Exploración neurológica

1. Exploración Neurológica
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2. Sistemática
Nivel de conciencia
Lenguaje
Pupilas, campimetría
Pares craneales
Vías largas
Cerebelo y marcha
Otros
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3. Nivel de conciencia y orientación
Nivel de consciencia (normal,
estuporoso, en coma).
Atención (repetición de dígitos en
sentido directo e inverso...)
Orientación en tiempo, espacio y
persona
Comportamiento (normal, agitado,
deprimido, negativista...)
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4. Escala de Glasgow
Apertura ocular Respuesta motora
Espontánea: 4 Cumple ordenes: 6
Localiza el estímulo doloroso:
Al estimulo verbal (al 5
pedírselo): 3
Retira ante el estímulo
Al recibir un estimulo doloroso: 4
doloroso: 2
Respuesta en flexión (postura
• No responde: 1 de decorticación): 3
Respuesta en extensión
Respuesta verbal (postura de descerebración):
2
Orientado: 5 No responde: 1
Confuso: 4
• Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
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5. Funciones superiores
La memoria (memoria remota, memoria
reciente, memoria visual)
Las praxias (ideomotora, ideatoria, motora,
constructiva, del vestido)
Las gnosias (estereognosia, somatognosia,
nosognosia, simultagnosia...)
La capacidad de juicio, racionamiento y
abstracción
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6. 6

7. Pupilas
Forma
Tamaño
Respuesta a la luz (directo y
consensuado)
Respuesta a la acomodación
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8. 8

9. Campimetría
Campimetría por confrontación:
Para realizar el estudio de los campos visuales, el
paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del
examinador. El examinador desplazará su dedo o un
objeto frente al paciente, comenzando por la periferia
de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia
el centro de la visión. El paciente deberá indicar el
momento en que puede ver el objeto utilizado. La
prueba se realizará para ambos ojos.
Este método permite detectar trastornos de una
forma aproximada. Si se desea una información más
precisa, se debe realizar una campimetría
computerizada.
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10. 10

11. 11

12. Pares craneales
I-OLFATORIO
Explorar el olfato de cada fosa nasal
con sustancias aromáticas de fácil
identificación
Su alteración se suele deber a causas
locales o a cizallamiento del bulbo
olfatorio por traumatismos craneales
que afectan a la lamina cribosa del
etmoides
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13. Pares craneales
II-OPTICO
Agudeza visual
Fondo de ojo, sin dilatar la pupila para
no interferir con el resto del examen. El
borde temporal de la papila debe ser
nítido
 edema de papila (HTIC)
 palidez de papila (neuritis óptica)
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14. 14

15. 15

16. Pares craneales
III-IV-VI MOTORES OCULARES
Valorar:
Mirada al frente e inspección del tamaño y
alineación de las pupilas
Presencia de ptosis palpebral
Movimientos del globo ocular en todas las
direcciones en búsqueda de paresias.
Presencia y características del nistagmo
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17. 17

18. Músculos oculares
extrínsecos
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19. 19

20. 20

21. 21

22. 22

23. Pares craneales
V- TRIGEMINO
Sensitivo
 Reflejo corneal: su ausencia incida una lesión en la
vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII.
 Sensibilidad facial tactil y dolorosa , explorarla con
algodón y alfiler en las 3 ramas por separado
 Sensibilidad tactil de los 2/3 anteriores de la lengua
 Reflejo maseterino. Arco aferente y eferente del V par.
Motor (movimientos mandibulares)
 Maseteros, temporales, pterigoideos: Al abrir la boca
la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado
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24. 24

25. Pares craneales
VII- Facial
fruncir el entrecejo (frontal)
cerrar los ojos contra resistencia (orbicularis oculi)
enseñar los dientes (orbicularis oris)
arrugar la piel del cuello (platisma)
reflejo corneal (arco eferente)
gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cuerda del
tímpano)
disacusias (inervación del músculo estapedio del
oído medio)
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26. 26

27. Pares craneales
VIII- Estatoacústico
Función auditiva
Rinne colocamos el diapasón sobre la mastoides y cuando se deje de
percibir la vibración lo situamos delante del oído
 lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la
vibración unos segundos
 en la sordera de conducción no se oye (es peor la conducción
aérea que la ósea)
Weber colocamos el diapasón en el centro de la frente y se percibe la
vibracion:
 normal en el punto medio
 sordera de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo
 sordera de percepción hacia el lado sano.
Función vestibular:
• Nistagmus: suele ser rotatorio o vertical
• Alteración marcha, Romberg
Test calóricos: La ausencia de nistagmo al estimular con agua el oído
27
indica disfunción de un laberinto ipsilateral

28. 28

29. NERVIO VESTIBULAR
Maniobra de
Romberg. Hacia el
lado lesionado.
Maniobra de
Unterberger. Giro
hacia el lado
lesionado.
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30. M. de Babinski –
Weil. Marcha de
“estrella”.
M. de Barany.
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31. Test de los
índices. Se
desvía al lado
lesionado.
31

32. 32

33. Pares craneales
IX -X -Glosofaríngeo y Vago
Úvula: en la persona normal la úvula se
desvía hacia arriba y el centro, en la
afectación del X par se desvía hacia el lado
sano
Reflejo nauseoso
Sensibilidad laríngea: laringoscopia
Ronquera estridor y/o voz bitonal en la
parálisis del nervio laringes recurrente (X
par) por crecimiento de la aurícula izquierda
o por patologías de la laringe o mediastino
superior
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34. 34

35. Pares craneales
XI - Espinal accesorio
Se explora midiendo la fuerza de ambos músculos
buscando siempre la simetría
inerva el esternocleidomastoideo
 rotar la cabeza contra resistencia
 bajar la frente contra resistencia
y la parte superior del trapecio
 elevar los hombros contra resistencia
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36. 36

37. 37

38. Pares craneales
XII - Hipogloso
inerva los músculos de la lengua
unilateralmente
al sacar la lengua esta se desvía hacia el
lado enfermo
lesión de neurona motora inferior produce
atrofia marcada y fasciculación grosera del
lado enfermo.
la lesión de neurona motora superior produce
hemilengua espástica (sin atrofia ni
fasciculaciones) y va unida a otros signos
neurológicos (hemiplejia ipsilateral).
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39. 39

40. 40

41. Sistema motor
Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la
mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras
musculares individuales. Las fasciculaciones están
presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen
motor inferior.
Tono muscular. Los músculos se palpan en reposo y el
examinador observa la resistencia a movimientos pasivos,
mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de
buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o
flacidez.
Movimientos involuntarios: La inspección puede revelar
distonías lentas, movimientos coreicos irregulares,
contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores.
Fuerza muscular: la flexión, extensión y otros movimientos
musculares se examinan primero sin resistencia y luego
realizando resistencia el explorador. Este compara los
músculos correspondientes de cada lado.
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42. Escala para la fuerza
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43. 43

44. 44

45. 45

46. Sensibilidad
Exploración de las formas primarias de sensibilidad.
Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un
trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos
segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de
investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco,
músculos, piernas y pies en este orden, y después en las zonas
perineal y perianal.
Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo
procedimiento anterior, con una aguja.
Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán
toques con tubos que contengan agua fría y caliente.
Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las
prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla,
tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando
cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral
en las porciones proximal y distal de las extremidades.
Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son
movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la
dirección del movimiento y de la posición final del dedo46 explorado.

47. Exploración I
Dolor: pinchar-tocar
T: tubos de agua
tibia y fría
Tacto: algodón
Artrocinética:
movimiento dedos
(3º-4º)
Vibratoria o
palestésica:
diapasón 128-
256c/s
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48. Exploración II
Estereoagnosia: reconocer forma, tamaño y
textura por el tacto (objetos en la mano)
Topognosia: localizar estímulos cutáneos
Grafoestesia: números o letras en piel
Extinción sensitiva
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49. Cerebelo
Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso.
Test de Romberg.
 En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos
cerebelosos, la caída es fulminante hacia el lado enfermo, o
bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el
Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos,
como hipotonía y dismetría.
 En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía
homolateral con caída fulminante hacia el lado sano,
además de otros signos cerebelosos como ataxia y
adiadococinesia.
Marcha en tándem
 Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza
con una gran base de sustentación separando mucho los
pies.
 Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las
lesiones unilaterales caída hacia un lado.
 Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado
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y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha,

50. 50

51. Trastornos de la marcha
Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y
el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe
realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de
la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.
Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo
cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente
camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad
empeora al cerrar los ojos.
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente
comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia
delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales
del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar
mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los
pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar“). Se
puede ver en lesiones prefrontales.
Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha.
Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún 51 correlato con

52. 52

53. Cerebelo
Exploración del funcionamiento de los hemisferios
cerebelosos.
Tono brazos: prueba de los índices (Test de Barany):
 En las lesiones periféricas se produce una desviación
uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado
y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.
 En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una
astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado
caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo
además apreciar un temblor intencional.
 En las lesiones centrales puede aparecer una caída por
astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.
Prueba índice-nariz
 Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor
intencional y dismetría
Exploración de la adiadococinesia
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54. 54

55. Reflejos
Profundos:
Reflejos osteotendinosos
 disminuidos o abolidos en cualquier lesión de
unos de los elementos del arco reflejo, neurona
aferente, neurona eferente, médula o el propio
músculo asimismo las lesiones
suprasegmentarias.
 Aumentados en lesiones crónicas de las vías
corticomedulares sobre todo de la vía piramidal.
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56. 56

57. Reflejos
Superficiales (de retirada)
El signo de Babinski : lesión de vía
piramidal
Cutáneos: cutáneo-abdominales
Otros: cremastérico…
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58. Otros
Palpación y auscultación carotídea
Signos meníngeos
 Exploraremos la presencia de rigidez de nuca
(resistencia a la flexión pasiva del cuello),
 Signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las
piernas ante la flexión del cuello)
 Signo de Kernig (resistencia dolorosa a la
extensión de la pierna con el muslo previamente
flexionado).
La presencia de estos signos es indicativa de
irritación meníngea, como sucede en casos de
meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en
ocasiones pueden no estar presentes.
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