 早期発見、早期対応がキー • 新人看護師、研修医で十分対応可 • むしろ学習効果が期待できる 12年6月16日土曜日 9

10. RRSの導入・強化・維持：患者安全トレーニングプログラム • 500床以下の病院向けのデザイン • 病院内トレーニング • パフォーマンス向上＝Oﬀ-JT + OJT • パッケージ • 気づき・コミュニケーション：モジュール1 • チーム蘇生：心停止・非心停止、RRT/MET • インストラクター養成 12年6月16日土曜日 10

11. チーム蘇生心停止非心停止 Basic/RRT モジュール2 モジュール3 Advanced/MET モジュール4 モジュール5 12年6月16日土曜日 11

12. パフォーマンス向上のプロセスシミュレーションはOJTの前提シミュレーション行動変容・経験（現場）前状態デブリーフィング・デブリーフィングシミュレーション医療学習により行動変容を引き起こす一連のプロセス・・・ユニット現場でのパフォーマンス向上時間シミュレーションとデブリーフィングによる行動変容を継続する・・・成長と発達を支援 12年6月16日土曜日 12

13. 研修を導入する前にチェックすべきこと＝パフォーマンス・コンサルティング 12年6月16日土曜日 13

14. • 職場の課題のうちトレーニング（研修）で解決できるのは20％ • 残りの80％は職場の問題 • 具体例：看護師の数の不足をトレーニングによるパフォーマンス向上で補う（一人二役） 12年6月16日土曜日 14

15. トレーニングの前提と職場デザイン • まず職場の問題を洗い出す • トレーニングは本当に必要か？ • リソースはあるか？ • トレーニングの成果は職場で活用できるか？ • 職場の学習文化・上司の態度と支援 • 看護師・医師のコミュニケーション 12年6月16日土曜日 15

16. Oﬀ-JTがパフォーマンスを向上する職場の要件（抜粋） • 改善案が歓迎される • スタッフが常によりよい実践を求めている • 失敗が教育とみなされる • 飲食持込み可のセミナー • 職場が研修費を払うが定期的に開かれている • 上司も部下が学習してい • 職場に資料やインターる内容を学習しているネット設備を備えている • コーチングが一般的であ • 職種を越えたチームワーるクが一般的である出展：Tobin, DR (2000). All learning is self-directed. ASTD、鈴木克明教授 HRD Japan 2004プレゼン資料 12年6月16日土曜日 16

17. ゴール達成のデザイン＝設計図ゴールへのプロセスは変更可能 12年6月16日土曜日 17

18. デザイン「僕がアップルで学んだこと」 • 優れたデザインは役に立ち、問題を解決してくれる • 顧客の体験をデザインする • 環境を最適化する • ニューヨークの凶悪犯罪75％減少 • 軽微な犯罪を徹底的に取り締まった 12年6月16日土曜日 18

19. 最優先 RRTトレーニング 12年6月16日土曜日 19

20. RRTのタスク分析 • 知っている • 気づいてルールを想起できる • 行動できる • チーム蘇生ができる • 記録・引き継ぎができる 12年6月16日土曜日 20

21. RRTのトレーニングデザイン • 知っている・・・急変の病態生理 • 気づいてルールを想起できる・・・知的スキル（assess, categorize, decide, act） • 行動できる・・・態度スキル • チーム蘇生ができる・・・チームワーク • 記録・引き継ぎができる・・・認知スキル 12年6月16日土曜日 21

22. 態度スキルのトレーニング • 「相手をその気にさせて決断する」 • 「行動する」「行動しない」の選択 • 例：心停止の傷病者にAEDを使用する • 注意の喚起だけでは効果がない • 態度を支える下位目標を先に学習し、積み上げて行く 12年6月16日土曜日 22

23. 心停止の傷病者にAEDを使うことを選択する態度表明の技能場面の知識通報を含め、AEDを AEDを使用する例を使用することができる挙げることができる結末の予測内容の知識命が失われた場合の周辺救命処置やAEDのへの影響を説明できる特徴を説明できる他者の態度についての知識心停止が緊急を要する AED設置の普及や一般人理由を説明できるの救助例を説明できる 12年6月16日土曜日 23

24. 学習環境のデザイン • Oﬀ-JT • 教授システム学（ARCSモデル、インストラクションの原理） • OJTとの連携なしにOﬀ-JTの学習成果が現場で活用できるようになるのは相当難しい • OJT • 教授システム学（学習経験のデザイン） • 仕事力＝F（知識、スキル、機会、努力、満足度） • インストラクター、コーチ、デブリーファーの育成 12年6月16日土曜日 24

25. OJTのデザイン学習経験の質のデザイン • 無経験 • 機械的な繰返し • ばらばらな活動 • 心地よい繰返し • 挑戦的な企て • 一皮むける経験 12年6月16日土曜日 25

26. パフォーマンス評価 • 能力（コンピテンス）は直接測定できないし、観察できない • 要求に対応するふるまい（パフォーマンス）を多くの状況のなかで観察する（可視化する）ことによって能力測定しようとする方法 • 複数の専門家が間主観的に評価 12年6月16日土曜日 26

27. まとめ • Rapid Response Systems：従来の医療デザインのエラーを補完するシステムアプローチ • 将来的には医療デザインに患者安全を組み込めばRRSは不要 • RRSの本質は教育・トレーニングシステム • 病院の学習環境をデザインする必要がある • 価値観・態度：医療者の学習経験の質デザイン 12年6月16日土曜日 27

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