Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu

1. Contusions hépatiques :
diagnostic et traitement conservateur
M Mattei-Gazagnes
P Taourel
C Thiebaut
F Vivens
JM Bruel
FM Lopez
Résumé. – Les traumatismes hépatiques, par décélération ou par compression directe appuyée, associent à
des degrés divers des lésions parenchymateuses, des lésions vasculaires et des lésions des voies biliaires.
L’imagerie médicale et plus particulièrement la tomodensitométrie permettent un bilan anatomique de ces
différentes lésions et contribuent aussi au choix thérapeutique : abstention thérapeutique, traitement
conservateur par radiologie interventionnelle vasculaire ou biliaire, laparotomie.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : contusions hépatiques, trauma des voies biliaires.
Introduction
Les traumatismes hépatiques, majoritairement dus aux accidents de
la voie publique, intéressent une population jeune. Ils restent
potentiellement graves, du fait de la mortalité liée aux lésions
associées (15 %) ou imputables aux seules lésions hépatiques (4 à
7 %). La crainte des hémorragies incontrôlables, des fuites biliaires
et de leurs complications septiques, et des lésions abdominales
associées, notamment du tube digestif, justifiaient il y a quelques
années des indications opératoires larges. La meilleure connaissance
de la physiologie hépatique, l’amélioration des techniques
d’imagerie ont favorisé le traitement non chirurgical des contusions
hépatiques. Cette alternative thérapeutique s’adresse à des patients
hémodynamiquement stables, qui représentent 85 % des
traumatismes du foie [11].
Il s’agit d’une décision d’équipe qui implique l’urgentiste, le
chirurgien, le réanimateur et le radiologue. Celui-ci doit pouvoir
reconnaître les patients à risque d’échec du traitement conservateur,
en estimant le grade des lésions et les atteintes vasculaires. Il doit
être capable de proposer un geste interventionnel : embolisation
sélective artérielle, drainage d’abcès ou de collection guidé par
échographie ou tomodensitométrie (TDM), prothèse biliaire afin de
traiter de potentielles complications précoces ou différées.
Épidémiologie et signes cliniques
Le foie est le deuxième organe touché lors des traumatismes
abdominaux. Son atteinte est retrouvée dans 5 à 15%, associée une
Martine Mattei-Gazagnes : Praticien hospitalier.
Christophe Thiebaut : Praticien hospitalier.
Frédérique Vivens : Praticien hospitalier.
François-Michel Lopez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex 9,
France.
Patrice Taourel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imagerie médicale, centre
hospitalier universitaire Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5,
France.
Jean-Michel Bruel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imagerie médicale, centre
hospitalier Saint-Éloi, 371, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier cedex 5, France.
fois sur deux à une lésion splénique. Les traumatismes hépatiques
sont graves bien que leur pronostic se soit considérablement
transformé ces dernières années par l’amélioration de leur prise en
charge médicale et chirurgicale.
Le tableau clinique est évocateur s’il existe une douleur de
l’hypocondre droit, une ecchymose ou un hématome basithoracique,
des fractures costales. Il existe, de façon quasi constante, une
cytolyse hépatique dont l’intensité serait proportionnelle au degré
des lésions parenchymateuses [1].
Mécanismes des lésions
Les lésions traumatiques du foie intéressent le plus fréquemment le
lobe droit et résultent schématiquement de deux mécanismes qui
peuvent être associés [9] :
– les décélérations brutales avec déchirement des points d’attaches
hépatiques. Lors de choc frontal, la rupture se produit
préférentiellement à droite entre la capsule de Glisson et le ligament
triangulaire, se prolonge en séparant les segments VI et VII, les
segments VIII et V. À l’extrême, la veine sus-hépatique droite peut
être lésée, désinsérée à son abouchement dans la veine cave
inférieure ;
– les contusions appuyées par compression directe contre les côtes
ou le rachis. Le foie gauche est particulièrement menacé avec risque
d’atteinte associée du bloc duodénopancréatique et du côlon
transverse. La fracture se fait verticalement dans un plan sagittal le
long du ligament falciforme, pouvant réaliser une transsection
complète qui détache les segments II et III et s’étend en profondeur
au pédicule hépatique ainsi qu’au segment I. Les lésions du foie
droit, quant à elles, siègent par ce mécanisme plus volontiers à sa
face antérieure (segments V, VIII et IV).
Lésions anatomiques
LÉSIONS PARENCHYMATEUSES
Ce sont les lésions traumatiques les plus fréquentes. On distingue
les hématomes et les lacérations ou fractures parenchymateuses.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-515-A-60
33-515-A-60
Toute référence à cet article doit porter la mention : M Mattei-Gazagnes, P Taourel, C Thiebaut, F Vivens, JM Bruel et FM Lopez. Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-515-A-60, 2001, 7 p.

2. 33-515-A-60 Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur Radiodiagnostic
Les hématomes sont sous-capsulaires ou intraparenchymateux.
L’hématome sous-capsulaire est plus fréquent au niveau des
segments antérolatéraux du foie droit. Les hématomes
intraparenchymateux, uniques ou multiples, peuvent être
superficiels ou profonds. D’importance variable, ils sont
habituellement contenus par la capsule de Glisson résistante. Si
l’hématome est sous tension, il peut s’étendre en profondeur ou en
superficie et se rompre secondairement.
Les lacérations ou fractures sont les lésions anatomiques le plus
souvent retrouvées lors des contusions hépatiques. Ce sont des
déchirures dans la substance hépatique à travers la capsule. Elles
s’associent suivant leur importance à un hémopéritoine.
LÉSIONS DES GROS VAISSEAUX HÉPATIQUES
Elles sont rares, retrouvées plus volontiers lors de fracture que
d’hématome isolé. Il s’agit de désinsertion des veines sus-hépatiques
avec atteinte préférentielle de la veine sus-hépatique droite,
exceptionnellement de lésions du pédicule porte, de la veine cave
inférieure ou de l’artère hépatique. Les thromboses des veines sus-hépatiques
ou de la veine cave inférieure sont également décrites à
l’origine de véritables syndromes de Budd-Chiari.
LÉSIONS DES VOIES BILIAIRES
Les lésions de la vésicule biliaire sont classées en trois types
principaux [7] :
– les contusions : leur évolution se fait le plus souvent vers une
cholécystite alithiasique puis vers la gangrène et la perforation ;
– les ruptures en rapport avec une perforation ou une lacération ;
– les arrachements vésiculaires : lors de plaies étendues au lit
vésiculaire, la vésicule peut être partiellement ou totalement
désinsérée avec rupture du canal et de l’artère cystique.
Les atteintes de la voie biliaire principale (VBP) sont plus rares et
siègent préférentiellement aux points fixes, hile et segment
intrapancréatique [15].
En fait, le plus souvent, les lésions apparaissent secondairement sous
forme de sténose cicatricielle liée à des hématomes disséquants du
pédicule hépatique ou au geste opératoire.
Les lésions des voies biliaires intrahépatiques sont le fait des fractures
profondes intéressant les pédicules vasculaires. Elles peuvent se
compliquer secondairement de bilome, fistule biliaire ou hémobilie.
Imagerie
ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)
ET RADIOGRAPHIE DU THORAX
L’ASP est le plus souvent normal ou révèle un iléus. Son intérêt est
discuté.
Sur le cliché thoracique, systématiquement réalisé dans le bilan des
polytraumatismes, la constatation de lésions thoraciques droites :
contusions, épanchement pleural, fractures de côtes basses, incite à
rechercher un traumatisme hépatique sous-jacent.
ÉCHOGRAPHIE
¦ Indication et technique
Elle est pratiquée en première intention dans la prise en charge du
traumatisé. L’exploration est rendue difficile par les conditions
d’urgence (météorisme abdominal, état de la paroi, non-coopération
du patient), mais doit être complète et minutieuse, intéressant
l’ensemble des viscères, des vaisseaux et des espaces
abdominopelviens.
¦ Résultats
Elle recherche en priorité un hémopéritoine dont la présence oriente
vers une lésion d’organe ; il peut s’agir d’un épanchement
abondant ; le liquide anéchogène est réparti dans tout l’abdomen et
dissocie les anses.
Il faut savoir rechercher les épanchements peu abondants au niveau
des régions déclives, dans les gouttières pariétocoliques, l’espace de
Morrison, l’espace inter-hépato-diaphragmatique et le cul-de-sac de
Douglas.
L’hématome sous-capsulaire (fig 1) apparaît comme une image en
« croissant », hypoéchogène, hétérogène avec parfois des échos
*A *B *C
1 Choc minime de l’hypocondre droit chez une enfant de 9 ans.
A. j0 : échographie. Zone hyperéchogène, hétérogène en périphérie, de 7 cmde grand diamètre, au niveau de la pointe
hépatique, refoulant le rein droit en arrière.
B. j0 : tomodensitométrie sans injection. Collection hyperdense de la pointe du foie.
C. j0 : angioscanner. Hypodensité relative de la région traumatique. Refoulement harmonieux du parenchyme hépa-tique
en avant, et de la face antérieure du rein en arrière : hématome sous-capsulaire de la pointe hépatique.
D. Contrôle échographique à j23 : aspect hypoéchogène, hétérogène, de la collection, avec renforcement postérieur :
liquéfaction de l’hématome.
*D
2

3. Radiodiagnostic Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur 33-515-A-60
déclives de sédimentation, déprimant le parenchyme hépatique. Il
peut être difficile à différencier du parenchyme ou d’un
épanchement intrapéritonéal périhépatique.
Les lésions parenchymateuses (fig 2) sont de détection difficile à la
phase aiguë du traumatisme. Il s’agit le plus souvent de plages mal
définies discrètement hyperéchogènes. Les collections peuvent se
révéler par leur effet de masse sur les repères vasculaires ou
canalaires et s’associer à des travées hypoéchogènes, plus ou moins
étendues et ramifiées. L’échostructure de ces lésions est variable
dans le temps, devenant progressivement plus hypoéchogène
(fig 1) [17].
Les lésions vasculaires : l’échodoppler est de peu d’aide à leur
détection à la phase aiguë.
Les lésions des voies biliaires sont exceptionnellement révélées par
une hyperéchogénicité intravésiculaire témoignant d’une hémobilie
ou par un épanchement péritonéal strictement anéchogène
(cholépéritoine) s’aggravant sans cause évidente (pas de saignement
hépatique ou splénique, pas de lésion du tube digestif, pas de
rupture intrapéritonéale viscérale).
TOMODENSITOMÉTRIE
¦ Indication
C’est l’examen de choix pour le bilan précis des lésions. Elle
s’adresse à un patient stable sur le plan hémodynamique.
¦ Technique
Elle comprend au moins deux acquisitions, l’une sans injection pour
la visualisation d’un caillot sentinelle ou la détection d’une lésion
isodense après l’injection, l’autre en angioscanner (fig 3).
¦ Résultats
Hémopéritoine
Il réalise un épanchement liquidien de plus ou moins grande
abondance (fig 4, 5) dans la cavité péritonéale, dissociant les anses
2 Difficulté du diagnostic entre un hématome sous-capsulaire
et un hématome intrahépatique.
A. Échographie : aspect hypoéchogène, hétérogène, pa-raissant
siéger dans le segment IV contre la face anté-rieure
de la vésicule biliaire.
B. Angioscanner : coupe passant par le lit vésiculaire. Hy-podensité
bien limitée, homogène, refoulant harmonieuse-ment
le parenchyme hépatique et pouvant faire discuter
l’existence d’un hématome sous-capsulaire. Sur les cou-pes
sous-jacentes, il existe un épanchement liquidien pé-rivésiculaire.
digestives, ou collecté dans les récessus péritonéaux déclives
(Morrison, gouttières pariétocoliques, cul-de-sac de Douglas) [2].
Sa densité est variable, le plus souvent hypodense en raison de la
dilution du sang. On retrouve parfois le signe du caillot sentinelle :
zone hyperdense au contact du foyer hémorragique.
Lésions parenchymateuses
– Les hématomes se présentent comme des zones spontanément
hyperdenses (fig 6), plus ou moins hétérogènes à la phase aiguë, non
rehaussées par l’injection, apparaissant alors en hypodensité relative
par rapport au parenchyme sain. Leur densité décroît au fur et à
mesure de l’évolution, pour devenir à distance, hypodense, voire
liquidienne. En topographie sous-capsulaire, ils ont un aspect en
« croissant » ou lenticulaire, déprimant le contour hépatique (fig 1,
2, 3).
– Les lacérations et fractures sont des travées hypodenses,
irrégulières, ramifiées, qui ont la particularité de suivre le trajet des
vaisseaux, d’être préférentiellement localisées au lobe droit,
parallèles à la veine sus-hépatique droite. Leur extension à la face
postérieure et non péritonisée du foie s’accompagne d’une effusion
hémorragique péricave pouvant s’étendre à la surrénale droite
(fig 7). L’association à un épanchement rétropéritonéal de l’espace
pararénal antérieur droit n’est donc pas exceptionnel dans ce cas.
*A
*B
3 Hématome sous-capsulaire du foie. Tomodensitométrie
injectée d’emblée.
A. Temps vasculaire précoce : parenchymographie hépati-que
homogène.
B. Temps vasculaire tardif : étude en fenêtres serrées per-mettant
de détecter un hématome sous-capsulaire iso-dense
au parenchyme hépatique rehaussé.
*A *B
4 Hématome intrahépa-tique
: angioscanner.
Hypodensité hétérogène du
segment IV, avec rupture
capsulaire et hémopéritoine
périhépatique. Extension
vers le hile du foie.
3

4. 33-515-A-60 Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur Radiodiagnostic
*A *B
*A *B
*C *D
*A *B
Les hématomes et lacérations sont classés en superficiels (à moins
de 3 cm de la capsule) ou profonds (à plus de 3 cm).
Leur étendue par rapport à la surface du foie doit être notée ainsi
que leur extension vers le lit vésiculaire et les gros vaisseaux (veine
sus-hépatique, veine cave inférieure, tronc porte).
Lésions vasculaires
L’hémorragie active artérielle peut se présenter sous deux formes :
5 Plaie vasculaire du foie.
A. Angioscanner, temps précoce : coupe passant par la
pointe hépatique et le lit vésiculaire : important épanche-ment
liquidien périvésiculaire et péritonéal. Fuite vascu-laire
active intrapéritonéale à partir d’un foyer de contu-sion
du segment VI.
B. Angioscanner, temps tardif : coupe passant par le hile.
Vaste zone de contusion hypodense, hétérogène, des seg-ments
latéraux droits, étendue vers le segment I et la
veine cave inférieure. Fuite vasculaire active sous-pariétale.
Hématome de la surrénale droite. Emphysème
sous-cutané lié à un fracas thoracique.
À l’intervention, saignements parenchymateux multi-ples.
Plaie de la veine cave inférieure par désinsertion
d’une veine hépatique accessoire. Patient décédé dans les
suites opératoires.
6 Saignement intrahépatique après un traumatisme mi-nime,
chez une patiente sous anticoagulant.
A. Tomodensitométrie avant injection : hématome spon-tanément
hyperdense et hémopéritoine.
B. Angioscanner au temps artériel : petites flaques de pro-duit
de contraste au sein de l’hématome.
C. Artériographie sélective : confirmation du saignement
du segment VI.
D. Angiographie après embolisation : arrêt du saigne-ment.
7 Fracture parcellaire de la face postérieure non péritonisée
du foie droit et hématome de la surrénale droite.
A. Avant injection : hyperdensité spontanée de la surré-nale
droite.
B. Angioscanner : trait de fracture hypodense du seg-mengt
VII, de moins de 3 cm de profondeur, atteignant la
capsule et associé à une infiltration hypodense rétropéri-tonéale
au-dessus de la loge rénale droite.
– un saignement extrahépatique, sous-capsulaire ou intrapéritonéal
révélé par une extravasation en « flaque » du produit de contraste à
partir de la contusion parenchymateuse vers une collection sous-capsulaire
ou vers la cavité péritonéale (fig 5) ;
– un saignement intrahépatique réalisant, soit l’opacification d’un
pseudoanévrisme (fig 6), image arrondie de densité quasi
équivalente à 10 UH près à la densité artérielle, soit l’opacification
de flaques intraparenchymateuses (fig 8).
4

5. Radiodiagnostic Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur 33-515-A-60
*A *B
*C *D *E
Comparée à l’angiographie, la sensibilité du scanner dans la
détection des hémorragies hépatiques traumatiques est de 65 % avec
une spécificité de l’ordre de 85 % [16]. Les faux positifs peuvent être
dus à des saignements extrahépatiques, à la persistance de
parenchyme normalement rehaussé au sein d’une contusion
hypodense, à un vaisseau hépatique traversant une fracture.
Les lésions des gros troncs veineux sont rares et associées à un fort
taux de mortalité (fig 5). Elles doivent être suspectées devant une
extension des lacérations, multiples, vers l’origine des veines sus-hépatiques,
la veine cave inférieure ou le tronc porte, d’autant plus
qu’il existe des défauts de perfusion du parenchyme hépatique ou
un abondant hématome contre le foie droit, le diaphragme ou le
petit épiploon. Ces constatations doivent être signalées au
chirurgien, le risque étant une aggravation du saignement lors de
l’exposition du foie en peropératoire.
L’hypodensité périportale a une valeur discutée. Il s’agit de zones
linéaires de basse densité, visibles en topographie préhilaire et
bordant les branches de division portale. Contemporaine d’un
traumatisme, elle est attribuée à la diffusion du saignement le long
de l’espace périporte et représenterait un signe subtil d’atteinte
hépatique. Pour d’autres, ce signe est dû à l’augmentation de la
pression veineuse centrale, quelle que soit son origine [18, 20].
Lésions biliaires
Une extravasation de bile peut se présenter sous la forme d’un
épanchement libre (cholépéritoine) ou d’une collection dont la
particularité théorique est de présenter une densité proche ou
inférieure à celle de l’eau. En fait, le mélange fréquent de bile et de
sang ne permet pas de le différencier d’une simple ascite ou d’un
épanchement sanguin vieilli.
Une hémobilie se manifeste par une hyperdensité spontanée
intravésiculaire secondaire à une lésion des voies biliaires ou du
parenchyme (rupture d’un hématome ou d’un faux anévrisme). Elle
n’est spécifique que si aucun produit de contraste n’a été injecté
dans les 48 heures précédentes.
Des modifications de la vésicule évoquent un traumatisme :
épanchement localisé périvésiculaire, hyperdensité du contenu de la
8 Hématome intrahépatique, hémopéritoine et fuite vas-culaire
étendue.
A, B. Tomodensitométrie. Avant injection (A) : héma-tome
hyperdense hétérogène centrohépatique. Héma-tome
sous-capsulaire. Angioscanner (B) : importante
extravasation de produit de contraste au sein de l’hé-matome.
C, D, E. Artériographie : l’injection sélective (D) sen-sibilise
la détection de la lésion vasculaire par rapport à
l’artériographie globale (C) et permet son embolisation
sélective (E). À noter l’effet de masse dû à l’hématome
centrohépatique.
Tableau I. – Classification tomodensitométrique des traumatismes
hépatiques, d’après Mirvis [12].
Grade 1 Fracture superficielle < à 1 cm de profondeur
Hématome sous-capsulaire < à 1 cm d’épaisseur
Infiltration périportale
Grade 2 Fracture de 1 à 3 cm de profondeur
Hématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux de 1 à 3 cm
d’épaisseur
Grade 3 Fracture > à 3 cm de profondeur
Hématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux > à 3 cm d’épais-seur
Grade 4 Hématome intraparenchymateux ou sous-capsulaire > à 10 cm
d’épaisseur
Lacération ou dévascularisation d’un lobe hépatique
Grade 5 Dévascularisation ou destruction des deux lobes hépatiques
vésicule (caillot) et épaississement localisé ou interruption de sa
paroi. La constatation d’une petite vésicule de contours mal définis
est surtout le fait des ruptures ou des avulsions. Sont également
évocatrices, la présence de lacérations hépatiques juxtavésiculaires,
d’un volumineux hématome de la loge vésiculaire qui peut être
retrouvé lors de rupture de l’artère cystique dans un tableau clinique
généralement bruyant, dominé par des signes hémorragiques.
Classification des lésions
La classification tomodensitométrique de Mirvis (tableau I) reposant
sur la classification anatomochirurgicale de Moore est la plus
utilisée. Elle ne suffit pas à porter une indication opératoire ou à
prédire l’échec du traitement conservateur. Elle doit cependant être
évaluée, la gravité des lésions hépatiques étant globalement corrélée
à la mortalité dans les séries chirurgicales de la littérature. La série
de l’Association française de chirurgie (AFC) voit la mortalité passer
progressivement de 4,2 % à 48,1 % au fur et à mesure que les lésions
passent du type le plus modéré (Moore 1) au plus sévère
(Moore 5) [10].
ANGIOGRAPHIE
¦ Indication
À la phase aiguë, son but est de confirmer l’existence d’une atteinte
vasculaire artérielle, de préciser le nombre de vaisseaux atteints et
5

6. 33-515-A-60 Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur Radiodiagnostic
surtout de permettre un geste d’embolisation. Elle est le plus
souvent réalisée dans les suites d’un examen tomodensitométrique
ayant révélé une fuite vasculaire intra- ou extrahépatique.
Par certaines équipes, elle est préconisée de façon systématique dans
les grades supérieurs à 3 avec, au scanner, extension des lésions aux
veines sus-hépatiques, pour sensibiliser la détection des
saignements [16]. Pour les mêmes auteurs, elle est inutile dans les
grades 1 et 2, sans fuite active au scanner, même avec une extension
vers les gros troncs veineux.
À la phase chronique, elle permet le bilan des fistules artérioportales
ou artériobiliaires et constitue le premier temps du traitement.
¦ Technique
Sa réalisation nécessite une injection dans l’aorte et le tronc coeliaque
pour repérer la disposition anatomique des vaisseaux puis un
cathétérisme sélectif de l’artère hépatique commune, voire de l’artère
hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure avec
séries de face et oblique [13]. Une fuite artérielle peut être embolisée
de façon la plus sélective possible avec des agents résorbables
(particules) ou non (coils) (fig 6, 8).
¦ Résultats
Les lésions vasculaires sont affirmées devant l’existence d’une fuite
de produit de contraste, l’opacification d’un pseudoanévrisme
intrahépatique, une occlusion ou des irrégularités de la lumière
vasculaire, une dévascularisation de segments hépatiques, une
fistule artérioveineuse ou artériobiliaire.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
¦ Indication
Elle se justifie dans de rares cas, à la phase tardive du traumatisme,
à la recherche notamment de complications biliaires.
¦ Technique
Elle doit comprendre des séquences de cholangio-IRM, montrant des
zones de sténoses le plus souvent périhilaires avec dilatations plus
ou moins importantes des voies biliaires intrahépatiques
sus-jacentes.
Conduite à tenir et traitement
Les choix thérapeutiques dépendent en premier lieu de l’état
hémodynamique du patient et de sa réponse à la réanimation, en
deuxième lieu des lésions anatomiques dont le bilan a été fait par le
scanner, en troisième lieu des possibilités locales (accès à un geste
d’embolisation).
TRAITEMENT OPÉRATOIRE
Bien que des indices d’instabilité hémodynamique aient été
proposés, il est actuellement admis chez l’adulte que c’est la non-amélioration
après perfusion d’un volume liquidien supérieur à 3 L
(dont trois à quatre culots sanguins) qui fait décider la laparotomie.
EMBOLISATION
Elle est indiquée chez un patient stabilisé présentant une fuite active
en angiographie. Elle est réalisée, soit d’emblée (fig 6, 8), soit après
un geste chirurgical de packing, qui permet de limiter le saignement
mais non de traiter la cause [5, 6, 8, 14].
TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE
EN MILIEU SPÉCIALISÉ [10]
La surveillance sans intervention des traumatismes fermés du foie a
été inaugurée chez l’enfant puis élargie chez l’adulte. Elle se justifie
par le fait que l’intervention peut être délétère en cas de traumatisme
crânien et/ou thoracique associé. Par ailleurs, les séries de la
littérature révèlent que 50 à 96 % des patients hémodynamiquement
stables peuvent être traités avec succès non chirurgicalement.
La décision d’un traitement non opératoire repose sur les arguments
suivants :
– stabilité tensionnelle ;
– absence de suspicion de lésion associée d’un organe creux ;
– capacité à organiser une surveillance vigilante continue ;
– possibilité d’intervention à tous moments ;
– disposition d’examens échographique et tomodensitométrique et
d’artériographie avec embolisation éventuelle.
La durée de la surveillance nécessaire ne fait pas l’objet d’un
consensus.
Évolution
Il est admis que les grades 1 et 2 de la classification de Mirvis,
hémodynamiquement stables, sans lésion atteignant les gros
vaisseaux, évoluent généralement bien sous simple surveillance. Il
n’y avait, jusqu’à récemment, pas de critère formel permettant de
prédire l’échec du traitement conservateur dans les lésions de
grade 3 et plus, traités de façon conservatrice. Il semble, au vu de
publications récentes [16], que l’extension des traits de fractures vers
les gros vaisseaux, notamment les veines sus-hépatiques, et/ou
l’existence d’un saignement actif soient un facteur de gravité,
augmentant le risque de saignement et de complication.
Complications
Chez le patient non opéré, la complication la plus fréquente est la
persistance ou la reprise hémorragique. L’aggravation d’un
hémopéritoine, l’augmentation de volume d’un hématome
traduisent un saignement actif dont le traitement est soit chirurgical,
soit radiologique [18].
Les complications septiques sont plus fréquentes chez le patient
opéré (7 à 15 %). La surinfection d’un hématome, d’un bilome ou
d’une nécrose parenchymateuse peut aboutir à un abcès intra-abdominal
dont le traitement de choix reste la ponction-drainage
percutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique.
Les complications plus tardives peuvent être vasculaires ou biliaires
[3, 4] :
– les complications vasculaires (à l’origine d’hémobilie,
d’hémorragie ou d’hypertension portale) sont généralement
évoquées sur l’échodoppler et confirmées sur l’examen
tomodensitométrique. La fistule artérioportale, diagnostiquée parfois
très tardivement après le traumatisme, se traduit par un
rehaussement précoce d’un vaisseau porte, le pseudoanévrisme par
une formation arrondie, intensément rehaussée au temps artériel [19].
L’artériographie peut être indiquée dans un but diagnostique et
thérapeutique ;
– l’apparition de complications biliaires (bilome, fistule, sténose) est
souvent décalée dans le temps, parfois plusieurs semaines, voire
plusieurs mois après le traumatisme initial. Des collections
liquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou hypodenses, contenant
parfois quelques septa, correspondent le plus souvent à des lésions
6

7. Radiodiagnostic Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur 33-515-A-60
canalaires distales. Ces lésions peuvent être difficiles à différencier
d’autres collections postopératoires (hématomes en cours de
liquéfaction, abcès). Après confirmation de leur contenu bilieux par
ponction à l’aiguille fine, il est préférable de les drainer par voie
percutanée, étant donné leur risque infectieux. Lors des contrôles
successifs, l’apparition d’une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques doit faire évoquer une sténose biliaire qui est rare,
mais d’autant plus grave qu’elle se situe près de la convergence.
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