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Asse 2

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Asse 2

  1. 1. DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità FACOLTA’ DI PSICOLOGIAFACOLTA’ DI PSICOLOGIA
  2. 2. Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi diCriteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di Disturbo di Personalità secondo il DSM IVDisturbo di Personalità secondo il DSM IV  A. Un modello abituale di esperienza interiore e diA. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto allecomportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello siaspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:manifesta in due (o più) delle seguenti aree:  1) 1) cognitivitàcognitività (cioè modi di percepire e interpretare se(cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti);stessi, gli altri e gli avvenimenti);  2)2) affettivitàaffettività (cioè la varietà, intensità, labilità e(cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva);adeguatezza della risposta emotiva);  3)   3)   funzionamento interpersonalefunzionamento interpersonale;;  4)   4)   controllo degli impulsicontrollo degli impulsi. . 
  3. 3.  B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo inB. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.una varietà di situazioni personali e sociali.  C. Il modello abituale determina un disagio clinicamenteC. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamentosignificativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree;sociale, lavorativo e di altre importanti aree;  D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio puòD. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla primaessere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta;età adulta;  E.  Il modello abituale non risulta meglio giustificatoE.  Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbocome manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;mentale;  F. Il modello abituale non risulta collegato agli effettiF. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga difisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generaleabuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).(per es. un trauma cranico).
  4. 4. I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in treI Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster:cluster:  Cluster ACluster A:: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;  Cluster BCluster B:: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazioneInstabilità, drammaticità, esagerata manifestazione emozioniemozioni  Cluster CCluster C:: Ansia, sottomissione, evitamentoAnsia, sottomissione, evitamento..  Esiste inoltre un’ulteriore categoria (NAS).Esiste inoltre un’ulteriore categoria (NAS).
  5. 5. Cluster ACluster A Include tre quadri diagnostici:Include tre quadri diagnostici: - Disturbo Paranoide di Personalità;Disturbo Paranoide di Personalità; - Disturbo Schizoide di Personalità;Disturbo Schizoide di Personalità; - Disturbo Schizotipico di Personalità.Disturbo Schizotipico di Personalità.
  6. 6. Attività utiliAttività utili Un uomo di 85 anni viene esaminato da un assistente sociale al centro per anziani per valutare le cure sanitarie necessarie a lui e alla moglie costretta a letto. È apparentemente sano, e non manifesta compromissione del pensiero o della memoria. Si era occupato di sua moglie, ma a malincuore era stato convinto a cercare aiuto perché le condizioni di questa si erano deteriorate, ed egli, con l’avanzare dell’età, aveva meno forza ed energia. L’anamnesi è ottenuta dal soggetto e da sua figlia. Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed ha sempre dichiarato di essere “immune da problemi psicologici” e di agire solo sulla base del pensiero “razionale”. Ha lavorato con discreto successo come avvocato ed uomo di affari.
  7. 7. È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona nei confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di tenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della quale si sia sempre fidato. È sempre stato molto attento a non rivelare cose personali agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa. Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da parte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni. Non rivela mai la sua identità ad un interlocutore telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della chiamata. Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a volte di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare nell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio per la cattiva amministrazione di un patrimonio).
  8. 8. Si è sempre impegnato in “attività utili” durante le ore di veglia, e dice di non aver mai avuto tempo per attività ludiche, perfino nei 20 anni di pensione. Passa molte ore a controllare gli investimenti del suo mercato azionario, ed ha cambiato mediatori diverse volte quando ha sospettato che piccoli errori sui resoconti mensili fossero la prova del loro tentativo di coprire affari fraudolenti.
  9. 9. Discussione del caso “attività utili”Discussione del caso “attività utili” Questo signore dimostra sfiducia pervasiva ed ingiustificata e sospettosità nei confronti degli altri. Si aspetta di essere sfruttato ed ingannato dagli altri (per esempio, ritenendo che siano intenzionati a derubarlo; interrogando chi lo chiama  prima di rivelare la sua identità). Legge significati minacciosi nascosti negli eventi innocui (ha cambiato mediatori diverse volte quando ha interpretato male piccoli errori sui suoi resoconti). Dubita della lealtà e della affidabilità degli altri (sua moglie è l’unica persona della quale si sia sempre fidato). È riluttante a confidarsi con gli altri (è sempre stato estremamente attento nel rivelare qualcosa di se stesso). Queste caratteristiche, in assenza di prova di persistenti deliri persecutori o di altri sintomi psicotici, caratterizzano il Disturbo Paranoide di Personalità.
  10. 10. Questo caso illustra la natura egosintonica del disturbo. Per questa ragione, raramente viene richiesto un trattamento. Le manifestazioni del disturbo sono anche frequentemente associate all’incapacità a rilassarsi (non ha mai tempo per le attività ludiche) e all’affettività coartata (è orgoglioso di essere “razionale”). Questo paziente ha diverse caratteristiche schizoidi, ma non sufficiente a giustificare la diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità
  11. 11. Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di PersonalitàCriteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità  A.   PervasivaA.   Pervasiva diffidenzadiffidenza e sospettosità nei confronti deglie sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente,altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversicomparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenticontesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:criteri: 1)  Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato1)  Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato,, danneggiatodanneggiato o ingannatoo ingannato dagli altri;dagli altri; 2) Dubita senza giustificazione della lealtà o2) Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilitàaffidabilità didi amici e colleghi;amici e colleghi; 3) 3) E’ rE’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timoreiluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usateingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui;contro di lui; 4)  4)  ScorgeScorge significatisignificati nascosti umilianti onascosti umilianti o minacciosi inminacciosi in osservazioni o eventi benevoli;osservazioni o eventi benevoli;
  12. 12. 5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti;affronti; 6) Percepisce degli attacchi6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione nonal proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altrievidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia oe reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando;contrattaccando; 7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale;del coniuge o del partner sessuale;  B.    Non compare esclusivamente durante il decorso dellaB.    Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristicheschizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto aglipsicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica dieffetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico.interesse internistico. NotaNota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturboschizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità paranoide”.premorboso di personalità paranoide”.
  13. 13.  PrevalenzaPrevalenza E’ stata riportata una prevalenza di questoE’ stata riportata una prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%,disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% enegli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i pazienti esterni delle cliniche per malattietra i pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del 2-10%.mentali del 2-10%.     Familiarità:Familiarità: Vi è qualche evidenza di un aumento dellaVi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalitàprevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofreniatra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una relazione familiare più specificaCronica e di una relazione familiare più specifica con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.
  14. 14. Disturbo Paranoide di Personalità:Disturbo Paranoide di Personalità: Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità,I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da unarispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuricostante ricerca di significati oscuri, delle tracce, delle tracce rivelatrici di una “verità” che va oltre il significatorivelatrici di una “verità” che va oltre il significato apparente della situazione. Questa ricerca senza fineapparente della situazione. Questa ricerca senza fine comportacomporta un’iperattivazione dell’attenzioneun’iperattivazione dell’attenzione che si evinceche si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attentodalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo. Un individuo paranoide analizza continuamentecontrollo. Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - unociò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica edstile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta. Il paziente paranoide èemozionale che comporta. Il paziente paranoide è praticamente incapace di rilassarsi.praticamente incapace di rilassarsi.
  15. 15.  Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da unaIl pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincentimancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sullegeneralmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con unInfatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, sisoggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della suatroveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità.sospettosità.  Il pensiero del paranoide differisce da quello delloIl pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essereschizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. Infatti,delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoidei pazienti con disturbo paranoide hanno una percezione assolutamente precisa delhanno una percezione assolutamente precisa del loro ambiente: è il loro giudizio su quanto èloro ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato.percepito ad essere alterato. La realtà in sé non èLa realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà comedistorta; lo è invece il significato della realtà come essa appare.essa appare.
  16. 16. Disturbo Paranoide di PersonalitàDisturbo Paranoide di Personalità Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale     Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (TipoDisturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo Paranoide), Disturbo dell’Umore con ManifestazioniParanoide), Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche:Psicotiche: Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza diQuesti disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri,franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturboallucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalitàdi Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presentidevono essere presenti prima dell’esordio dei sintomiprima dell’esordio dei sintomi psicotici e devono persisterepsicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sonoquando i sintomi psicotici sono in remissione;in remissione;  Disturbo Schizotipico di Personalità:Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distaccoI due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipicodagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienzainclude anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.percettive inusuali ed eloquio stravagante.
  17. 17.  Disturbo Schizoide di Personalità:Disturbo Schizoide di Personalità: Questi individui vengono spesso percepiti comeQuesti individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solitostrani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide. non presentano una evidente ideazione paranoide.   Disturbo Borderline e Istrionico:Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti daAnche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbiaDisturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito nonintensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva;presentano una sospettosità pervasiva;    Disturbo Evitante di Personalità:Disturbo Evitante di Personalità: Anche questi soggetti possono apparire moltoAnche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per ilriluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di esseretimore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevolegiudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri;degli altri;
  18. 18.  Disturbo Narcisistico di Personalità:Disturbo Narcisistico di Personalità: Questi individui possono occasionalmenteQuesti individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro sociale o distaccomanifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore dima questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;     Disturbo Antisociale di Personalità:Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possonoI soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare comportamenti antisociali chetalvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare glinon sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quantoaltri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un tortopiuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito.subito.
  19. 19. “Esternamente gli individui paranoidi appaiono esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non romantici, moralisti, e particolarmente attenti all’ambiente esterno. Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi, ingenui e cognitivamente poco efficaci”. (Akthar, 1990)
  20. 20. CASO CLINICO: Seduto di fronte al fuocoCASO CLINICO: Seduto di fronte al fuoco Paddy 0’Brien è uno scapolo di 26 anni, che vive con sua madrePaddy 0’Brien è uno scapolo di 26 anni, che vive con sua madre e due fratelli maggiori in una fattoria di famiglia nell’Irlandae due fratelli maggiori in una fattoria di famiglia nell’Irlanda occidentale. È stato intervistato per uno studio familiare suioccidentale. È stato intervistato per uno studio familiare sui disturbi mentali in Irlanda.disturbi mentali in Irlanda. Paddy è descritto dalla madre come un ragazzo “normale” finoPaddy è descritto dalla madre come un ragazzo “normale” fino all’età di 14 anni. Nel suo rendimento scolastico era lievementeall’età di 14 anni. Nel suo rendimento scolastico era lievemente al di sotto della media. Aveva amici coi quali giocava dopo laal di sotto della media. Aveva amici coi quali giocava dopo la scuola, aiutava i suoi fratelli e suo padre nei lavori dellascuola, aiutava i suoi fratelli e suo padre nei lavori della fattoria. Quando compì 14 anni, iniziò a “perdere interesse”fattoria. Quando compì 14 anni, iniziò a “perdere interesse” per le questioni scolastiche. L’insegnante notò che mentre eraper le questioni scolastiche. L’insegnante notò che mentre era in classe “aveva lo sguardo fisso nel vuoto” e raramente seguivain classe “aveva lo sguardo fisso nel vuoto” e raramente seguiva la lezione. Dopo poco, la madre notò che non giocava più a lungola lezione. Dopo poco, la madre notò che non giocava più a lungo con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa econ i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa e si sedeva di fronte al fuoco. Divenne anche sempre più difficilesi sedeva di fronte al fuoco. Divenne anche sempre più difficile convincerlo ad occuparsi della fattoria. Qualche volta entravaconvincerlo ad occuparsi della fattoria. Qualche volta entrava e diceva che il lavoro era finito. Soltanto diverse ore dopo sie diceva che il lavoro era finito. Soltanto diverse ore dopo si rendevano conto che solo alcune mucche erano state munte, orendevano conto che solo alcune mucche erano state munte, o solo alcune uova erano state raccolte.solo alcune uova erano state raccolte.
  21. 21. Quando aveva 16 anni, poiché il suo stato stava progressivamente peggiorando, Paddy fu ritirato da scuola e ricoverato nell’ospedale psichiatrico del paese. I resoconti dell’ospedale indicano che era socialmente isolato ed aveva un’affettività appiattita. Non fu possibile coinvolgerlo in attività protette. Non poterono essere rilevati sintomi psicotici. Paddy da allora è stato ricoverato in modo intermittente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo, è stato accompagnato in un centro diurno due giorni alla settimana. Quando è stato intervistato dal gruppo di ricerca, Paddy è apparso come un giovane uomo obeso, piuttosto disordinato. Risponde alla maggior parte delle domande con un sì, no, o “potrebbe essere”. Nega sintomi psicotici, sentimenti di depressione o di euforia, o disturbi dell’appetito o dell’energia. Tuttavia riconosce di avere problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Su richiesta, afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad eccezione della sua famiglia. Il contatto visivo è scarso; guarda verso il pavimento per la maggior parte dell’intervista.
  22. 22. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone non è in grado di stabilire un rapporto con lui. Secondo la famiglia, quando non è al centro diurno, Paddy si siede tutto il giorno di fronte al fuoco in casa. Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi di fronte al fuoco. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo a casa. Al centro diurno, Paddy qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici nella terapia occupazionale, ma presto si ferma e va a sedersi nel soggiorno. Sia la famiglia che il personale notano che è piuttosto consapevole di ciò che accade intorno a lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci. Né la sua famiglia, né alcun membro del personale psichiatrico che si prende cura di Paddy ha mai potuto rilevare sintomi psicotici.
  23. 23. Discussione sul casoDiscussione sul caso Paddy ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali ePaddy ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridottasociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridotta capacità per le relazioni strette. Ha anche distorsionicapacità per le relazioni strette. Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità  del comportamento.cognitive e percettive ed eccentricità  del comportamento. È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici oÈ socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici o confidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività èconfidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata. Queste sono tutte caratteristiche del Disturbocoartata. Queste sono tutte caratteristiche del Disturbo Schizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico èSchizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, icosì tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, i sintomi negativi e la compromissione sociale sono cosìsintomi negativi e la compromissione sociale sono così marcati, ed il deterioramento da un precedente livello dimarcati, ed il deterioramento da un precedente livello di funzionamento così chiaro, che la sua malattia nonfunzionamento così chiaro, che la sua malattia non corrisponde a ciò che solitamente si intende comecorrisponde a ciò che solitamente si intende come Disturbo di PersonalitàDisturbo di Personalità..
  24. 24. La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”, quali l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione). Comunque, la malattia di Paddy corrisponde al concetto Bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari di autismo, perdita dei nessi associativi o altri “disturbi del pensiero”, e l’appiattimento affettivo sono presenti in assenza di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello di funzionamento. Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcato cambiamento nel funzionamento che Paddy ha vissuto quando aveva 14 anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex (Disturbo di Deterioramento Semplice) è incluso nell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili per ulteriori studi
  25. 25. Disturbo di Personalità SchizoideDisturbo di Personalità Schizoide La relazione con il paziente schizoide, risenteLa relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suoinevitabilmente del suo totale ritiro emotivototale ritiro emotivo:: dall’inizio alla fine del colloquio può non essercidall’inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarràalcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la suafreddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha unasofferenza. Dal momento che ha una ristrettaristretta gamma di espressione delle emozionigamma di espressione delle emozioni, sarà difficile, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando èper voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficileimportante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vicapire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essererispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cosed’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse nonperché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non glicambierebbe nulla perché non gli interesserebbero.interesserebbero.
  26. 26. Dal momento che il paziente schizoide sembra addirittura non “avere” i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre domande con un “sì” o con un “no” oppure con risposte molto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.
  27. 27. Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di PersonalitàCriteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità  A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali eA. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressivitàuna gamma ristretta di espressività emotivaemotiva nel contestonel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta einterpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattropresenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:dei seguenti criteri:  1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette,1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia;incluso il far parte di una famiglia;  2)  quasi sempre sceglie attività solitarie;2)  quasi sempre sceglie attività solitarie;  3)  dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze3)  dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con un’altra persona;sessuali con un’altra persona;  4)  trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività;4)  trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività;  5)  non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;5)  non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;
  28. 28.  6) appare indifferente nei confronti delle lodi o6) appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri;delle critiche degli altri;  7)  mostra freddezza e distacco emozionale, o7)  mostra freddezza e distacco emozionale, o un’affettività ristretta;un’affettività ristretta;  B.  Non compare esclusivamente durante il decorsoB.  Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore condella schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbomanifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e nonpsicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di unaè causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico.condizione di interesse internistico. NotaNota: se i: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio dellacriteri vengono incontrati prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es.schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità schizoide”.“disturbo premorboso di personalità schizoide”.
  29. 29.  Prevalenza:Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comuneIl Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinicinegli ambienti clinici     Familiarità:Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentareIl Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individuiuna prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico dicon Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.Personalità.
  30. 30. Disturbo Schizoide di PersonalitàDisturbo Schizoide di Personalità Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale  Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione piùIn questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessigrave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati;stereotipati;    Disturbo Schizotipico di Personalità:Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive eAssenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive;percettive;     Disturbo Paranoide:Disturbo Paranoide: Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazioneAssenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione paranoide; paranoide;   Disturbo Evitante di Personalità:Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distaccoI soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato disociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi ininterazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);imbarazzo o giudicati inadeguati);  
  31. 31.  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparenteAnche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione aldistacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, malavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; possiedono una sottostante capacità di intimità;   N.B.N.B. GliGli individui “solitari”individui “solitari” possono manifestare trattipossono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificatidi personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratticome schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultanorisultano inflessibili e non adattiviinflessibili e non adattivi e causanoe causano unauna marcata compromissione funzionale o disagiomarcata compromissione funzionale o disagio soggettivosoggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.Personalità.
  32. 32. Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico diCriteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di PersonalitàPersonalità  A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali eA. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacitàsociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettivenelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adultaed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almenoe presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:cinque dei seguenti criteri:  1)   idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);1)   idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);  2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (adcomportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatiaesempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensierio nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri);bizzarri);  3)  esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;3)  esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;  4)  pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato,4)  pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);metaforico, iperelaborato o stereotipato);
  33. 33.  5)   sospettosità o ideazione paranoide;5)   sospettosità o ideazione paranoide;  6)   affettività inappropriata o coartata;6)   affettività inappropriata o coartata;  7)   comportamento7)   comportamento o aspettoo aspetto strano, eccentrico o bizzarro;strano, eccentrico o bizzarro;  8)   nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di8)   nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado;primo grado;  9)   eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la9)   eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paurefamiliarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;  N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorsoN.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore condella schizofrenia, di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o dicaratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo.un disturbo evolutivo pervasivo. NotaNota: se i criteri vengono: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungeresoddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di“premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di personalità”).personalità”).   
  34. 34.     Prevalenza:Prevalenza: E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di PersonalitàE’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazionesi manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale.generale.  Decorso:Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorsoIl Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individuirelativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico.sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico.  Familiarità:Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere unaIl Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra iconcentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofreniaconsanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere unche nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbimodesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo SchizotipicoPsicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.di Personalità.
  35. 35. Disturbo Schizotipico di PersonalitàDisturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale     Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo eDisturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo):Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo SchizotipicoQuesti disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati daper la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (adsforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissioneesempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialisticadel linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica.neuropsicologica.     Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delleIn questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale einterazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;     Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità:Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico diL’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità ePersonalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate;stranezza marcate;
  36. 36.  Disturbo Evitante di Personalità:Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni socialiMentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca ilè coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;     Disturbo Borderline di Personalità:Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil-Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil- psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggipsicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia oaffettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione edisappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipicoderealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possonosono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che sianopeggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamentoassociati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità,sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovutiesso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gliagli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestanoindividui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori.comportamenti impulsivi e manipolatori.
  37. 37.  N.B.N.B. Caratteristiche schizotipiche durante l’adolescenzaCaratteristiche schizotipiche durante l’adolescenza possono riflettere un tumulto emotivo transitoriopossono riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di personalità.piuttosto che un disturbo di personalità.
  38. 38. Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità: Caratteristiche ClinicheCaratteristiche Cliniche  Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturboCome Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fattaschizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una formaeccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e“attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certoschizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entitàsenso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipicinosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono moltocostituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lievesimili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nellaaccentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vannocomunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.
  39. 39.  I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono aiI pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzatimargini della società. Possono essere ridicolizzati come “strambi” o “disadattati” oppure possonocome “strambi” o “disadattati” oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurreessere semplicemente lasciati da soli a condurre un’esistenza solitaria e riservata. Il loroun’esistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gliisolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso,altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gestotuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere statifiniscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possonoripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i lorodiventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienticongiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere alschizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causatrattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine.della loro dolorosa solitudine.
  40. 40.  Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamicaTuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dell’interesse per gli altrisottolineano che il ritiro dell’interesse per gli altri caratteristico del disturbo schizoidecaratteristico del disturbo schizoide sia soltantosia soltanto apparenteapparente e si richiamano, per la comprensione dele si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia dadisturbo, ad un modello di psicopatologia da “deficit”. Questi pazienti possono in segreto“deficit”. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure,desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.assumono un atteggiamento di distacco.
  41. 41. Il concetto di spettro schizofrenico.Il concetto di spettro schizofrenico.  KraepelinKraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle(1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possonopsicosi funzionali maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia dellarintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità;personalità;     SchneiderSchneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo(1950): considera la psicosi come il polo estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possonodi uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità;interessare la personalità;     BluelerBlueler (1950): propone il costrutto di “schizofrenia(1950): propone il costrutto di “schizofrenia simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dallasimplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessipresenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomiassociativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina allasecondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.
  42. 42.  MeehlMeehl (1962): suggerisce il nome di(1962): suggerisce il nome di SchizotassiaSchizotassia perper indicare i fattori genetici alla base dello spettroindicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di trattischizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanzaampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con ilcompatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine ditermine di SchizotipiaSchizotipia una forma più accentuata e quindi piùuna forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità puògrave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindicondurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica aevolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientaliseconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti.stressanti. Il concetto di spettro schizofrenico introdotto da MeehlIl concetto di spettro schizofrenico introdotto da Meehl potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, unapotrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilitàmalattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenzadi generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ognirilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci dicaso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.schizotipia.
  43. 43.  NegliNegli anni sessantaanni sessanta la genetica ha fornito unala genetica ha fornito una validazione empirica al concetto di spettrovalidazione empirica al concetto di spettro schizofrenico; si osservò infatti che:schizofrenico; si osservò infatti che:  1.     i valori di concordanza per schizofrenia1.     i valori di concordanza per schizofrenia risultavano maggiori nei gemelli monozigoti che inrisultavano maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti;quelli dizigoti;  2.     nel caso in cui i gemelli fossero discordanti2.     nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per schizofrenia, il gemello non malato mostravaper schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque significativi tratti schizotipici.comunque significativi tratti schizotipici.  Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato cheUlteriori ricerche hanno in seguito confermato che i pazienti con personalità schizotipica provengonoi pazienti con personalità schizotipica provengono molto spesso da famiglie con una storia dimolto spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che i figli di madri schizofrenicheschizofrenia e che i figli di madri schizofreniche hanno maggiori probabilità di svilupparehanno maggiori probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo schizotipico.schizofrenia o un disturbo schizotipico.
  44. 44.  Siever & DavisSiever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il(1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva,quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione)impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II.rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II. Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di unAlterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazionecontinuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I; all’altro estremosintomatologica che configura un disturbo di Asse I; all’altro estremo del continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti chedel continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa epossono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento all’ambiente. Se talestrategie disfunzionali di adattamento all’ambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale,suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità.allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità. Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nell’organizzazioneAd esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nell’organizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero,cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sferasintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti dicognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente sieccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalitàosserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalità..
  45. 45. I pazienti con disturbo schizotipico di personalitàI pazienti con disturbo schizotipico di personalità presentano una vulnerabilità biologica comune apresentano una vulnerabilità biologica comune a quella della schizofrenia identificabile nellaquella della schizofrenia identificabile nella dimensione di organizzazione cognitivo/percettivadimensione di organizzazione cognitivo/percettiva (capacità di elaborare adeguatamente stimoli,(capacità di elaborare adeguatamente stimoli, processare le informazioni in relazioneprocessare le informazioni in relazione all’esperienza pregressa e selezionare la strategiaall’esperienza pregressa e selezionare la strategia di risposta più adeguata).di risposta più adeguata). Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autoriFra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori hanno individuato pattern disfunzionali neihanno individuato pattern disfunzionali nei movimenti oculari, disturbi dell’attenzionemovimenti oculari, disturbi dell’attenzione sostenuta, della capacità di elaborare lesostenuta, della capacità di elaborare le informazioni e disturbi della percezione sensoriale.informazioni e disturbi della percezione sensoriale.
  46. 46.  Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipicoAlla luce di questi dati, il disturbo schizotipico di personalità può essere considerato quello indi personalità può essere considerato quello in cui i fattori biologici sembrano avere l’influssocui i fattori biologici sembrano avere l’influsso più rilevante sull’etiologia.più rilevante sull’etiologia.     L’ICD 10 classifica la personalità schizotipica comeL’ICD 10 classifica la personalità schizotipica come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non hauna forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha accettato questa soluzione poichè tutti i disturbiaccettato questa soluzione poichè tutti i disturbi di personalità sembrano avere una qualchedi personalità sembrano avere una qualche relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.     Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza delRimane oggetto di dibattito l’appartenenza del disturbo schizoide allo spettro schizofrenicodisturbo schizoide allo spettro schizofrenico..
  47. 47. Cluster BCluster B Al suo interno vengono classificatiAl suo interno vengono classificati quattro disturbi:quattro disturbi:  Disturbo Antisociale di Personalità;Disturbo Antisociale di Personalità;  Disturbo Borderline di Personalità;Disturbo Borderline di Personalità;  Disturbo Istrionico di Personalità;Disturbo Istrionico di Personalità;  Disturbo Narcisistico di PersonalitàDisturbo Narcisistico di Personalità..
  48. 48. CASO CLINICO: “In cerca di una casa”CASO CLINICO: “In cerca di una casa” Tony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, ilTony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, il quale è inserito in un programma psichiatrico diurnoquale è inserito in un programma psichiatrico diurno nell’istituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferirenell’istituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferire impulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personaleimpulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” eddell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed “affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di“affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, chesettimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i qualicomprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra disporre di una spiegazione che minimizza le suesembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue responsabilità.responsabilità.
  49. 49. Il Signor Taylor era entrato nel sistema assistenziale cittadino due anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio con un’altra donna, 20 anni prima, era stato capace di lavorare brevemente in attività manuali negli intervalli fra le permanenze in carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7 anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il figlio.
  50. 50. La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler. Suo padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo Tony era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua madre aveva nove figli, ognuno nato da un padre diverso, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze. Quando il Signor Taylor aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia. Alcuni dei fidanzati di sua madre abusarono di lui fisicamente, frustrandolo con cinghie e cavi elettrici. Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo “intralciava”. Cominciò a bere quando entrò nei Job Corps a 16 anni. Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi tutte le settimane.
  51. 51. A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi e venne ospedalizzato per 6 mesi. Gli venne somministrato un antidepressivo, un tranquillante sconosciuto e, dopo la dimissione, seguì una psicoterapia ma interruppe il trattamento quando si sentì meglio, nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da gesti suicidiari o impulsi violenti. Una volta si gettò da un ponte riportando diverse ferite. Non manifestò mai sintomi maniacali, né deliri o allucinazioni. La sua storia criminale include accuse di numerose rapine a mano armata, abbandono ed incuria di minore e rapimento di un uomo di 20 anni. In riferimento a quest’ultimo crimine riferisce di aver tenuto l’uomo a bada con un macete mentre gli amici gli rubavano la macchina.
  52. 52. Discussione del caso “in cerca di una casa”Discussione del caso “in cerca di una casa” Come molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, ilCome molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, il Signor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia eSignor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia e problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storiaproblemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Il Signordi instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Il Signor Taylor, come la maggior parte degli ospiti dell’istituto, non haTaylor, come la maggior parte degli ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbo psicotico.mai presentato un disturbo psicotico. Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di AbusoNon abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggioridi Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualcheinformazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. Lamomento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso,sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso, incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e ilincapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e delcomportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria difiglio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di DisturboDisturbo Antisociale di PersonalitàAntisociale di Personalità..
  53. 53. (Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere confermata). Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili, l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi. Il Signor Taylor ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.
  54. 54. Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo AntisocialeCriteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale didi PersonalitàPersonalità AA.  Una modalità pervasiva di.  Una modalità pervasiva di inosservanza e violazioneinosservanza e violazione deidei diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato dadiritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri:almeno tre dei seguenti criteri:  1)  non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che1)  non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersiriguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;di condotte passibili di arresto;  2)  non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute2)  non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri permenzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profittoprofitto oo piacere personale;piacere personale;  3)  è impulsivo o incapace di fare piani;3)  è impulsivo o incapace di fare piani;  4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;scontri fisici o risse;
  55. 55.  5)  è negligente per quanto riguarda la sicurezza5)  è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui;propria o altrui;  6) è costantemente irresponsabile, come indicato da6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativaripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;  7)  non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o7)  non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare odalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri;derubare gli altri; BB.  Età di almeno 18 anni.  Età di almeno 18 anni CC.  Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza.  Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anniprima dei 15 anni D. Il comportamento antisociale non si verificaD. Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di unesclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un episodio maniacale.episodio maniacale.
  56. 56. Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo dellaCriteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della CondottaCondotta    A.   Una modalità di comportamentoA.   Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i dirittiripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principalifondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate pernorme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dallal’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteripresenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno unnei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente per almeno 6 mesi:criterio presente per almeno 6 mesi:
  57. 57.  Aggressioni a persone o animaliAggressioni a persone o animali:: 1)    spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;1)    spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; 2)    spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;2)    spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; 3)    ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli altri3)    ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un(per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);coltello, una pistola); 4)    è stato fisicamente crudele con le persone;4)    è stato fisicamente crudele con le persone; 5)    è stato fisicamente crudele con gli animali;5)    è stato fisicamente crudele con gli animali; 6)    ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,6)    ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata);scippo, estorsione, rapina a mano armata); 7)    ha forzato qualcuno ad attività sessuali;7)    ha forzato qualcuno ad attività sessuali;  Distruzione della proprietà:Distruzione della proprietà: 8)    ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di8)    ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;causare seri danni; 9)    ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo9)    ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco);diverso dall’appiccare il fuoco);
  58. 58.  Frode o furto:Frode o furto: 10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile altrui;altrui; 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri);obblighi (cioè raggira gli altri); 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);  Gravi violazioni di regole:Gravi violazioni di regole: 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni;dei genitori, con inizio prima dei 13 anni; 14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa dei14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senzagenitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo);ritornare per un lungo periodo); 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;
  59. 59. B. L’anomalia del comportamento causaB. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa delcompromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico ofunzionamento sociale, scolastico o lavorativo;lavorativo; C.  Se il soggetto ha 18 anni o più, non sonoC.  Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbosoddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.Antisociale di Personalità.
  60. 60.  Prevalenza:Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di PersonalitàLa prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nellenei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%.al 30%.  Decorso:Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico maIl Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente manpuò andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dallamano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita.quarta decade di vita.  Familiarità:Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra iIl Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttostoconsanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei diche nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per ifemmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questoconsanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo didisturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di DisturbiSomatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).
  61. 61. Disturbo Antisociale di PersonalitàDisturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale Diagnosi Differenziale      Comportamento Antisociale nell’Adulto:Comportamento Antisociale nell’Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi perIn questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologicheguadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria sitipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, oriferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che nonantisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.  Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze:Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a menoNon si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e sianoche non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nell’età adulta.continuati nell’età adulta. Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale inizianoQuando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticarenella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale disia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere unaPersonalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegaleconseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).
  62. 62.  Disturbo Narcisistico di Personalità:Disturbo Narcisistico di Personalità: Come i soggetti antisociali, tendono ad essereCome i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e nonbrutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico nonempatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà.include caratteristiche di aggressività o disonestà.     Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sonoGli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione emanipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli conattenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi perDisturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioniottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;materiali;
  63. 63. CASO CLINICO: Guscio vuotoCASO CLINICO: Guscio vuoto La paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per laLa paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per la prima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata daprima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da uno psichiatra locale, affermando “in realtà non ho bisogno di stareuno psichiatra locale, affermando “in realtà non ho bisogno di stare qui”.qui”. Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua madreTre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua madre era incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormireera incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze di unadi notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di paniconotte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suoed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fucorpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava su un ponte a notte fonda.fermata dalla polizia mentre vagabondava su un ponte a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva diIl giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo supervisore e gli chiese aiuto. Il suogettarsi dal ponte, corse dal suo supervisore e gli chiese aiuto. Il suo supervisore, vedendola stravolta e notando anche dei segni da tagliosupervisore, vedendola stravolta e notando anche dei segni da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il ricoverosul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il ricovero immediato in ospedale.immediato in ospedale.
  64. 64. Al momento del ricovero, la paziente appariva come una bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi dall’ansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed ansia dall’epoca dell’adolescenza. Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di essere “appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti”.
  65. 65. I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e con la madre, che avevano un grave problema di potus. La paziente di notte aveva sogni terrificanti durante i quali frequentemente finiva a dormire con la madre. A 6 anni andò in un collegio speciale per un anno e mezzo, dopo di che fu ritirata dalla madre, contro il parere della scuola. Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di nascondere alla madre il dolore causato dall’evento. Passò la maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti, incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dall’epoca del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, finito il college, la paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti contatti con sua madre. Il suo profitto a scuola fu costantemente buono.
  66. 66. Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con un’attiva, ma raramente piacevole vita sessuale. Le sue relazioni con gli uomini di solito finiscono bruscamente in seguito ad arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso poco rilevanti. Allora conclude che “non erano adatti a lei”. Aveva avuto diverse compagne di stanza, ma difficoltà a condurre una stabile convivenza a causa della sua gelosia a dividere le compagne con altri, ed i suoi tentativi manipolativi di impedire loro di vedere altre persone. Dopo l’università aveva lavorato costantemente e bene come assistente veterinario. Al momento del ricovero, faceva il turno di notte in un ospedale veterinario e viveva da sola.
  67. 67. Discussione sul caso: “guscio vuoto”Discussione sul caso: “guscio vuoto” La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche delLa paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo Borderline di PersonalitàDisturbo Borderline di Personalità. Chiaramente ha un. Chiaramente ha un quadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, diquadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uominiaffettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e lisono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un guscio vuoto”, espressione disvaluta. Riferisce di essere “un guscio vuoto”, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé.sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé. L’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi diL’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza.umore depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza. In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostraIn aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari oimpulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i polsi).automutilanti (tagliarsi i polsi). È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano stateÈ piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state presenti anche in passato durante i periodi di stress.presenti anche in passato durante i periodi di stress.
  68. 68. Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi,Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi, dopo che ha saputo della gravidanza della madre, questadopo che ha saputo della gravidanza della madre, questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversigiovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa,episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto pered ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano dibreve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale unuccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per l’attualeDisturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per l’attuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni di breveepisodio non è giustificata perché le allucinazioni di breve durata e vissute come egodistoniche sono un esempio didurata e vissute come egodistoniche sono un esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo stress chetransitorie esperienze psicotiche legate allo stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline disono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo diPersonalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi èDepersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è superflua.superflua.
  69. 69. I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbiI recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi di Asse I, che includono ildi Asse I, che includono il Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo Depressivo Maggiore (( Episodio SingoloEpisodio Singolo ee RicorrenteRicorrente), l’), l’AbusoAbuso AlcoolicoAlcoolico, ed il, ed il Disturbo di AdattamentoDisturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’è. Sebbene sia depressa, non c’è evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa,evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa, richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore. Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse IAggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I per descrivere i suoi recenti significativi problemi conper descrivere i suoi recenti significativi problemi con l’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresental’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità,un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità, non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbonon dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo dell’Adattamento.dell’Adattamento.
  70. 70. Criteri DSM IV per Disturbo Borderline diCriteri DSM IV per Disturbo Borderline di PersonalitàPersonalità Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsivitàdell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcatamarcata,, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesticomparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:  1) 1) Sforzi disperatiSforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (nondi evitare l’abbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati alincludere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);punto 5);  2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazionecaratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;e svalutazione;  3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamarcatamentemente e persistentee persistentementemente instabilinstabilii;;  4)    Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente4)    Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze,dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamentiguida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);automutilanti e suicidari considerati al punto 5);
  71. 71.  5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;suicidari, o comportamento automutilante;  6)  Instabilità affettiva causata da marcata6)  Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforiareattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito duraepisodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);  7)   Sentiment7)   Sentimentii croniccronicii di vuoto;di vuoto;  8)   Rabbia immotivata e intensa o mancanza di8)   Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessicontrollo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);  9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.paranoide correlata a eventi stressanti.
  72. 72.  Prevalenza:Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% inViene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% traindividui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazionipazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità.cliniche con Disturbi di Personalità.  Decorso:Decorso: E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento piùE’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adultafrequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli dicon episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie.uso di strutture sanitarie. I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano unI soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzomiglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiungee quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamentouna maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale.interpersonale.  Familiarità:Familiarità: Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte piùIl Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbofrequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento dirispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale erischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore.Disturbi dell’Umore.
  73. 73. Disturbo Borderline di Personalità: Caratteristiche Cliniche   Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare un’emotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando ad un giudizio diametralmente opposto.
  74. 74. A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri. Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere l’attenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.
  75. 75. Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di Personalità (Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003)  N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica  1 Relazioni instabili e intense Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica. Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano. A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.
  76. 76. Impulsività Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dall’infliggersi dei tagli all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.
  77. 77. Instabilità affettiva La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo- comportamentale hanno adottato il concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.
  78. 78. Rabbia Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della psicopatologia borderline andasse ricercata in un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi. La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.
  79. 79. Comportamenti suicidari o automutilanti Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline. Disturbo dell’identità Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle problematiche di identità che sono elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.
  80. 80. Senso di vuoto I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di “mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale.
  81. 81. Paure abbandoniche Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline. E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure. Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.
  82. 82. Scompensi nell’esame di realtà Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all’interno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).
  83. 83. Disturbo Borderline di PersonalitàDisturbo Borderline di Personalità Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale  Disturbi dell’Umore:Disturbi dell’Umore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire inFermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza,comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento adnel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggettaesordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).     Disturbo Istrionico di Personalità:Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato daSeppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo edricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline siemotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia didistingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto erelazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.solitudine.

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