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ATHÉROME : ANATOMIE PATHOLOGIQUE,
ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE,
PRÉVENTION.
INTRODUCTION
L'athérome est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé comme
une "association de remaniement de l'intima des artères de
gros et moyen calibre consistant en une accumulation
focale de lipides, glucides complexes, de sang et de dépôts
calcaire, avec remaniements de la média". (Les termes
"athérome" et "athérosclérose" sont synonymes).
Le développement de l'athérome se fait de façon chronique, débute dès
l'enfance et progresse de façon silencieuse (plaque athéromateuse
stable). Il est marqué par des poussées évolutives (plaque athéromateuse
compliquée) qui correspondent aux tableaux cliniques des maladies
cardiovasculaires (syndromes coronariens aigus, ischémie aiguë des
membres inférieurs ou accident vasculaire cérébral) et qui font toute la
gravité de cette affection.
Par ces poussées évolutives, l'athérome représente la principale cause de
morbidité et de mortalité des pays industrialisés.
Le mécanisme de développement de l'athérosclérose et de ses
complications reste incomplètement connu, mais les études de
population ont permis de mettre en évidence des facteurs de risque dont
la prise en charge permet de réduire l'incidence de la maladie.
2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1 - Structure normale de l'artère :
1.1 - L'intima est faite de cellules endothéliales reposant sur une
zone sous-endothéliale pauvre en cellules, de structure lâche.
1.2 - La média est la tunique moyenne, la plus épaisse. Elle est
limitée de part et d'autre par les membranes limitantes élastiques
interne et externe, elle est composée de cellules musculaires lisses et
d'un réseau de collagène, élastine, et de mucopolysaccharides. Suivant
la prédominance de fibres élastiques ou de cellules musculaires on
distingue les artères élastiques, gros vaisseaux proximaux, opposées
aux artères musculaires, les petites artères périphériques
particulièrement douées de vasomotricité.
1.3 - L'adventice est la tunique externe formée de tissu conjonctif
peu organisé.
2 - Fonctions de la paroi artérielle.
La paroi artérielle n'est pas qu'un simple conduit, mais
possède des propriétés de synthèse, des propriétés
mécaniques et comporte des récepteurs à des substances
chimiques.
2.1 - Les fonctions de l'endothélium
2.1.1 - Les cellules endothéliales ont des fonctions de transport actif
et passif de nombre de constituants sanguins parmi lesquels les
lipoprotéines.
2.1.2 -Les cellules endothéliales peuvent élaborer des produits ayant
une action sur les éléments figurés du sang et sur la paroi vasculaire
3. elle-même, en particulier sur la média.
prostacycline qui inhibe les fonctions plaquettaires et qui est
vasodilatatrice,
activateur tissulaire du plasminogène,
substances vasodilatatrices agissant sur les fibres musculaires
lisses de la média (EDRF, prostacycline (PGI2)),
substances vasoconstrictrices : endothéline,
l'endothélium constitue ainsi la plus volumineuse glande paracrine
de l'organisme.
2.1.3 - L'endothélium est sensible à des stimulis :
par l'intermédiaire de récepteurs membranaires (muscariniques,
alpha 2 adrénergiques, vasopressine, sérotonine....),
messagers physiques : l'augmentation du flux (étirement) entraîne
une vasodilatation,
médiateurs locaux : vasodilatation régulée par la thrombine, l'ADP,
la sérotonine, les catécholamines, le PAF,
conditions métaboliques : l'anoxie potentialise la vasoconstriction.
2.2 - Les fonctions des cellules musculaires lisses.
2.2.1 - Les cellules musculaires lisses ont une fonction contractile
qui assure la vasomotricité et le tonus artériel. La vasomotricité est
régulée par les messagers agissant sur l'endothélium qui transmet
l'ordre aux cellules musculaires lisses par l'intermédiaire d'un second
messager.
2.2.2 - En outre, les cellules musculaires lisses assurent des
fonctions métaboliques en particulier la sécrétion de matrice extra-cellulaire
de la média et le catabolisme des lipoprotéines LDL.
3 - Le vieillissement artériel
Physiologiquement, au cours du vieillissement, la paroi artérielle
4. s'épaissit, les fonctions endothéliales et les cellules musculaires lisses
se modifient avec pour conséquence une augmentation de la rigidité
artérielle, une perte de compliance et de vasomotricité .
3.1 - Altérations des fonctions endothéliales.
Avec l'âge, les cellules endothéliales peuvent subir une destruction au
moins focale qui diminue la fonction endothéliale : la perméabilité de
l'intima au flux de constituants sanguins se trouve augmentée
(lipoprotéines, cellules mononuclées).
3.2 - Les cellules musculaires lisses perdent leur phénotype
contractile et adoptent le phénotype sécrétoire ce qui conduit à la
synthèse de collagène et à la fibrose progressive de la paroi artérielle.
4 - Les différentes lésions d'athérome.
Les lésions d'athérome évoluent selon plusieurs stades : la strie
lipidique est une phase précoce et réversible, la plaque athéromateuse
simple puis la plaque compliquée qui explique l'expression clinique de
la maladie.
4.1 - La strie lipidique. C'est le premier stade de l'athérome. Les
stries lipidiques apparaissent très tôt dans la vie (dès l'enfance). C'est
une structure réversible mais qui peut évoluer vers la plaque
d'athérome. La strie lipidique est constituée de l'accumulation, dans
l'intima, de cellules spumeuses. La cellule spumeuse est un
macrophage ou une cellule musculaire lisse ayant migré dans l'intima
et chargée d'esters de cholestérol (LDL oxydées) . L'accumulation de
cellules spumeuses réalise la strie lipidique, visible au niveau de
l'endothélium comme une protrusion linéaire de l'endothélium, de
couleur jaune . Elles sont plus fréquemment retrouvées au niveau des
bifurcations artérielles.
5. 4.2 - La plaque athéromateuse simple
4.2.1 - La plaque athéromateuse simple est un nodule fibrino-lipidique
situé dans l'intima. C'est une évolution de la strie
lipidique . Elle est constituée de deux parties : le centre lipidique
(aussi appelé core lipidique) et la chape fibreuse, riche en fibres
collagène, cellules musculaires lisses et matrice extracellulaire . La
chape fibreuse sépare le core lipidique du reste de l'intima. Le core
lipidique contient des lipides, des macrophages, des lymphocytes T et
des cellules musculaires lisses. Les cellules spumeuses sont localisées
dans la couche profonde de la chape fibreuse et dans le core lipidique .
La chape fibreuse est formée de cellules musculaires lisses, de matrice
extracellulaire et de fibres de collagène. La média de l'artère est normale
à ce stade, mais il existe une destruction de la membrane élastique
interne.
4.2.2 - Remodelage artériel : le volume de la plaque
athéromateuse peut parfois être très important. Lors de l'augmentation
du volume de la plaque, il se produit le plus souvent un " remodelage "
de l'artère qui correspond à une augmentation du diamètre de l'artère,
permettant de préserver son calibre. C'est un mécanisme d'adaptation
de l'artère qui retarde la survenue des sténoses .
4.2.3 - La plaque d'athérome entraîne progressivement une
réduction du calibre de la lumière artérielle, malgré le phénomène de
remodelage. Cette obstruction à l'écoulement du sang peut être la cause
de symptômes comme l'angor d'effort ou la claudication intermittente
des membres inférieurs.
4.3 - La plaque compliquée.
La transformation d'une plaque simple en plaque compliquée est le
résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables, par
l'intermédiaire d'une thrombose, des manifestations cliniques
6. aiguës de l'athérome. On distingue trois types de complications :
4.3.1 - Ulcération de la plaque : correspond à l'érosion du tissu
endothélial au niveau de la plaque et entraîne l'adhésion plaquettaire et
l'initiation d'une thrombose pariétale. Cette thrombose peut être
complète ou non. L'évolution se fait vers l'incorporation du thrombus
dans la paroi du vaisseau, augmentant ainsi le volume de la plaque et
son caractère sténosant.
4.3.2 - Rupture ou fissure de la plaque : principale cause de thrombose
aiguë, la rupture de plaque est le résultat de phénomènes mécaniques
(augmentation de la tension lors de l'augmentation du volume de la
plaque et amincissement de la chape fibreuse) et chimique (production
de métallo protéases et enzymes protéolytiques). La rupture de plaque
met des substances thrombogènes en contact avec le sang. Cette
thrombose peut être complète ou non et peut être à l'origine d'emboles
cruoriques dans l'aval du vaisseau .
4.3.3 -Hémorragie intra plaque : la plaque athéromateuse possède
une vascularisation propre. Une hémorragie intra plaque est possible
dans le core lipidique, entraînant ainsi une brutale augmentation du
volume de la plaque, possiblement accompagnée d'occlusion de l'artère,
de dissection ou d'emboles cruoriques et athéromateux.
5 - Distribution des lésions
5.1 - L'athérosclérose se développe particulièrement au niveau
des zones de contrainte mécanique, c'est à dire les
branches de division, les bifurcations, les courbures
artérielles.
Elle se développe également particulièrement au niveau des artères
soumises à contrainte mécanique externe, comme les
artères coronaires épicardiques soumises aux mouvements de la
systole ventriculaire.
7. 5.2 - Localisation : par ordre de fréquence décroissante, l'athérome
se développe plus souvent au niveau
- de l'aorte abdominale,
- des artères coronaires,
- des artères des membres inférieurs,
- de l'aorte thoracique descendante,
- des artères cervicales à destinée encéphalique, carotide, sous-clavière et
vertébrale.
PHYSIOPATHOLOGIE
Parmi les possibles mécanismes physiopathologiques expliquant la
formation de l'athérome et ses complications, on retient essentiellement
le rôle du LDL-cholestérol, l'action possible d'agents infectieux et les
phénomènes inflammatoires. La dysfonction de l'endothélium est la
première étape, suivie de la formation d'une plaque simple qui peut se
compliquer de phénomènes de thrombose sous l'influence de différents
facteurs.
1 - Dysfonction de l'endothélium
1.1 - Les phénomènes initiaux de l'athérosclérose dépendent
d'anomalies de l'endothélium. Celui-ci devient anormalement
perméable aux éléments figurés du sang monocytes et macrophages.
Physiologiquement, les LDL pénètrent dans la paroi artérielle, sont
captés par les monocytes et macrophages résidant dans la paroi
artérielle ainsi que par les cellules musculaires lisses et subissent un
catabolisme au terme duquel ils sont dégradés et évacués en particulier
par l'intermédiaire du HDL cholestérol.
1.2 - Les cellules endothéliales peuvent modifier les LDL lors de leur
8. passage trans-endothélial et de produire des LDL oxydés. Les LDL
oxydés sont cytotoxiques pour l'endothélium et de plus stimulent
l'agrégation plaquettaire, d'où libération de substances vaso-actives
(thromboxane A2), procoagulantes (facteur plaquettaire 4, ß-thromboglobuline),
et de PDGF, facteur de croissance entraînant la
multiplication des cellules musculaires lisses.
2 - Constitution des lésions athéromateuses
2.1 - Les LDL oxydés sont captés par les macrophages monocytes et
cellules musculaires lisses par une voie métabolique dite " voie
SCAVENGER " ne possédant pas de rétro-contrôle. Il s'ensuit une
charge excessive en lipides des monocytes, macrophages et cellules
musculaires lisses qui se transforment ainsi en cellules spumeuses,
premier stade de la formation de la plaque.
2.2 - Les cellules musculaires lisses migrent de la média vers
l'intima et se multiplient, perdent leur phénotype contractile pour
acquérir des capacités sécrétoires. Elles sécrètent du collagène et la
matrice extracellulaire et participent ainsi à la formation de la chape
fibreuse de la plaque.
2.3 - Ces phénomènes dépendent de médiateurs chimiques tels que le
PDGF (platelet derived grow factor), le b-FGF (basic fibroblast grow
factor) ou l'interleukine 1. Ces médiateurs sont produits par les cellules
endothéliales, les macrophages ou les cellules musculaires lisses. La
plaque athéromateuse fibrino-lipidique évolue ainsi et devient une
structure irréversible qui s'accroît progressivement.
3 - Complications de la plaque athéromateuse
Les plaques d'athéromes peuvent rester silencieuses plusieurs mois
ou années ou se compliquer brutalement d'une thrombose qui
révèle la maladie. L'évolution vers la complication (rupture, érosion,
9. hémorragie) ne dépend pas seulement du volume de la plaque mais
de trois facteurs : la taille du noyau lipidique de la laque, le degré
d'inflammation locale (qui peut dégrader la chape fibreuse) et les
modifications de la matrice extracellulaire.
4 - Théories physiopathologiques
4.1 -Plusieurs théories physiopathologiques ont été avancées :
métabolique (rôle du LDL-cholestérol), infectieuse (agents infectieux
comme le cytomégalovirus ou Chlamydia pneumoniae) et enfin, plus
récemment, inflammatoire.
4.2 - La théorie inflammatoire est la plus satisfaisante et représente
un canevas pathogénique unificateur des théories métaboliques et
infectieuses. La première étape de ce processus inflammatoire est la
dysfonction endothéliale dont les facteurs sont l'augmentation des
LDL oxydées, le diabète, la présence de radicaux libres (induits par le
tabagisme) ou des facteurs infectieux (infection par Chlamydia
pneumoniae ou cytomégalovirus). Les conséquences de cette
inflammation sont l'accumulation de lymphocytes T et macrophages
dans la paroi artérielle, la formation de cellules spumeuses, des
modifications de la perméabilité endothéliale et des modifications de
l'adhésivité plaquettaire . A un stade plus avancé, les cellules
spumeuses forment un core lipidique recouvert par la chape fibreuse,
riche en cellules musculaires lisses . Le core lipidique se transforme
en centre nécrotique, conséquence de l'accumulation de lipides,
macrophages, de l'activité protéolytique et de l'apoptose (mort cellulaire
programmée). Le centre nécrotique est susceptible de transformer la
plaque simple en plaque instable . La rupture de la plaque est
également un phénomène directement lié à l'état inflammatoire,
réalisant un risque de thrombose, soit in situ (pouvant oblitérer l'artère
comme dans l'infarctus transmural), soit non oblitérant mais
responsable d'emboles plaquettaires dans l'aval du vaisseau avec foyers
de micro infarctus .
10. 5 - Eléments de la stabilité des plaques
La connaissance des éléments qui déterminent l'instabilité de la
plaque (capacité de la plaque d'athérome à se compliquer ou non) a un
énorme intérêt clinique. La stabilité de la plaque dépend de facteurs
intrinsèques et extrinsèques.
5.1 - Facteurs intrinsèques :
La composition de la plaque est un élément déterminant ; le contenu
en lipides, en macrophages, en cellules musculaires lisses et en
collagène. La présence d'un core lipidique important diminue la
résistance physique de la plaque. Inversement une chape fibreuse
épaisse, formée de cellules musculaire et de collagène est un élément
stabilisant.
5.2 - Facteurs extrinsèques :
L'inflammation à un rôle majeur dans la déstabilisation de la plaque.
Elle influence le développement et les complications de la plaque par des
effets sur la matrice extra cellulaire et par la mort cellulaire par
apoptose (mort cellulaire " programmée "). La stimulation des
protéoglycanes par l'inflammation favorise l'accumulation des lipides
dans l'intima. Les cytokines pro-inflammatoires induisent la
production de métallo protéases matricielles (MMP) qui sont capables
de dégrader les constituants de la matrice. Donc, dans une plaque
inflammatoire, existent une grande accumulation de lipides et une
production de MMP capable de fragiliser la plaque et d'entraîner sa
rupture. Enfin, les cytokines pro inflammatoires ont deux autres
effets thrombogènes : la diminution de l'activité fibrinolytique des
cellules endothéliales et l'induction de mort cellulaire par apoptose,
responsable de la formation de l'activation facteur tissulaire.
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11. EPIDEMIOLOGIE DE L'ATHEROSCLEROSE
L'ÉPIDÉMIOLOGIE DE L'ATHÉROSCLÉROSE DOIT ÊTRE
DISTINGUÉE DE CELLE DE SES COMPLICATIONS CAR
ELLE RESTE TRÈS LONGTEMPS ASYMPTOMATIQUE
ET DE NOMBREUSES LÉSIONS ATHÉROMATEUSES
N'ONT AUCUNE TRADUCTION CLINIQUE.
1 - Epidémiologie des lésions anatomiques
Les stries lipidiques, premier stade de l'athérosclérose apparaissent
dans l'enfance. Dès l'âge de 15 ans il existe des cellules spumeuses au
niveau aortique et coronaire chez 50% des hommes, 8 à 10% ayant déjà
constitué des lésions d'athérome. A 30 ans, 1/3 des hommes a des
lésions d'athérome au niveau coronaire.
2 - Epidémiologie clinique
La maladie athéromateuse représente la première cause de mortalité des
pays industrialisés : 500 000 morts aux USA en 1995, 40% de la
mortalité en Europe.
2.1 - Coronaire. Des études de suivi de population ont permis de
mesurer l'incidence de la maladie coronaire : étude parisienne = 9.7%
de mortalité entre 40 et 60 ans ; étude MONICA : 274 décès pour 100
000 habitants entre 35 et 65 ans. L'incidence des maladies des artères
coronaire est plus faible chez la femme avant la ménopause.
2.2 - Cérébral. Chaque année, 125 000 nouveaux cas d'accident
vasculaire cérébral 'ischémique ou hémorragique). La mortalité par
AVC est de 8% par an chez l'homme entre 40 et 69 ans.
2.3 - Membres inférieurs. La prévalence de l'atteinte des membres
12. inférieurs est en baisse depuis 25 ans (résultat des campagnes de
prévention ?).
2.4 – Malades polyathéromateux. L’athérosclérose est une
maladie générale, et bien que certains facteurs de risque exposent plus
vers certains territoires, une atteinte polyvasculaire (plusieurs
territoires artériels) est très fréquente.
La diffusion de la pathologie athéroscléreuse a une grande importance
sur le pronostic du patient : la présence d’une artériopathie des membres
inférieurs augmente considérablement le risque cardiovasculaire.
Après la survenue d’un infarctus du myocarde, un patient porteur
d’une artérite des membres inférieurs a un risque multiplié par 5, et les
patients ayant trois localisations de la maladie athéromateuse
(coronaire, cérébro-vasculaire et membres inférieurs) sont ceux qui sont
le plus à risque de décès cardiovasculaire, récidive d’infarctus ou
d’accident vasculaire cérébral.
3 - Facteurs de risque
L'existence de facteurs de risque conditionne l'apparition et le
développement des lésions d'athérome ; enfin, d'importantes variations
géographiques existent, notamment un gradient nord/sud au niveau
de l'Europe .
Ces différences tiennent plus à des facteurs
d'environnement qu'à des facteurs ethniques (régime
alimentaire comportant un apport calorique excessif et des acides gras
saturés dans les pays du nord, par opposition à un régime comportant
davantage de graisses végétales insaturées dans les pays du sud).
En outre, le rôle protecteur d'une consommation modérée de vin
rouge est fortement envisagé.
13. LES FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque de l'athérome ont été déterminés à partir de
l'observation de populations, en recherchant les éléments prédictifs de la
survenue de maladies liées à l'athérome. Les principales enquêtes
ayant permis de déterminer les facteurs de risque de l'athérome sont "
l'enquête prospective parisienne " (7434 policiers parisiens entre 43 et
53 ans, suivis sur 5 ans), l'étude Framingham (suivi de la population
d'une ville américaine depuis 1948) et l'étude MONICA (étude en cours
depuis 1985). On définit les facteurs de risques au terme d'une
analyse statistique. Cette analyse permet aussi de définir l'importance
relative des différents facteurs de risque (car tous n'ont pas la même
importance) et à quel type de complication ils exposent (les facteurs de
risque ont un impact variable sur la topographie de l'athérome :
coronaire, cérébral ou membres inférieurs). On oppose les facteurs de
risque " modifiables " aux " non modifiables ". Les facteurs de risque
modifiables permettent des mesures de prévention en tentant de les
supprimer ou de les atténuer.
1 - Facteurs non modifiables : sexe, âge, facteurs héréditaires.
1.1 - Terrain familial : Forte incidence d'angine de poitrine dans
certaines fratries. Le rôle des facteurs génétiques est indissociable des
facteurs d'environnement.
1.2 - Age et Sexe : l'athérome coronaire survient plus tardivement
chez la femme que chez l'homme en moyenne 8 à 10 ans après la
ménopause. La fréquence est égalisée dans les deux sexes à partir de 65
ans .
2 - Facteurs modifiables : ils ont l'intérêt d'être accessibles à une
prévention primaire ou secondaire.
14. 2.1 - Facteurs comportementaux
Suralimentation,
Obésité : le risque de surmortalité est parallèle à l'importance de la
surcharge pondérale. L'obésité est également souvent associée à d'autres
facteurs de risque comme l'HTA, diabète ou dyslipidémie.
Sédentarité, risque d'infarctus est 1.9 fois plus élevé chez les
sédentaires.
Stress émotionnels répétés (l'incidence la plus forte de maladie
coronarienne en France est observée au sein du personnel roulant de la
SNCF et du personnel naviguant d'Air France).
2.2 - Lipides plasmatiques
L'hypercholestérolémie est le principal facteur de risque de l'athérome.
Il existe une relation curvilinéaire entre le taux de cholestérol
plasmatique et la morbidité-mortalité cardiovasculaire.
2.2.1 - Le cholestérol et ses fractions
- Il existe une relation linéaire entre le risque cardiovasculaire et le taux
de cholestérol total et de LDL cholestérol : plus le taux de cholestérol
total et de LDL cholestérol est élevé, plus le risque est élevé. Une
réduction de 10% du taux de cholestérol total entraîne une réduction de
25% du risque de maladie cardiovasculaire à 5 ans. Une réduction d’1
mmol/L (40 mg/dL) de LDL cholestérol entraîne une réduction de
20% des événements cardiovasculaires à 5 ans.
- Par contre, les lipoprotéines de haute densité HDL ont un pouvoir
protecteur vasculaire car cette fraction assure l'excrétion par la paroi
artérielle des autres types de lipoprotéines. C'est donc plus le rapport
cholestérol total/HDL que le chiffre absolu de cholestérol sérique qui
doit être pris en compte pour l'estimation du risque athérogène. Cette
notion permet d'expliquer certaines constations épidémiologiques : la
consommation d'alcool stimule la synthèse de HDL cholestérol, par
15. contre la consommation d'oestroprogestatifs la déprime (pilule). Enfin,
le HDL est plus élevé chez la femme non ménopausée que chez l'homme
du même âge, ce qui rendrait compte de la différence d'incidence de
maladie artérielle dégénérative chez la femme avant la ménopause.
- L'hypertriglycéridémie est également une dyslipidémie
considérée comme athérogène encore que son rôle demeure controversé
dans la littérature.
2.3 - Tabagisme
Facteur de risque bien établi. Le risque relatif de maladie coronaire
augmente de 3.6 (homme) et 4.7 (femme) par le seul tabagisme. Le
mode d'intoxication ne modifie pas le risque. L'arrêt de l'intoxication
permet de retrouver un niveau de risque de " non fumeur " au bout de 2
ans. Le mécanisme d'action du tabac dans le déterminisme de
l'athérome artériel est complexe. Il joue probablement par le biais d'une
vasomotricité exagérée chez le fumeur.
2.4 - Hypertension artérielle
L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur.
L'augmentation des chiffres de pression systolique comme diastolique
sont à considérer. Il existe une relation linéaire très étroite entre les
chiffres de pression artérielle, qu’ils soient systoliques ou diastoliques,
et le risque d’événement cardiovasculaire, en particulier infarctus. Plus
la pression est élevée, plus le risque est élevé. Inversement, il a été
montré au cours de nombreux essais thérapeutiques que toute
diminution de la pression artérielle s’accompagnait d’une diminution
du risque cardiovasculaire. La décision d'un traitement dépend
cependant de l'âge, des co-morbidités et du risque cardiovasculaire
absolu (CF infra).
2.5 - Diabète
16. Un diabète avéré ou une anomalie du métabolisme glucidique est
observé dans 30 % des angines de poitrine. On admet classiquement
que le diabète multiplie le risque coronarien par 3
2.6 – Stress Psycho-social
Le stress psycho-social a été récemment démontré comme un facteur de
risque indépendant.
La difficulté réside essentiellement dans la définition du stress
psycho-social, qui peut être occasionnel, fréquent ou permanent, être
ressenti plus particulièrement au travail, en famille, en rapport avec
des problèmes financiers ou des problèmes de santé.
Chez la femme, le facteur de risque du stress psycho-social a un
impact aussi important que le diabète, l’hypertension,
l’hypercholestérolémie ou le tabagisme.
2.7 - Autres (" nouveaux ") facteurs de risque.
2.7.1 - Homocystéinémie :
Il s'agit d'un facteur de risque déjà très anciennement connu et
débattu mais dont le rôle n'a été formellement identifié que
relativement récemment. Le taux d'homocystéine sérique est plus élevé
chez les sujets porteurs d'artériopathie ou de coronaropathie que chez les
sujets sains. Il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes.
2.7.2 - Molécules de l'inflammation : protéine C réactive,
fibrinogène, intercellular adhesion molecule 1(ICAM1).
2.7.3 - Molécules de la coagulation : plasminogen activator
inhibitor (PAI-1) , facteur VII.
17. PREVENTION
Les recommandations pour la prévention de l'athérome sont fondées
sur l'observation de cohortes (comme la détermination des facteurs de
risque) et sur le résultat d'études " d'intervention " qui ont démontré
l'efficacité de ces recommandations sur la survie globale ou sur la
survie sans événement (sans survenue d'infarctus, angor stable ou
instable, accident vasculaire cérébral ou périphérique). On distingue la
" prévention primaire " destinée à améliorer la survie (ou survie sans
événement) de patients ayant des facteurs de risque et la " prévention
secondaire " destinée aux, patients ayant déjà eu un accident
vasculaire (infarctus, angor stable ou instable, artérite des membres
inférieurs ou accident vasculaire cérébral).
L'objectif des mesures de prévention est, par le biais de la réduction des
facteurs de risque, de réduire la progression de la maladie
athéromateuse et d'en éviter les complications aiguës
Objectifs de prévention de la maladie cardio-vasculaire
1. Faire en sorte que les patients à bas risque cardio-vasculaire le
restent avec des recommandations appropriées pour éviter le
développement des facteurs de risque.
2. Maintenir les caractéristiques suivantes au niveau idéal :
1. Eviter le tabagisme
2. Choix de nourriture saine
3. Activité physique 30 minutes par jour
4. Index de masse corporelle <25kg/m²
5. Pression artérielle <140/90mmHg
6. Cholestérol total <5mmol/L (<1,9g/L)
7. LDL cholésterol <3mmol/L (<1,15g/L)
8. Glycémie à jeun <6mmol/L (<1,10g/L)
18. 3. Contrôle plus rigoureux des facteurs de risque chez les sujets à
haut risque particulièrement chez les sujets avec maladie
athéroscléreuse documentée ou souffrant de diabète.
1. Pression artérielle <130/80mmHg
2. Cholestérol total <4,5mmol/L (<1,75g/L) et si possible,
<4,0mmol/L (<1,55g/L)
3. LDL cholestérol <2,5mmol/L (<1,0g/L) avec une option
<1,9mmol/L (<0,70g/L)
4. Glycémie à jeun <6mmol/L (<1,10g/L) et HbA1c <6,5%.
4. Traitement pharmacologique à introduire chez les sujets à haut
risque de façon à atteindre ces objectifs, particulièrement chez les
sujets avec maladie athéroscléreuse documentée.
1 - Prévention secondaire
1.1 - Mode de vie
Les modifications du mode de vie visent à réduire les facteurs de
risque comme le tabagisme, la surcharge pondérale, la sédentarité. Ces
mesures ont également un impact favorable sur la tension artérielle, le
diabète et les dyslipidémies.
1.1.1 - Tabac : L'arrêt du tabagisme permet, passé un délai de 2 à 3
ans de revenir au niveau de risque d'un non fumeur. Outre les conseils
et soutient psychologique, des produits comme le patch de nicotine
permettent une aide aux patients fortement dépendants du tabac.
1.1.2 - Alimentation : Le contrôle de l'alimentation a pour but de
réduire une éventuelle surcharge pondérale, réduire les apports en sucres
rapides et en cholestérol. Un autre but est d'orienter l'alimentation vers
le régime de " type méditerranéen ". Ce régime alimentaire privilégie le
poisson aux viandes, les légumes et fruits frais, l'huile d'olive. Au
total, pour un patient coronarien, les objectifs diététiques sont :
Réduction de 30% de la consommation de graisses. L'apport
19. calorique d'origine lipidique ne doit pas excéder 1/3 de l'apport total.
Réduction de la consommation de graisses poly insaturées
(substitution des graisses animales par des graisses végétales).
Augmentation de la consommation des fruits, céréales et légumes.
Réduction de l'apport calorique total quand une perte de poids est
nécessaire.
Réduction de la quantité de sel et d'alcool chez les hypertendus.
1.1.3 - Exercice physique : les patients doivent être encouragés à
pratiquer un exercice physique de type aérobique (marche à pied,
bicyclette, natation) 20-30 minutes par jour 4-5 jours par semaine.
1.1.4 - Surcharge pondérale :les mesures diététiques et l'activité
physique sont d'autant plus importantes qu'il existe une surcharge
pondérale. Celle ci peut être évaluée par l'indice de masse corporelle
indexée (surcharge >25kg/m², obésité si >30 kg/m²). La réduction
du poids améliore les chiffres tensionnels, le contrôle de la glycémie et
des lipides plasmatiques.
1.2 - Réduction des autres facteurs de risque
1.2.1 - HTA : le but en prévention secondaire est de maintenir les
chiffres en dessous de 140/90 mmHg. Si ce but n'est atteint par les
interventions sur le mode vie, il faut envisager un traitement
médicamenteux. Dans le cas de patients coronariens, les bêta bloqueurs
ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont les traitement de
choix.
1.2.2 - Lipides plasmatiques :.
Voir chapitre sur la prévention des maladies cardiovasculaires
1.2.3 - Glycémie :
Voir chapitre sur la prévention des maladies cardiovasculaires
20. 1.2.4 - Médicaments recommandés en prévention
secondaire
En plus des mesures de mode de vie ou des médicaments pour lutter
contre les facteurs de risque, un certain nombre de médicaments
réduisent la mortalité et la morbidité.
Aspirine
Au moins 75 mg/j (entre 75 et 100 mg/j). Indispensable dans la
prévention des complications thrombotiques de la plaque d'athérome.
En cas d’intolérance, allergie ou problèmes gastriques, l’aspirine doit
être remplacée par du clopidogrel à dose de 75mg/j.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (blocage du
système rénine-angiotensine)
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) (et la plupart des
ARA II) ont été démontrés efficaces chez les patients ayant une
hypertension artérielle, et chez ceux ayant une dysfonction
ventriculaire gauche. Deux molécules d’IEC, le ramipril et le perindopril,
ont montré une efficacité vis-à-vis de la progression de l’athérosclérose,
et sont donc recommandés dans la prévention de ces pathologies.
Statines
Les valeurs cibles sont plus basses en prévention secondaire qu'en
prévention primaire mais les leur prescription dépend de la valeur du
cholestérol total et du LDL (en fait, indispensable pour la quasi totalité
des patients).
2 - Prévention primaire
Le but de la prévention primaire est d'éviter le développement et les
complications de l'athérome chez des patients ayant des facteurs de
risque, mais pas de maladie cardio vasculaire déclarée.
Cette prévention passe par l'estimation du risque cardiovasculaire et, en
fonction de cette estimation, par des mesures d'intervention sur le
21. mode de vie et par les médicaments. Un problème actuel est l'existence
de différentes recommandations (américaine, européenne, française),
basées sur des estimations différentes du risque et aboutissant à des
conclusion (légèrement) différentes. Les mesures d'intervention sont
comparables à celles de la prévention secondaire, mais avec des objectifs
moins stricts.
2.1 - Estimation du risque cardiovasculaire
2.1.1 - RCVA (risque cardiovasculaire absolu) : définition
et mode de calcul. Le risque lié à l'athérome risque cardio vasculaire
absolu doit être évalué en tenant compte de l'ensemble des facteurs de
risque et non en les considérant de façon indépendante. Le RCVA est
déterminé en fonction de l'âge, sexe, diabète, tabagisme, chiffre de
tension artérielle et de cholestérol total. Ainsi, seuls les principaux (ou
plus anciennement connus) facteurs de risque sont considérés et on
leur affecte un coefficient calculé statistiquement à partir de données
épidémiologiques. La validation de cette prévision a secondairement été
faite par comparaison avec les résultats d'études épidémiologiques
(enquête prospective parisienne, Framingham heart study ou projet
MONICA).
En pratique le calcul exact peut être fait à l'aide d'une calculette
programmée ou sur des sites internet (www.rcva-bayer.com, www.chd-taskforce.
com,www.monash.edu.au, www.besancon-cardio.com, etc).
Pour l'estimation du risque coronaire , des tableaux permettent de
définir, en fonction du sexe, âge, tension artérielle, tabagisme, diabète,
cholestérolémie, le pourcentage de risque d'événement (infarctus ou
décès de cause cardio-vasculaire) dans les dix années (chez les
personnes jeunes, on doit estimer le risque à l'âge de 60 ans). Ces
tables ont l'avantage d'une grande simplicité et de permettre de prendre
rapidement une décision de traitement dans le cadre d'une prévention
primaire .
2.2 - Mode de vie
22. Les mêmes conseils qu'en prévention secondaire doivent être donnés
(tabagisme, alimentation, activité physique, réduction de la surcharge
pondérale).
2.3 - HTA
Le niveau d'intervention médicamenteuse en cas d'HTA dépend de
l'estimation globale du risque. Cette dernière prend en compte non
seulement les chiffres tensionnels, mais aussi les comorbidités
(diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque…) ainsi que
l’impact de l’hypertension artérielle sur les organes cibles. Pour les
détails, voir section prévention de la maladie cardiovasculaire.
2.4 - Hyperlipidémie
Là aussi, plusieurs recommandations existent. Toutes tiennent compte
du risque cardiovasculaire global, qui prend en compte non seulement
les chiffres lipidiques, mais également les comorbidités, en particulier
diabète. Pour les détails, voir . section prévention de la maladie
cardiovasculaire.
2.5 - Glycémie
Les mêmes recommandations qu'en prévention secondaire sont
applicables en prévention primaire.
2.6 - Traitements médicamenteux
L'aspirine et les autres antiplaquettaires ne sont pas indiqués dans le
prévention primaire, sauf cas particulier d'individus à haut risque.
L'aspirine (75 mg/j) peut réduire le risque de maladie coronaire chez
les hypertendus traités et mal contrôlés.
23. 2.7 - Dépistage familial
Un bilan lipidique familial est recommandé en cas de suspicion
d'hypercholestérolémie familial, ou autre forme de dyslipidémie.
ELEMENTS A RETENIR
1 - L'athérome se développe de façon chronique, débute dès
l'enfance et progresse de façon silencieuse (plaque
athéromateuse stable). Il est marqué par des poussées
évolutive (plaque athéromateuse instable) qui
correspondent aux tableaux cliniques des maladies
cardiovasculaires (syndromes coronariens aigus, ischémie
aiguë des membres inférieurs ou accident vasculaire
cérébral) et qui font toute la gravité de cette affection. Par
ces poussées évolutives, l'athérome représente la principale
cause de morbidité et de mortalité des pays industrialisés.
2 - Les lésions d'athérome évoluent selon plusieurs
stades : la strie lipidique est une phase précoce et réversible, la plaque
athéromateuse simple puis la plaque compliquée qui entraîne
l'expression clinique de la maladie.
3 - Parmi les possibles mécanismes
physiopathologiques expliquant la formation de l'athérome et ses
complications, on retient essentiellement le rôle du LDL-cholestérol,
l'action possible d'agents infectieux et les phénomènes inflammatoires.
La dysfonction de l'endothélium est suivie de la formation d'une
plaque simple qui peut se compliquer de phénomènes de thrombose sous
l'influence de différents facteurs.
24. 4 - Les facteurs de risque de l'athérome ont été déterminés à
partir de l'observation de populations, en recherchant les éléments
prédictifs de la survenue de maladies liées à l'athérome. On oppose les
facteurs de risque " modifiables " aux " non modifiables ". Les
facteurs de risque modifiables permettent des mesures de prévention en
tentant de les atténuer ou de les supprimer.
L'hypercholestérolémie est le principal facteur de risque de
l'athérome. Il existe une relation curvilinéaire entre le taux de
cholestérol plasmatique et la morbidité-mortalité cardiovasculaire.
Tabac : le risque relatif de maladie coronaire augmente de 3.6
(homme) et 4.7 (femme) par le seul tabagisme. Le mode d'intoxication
ne modifie pas le risque. L'arrêt de l'intoxication permet de retrouver un
niveau de risque de " non fumeur " au bout de 2 ans.
L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur.
L'augmentation des chiffres de pression systolique et diastolique est à
considérer. Des chiffres supérieurs à 180 mmHg de systolique ou 110
mmHg de diastolique justifient la mise en route d'un traitement anti
hypertenseur.
Un diabète avéré ou une anomalie du métabolisme glucidique est
observé dans 30 % des angines de poitrine. On admet classiquement
que le diabète multiplie le risque coronarien par 3.
5 - Les recommandations pour la prévention de
l'athérome sont fondées sur l'observation de cohortes (comme pour la
détermination des facteurs de risque) et sur le résultat d'études "
d'intervention " qui ont démontré l'efficacité de ces recommandations
sur la survie globale ou sur la survie sans événement (sans survenue
d'infarctus, angor stable ou instable, accident vasculaire cérébral ou
périphérique). On distingue la " prévention primaire " destinée à
améliorer la survie (ou survie sans événement) de patients ayant des
facteurs de risque et la " prévention secondaire " destinée aux,
patients ayant déjà eu un accident vasculaire (infarctus, angor stable
ou instable, artérite des membres inférieurs ou accident vasculaire
cérébral).
25. 6 - L'objectif des mesures de prévention secondaire est de
réduire la progression de la maladie athéromateuse et d'en éviter les
complications aiguës (ou leur récidive).
Les modifications du mode de vie visent à réduire les facteurs
de risque comme le tabagisme, la surcharge pondérale, la sédentarité.
Ces mesures ont également un impact favorable sur la tension
artérielle, le diabète et les dyslipidémies.
Pour les objectifs en ce qui concerne la pression artérielle, les lipides
plasmatiques et l’équilibre glycémique, voir section prévention de la
maladie cardiovasculaire.
En plus des mesures de mode de vie ou des médicaments pour
lutter contre les facteurs de risque, un certain nombre de médicaments
réduisent la mortalité et la morbidité.
- Aspirine : 75 mg/j (entre 75 et 325 mg/j).
- Statines : les valeurs cibles sont plus basses en prévention
secondaire qu'en prévention primaire mais les leur prescription dépend
de la valeur du cholestérol total et du LDL (en fait, indispensable pour
la quasi totalité des patients).
7 - Le but de la prévention primaire est d'éviter le développement
et les complications de l'athérome chez des patients ayant des facteurs
de risque, mais pas de maladie déclarée.
Cette prévention passe par l'estimation du risque
cardiovasculaire et, en fonction de l'estimation de ce risque, par des
mesures d'intervention sur le mode de vie et par médicaments. Les
mesures d'intervention sont comparables à celles de la prévention
secondaire, mais avec des objectifs moins stricts.
Le risque lié à l'athérome risque cardio-vasculaire
absolu (RCVA) doit être évalué en tenant compte de l'ensemble des
facteurs de risque et non en les considérant de façon indépendante. Le
RCVA est déterminé en fonction de l'âge, sexe, diabète, tabagisme,
chiffre de tension artérielle et de cholestérol total. Pour l'estimation
du risque coronaire, des tableaux permettent de définir, en fonction
26. du sexe, âge, tension artérielle, tabagisme, diabète, cholestérolémie, le
pourcentage de risque de d'événement (infarctus ou décès de cause
cardio vasculaire) dans les dix années (chez les personnes jeunes, on
doit estimer le risque à l'âge de 60 ans).
Les décisions de traitement médicamenteux en prévention
primaire pour l'hypertension artérielle ou l'hypercholestérolémie sont
prises en fonction du niveau de risque absolu (RCVA) ou du niveau de
risque coronaire.