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‫الرحيم‬ ‫الرحمان‬ ‫هللا‬ ‫بسم‬
Dr BOUGUEDOUMA IMAD
0554611140
gadouful@yahoo.fr
hépatogastroenterologue
BELAIRE SETIF le 17-3-2016
CAS CLINIQUE
60 ANS
Epigastralgies depuis 1 an
50 kg
Question?
Fumeur
vomissements
Cas 2
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par les émissions de gaz
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 ATCD P ET F : HTA , diabete
 Que faire?
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I. introduction :
 La douleur épigastrique est un symptôme
commun à de très nombreuses affections tant
abdominales que thoraciques.
 Motif fréquent de consultation en GE, elle peut
être d’origine digestive ou extra digestive
 Moment de survenue++++++
 contexte
 Type?
 inensité
Mécanismes de la douleur abdominale
1. Inflammation du péritoine pariétale: localisée et topographie
précise, PH? ; dlr continue, aggravé par la mobilité, calmé par le
repos au lit
2. Occlusion des organes creux: paroxystique, sans modification
par le repos, Dlr biliaire VBP : continue
3. Troubles vasculaire: insuffisance mesenterique
4. Dlr projetée: thoracique(mvt respiratoire) dlr vertebrale: rapport
avec les mouvements
5. Troubles métaboliques: évoqué en dernier hyperlipémie, déficit
en C’1 estérase(oedeme angioneurotique), maladie
périodique,porphyrie,saturnism, urémie, morsure de veuve noire
6. Dlr neurologique: zona
7. Psychogène: associé a un étouffement
III enquête
 Antécédents
 médicament : AINS, azathioprine
 diabète alcool tabac
 Caractères de la douleur
 Signes accompagnateurs facteur soulageant
IPP , antéflexion
 Facteur aggravant : effort, jeune, prise
d’aliments, de repas copieux
Examen general:
•Rechercher les signes de gravité:
•État Général, Faciès et Attitude du malade
•Intensité de la douleur +/-
•Signes de choc (Constances Hémodynamiques)
•Examen de l’Abdomen :
•Inspection: immobilité, ecchymose, cicatrice
• Palpation: sensibilité, défense, contracture, gros foie,
masse palpable
•Percussion: tympanisme +matité pré hépatique (-),
Exploration: selon le contexte
clinique:
 SDE ulcéreux typique: FOGD dans
certain cas.
 SDE + hématémèse >>FOGD + NFS.
 ATCD Cardio-Vasculaire>>ECG +
enzymes cardiaques.
 ATCD de LV bilan et échographie
abdominale.
 Éthylisme / LV, lipasémie, échographie
abdominale, TDM abdominale.
Dlr aigue
Causes Chirurgicales :
 PERFORATION D'ULCERE GASTRODUODENAL :
 Tableau de péritonite (début brutal avec un coup de
poignard épigastrique)
 A l’examen: défense pariétale, parfois une contracture
et une disparition de la matité pré hépatique, Le cul-
de-sac de Douglas est douloureux au TR.
 Biologie: une hyperleucocytose avec polynucléose
 ASP : pneumopéritoine
 TDM abdominale : souvent très contributive en
montrant la cause de la péritonite = l'examen de
référence.
 La sanction est chirurgicale après mesures de Réa
Angiocholite :
 Inflammation puis Infection de voie biliaire principale due
à un obstacle à l’écoulement de la bile :
 Calcul(90% cas),
 Tumoral : (kc des VB, du pancréas, ampulome)
 Clinique : Triade chronologique en quelque heur :
 Douleurs (Hypochondre, épigastre),
 F° à 39-40°C,
 Ictère choléstatique
 Examen : douleur +/-défense,
 Biologie: Syndrome Infectieux, Syndrome de cholestase,.
 Echographie, cholangio-IRM, écho-endoscopie: calculs+,
dilatation des VBE/IH
 TRT: Le traitement d'une angiocholite est actuellement le
plus souvent endoscopique par sphinctérotomie(Calcul).
Causes Médicales :
 ULCERE HYPERALGIQUE:
 Diagnostic difficile si poussée inaugurale
 Eliminer en 1er une perforation => ASP+++
 TRT médical:
 Anti sécrétoire 40 j ( 2 fois pd 10 j puis1
fois pd 40 j)
 éradication de l’HP AMOXICILLINE 2g/j
Flagyl 1 g/j ; si echec sequeniel:
 UG Bx + contrôle de la cicatrisation
PANCREATITE AIGÜE :
 Le Début est brutal avec douleur transfixiante
intense l'irradiation transfixiante postérieure
 Elle est continue.
 L'attitude antalgique en chien de fusil
 lipasémie(+++).
 Les signes échographiques ou
scannographiques : TDM réalisée 48 à 72 H
après le début de la douleur !
Causes des pancréatites
 PA : biliaire alcoolique
 PA non alcoolique non biliaire:
 PA iatrogène: CPRE, postopératoire ou
médicamenteuse.
 PA infectieuse
 PA métabolique (hyperTG ou hyperCA++).
 PA d‘origine génétique: sujet jeune.
 PA associée aux entérocolites inflammatoire ;
maladies systémiques.
 Les causes obstructives (néoplasiques).
 Les anomalies canalaires.
 Idiopathique.
 Le traitement d'une pancréatite
LE SYNDROME DE BUDD-
CHIARI (SBC) : FORME
AIGUE
 Obstruction du drainage veineux hépatique en rapport
avec un obstacle situé à n’importe quel niveau depuis les
veines hépatiques de petit calibre jusqu’à l’abouchement
de la veine cave inférieure (VCI) dans l’oreillette droite.
 Primitif : obstruction endoluminale.
 Secondaire : compression par une Tm (rénale, hépatique,
cardiaque).
 Forme aigue = Obstruction simultanée des 3 veines sus-
hépatiques en l’absence de maladie hépatique sous-
jacente ; En quelques jours:
 TBL d’insuffisance hépatique sévère avec: HPM, cytolyse
>5 N, ascite
 Pas de dysmorphie hépatique.
 DGC : échodoppler,tdm triphasique,
 TRT : héparine, traitementétiologique
CAUSES METABOLIQUES :
 Insuffisance surrénale aigue
 Insuffisance rénale aigue
 Acidocétose diabétique
 Hyponatrémie, hypercalcémie
 Hémolyse aigue : crise drépanocytaire
L’ISCHEMIE INTESTINALE
AIGUË: C’est une souffrance (Artères et veines) :
 Organique ou fonctionnelle,
 Permanente ou passagère
 ATCD: terrain thrombus
 Clinique Douleurs abdominales de siège médian,
à début brutal et d'intensité rapidement
croissante, d'évolution continue, et de siège fixe,
sans irradiation.
 L’angio TDM
 TRT: En cas de signes péritonéaux, la chirurgie
s’impose avec résection des zones infarcies. Un
traitement anticoagulant institué précocement
réduit le risque de récidive ou d’extension de la
thrombose et améliore le pronostic.
Epigastralgies chroniques
GASTRITES:
 Étiologies :Infection par l’HP/ AINS
 Clinique :
 Tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale,
nausées, vomissements,flatulence, éructation,
anorexie
 Syndrome pseudo ulcéreux
 Syndrome anémique.
 Endoscopie: examen clef
 TRT:
AINS toujours avec les ipp ,
et si ATCD d’ulcere: éradication de HP associé au
AINS
 Signes d’alarmes:
 Age supérieur a 50 ans
 ATCD F de cancer
 AEG
 dysphagie
 Hématémèse
 Méléna
Quand faire la FOGD?
CAT devant des épigastralgies
chronique :
ULCERE BULBAIRE OU GASTRIQUE :Clinique:
 SDE typique : Epigastralgies avec irradiations (dans le
dos ;au thorax) ; A type de crampes, faim douloureuse
rythmée par les repas (repas calme douleur repas) ;
Durant 2-5sem séparées par des remissions plus ou
moins longues
 SDE atypique : disparition du rythme et de la
périodicité posant des problèmes de DGC différentiel
 Révélée par une complication : anémie, hémorragie
digestive, perforation, sténose
 Ulcère bulbe=benin
 Ulcère gastrique=cancer(biopsies et contrôles
endoscopiques répétées
CANCER GASTRIQUE :
 Clinique : Tableau aspécifique : Douleurs
épigastriques classiquement non rythmées
par les repas ; Mais pouvant prendre le
masque d’une douleur ulcéreuse typique ;
Anorexie ; asthénie et amaigrissement
 Examen clinique: au début négatif puis à
un stade avancé : masse épigastrique,
HPM tumeur, ganglion de Croisier
 Diagnostic + : FOGD + Bx hist.
 Prc: lié au stade
RGO:
 L'endoscopie met inconstamment en
évidence une œsophagite, avec ou sans
hernie hiatale.
 TRT: IPP
DYSPEPSIE:
 Mauvaise digestion ; Douleur ou inconfort centré dans la
partie haute du TD
 Critères de Rome III :
 Sensation de réplétion post-prandiale gênante
 Sensation de satiété précoce
 Douleurs épigastriques
 Brûlures épigastriques ne relevant d’aucune cause
organique, métabolique, ou biochimique décelable.
 Examen clinique : EG conservé; Doit éliminer les signes
d’alarmes : (Masse abdominal, HPM, SPM, Pâleur, Ictère)
 Diagnostic d’élimination : FOGD, Test thérapeutique…
 TRT : purement symptomatique : antiacides,
prokinétiques, adsorbants
pancréas
 PANCREATITE CHRONIQUE :
 Cancer du pancréas
 Lipasémie TDM
Les douleurs Hépatiques:
 ABCES BACTERIEN:
TRT : ATB, drainage ou chirurgie
 ABCES AMIBIEN:
HPM douloureuse, sérologie amibienne +
Traitement : Flagyl
 KYSTE HYDATIQUE:
contexte, ASP, échographique, sérologie
Traitement chirurgical
 TUMEURS MALIGNES ET BENIGNES DU FOIE :
Diagnostic morphologique
Lithiase et complications
Les douleurs intestinales :
 LES PATHOLOGIES COLIQUES:
L'immense majorité des douleurs coliques
sont en rapport avec une colopathie
fonctionnelle.
 TFI troubles fonctionnels intestinaux :
Douleur de siège variable soulagée par
émission de gaz ou des selles
Troubles du transit (diarrhée, constipation)
ballonnement
Ex Physique et Complémentaires : sans
anomalies
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Les douleurs Vasculaires:
 ANEVRYSME DE L’AORTE ABD :
DE à irradiation post + masse battante et
expansive
Echo-doppler / TDM : montre l’anévrysme
 ANGOR MESENTERIQUE :
DE post +amaigrissement, diarrhée + terrain
vasculaire, âge> 60 ans
écho doppler, scanner hélicoïdal, confirmer
par Artériographie+++
TRT: angioplastie transcutané, ou pontage et
réimplantation
Conclusion :
 Les douleurs épigastriques englobent un
large éventail d’étiologies, non
seulement estomac mais cœur
pancréas , foie et voies biliaires, colon
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  • 1. ‫الرحيم‬ ‫الرحمان‬ ‫هللا‬ ‫بسم‬ Dr BOUGUEDOUMA IMAD 0554611140 gadouful@yahoo.fr hépatogastroenterologue BELAIRE SETIF le 17-3-2016
  • 2. CAS CLINIQUE 60 ANS Epigastralgies depuis 1 an 50 kg Question? Fumeur vomissements
  • 3. Cas 2  Épigastralgies depuis 20 ans améliorée par les émissions de gaz  Femme de 40 ans sans AEG
  • 4. Cas 3  70 ans  Épigastralgies atroces depuis 36 h  ATCD P ET F : HTA , diabete  Que faire?  ECG troponine
  • 5. Cas 3  Femme obese de 60 ans  Épigastralgies depuis 3j  Fièvre  Que faire?
  • 6. Cas 4  30 ans  Épigastralgies depuis 4j  Prise d azathioprine pour maladie de crohn  Que faire?  Lipasémie+++  TDM
  • 7. I. introduction :  La douleur épigastrique est un symptôme commun à de très nombreuses affections tant abdominales que thoraciques.  Motif fréquent de consultation en GE, elle peut être d’origine digestive ou extra digestive  Moment de survenue++++++  contexte  Type?  inensité
  • 8.
  • 9. Mécanismes de la douleur abdominale 1. Inflammation du péritoine pariétale: localisée et topographie précise, PH? ; dlr continue, aggravé par la mobilité, calmé par le repos au lit 2. Occlusion des organes creux: paroxystique, sans modification par le repos, Dlr biliaire VBP : continue 3. Troubles vasculaire: insuffisance mesenterique 4. Dlr projetée: thoracique(mvt respiratoire) dlr vertebrale: rapport avec les mouvements 5. Troubles métaboliques: évoqué en dernier hyperlipémie, déficit en C’1 estérase(oedeme angioneurotique), maladie périodique,porphyrie,saturnism, urémie, morsure de veuve noire 6. Dlr neurologique: zona 7. Psychogène: associé a un étouffement
  • 10. III enquête  Antécédents  médicament : AINS, azathioprine  diabète alcool tabac  Caractères de la douleur  Signes accompagnateurs facteur soulageant IPP , antéflexion  Facteur aggravant : effort, jeune, prise d’aliments, de repas copieux
  • 11. Examen general: •Rechercher les signes de gravité: •État Général, Faciès et Attitude du malade •Intensité de la douleur +/- •Signes de choc (Constances Hémodynamiques) •Examen de l’Abdomen : •Inspection: immobilité, ecchymose, cicatrice • Palpation: sensibilité, défense, contracture, gros foie, masse palpable •Percussion: tympanisme +matité pré hépatique (-),
  • 12. Exploration: selon le contexte clinique:  SDE ulcéreux typique: FOGD dans certain cas.  SDE + hématémèse >>FOGD + NFS.  ATCD Cardio-Vasculaire>>ECG + enzymes cardiaques.  ATCD de LV bilan et échographie abdominale.  Éthylisme / LV, lipasémie, échographie abdominale, TDM abdominale.
  • 14. Causes Chirurgicales :  PERFORATION D'ULCERE GASTRODUODENAL :  Tableau de péritonite (début brutal avec un coup de poignard épigastrique)  A l’examen: défense pariétale, parfois une contracture et une disparition de la matité pré hépatique, Le cul- de-sac de Douglas est douloureux au TR.  Biologie: une hyperleucocytose avec polynucléose  ASP : pneumopéritoine  TDM abdominale : souvent très contributive en montrant la cause de la péritonite = l'examen de référence.  La sanction est chirurgicale après mesures de Réa
  • 15. Angiocholite :  Inflammation puis Infection de voie biliaire principale due à un obstacle à l’écoulement de la bile :  Calcul(90% cas),  Tumoral : (kc des VB, du pancréas, ampulome)  Clinique : Triade chronologique en quelque heur :  Douleurs (Hypochondre, épigastre),  F° à 39-40°C,  Ictère choléstatique  Examen : douleur +/-défense,  Biologie: Syndrome Infectieux, Syndrome de cholestase,.  Echographie, cholangio-IRM, écho-endoscopie: calculs+, dilatation des VBE/IH  TRT: Le traitement d'une angiocholite est actuellement le plus souvent endoscopique par sphinctérotomie(Calcul).
  • 16. Causes Médicales :  ULCERE HYPERALGIQUE:  Diagnostic difficile si poussée inaugurale  Eliminer en 1er une perforation => ASP+++  TRT médical:  Anti sécrétoire 40 j ( 2 fois pd 10 j puis1 fois pd 40 j)  éradication de l’HP AMOXICILLINE 2g/j Flagyl 1 g/j ; si echec sequeniel:  UG Bx + contrôle de la cicatrisation
  • 17.
  • 18. PANCREATITE AIGÜE :  Le Début est brutal avec douleur transfixiante intense l'irradiation transfixiante postérieure  Elle est continue.  L'attitude antalgique en chien de fusil  lipasémie(+++).  Les signes échographiques ou scannographiques : TDM réalisée 48 à 72 H après le début de la douleur !
  • 19. Causes des pancréatites  PA : biliaire alcoolique  PA non alcoolique non biliaire:  PA iatrogène: CPRE, postopératoire ou médicamenteuse.  PA infectieuse  PA métabolique (hyperTG ou hyperCA++).  PA d‘origine génétique: sujet jeune.  PA associée aux entérocolites inflammatoire ; maladies systémiques.  Les causes obstructives (néoplasiques).  Les anomalies canalaires.  Idiopathique.  Le traitement d'une pancréatite
  • 20. LE SYNDROME DE BUDD- CHIARI (SBC) : FORME AIGUE  Obstruction du drainage veineux hépatique en rapport avec un obstacle situé à n’importe quel niveau depuis les veines hépatiques de petit calibre jusqu’à l’abouchement de la veine cave inférieure (VCI) dans l’oreillette droite.  Primitif : obstruction endoluminale.  Secondaire : compression par une Tm (rénale, hépatique, cardiaque).  Forme aigue = Obstruction simultanée des 3 veines sus- hépatiques en l’absence de maladie hépatique sous- jacente ; En quelques jours:  TBL d’insuffisance hépatique sévère avec: HPM, cytolyse >5 N, ascite  Pas de dysmorphie hépatique.  DGC : échodoppler,tdm triphasique,  TRT : héparine, traitementétiologique
  • 21. CAUSES METABOLIQUES :  Insuffisance surrénale aigue  Insuffisance rénale aigue  Acidocétose diabétique  Hyponatrémie, hypercalcémie  Hémolyse aigue : crise drépanocytaire
  • 22. L’ISCHEMIE INTESTINALE AIGUË: C’est une souffrance (Artères et veines) :  Organique ou fonctionnelle,  Permanente ou passagère  ATCD: terrain thrombus  Clinique Douleurs abdominales de siège médian, à début brutal et d'intensité rapidement croissante, d'évolution continue, et de siège fixe, sans irradiation.  L’angio TDM  TRT: En cas de signes péritonéaux, la chirurgie s’impose avec résection des zones infarcies. Un traitement anticoagulant institué précocement réduit le risque de récidive ou d’extension de la thrombose et améliore le pronostic.
  • 24. GASTRITES:  Étiologies :Infection par l’HP/ AINS  Clinique :  Tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements,flatulence, éructation, anorexie  Syndrome pseudo ulcéreux  Syndrome anémique.  Endoscopie: examen clef  TRT: AINS toujours avec les ipp , et si ATCD d’ulcere: éradication de HP associé au AINS
  • 25.  Signes d’alarmes:  Age supérieur a 50 ans  ATCD F de cancer  AEG  dysphagie  Hématémèse  Méléna Quand faire la FOGD?
  • 26. CAT devant des épigastralgies chronique : ULCERE BULBAIRE OU GASTRIQUE :Clinique:  SDE typique : Epigastralgies avec irradiations (dans le dos ;au thorax) ; A type de crampes, faim douloureuse rythmée par les repas (repas calme douleur repas) ; Durant 2-5sem séparées par des remissions plus ou moins longues  SDE atypique : disparition du rythme et de la périodicité posant des problèmes de DGC différentiel  Révélée par une complication : anémie, hémorragie digestive, perforation, sténose  Ulcère bulbe=benin  Ulcère gastrique=cancer(biopsies et contrôles endoscopiques répétées
  • 27.
  • 28. CANCER GASTRIQUE :  Clinique : Tableau aspécifique : Douleurs épigastriques classiquement non rythmées par les repas ; Mais pouvant prendre le masque d’une douleur ulcéreuse typique ; Anorexie ; asthénie et amaigrissement  Examen clinique: au début négatif puis à un stade avancé : masse épigastrique, HPM tumeur, ganglion de Croisier  Diagnostic + : FOGD + Bx hist.  Prc: lié au stade
  • 29. RGO:  L'endoscopie met inconstamment en évidence une œsophagite, avec ou sans hernie hiatale.  TRT: IPP
  • 30. DYSPEPSIE:  Mauvaise digestion ; Douleur ou inconfort centré dans la partie haute du TD  Critères de Rome III :  Sensation de réplétion post-prandiale gênante  Sensation de satiété précoce  Douleurs épigastriques  Brûlures épigastriques ne relevant d’aucune cause organique, métabolique, ou biochimique décelable.  Examen clinique : EG conservé; Doit éliminer les signes d’alarmes : (Masse abdominal, HPM, SPM, Pâleur, Ictère)  Diagnostic d’élimination : FOGD, Test thérapeutique…  TRT : purement symptomatique : antiacides, prokinétiques, adsorbants
  • 31. pancréas  PANCREATITE CHRONIQUE :  Cancer du pancréas  Lipasémie TDM
  • 32. Les douleurs Hépatiques:  ABCES BACTERIEN: TRT : ATB, drainage ou chirurgie  ABCES AMIBIEN: HPM douloureuse, sérologie amibienne + Traitement : Flagyl  KYSTE HYDATIQUE: contexte, ASP, échographique, sérologie Traitement chirurgical  TUMEURS MALIGNES ET BENIGNES DU FOIE : Diagnostic morphologique Lithiase et complications
  • 33. Les douleurs intestinales :  LES PATHOLOGIES COLIQUES: L'immense majorité des douleurs coliques sont en rapport avec une colopathie fonctionnelle.  TFI troubles fonctionnels intestinaux : Douleur de siège variable soulagée par émission de gaz ou des selles Troubles du transit (diarrhée, constipation) ballonnement Ex Physique et Complémentaires : sans anomalies Traitement symptomatique et psychique
  • 34. Les douleurs Vasculaires:  ANEVRYSME DE L’AORTE ABD : DE à irradiation post + masse battante et expansive Echo-doppler / TDM : montre l’anévrysme  ANGOR MESENTERIQUE : DE post +amaigrissement, diarrhée + terrain vasculaire, âge> 60 ans écho doppler, scanner hélicoïdal, confirmer par Artériographie+++ TRT: angioplastie transcutané, ou pontage et réimplantation
  • 35. Conclusion :  Les douleurs épigastriques englobent un large éventail d’étiologies, non seulement estomac mais cœur pancréas , foie et voies biliaires, colon  Il faut savoir reconnaître les indication de FOGD des signes d alarmes  Dominé par la maladie ulcéreuse Éradication de l HP +++
  • 36. merci