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Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégée

  1. 1. Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs J Baqué Y Chau A Long A Azarine M Sapoval JC Gaux Résumé. – Les variantes de l’anatomie du réseau artériel des membres inférieurs sont nombreuses en raison d’une organogenèse complexe. La première partie de ce travail est une mise au point de l’organogenèse de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs. La seconde partie décrit les variations anatomiques du réseau artériel des membres inférieurs, étage par étage. Ces variations sont fréquentes et doivent être connues du radiologue vasculaire et du chirurgien en raison de leurs implications cliniques et thérapeutiques. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : artères des membres inférieurs, anomalies congénitales, variations anatomiques. Introduction Les variantes de l’anatomie du réseau artériel des membres inférieurs sont nombreuses en raison d’une organogenèse complexe. La connaissance de ces variations, notamment au niveau de la jambe, est importante et peut influencer le succès d’une revascularisation chirurgicale par pontage ou par méthode radiologique. L’approche diagnostique de la pathologie vasculaire artérielle périphérique est actuellement en constante évolution au profit d’une imagerie non invasive : échodoppler, angioscanner ou l’angio-imagerie par résonance magnétique (IRM). L’échodoppler est une technique peu onéreuse, non invasive, mais limitée par sa variabilité interobservateurs et dans l’étude de la distalité. L’évolution des scanners multidétecteurs permet la réalisation d’une cartographie artérielle périphérique de très bonne qualité en raison d’une excellente résolution spatiale. Cette technique, facile, rapide et reproductible est actuellement indiquée en complément de l’écho-doppler. L’angio-MR est plutôt réservée aux cas de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé. Ces techniques permettent également une exploration multiplanaire des lésions vasculaires et des rapports avec les tissus périvasculaires, et apportent un avantage certain dans certaines pathologies congénitales comme l’artère sciatique persistante ou l’artère poplitée piégée. L’artériographie est actuellement réservée en cas de discordance radioclinique ou dans le cas d’une procédure interventionnelle. Organogenèse La première ébauche de la vascularisation du membre inférieur apparaît quand l’embryon mesure 6 mm (32–34 jours) (fig 1). Elle est sous la dépendance d’un axe artériel dorsal, l’artère axiale (ou sciatique). Elle se dirige vers la face postérieure de la cuisse en suivant le nerf sciatique, passe par la partie postérieure du genou et se continue au niveau de la jambe derrière la membrane interosseuse sous le nom d’artère interosseuse. Elle se termine au niveau du pied en artère dorsale primitive. Au stade 8,5 mm (35 jours), l’ébauche de l’artère iliaque externe apparaît. Elle naît de la face supérieure de l’artère ombilicale en amont de l’artère axiale. Cet axe, satellite du nerf crural, est antérieur et se termine dans la cuisse par le plexus fémoral. Ce plexus fémoral va donner l’artère fémorale qui va croiser au niveau du genou l’artère axiale pour devenir l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière primitive. Au même moment, l’artère axiale donne une branche perforante préaxiale qui devient l’artère tibiale antérieure et l’artère dorsale du pied. Au stade 14 mm (43 jours), l’artère axiale involue, devient artère glutéale inférieure au niveau de la cuisse et artère du nerf sciatique et son extrémité distale s’atrophie. En revanche, le plexus fémoral se développe et donne les artères fémorales superficielle et profonde, les circonflexes fémorales et les perforantes du muscle quadriceps. Anatomie normale et variantes anatomiques Les variations anatomiques des artères des membres inférieurs sont extrêmement fréquentes en raison de son embryogenèse complexe. Elles peuvent être expliquées par la combinaison de la persistance d’un segment artériel primitif, d’une anomalie de fusion et d’une hypoplasie, ou d’une agénésie vasculaire segmentaire. Elles sont le plus souvent bilatérales et symétriques et prédominent au niveau poplité et sous-poplité. La probabilité d’observer une ou plusieurs Jean Baqué : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. Yves Chau : Interne de radiologie. Anne Long : Praticien hospitalier. Archid Azarine : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. Marc Sapoval : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean Claude Gaux : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie cardio-vasculaire, hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-225-A-25 32-225-A-25 Toute référence à cet article doit porter la mention : Baqué J, Chau Y, Long A, Azarine A, SapovalMet Gaux JC. Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-225-A-25, 2003, 7 p.
  2. 2. 32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) 6 7 et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic 6 7 8 variations anatomiques au cours d’une artériographie est de l’ordre de 10 % et elles doivent être systématiquement recherchées en raison de leurs implications cliniques et thérapeutiques [7]. Nous allons évoquer étage par étage, après un bref rappel de l’origine embryologique, l’anatomie normale puis les variations possibles. À L’ÉTAGE ILIOFÉMORAL L’artère fémorale et ses branches proviennent du développement du plexus fémoral en avant, et d’une régression de l’artère axiale en arrière. Seul le segment initial de l’artère axiale persiste pour donner l’artère ischiatique et une partie des perforantes de la cuisse. L’axe iliofémoral comprend un axe de passage avec les artères iliaque externe et fémorale commune et un axe de distribution principal, l’artère fémorale profonde qui assure les anastomoses. L’arcade crurale est une frontière artificielle entre l’iliaque externe et la fémorale commune. ¦ Artère fémorale commune L’artère fémorale commune est verticale et l’angle qu’elle fait avec l’iliaque externe marque le passage, devant le bord antérieur de l’os 11 12 coxal, entre l’abdomen et la cuisse. Sa longueur varie de 2 à 6 cm, son calibre de 5 à 7mm. Elle est palpable au milieu de la ligne tendue de l’iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. C’est à ce niveau qu’elle est ponctionnée pour artériographie car la compression est aisée contre l’os. L’artère fémorale commune se divise en fémorale superficielle et fémorale profonde entre 3 à 5 cm sous l’arcade crurale. L’angle de division est très aigu : la fémorale superficielle continue la direction de la fémorale commune, la fémorale profonde se dirige en arrière et en dehors vers le fémur. ¦ Artère fémorale superficielle L’artère fémorale superficielle mesure entre 25 et 35 cm de longueur pour un calibre de 4 à 6mm. Elle donne des rameaux musculaires présentant une importance anastomotique en cas d’occlusion poplitée. Ils sont de nombre variable (cinq au moins) et se distribuent au couturier, au vaste interne et aux abducteurs. Exceptionnellement, l’artère fémorale superficielle peut présenter un dédoublement sur sa hauteur en rapport avec une anomalie de développement du plexus fémoral [1]. 1 2 3 4 5 1 5 1 14 13 9 10 8 6 18 16 14 15 12 17 19 1 2 3 7 11 14 16 12 13 17 1 Embryogenèse de la vascularisation artérielle du membre inférieur droit. 1 : artère épigastrique inférieure ; 2 : ar-tère iliaque externe ; 3 : artère ombilicale ; 4 : artère axiale ; 5 : plexus digital ; 6 : artère fémorale ; 7 : rameau commu-nicant supérieur : 8 : artère iliaque commune ; 9 : artère iliaque interne ; 10 : plexus fémoral ; 11 : rameau communi-cant moyen ; 12 : artère tibiale postérieure ; 13 : rameau communicant inférieur ; 14 : artère tibiale antérieure ; 15 : artère glutéale inférieure ; 16 : artère poplitée ; 17 : artère fibulaire ; 18 : artère profonde de la cuisse ; 19 : artères plan-taires. A. Stade initial. B. Stades intermédiaires. C. Stade terminal. *A *B *C 2
  3. 3. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) ACL ACL AFS et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25 AFS AFS ¦ Artère fémorale profonde L’artère fémorale profonde vascularise la cuisse et constitue par ses anastomoses un courant potentiel capable de suppléer la fémorale superficielle. Elle naît sur la face latérale ou postérolatérale (80 %) de la fémorale commune, mais peut naître en position médiale (11 %), parfois d’un tronc commun avec l’épigastrique. Elle a rarement une origine haute, c’est-à-dire au-dessus du ligament inguinal (moins de 1 % des cas). Elle présente dans ce cas une disposition favorable à la dissection chirurgicale car elle prend la forme d’un tronc de gros calibre donnant les branches collatérales. En revanche, l’abord percutané de la fémorale commune par voie antérograde afin d’effectuer un geste d’angioplastie est plus délicat car il est situé très haut. L’artère fémorale profonde se dirige en bas et en dehors et se termine au tiers moyen de la cuisse en donnant le tronc des perforantes. Les branches collatérales sont la circonflexe médiane qui se dirige en bas en dedans et en arrière, la circonflexe latérale qui se dirige en bas, en dehors et en arrière puis la quadricipitale. Les variations de naissance des branches de l’artère fémorale profonde sont nombreuses et classifiées par Williams depuis les années 1930 (fig 2, 3) [11, 12]. Dans la majorité des cas, elles naissent d’un tronc commun. La circonflexe médiane peut être absente dans moins de 1 % des cas, avec une suppléance venant de l’artère obturatrice, branche de l’iliaque interne. La circonflexe latérale peut naître isolement de la fémorale profonde ou peut provenir d’un tronc commun avec la circonflexe médiale. La quadricipitale naît rarement de la fémorale superficielle ou de la commune. Très rarement, des branches non usuelles peuvent en naître : épigastrique inférieure, obturatrice, artère dorsale du pénis, circonflexe iliaque, pudendale externe [10]. ¦ Artère sciatique persistante Anomalie très rare estimée entre 0,025 % et 0,04 % avec environ 200 cas publiés dans la littérature, l’artère sciatique persistante (ASP) est due à l’absence de prise en charge de la vascularisation des extrémités distales par l’artère fémorale. L’hypothèse embryologique est la persistance du système artériel axial qui substitue un mauvais développement du système fémoral. On distingue les formes complètes et les formes incomplètes (fig 4). Il n’existe pas de prépondérance de sexe dans cette atteinte et l’âge moyen de découverte est de 54 ans [3, 5]. Formes anatomopathologiques · Forme complète C’est la forme la plus fréquemment rapportée (86 %). L’ASP est en continuité avec l’artère iliaque interne. Celle-ci est augmentée de volume, donne l’artère fessière supérieure et l’artère honteuse interne au niveau du bassin, puis quitte le pelvis par le foramen infrapyramidal (sciatique) en dessous du muscle piriforme. Il s’agit donc d’une volumineuse artère qui va rejoindre la cuisse en arrière, en prenant un trajet parallèle au nerf sciatique puis va former l’artère poplitée. L’artère fémorale superficielle est présente mais souvent hypoplasique et fonctionnellement secondaire (fig 5). · Forme incomplète L’ASP est interrompue ou ne communique que par des petites collatérales avec les artères fémorale superficielle, fémorale profonde ou poplitée. Dans ce dernier cas, l’artère fémorale superficielle constitue l’axe vasculaire principal du membre inférieur comme dans sa disposition anatomique normale. AFC ACM ACL ACL ACL ACL ACM ACM ACM ACM AFC AFC AFC AFC AFC AFS AFS AFS AQ TP AQ TP AQ TP AQ TP AQ TP AQ TP Type I : 2-4 % Type II : 14-20 % Type III : 16-22 % Type IV : 50-68 % Type V : 2-5 % Type VI : 0-4 % 2 Classification des variations de naissance au niveau de la bifurcation fémorale (se-lon Williams [12]). AFC : Artère fémorale commune ; AFS : artère fémorale superfi-cielle ; ACL : artère circonflexe latérale ; ACM : artère circonflexe médiane ; AQ : ar-tère quadricipitale ; TP : tronc des perforantes. 3 Femme de 45 ans présentant un embole sur trouble du rythme cardiaque au niveau de la bifurcation fémorale gauche (flèche). Sur l’artériographie, présence d’une anoma-lie de la bifurcation fémorale bilatérale de type IV de la classification deWilliams [12]. 3
  4. 4. 32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic Diagnostic et traitement Cette artère sciatique persistante est de gros calibre, tortueuse et souvent anévrismale (environ 40 % des cas) ou athéromateuse au moment de sa découverte, ce qui explique sa fréquente symptomatologie : masse pulsative de la fesse ou complications emboliques. Ces troubles représentent la circonstance de découverte la plus fréquente. Le diagnostic est suggéré devant l’absence de pouls fémoral avec un pouls poplité conservé. Mais le plus souvent, il est effectué sur un examen radiologique non invasif (échographie Doppler, angioscanner (fig 5) ou angio-IRM) et l’artériographie le confirme. Celle-ci est effectuée par ponction controlatérale à la malformation, avec une injection au-dessus de la bifurcation iliaque afin de visualiser le lit d’aval. Les incidences obliques permettent de dégager le trajet souvent tortueux et postérieur de l’artère. Le traitement varie selon la forme complète ou incomplète, la présentation clinique et la présence ou non d’anévrisme. Si l’ASP est de calibre normal et le patient asymptomatique, aucun traitement n’est nécessaire et une surveillance clinique et radiologique régulière est effectuée. Les anévrismes sont préférentiellement traités par chirurgie ou parfois, si l’anatomie le permet, par voie endovasculaire avec mise en place d’endoprothèse couverte. À L’ÉTAGE POPLITÉ L’artère poplitée définitive dérive de trois segments d’origines différentes. En haut, elle provient du rameau communicant supérieur, branche du plexus fémoral. Au niveau du genou, elle s’anastomose avec une partie de l’artère axiale et prend le nom d’artère poplitée profonde. En bas, elle donne naissance à deux branches, l’artère tibiale et péronière superficielle, qui vont fusionner dans leur partie initiale pour constituer la poplitée superficielle (fig 1). L’axe fémoropoplité normal a son origine en avant et en dedans du fémur et dessine une longue spire qui contourne celui-ci en dedans pour se retrouver en arrière du tibia, de la capsule du genou et du muscle poplité. La frontière entre la fémorale superficielle et l’artère poplitée est l’anneau du grand adducteur. L’artère poplitée mesure 15 à 18 cm avec un calibre moyen de 4 à 5 mm. Ses branches collatérales sont les rameaux récurrents destinés aux muscles de la région, et les artères du genou, de nombre variable. Très rarement, les développements fémoral et axial peuvent être équivalents au cours de l’embryogenèse, à l’origine de la présence de deux artères poplitées : l’une d’origine fémorale et se continuant par l’artère tibiale postérieure, l’autre d’origine axiale, se continuant par l’artère tibiale antérieure [9]. À L’ÉTAGE JAMBIER L’artère poplitée se termine à la jambe par l’artère tibiale antérieure. Elle est embryologiquement constituée de trois segments : – le rameau communicant médian, anastomose entre la poplitée superficielle et l’artère axiale ; – un court segment d’artère axiale ; – le rameau perforant crural né de l’artère axiale et qui gagne la loge antérieure de la jambe. Le tronc tibiopéronier dérive du segment de la poplité superficielle situé en aval du rameau communicant médian. Il constitue la branche de bifurcation postéro-interne de la poplitée, et naît le plus souvent sous l’arcade du soléaire. L’artère péronière, ou fibulaire, est la moins volumineuse des trois artères de la jambe, mais elle est cependant capable de vasculariser à elle seule la jambe et le pied. C’est l’artère la plus constante dans son trajet et ses rapports car un important segment dérive de l’artère axiale embryonnaire. Sur les artériographies de face, elle est verticale, légèrement sinueuse et se projette près de la corticale externe du tibia. Elle se termine généralement dans le tiers inférieur de la jambe en se divisant en artère péronière antérieure et postérieure. Elle est absente dans moins de un cas sur 1 000. L’artère tibiale postérieure est formée de l’artère tibiale postérieure superficielle. D’après Bradsley [2], si l’anatomie est « normale » sur un membre, il y a 8 % de probabilité que le membre controlatéral présente une variante. Si un membre présente une variante, il y a 50% de probabilité que l’autre membre présente également une variable. Il existe plus de 75 variantes recensées dans une étude portant sur 1 000 artériographies effectué par Kim [6]. Celui-ci propose une classification en trois types et trois sous-groupes (fig 6, 7) : 1 2 3 4 4 Différentes formes d’artère sciatique persistante. L’artère sciatique persistante peut assurer la totalité de la vascularisation du membre inférieur en donnant une ar-tère fémorale profonde (1) ou en donnant directement ses branches (2). Dans certains cas, les branches fémorales profondes sont prises en charge par l’artère iliaque externe (3) ; dans d’autres cas, l’artère sciatique persistante ne prend en charge que le système fémoral profond (forme incomplète). 4
  5. 5. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25 *A *B ¦ Type I : bifurcation normale des axes de jambe Les trois sous-groupe de ce type I sont : – type IA : la tibiale antérieure (TA) est la première branche, suivie du tronc tibiofibulaire : 92,2 % ; – Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans véritable tronc tibiofibulaire : tibiale antérieure (TA), tibiale postérieure (TP) et artère fibulaire (AF) : 2 % ; – Type IC : tronc tibiofibulaire antérieur : la TP est la première branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF : 1,2 %. ¦ Type II : division haute des axes de jambe Les différents sous-groupes du type II sont : – type IIA : – la TA naît au-dessus de l’interligne fémorotibial dans 3,7 % des cas ; – trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 % ; 5 Découverte fortuite chez une femme de 49 ans d’une artère sciatique persistante droite de forme complète sur une échographie Doppler. Confirmation du diagnostic par scanner multicoupes après injection d’iode et reconstruction en 3D volumique (A et B). À noter la présence d’une atteinte athéromateuse (C, flèche) de la paroi de l’artère scia-tique, sans anévrisme, ainsi qu’une artère fémorale superficielle présente mais hypopla-sique (tête de flèche). – courbure médiale initiale de la TA : 0,7 % ; – type IIB : la TP naît au-dessus de l’interligne fémorotibial. Tronc commun AF et TA : 0,8 % ; – type IIC : l’AF naît au-dessus de l’interligne fémorotibial. Tronc commun entre la TA et TP : 0,16 %. ¦ Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique Les différents sous-groupes du type III sont : – type IIIA : TP hypo- ou aplasique. L’AF vascularise le pied avec la TA: 3,8 % ; – type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique. L’artère dorsale du pied (ADP) est remplacée par AP : 1,6 % ; – type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique. Le pied est vascularisé par l’AF (0,2 %). AU NIVEAU DU PIED La vascularisation du pied provient du développement du plexus plantaire, terminaison de l’artère axiale. Un plexus dorsal apparaît, anastomosé au précédent par le rameau perforant qui traverse le *C 5
  6. 6. TP TP TP TP TP sinus du tarse. La tibiale postérieure entre en connexion avec la partie interne du plexus plantaire qui donne les artères plantaires externe et interne. Le dos du pied est vascularisé par l’artère dorsale du pied, branche terminale de l’artère tibiale antérieure, au niveau du premier espace intermétatarsien. Elle constitue l’artère du pouls pédieux et s’anastomose avec l’arcade plantaire. La variante anatomique la plus fréquente et la plus connue au niveau du pied est l’atrophie de l’artère dorsale, dans 10 % des cas, expliquant l’absence de pouls pédieux. Les artères métatarsiennes dorsales naissent alors de l’arcade plantaire. Celle-ci peut être absente dans 6 % des cas et est souvent remplacée par le rameau perforant de l’artère fibulaire. Il est important de différencier ces variations avec une obstruction athéromateuse souvent accompagnée de collatérales, de calcifications et d’autres atteintes artérielles [4, 8]. AP TA TA TA TA TA TA TA TA TA TP TP TP AF AF AF AF AF AF AF AF AF AP Type I-A 92,2 % Type I-B ,2 % Type I-C 1,2 % Type II-A 3 % Type II-B 0,8 % Type II-C <0,2 % Type III-A 3,8 % Type III-B 1,6 % Type III-C 0,2 % 6 Classification des variations de naissance artérielles au niveau du trépied jambier (selon Kim [6]). Vue postérieure de la jambe droite. AP : Artère poplitée ; TA : artère ti-biale antérieure ; TP : artère tibiale postérieure ; AF : artère fibulaire. 7 Deux exemples de variation des artères de jambe. A. Artériographie numérisée avec soustraction des structures osseuses au niveau des genoux. Division haute des axes de jambe avec une artère tibiale postérieure naissant au-dessus de l’interligne fémoro-tibial (flèche) : type IIB de la classifica-tion de Kim [9]. B. Occlusion poplitée sus-articulaire sur anévrisme. De l’occlusion naît l’artère ti-biale antérieure (flèche) qui présente une origine sus-articulaire (type IIA). *A *B 32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic 6
  7. 7. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) Conclusion et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25 Le développement embryonnaire complexe des artères des membres inférieurs résulte de la réunion d’un système dorsal et d’un système ventral expliquant de très nombreuses variations aux différents étages. Certaines de ces variations sont importantes à connaître et doivent être signalées au cours du bilan radiologique car elles peuvent modifier la conduite thérapeutique, notamment la voie d’abord et la technique de revascularisation. Références [1] Allimant P, Aventin G, Lehn-HoggM,MettauerM,Dalcher G. Double popliteal artery of congenital origin. Ann Vasc Surg 1992 ; 6 : 373-377 [2] Bardsley JL, Staple TW. Variations in branching of the popliteal artery. Radiology 1970 ; 94 : 581-587 [3] Donovan DL, Sharp WV. Persistent sciatic artery: two case reports with emphasis on embryologic development. Surgery 1984 ; 95 : 363-366 [4] Huber JF. The arterial networm supplying the dorsum of the foot. Anat Rec 1941 ; 80 : 373-391 [5] Ikezawa T, Naiki K, Moriura S, Ikeda S, HiraiM.Aneurysmof bilateral persistent sciatic arteries with ischemic complica-tions: case report and review of the world literature. J Vasc Surg 1994 ; 20 : 96-103 [6] Kim D, Orron DE, Skillman JJ. Surgical significance of popliteal arterial variants.Aunified angiographic classifica-tion. Ann Surg 1989 ; 210 : 776-781 [7] Kim M, Dupuy JP, Dany F. Embryology, anomalies, dystro-phy and pathology of the lower limbs arteries. J Mal Vasc 1981 ; 6 : 187-192 [8] Lippert H, Pabst R. Arterial variations in man: classification and frequency. München : JF Bergmann Verlag, 1980 [9] Mauro MA, Jaques PF, Moore M. The popliteal artery and its branches: embryologic basis of normal and variant anatomy. AJR Am J Roentgenol 1988 ; 150 : 435-437 [10] ShanahanD,Jordan RK. Rare origin of the inferior epigastric artery from an anomalous medial circumflex femoral artery. J Anat 1997 ; 191 (Pt 4) : 611-613 [11] Williams GD, Martin CH, McIntire LR. Origin of the deep and circumflex femoral group of arteries. Anat Rec 1934 ; 60 : 189-196 [12] Williams GD, Sindelar RJ, Peart JC, Martin NA, McIntire LR. C. H. M. Origin of the deep and cirumflex femoral group of arteries. Anat Rec 1930 ; 46 : 273-279 7

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