Syndrome médiastinal

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Syndrome médiastinal

  1. 1. Syndrome médiastinal R Tran M Montaudon V Latrabe F Laurent Résumé. – Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui traduisent le présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux dans le médiastin. Après un rappel de l’anatomie radiologique du médiastin, la description des signes est effectuée à partir des techniques d’imagerie qui permettent de les identifier. Radiographie, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique et échographie permettent de localiser une masse tissulaire, un kyste, un épanchement gazeux, des calcifications, un hématome avec plus ou moins de sensibilité, spécificité et précision. Les différents signes sont illustrés à partir d’exemples de la pathologie médiastinale. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : médiastin, technique d’exploration, scanographie, anatomie. Introduction Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui traduisent la présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux à l’intérieur du médiastin. Dans ce chapitre consacré uniquement à la sémiologie, nous ne développons pas les différentes techniques qui permettent l’analyse du médiastin. Un rappel est néanmoins indispensable : – la radiologie conventionnelle garde une importance primordiale dans la détection de pathologies souvent asymptomatiques et de découverte fortuite ; – la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent une analyse précise de la topographie et une approche de la composition tissulaire des lésions qui, avec la clinique, sont les bases du diagnostic étiologique ; – l’échographie est une technique d’appoint dans l’étude du médiastin mais elle peut apporter des informations importantes sur le caractère kystique ou solide d’une lésion lorsque celle-ci est accessible ; – la fluoroscopie, bien souvent négligée à l’ère de la TDM et de l’IRM, peut apporter quelques informations utiles sur la topographie : une opacité médiastinale qui change de forme selon la position n’est habituellement pas due à une lésion solide ; une lésion, mobile avec le poumon lors de la respiration, est plutôt d’origine pulmonaire. Roger Tran : Ancien assistant hospitalier universitaire, polyclinique de consultations, 24100 Bergerac, France. Michel Montaudon : Assistant hospitalo-universitaire. Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux. François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux. Centre hospitalier universitaire, unité d’imagerie médicale thoracique et cardiovasculaire, hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France. Rappels anatomiques ANATOMIE RADIOLOGIQUE ¦ Radiologie standard Médiastin sur une radiographie de face (fig 1) Ses contours externes définissent deux bords formés par la projection de structures cardiovasculaires de topographie antérieure. D’autres éléments, de siège plus postérieur, analysés grâce aux replis de la plèvre médiastinale qui leur est accolée, définissent les lignes médiastinales. · Bords du médiastin – Le bord droit est constitué par des structures veineuses qui sont, de haut en bas : 1 Bords et principales li-gnes du médiastin. 1. Tronc veineux brachiocéphalique droit ; 2. veine cave supé-rieure ; 3. oreillette droite ; 4. veine cave inférieure ; 5. artère sous-clavière gau-che ; 6. bouton aortique ; 7. tronc de l’artère pulmo-naire et auricule gauche ; 8. ventricule gauche ; 9. li-gne médiastinale posté-rieure ; 10. ligne médiasti-nale antérieure ; 11 ; ligne paratrachéale droite ; 12. li-gne paravertébrale droite ; 13. ligne paravertébrale gauche ; 14. ligne para-aortique gauche ; 15. ligne para-azygo-oesophagienne ; 16. ligne aorticopulmo-naire. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-360-P-10 32-360-P-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Tran R, Montaudon M, Latrabe V et Laurent F. Syndrome médiastinal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-360-P-10, 2001, 19 p.
  2. 2. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic – le tronc veineux brachiocéphalique concave en dehors et en bas ; il est parfois visible jusqu’en arrière de la clavicule ; – la veine cave supérieure : elle est souvent invisible, soit parce que confondue avec le bord droit du rachis, soit parfois masquée par une aorte ascendante déroulée ; – l’oreillette droite, convexe vers la droite ; elle réalise le bord droit de la silhouette cardiaque ; – la veine cave inférieure, oblique en haut et en dedans. – Le bord gauche se compose de haut en bas de structures artérielles qui sont : – l’artère sous-clavière gauche, concave vers le bas, oblique en haut et en dehors ; – le bouton aortique qui correspond à la portion postérieure et supérieure de la crosse ; c’est l’arc supérieur gauche de la silhouette cardiomédiastinale ; – le bord gauche du tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche forment l’arc moyen ; – le bord gauche du ventricule gauche constitue l’arc inférieur. · Lignes du médiastin [10, 50, 51] Elles représentent les contours externes du médiastin qui sont moulés par la clarté pulmonaire. Elles ne sont visibles que lorsqu’elles sont tangentes au rayonnement incident. Leur analyse nécessite des clichés en haute tension, suffisamment pénétrés. Leur non-visualisation peut être liée à une conformation particulière du sujet ou à une incidence non tangentielle à l’interface médiastinopulmonaire. En revanche, leur refoulement ou leur déformation sont pathologiques et permettent de déceler et de localiser un processus pathologique. Les principales lignes du médiastin sont [51] : – les lignes médiastinales antérieure et postérieure : elles sont constituées par le contact entre les deux poumons qui peut être réalisé en deux endroits : – en arrière, le contact s’établit entre le rachis et l’oesophage ; il définit la ligne médiastinale postérieure ; sa projection dessine un « V » : la pointe est située au-dessus d’un plan passant par le bord supérieur de la veine azygos ; les branches, concaves en dehors, se prolongent au-dessus du manubrium sternal, signant sa topographie postérieure ; les feuillets de la plèvre s’écartent en haut, en continuité avec les apex ; en bas, ils se prolongent à gauche vers la crosse aortique et à droite vers le bouton azygos ; cette ligne est visible dans environ 60 % des cas chez l’adulte, un peu moins fréquemment chez l’enfant ; – en avant, le contact entre les deux poumons s’effectue en région rétrosternale ; sa projection définit la ligne médiastinale antérieure, qui dessine également un « V » et dont les branches, en haut, ne dépassent jamais le bord supérieur du manubrium sternal ; la pointe du « V » se projette du deuxième au quatrième cartilage costal, le plus souvent en situation paramédiane gauche. Cette ligne est présente dans environ 25 % des cas chez l’adulte et n’est pas visible chez le nourrisson, en raison de la présence du thymus ; – la ligne paratrachéale droite, visible dans 65 % des cas chez l’adulte : construite par la réflexion de la plèvre médiastinale sur le bord droit de la trachée, elle dessine une bande de tonalité hydrique, délimitée par la clarté de la lumière trachéale et celle du poumon droit ; elle est constituée par la paroi trachéale droite et par du tissu adipeux médiastinal ; son épaisseur normale ne dépasse pas 4 mm ; au-delà de 5 mm, elle est toujours pathologique ; – la ligne paravertébrale droite visible dans 35 % des cas : elle est formée par la réflexion de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux ; elle dessine une ligne distante d’environ 2 à 4mm du bord du rachis et peut être refoulée par une grosse veine azygos ; – la ligne paravertébrale gauche : elle correspond à la réflexion du poumon gauche et de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux ; 2 Médiastin de profil. 1. Médiastin antérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. mé-diastin postérieur ; 4. tra-chée ; 5. aorte ; 6. artère pul-monaire ; 7. veine cave inférieure ; 8. tronc artériel brachiocéphalique ; 9. ven-tricule droit ; 10. ventricule gauche. elle est habituellement visible du bouton aortique à T10-T11 où elle rejoint la ligne para-aortique ; elle reste solidaire de l’aorte et la suit dans ses sinuosités ; cette ligne se situe toujours un peu en dehors du milieu de la distance qui sépare le bord gauche de l’aorte descendante des corps vertébraux ; – la ligne para-aortique gauche, toujours visible : elle est déterminée par la tangence entre le bord externe de l’aorte thoracique et le poumon gauche ; elle est rectiligne, oblique en bas et en dedans ; elle rejoint la ligne paravertébrale gauche à la hauteur de T10 ; chez les sujets âgés, elle devient convexe en dehors avec le déroulement de l’aorte thoracique ; le bord droit de l’aorte n’est habituellement pas visible, mais une aorte déroulée peut faire hernie dans le cul-de-sac interazygooesophagien, surtout si celui-ci est profond, et détermine ainsi une ligne para-aortique droite ; – la ligne para-azygo-oesophagienne, visible dans 88 % des cas : elle représente la limite gauche du récessus interazygo-oesophagien, qui correspond à du parenchyme du lobe inférieur droit venant s’insinuer entre la grande veine azygos en arrière et l’oesophage en avant ; elle décrit une ligne se projetant sur le rachis, en forme de « S » allongé, dont le tiers supérieur est concave et les deux tiers inférieurs convexes à droite ; en haut, elle est en continuité avec le bouton azygos et se prolonge avec la ligne médiastinale postérieure ; en bas, la ligne para-aortique droite peut lui faire suite, lorsque le récessus interazygo-oesophagien vient mouler le bord droit de l’aorte ; – la ligne aorticopulmonaire : elle ferme la fenêtre aorticopulmonaire sous forme d’une ligne oblique en bas et en dehors, et concave en haut ; elle relie le bord externe du bouton aortique et le bord supérieur de l’artère pulmonaire [35] ; – la ligne aorticoveineuse : elle relie le bouton aortique au bord supérieur de la veine pulmonaire supérieure gauche ; moins fréquente que la précédente, elle a la même forme et se situe un peu au-dessous d’elle [35]. Médiastin sur une radiographie de profil (fig 2) Cette incidence permet d’individualiser : – la silhouette cardiaque dont le bord antérieur est constitué par le ventricule droit, le bord postérieur par l’oreillette gauche et le ventricule gauche ; la présence de franges épicardiques peut se traduire par une opacité triangulaire comblant l’angle cardiophrénique, avec un sommet diaphragmatique antérieur ; – l’aorte est habituellement visible au niveau de la partie inférieure de la crosse ; lorsqu’elle est déroulée, elle peut être entièrement visible, silhouettée par la clarté pulmonaire ; 2
  3. 3. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 – la trachée est oblique en bas et en arrière ; sa paroi postérieure, comprise entre l’air de la trachée et celui du poumon droit qui vient s’insinuer en arrière d’elle, mesure 3 mm. Division du médiastin [13] Selon Felson, sur le cliché thoracique (fig 2), le médiastin est divisé en : – médiastin antérieur : c’est l’espace compris entre le sternum en avant, le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du coeur en arrière ; – médiastin moyen : en arrière du précédent, il est limité en arrière par une ligne virtuelle passant 1 cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux ; – médiastin postérieur : en arrière du médiastin moyen, il va jusqu’à la paroi thoracique postérieure. ¦ Tomodensitométrie [19, 27] Elle fournit une analyse topographique beaucoup plus précise selon Heitzman [28], qui permet une classification des masses médiastinales proposée par Hammon-Kerautret [27] inspirée par Heitzman. Elle distingue neuf territoires et permet une approche topographique des processus expansifs qui se développent dans le médiastin. Ceux-ci proviennent soit des limites, soit du contenu de la région dans laquelle ils se développent, mais ils peuvent aussi venir d’ailleurs et s’étendre secondairement dans cette région. Orifice cervicomédiastinal (fig 3) Il est oblique en bas et en avant, limité par : – en avant, le manubrium sternal et les articulations sternoclaviculaires ; – en arrière, le corps vertébral de T1 ; – latéralement, les apex pulmonaires. C’est un carrefour qui fait communiquer la base du cou, le médiastin, les apex pulmonaires et les régions axillaires. Il contient, au sein d’un tissu cellulograisseux : – l’axe aérodigestif représenté par la trachée et l’oesophage, en avant duquel se trouve le pôle inférieur des lobes thyroïdiens et parfois la partie supérieure du thymus ; – les axes vasculaires jugulocarotidiens ; – les structures nerveuses (nerfs phréniques, récurrents, pneumogastriques, chaînes sympathiques) ; – le canal thoracique. Espace rétrosternal préaorticocave (fig 4) Ses limites sont représentées par : – en avant, la paroi sternocostale ; – latéralement, la plèvre médiastinale ; – en arrière, les troncs veineux brachiocéphaliques, la veine cave supérieure, l’auricule droite, l’oreillette droite, le ventricule droit, le bord antérieur de l’aorte et le péricarde qui entoure l’origine de l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire ; – en haut, l’orifice cervicomédiastinal ; – en bas, les angles cardiophréniques antérieurs. Cet espace correspond à l’ancien médiastin antérieur et supérieur. Il contient le thymus, les pédicules vasculaires mammaires internes, les nerfs phréniques, le pédicule vasculaire médiastino-péricardo-diaphragmatique, les chaînes ganglionnaires médiastinales antérieures droite, gauche et transverse. Angles cardiophréniques antérieurs (fig 5) Ils sont délimités par : – en avant, la paroi sternochondrocostale ; – en arrière et en dedans, le péricarde recouvrant l’oreillette droite et la pointe du coeur ; – en bas, la portion antérieure horizontale du diaphragme. Ils contiennent : – les pédicules vasculaires et lymphatiques mammaires internes ; – les ganglions lymphatiques des groupes diaphragmatiques antérieurs (prépéricardiques) et moyen (latéropéricardiques) ; – les nerfs phréniques droit et gauche. Angle cardiophrénique postérieur (fig 6) Il est limité par : – en avant, le bord postérieur du coeur et de la veine cave inférieure ; – en arrière, la veine grande azygos, l’aorte, le canal thoracique ; – latéralement, la plèvre médiastinale et les ligaments triangulaires ; – en haut, il est en relation avec l’oreillette gauche et les veines pulmonaires inférieures, et se poursuit avec la région sous- et rétrocarinaire ; 3 Orifice cervicomédias-tinal. 1. Corps de T1 ; 2. apex pulmonaire ; 3. tra-chée ; 4. oesophage ; 5. thy-roïde ; 6. carotide primi-tive ; 7. artère sous-clavière ; 8. veine jugulaire interne ; 9. chaîne sympa-thique ; 10. nerf récurrent ; 11. nerf pneumogastrique ; 12. canal thoracique. 4 Espace rétrosternal préaorticocave. 1. Sternum ; 2. veine cave supérieure ; 3. aorte ; 4. trachée ; 5. thy-mus ; 6. nerf phrénique ; 7. pédicule mammaire in-terne ; 8. chaîne ganglion-naire médiastinale anté-rieure droite ; 9. chaîne ganglionnaire médiastinale antérieure gauche ; 10. nerf pneumogastrique ; 11. nerf récurrent gauche. 5 Angle cardiophrénique antérieur droit. 1. Appen-dice xiphoïde ; 2. oreillette droite ; 3. ventricule droit ; 4. artère mammaire inter-ne ; 5. veine cave inférieu-re ; 6. nerf phrénique droit ; 7. ganglion du groupe diaphragmatique latéropé-ricardique ; 8. ganglion du groupe diaphragmatique antérieur ; 9. muscle trian-gulaire du sternum. 3
  4. 4. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic – en bas, il est en relation avec l’orifice hiatal et l’espace inframédiastinal postérieur. Espace paratrachéo-oesophagien Il s’agit d’une zone tubulée centrée par l’axe aérodigestif. Il est limité par : – en haut, l’orifice cervicomédiastinal ; – en bas, l’orifice hiatal ; – latéralement, les plèvres médiastinales et les ligaments triangulaires. Il contient l’oesophage, la trachée, les chaînes ganglionnaires (paratrachéales droite et gauche, précarinaires, périoesphagiennes), les nerfs pneumogastriques et récurrents. Espace sous- et rétrocarinaire (fig 7) Il est limité par : – en avant, l’artère pulmonaire ; – en arrière et à droite, le récessus para-azygo-oesophagien du poumon droit ; – à droite, le tronc intermédiaire ; – à gauche, l’oesophage et l’aorte descendante ; – en haut, la crosse de l’azygos ; – en bas, il est en continuité avec l’angle cardiophrénique postérieur, en arrière de l’oreillette gauche. Il contient des groupes ganglionnaires (sous-carinaires, périoesophagiens), le canal thoracique. Gouttières costovertébrales (fig 8) Elles sont situées entre le rachis et la plèvre médiastinale, sur toute la hauteur du médiastin. Elles contiennent l’aorte descendante, la veine grande azygos, les veines hémiazygos, les chaînes ganglionnaires sympathiques, les ganglions lymphatiques (chaîne paraspinale ou pariétale postérieure), le canal thoracique. Espace inframédiastinal postérieur ou espace rétrocrural (fig 9) Il est limité par : – en avant et en dehors, les piliers du diaphragme ; – en arrière, le corps vertébral. En haut, il se poursuit avec les gouttières costovertébrales. Il contient l’aorte, les racines des veines azygos, le canal thoracique, la partie inférieure des chaînes ganglionnaires médiastinales postérieures. Médiastin paraorificiel Le bilan d’une lésion se développant aux limites du médiastin doit faire rechercher une extension ou une origine extramédiastinale en continuité avec la région pathologique. Ainsi l’analyse doit porter également sur : – le cou pour une lésion de l’orifice cervicomédiastinal ; – l’abdomen pour les angles cardiophréniques antérieurs, postérieurs et l’espace inframédiastinal postérieur ; – les hiles pour la région paratrachéo-oesophagienne ; – le canal vertébral pour les gouttières costovertébrales. Syndrome médiastinal Le syndrome médiastinal comprend l’ensemble des signes qui traduisent la présence de tissus anormaux, d’air ou de liquide à l’intérieur du médiastin. 6 Angle cardiophrénique postérieur. 1. Veine cave inférieure ; 2. veine grande azygos ; 3. canal thoracique ; 4. aorte descen-dante ; 5. ligament triangulaire ; 6. oesophage ; 7. nerf pneumogastrique gauche ; 8. nerf pneumogastrique droit ; 9. nerf phrénique droit ; 10. ganglion périoesophagien ; 11. ganglion du groupe diaphragmatique latéropéricardique ; 12. artère pulmonaire droite ; 13. tronc intermédiaire ; 14. récessus interazygooesophagien ; 15. ganglion sous-carinaire ; 16. plèvre médiastinale ; 17. veine hémiazygos ; 18. chaîne sympathique ; 19. rachis ; 20. pilier du diaphragme ; 21. racines interne et externe de la veine grande azygos ; 22. racines interne et externe de la veine hémiazygos ; 23. ganglions lympha-tiques ; 24. languette pulmonaire. 7 Espace sous- et rétrocarinaire. Voir légende de figure 6. 8 Gouttières costovertébrales. Voir lé-gende de la figure 6. 9 Espace inframédiasti-nal postérieur. Voir légende de la figure 6. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 Si les descriptions princeps reposent sur la radiologie conventionnelle, il est aujourd’hui nécessaire d’inclure la sémiologie scanographique, IRM et échographique. RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE ¦ Opacités Elles représentent l’essentiel de la pathologie médiastinale. Indépendamment de leurs étiologies, elles ont des caractères sémiologiques communs sur la radiographie thoracique de face qui présente l’avantage de ne pas superposer le médiastin et le poumon. Caractères généraux des opacités médiastinales [8] Ce sont des opacités : – de densité hydrique, le plus souvent homogène ; – à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec les bords du médiastin ; – à limite interne invisible noyée dans le médiastin où se situe approximativement leur centre. Leur topographie médiastinale se traduit : – soit par un déplacement ou une anomalie du contour externe du médiastin ; – soit par un déplacement d’une ligne médiastinale ; – soit par l’apparition d’une ligne médiastinale anormale. Localisation de l’opacité Il importe de situer la lésion dans un des compartiments antérieur, moyen, postérieur – classification de Felson –, dans la mesure où les orientations diagnostiques sont étroitement liées à cette topographie. Cette localisation repose sur : 10 Tératome médiastinal bénin avec adhérence péricardique à l’intervention. A. Thorax de face : opacité à limite externe nette effaçant le bord droit du coeur (signe « de la silhouette »). B. Tomodensitométrie (TDM) : masse de faible densité (5 unités Hounsfield [UH]) refoulant l’oreillette droite dont la paroi est mal analysée en raison des battements cardiaques. C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupe frontale pondérée en T1 montrant un signal hyperin-tense et une formation nodulaire murale (flèches). D. IRM : coupe axiale pondérée T1 montrant l’interrup-tion du péricarde antérieur (flèches) au contact de la tumeur. – la radiographie de profil : elle aide à situer l’opacité d’avant en arrière lorsqu’elle présente une interface médiastinopulmonaire tangente au rayon [59, 65] ; – l’identification d’un certain nombre de signes propres au médiastin décrits dans le paragraphe suivant. Principaux signes [5, 8, 9, 12, 13, 14, 17, 27, 28, 29, 31, 32, 49, 50, 51] · Signe de la silhouette [14] Il précise le siège de la lésion, qui se situe dans le même plan que la structure dont la silhouette a disparu (coeur, aorte, diaphragme) (fig 10). · Signe cervicothoracique Il localise, sur une radiographie de face, une opacité du défilé cervicothoracique. Lorsque son bord externe est visible au-dessus de la clavicule, cette masse est de topographie postérieure : elle est silhouettée par l’air de l’apex pulmonaire qui est de siège postérieur (fig 11). À l’inverse, si elle est de topographie antérieure, noyée dans la graisse du creux sus-claviculaire qui est de siège antérieur, son bord externe n’est pas visible au-dessus de la clavicule. · Signe de la convergence du hile Il permet de différencier une masse médiastinale d’une grosse artère pulmonaire. Devant une opacité hilaire lorsque les branches artérielles pulmonaires convergent vers elle et perdent leur silhouette sur son bord externe, il s’agit d’une artère pulmonaire. À l’inverse, si les vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale, habituellement des adénopathies. · Signe du recouvrement du hile Il permet de différencier une masse médiastinale antérieure d’une cardiomégalie ou d’une péricardite. L’artère pulmonaire gauche – *A *B *C *D 5
  6. 6. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic ou le point de convergence de ses premières divisions (hile radiologique) – est située en général en dehors du bord médiastinal, parfois (7 % des cas) au ras du médiastin, plus rarement (1 % des cas) légèrement en dedans. Si le hile est mesuré à plus de 1 cm en dedans du médiastin, il s’agit d’une tumeur médiastinale antérieure (fig 12). · Signe de l’« iceberg » ou signe thoracoabdominal Une masse médiastinale inférieure est thoracoabdominale si son contour externe croise le diaphragme en s’écartant du rachis. En revanche, si son contour inféroexterne rejoint le rachis elle est sus-diaphragmatique (fig 13). · Modifications des lignes médiastinales – La bande paratrachéale droite : son élargissement (supérieur à 5 mm) peut être le reflet d’adénomégalies latérotrachéales ou d’une pathologie trachéale. – Les lignes paravertébrales : leur refoulement peut traduire une anomalie : – rachidienne (ostéophyte, pathologie tumorale, infectieuse, traumatique) (fig 14) ; – nerveuse (neurinome) ; – ganglionnaire (adénopathies) ; – mais cet aspect peut aussi être réalisé en décubitus dorsal par un petit épanchement pleural. – La ligne para-aortique : elle suit le bord gauche de l’aorte. Sa déviation peut révéler un déroulement, un anévrisme ou une coarctation aortique. – La ligne para-azygooesophagienne : elle peut être refoulée par des adénopathies sous-carinaires, une dilatation modérée de l’oreillette gauche, une pathologie oesophagienne, un kyste bronchogénique, une dilatation de la veine azygos. Une masse latéralisée du médiastin moyen qui attire l’oesophage ou 11 Neurinome en « sa-blier » de T2. A. Thorax de face : opacité de tonalité hy-drique à contours ex-ternes nets et régu-liers, à limite interne noyée dans le médias-tin supérieur. La li-mite externe est visi-ble au-dessus de la clavicule (flèches) – si-gne cervicothoracique – témoignant de sa to-pographie postérieure. B. Tomodensitométrie (TDM) en fenêtre os-seuse : élargissement du trou de conjugai-son gauche de T2 (étoile) avec scal-loping du mur verté-bral postérieur. C. IRM. Coupe fron-tale pondérée T1 après injection de gadoli-nium. La tumeur (T) se rehausse fortement en signal. Son exten-sion intracanalaire en hauteur et le refou-lement de la moelle sont démontrés. *A *B *C 13 Signe thoracoabdominal (ou signe de l’« iceberg ») (cli-chés dus à l’obligeance du Professeur Diard). A. Ganglioneurome intrathoracique. L’extrémité infé-rieure du contour externe de l’opacité rejoint le rachis (flèches). Ceci traduit son origine supradiaphragmati-que. B. Neuroblastome thoracoabdominal. L’extrémité infé-rieure du contour externe de l’opacité s’écarte du rachis (têtes de flèches). Cet aspect signe sa topographie thora-coabdominale. *A *B 12 Séminome médiasti-nal. Opacité dont la limite externe est nette (flèches) si-tuée à plus de 1 cm en de-hors du hile gauche (signe de recouvrement du hile). Son bord interne n’est pas visible. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 qui, tout au moins, ne le refoule pas, est développée aux dépens de la paroi oesophagienne (léiomyome, duplication) (fig 15). C’est le signe de l’attraction de l’oesophage. À l’inverse, si la lésion refoule l’oesophage, elle est de siège extraoesophagien (kyste bronchogénique). – La ligne aortopulmonaire : le refoulement de sa portion verticale en dehors oriente vers une adénomégalie. Le soulèvement de sa portion horizontale est plutôt en faveur d’une grosse artère pulmonaire. ¦ Hyperclartés Les structures aérées se traduisant par une hyperclarté physiologique sont la trachée, les bronches souches et parfois l’oesophage, mais celui-ci doit être en position normale et non distendu. Toute autre hyperclarté médiastinale diffuse ou localisée est toujours pathologique. Elle peut traduire : – une anomalie oesophagienne ; – un pneumomédiastin ; – un pneumopéricarde ; – un abcès médiastinal. 14 Spondylodiscite tuberculeuse de T6. A. Thorax de face : déplacement des lignes paravertébra-les (têtes de flèches) et érosion des plateaux de T6 et T7. B. Tomodensitométrie (TDM) : masse des deux gouttiè-res paravertébrales, de l’espace sous-carinaire avec exten-sion dans le canal vertébral. Cette lésion est hétérogène avec des plages hypodenses (étoiles) présentant un re-haussement périphérique après injection intraveineuse de contraste. C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupe frontale pondérée en T1 montrant l’atteinte vertébrale et le signal iso-intense aux muscles. D. IRM : coupe axiale transverse pondérée T2 montrant l’hypersignal de l’abcès pottique (étoiles) différent du faible signal des adénopathies sous-carinaires. E. IRM : coupe sagittale médiane pondérée T2 montrant l’extension dans l’espace extradural et le refoulement du ligament vertébral commun postérieur (tête de flèche). Anomalies de l’oesophage Le mégaoesophage est responsable d’un refoulement de la ligne paraoesophagienne. Il peut être visible sous la forme d’une ligne de tonalité hydrique plus ou moins épaisse correspondant à sa paroi. Celle-ci est comprise entre la clarté aérique du poumon et celle de l’oesophage, si celui-ci est rempli d’air. Il s’y associe souvent un niveau hydroaérique lié au contenu oesophagien. La présence d’un niveau liquide qui dépasse la ligne médiane du thorax sur le cliché de face est presque toujours de siège médiastinal et d’origine digestive (fig 16). La hernie hiatale donne une opacité rétrocardiaque à contour droit bien délimité qui refoule la ligne paraoesophagienne. Elle est typiquement surmontée d’un niveau hydroaérique. En cas de doute, le profil peut faciliter le diagnostic. Pneumomédiastin Il est défini par la présence d’air à l’intérieur du médiastin. Sa particularité est de rester immobile aux changements de position du malade, à la différence du pneumothorax. Sur une radiographie de face : – il se traduit par des hyperclartés linéaires, verticales, qui sont situées le long des bords du médiastin et qui soulèvent la plèvre *A *B *C *D *E 7
  8. 8. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic visible sous la forme d’une fine ligne opaque ; ces hyperclartés sont plus souvent vues à gauche et dans la partie haute du médiastin (fig 17) ; – parfois l’air vient s’interposer entre le péricarde et le diaphragme qui devient visible dans sa partie médiastinale en continuité avec les deux coupoles ; c’est le signe du diaphragme continu (fig 18) ; – lorsque ces hyperclartés sont de topographie inférieure, elles dessinent un « V » dont l’une des branches est parallèle à l’oesophage et l’autre à la partie interne de la coupole diaphragmatique gauche ; cet aspect doit faire rechercher une rupture oesophagienne. – chez le nourrisson, le pneumomédiastin peut soulever le thymus, donnant l’image en « spinnaker » ou « thymus volant » (fig 19). Sur le profil, il est souvent mieux visible. Il donne des hyperclartés linéaires verticales, rétrosternales, qui se prolongent le long de la crosse aortique, des gros vaisseaux et de la trachée. 15 Duplication de l’oesophage (clichés dus à l’obligeance du Professeur Diard). A. Radiographie du thorax de face : opacité rétrocardia-que à bord externe net (têtes de flèches). Le bouton aorti-que se projette à droite du rachis lié à une dextroposition de l’aorte. B. Transit oesophagien : volumineuse image lacunaire du bas oesophage (étoile) qui se raccorde de façon abrupte à la paroi oesophagienne, au pôle supérieur de la lésion. À ce niveau, la lumière digestive paraît élargie (flèche à deux têtes), étirée par cette masse. Cet aspect signe son origine pariétale. C. Masse de l’espace trachéooesophagien et de l’angle car-diophrénique postérieur (étoile) de 32 UH, ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste. Pneumopéricarde Il peut être d’origine traumatique ou iatrogène. Il se définit par la présence d’air dans le péricarde. Sur une radiographie de face, l’hyperclarté entoure le coeur. Sa limite supérieure ne dépasse pas le niveau de l’artère pulmonaire droite et respecte le bouton aortique, de topographie extrapéricardique. Cette hyperclarté est délimitée en dehors par une bande opaque correspondant au péricarde, à la graisse médiastinale et à la plèvre médiastinale qui la sépare de la clarté pulmonaire. Cet épanchement est relativement mobile aux changements de position, à la différence du pneumomédiastin. Abcès médiastinal Il survient habituellement dans les suites d’une rupture oesophagienne ou d’une surinfection postopératoire. Il se présente *A *B *C 16 Mégaoesophage. A. Thorax de face : important refoulement de la ligne pa-raoesophagienne avec un niveau hydroaérique dépassant la ligne médiane (flèches). B. Tomodensitométrie (TDM) : le mégaoesophage occupe l’espace sous- et rétrocarinaire. *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 sous la forme d’une opacité médiastinale, en général de topographie postérieure et supérieure, parfois caractérisée par la présence d’un niveau hydroaérique. ¦ Calcifications Les calcifications médiastinales intéressent les structures ganglionnaires, cardiovasculaires ou tumorales. Adénopathies Les calcifications granuleuses, irrégulières ou groupées en amas, sont évocatrices de séquelles de tuberculose ou d’histoplasmose. Une infection à Pneumocystis carinii compliquant un syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) peut aussi engendrer des calcifications ganglionnaires. Les calcifications sont parfois fines, arciformes, en « coquille d’oeuf », évoquant surtout une silicose et, plus rarement, une sarcoïdose, une mycose ou un lymphome traité [26]. Calcifications vasculaires Elles sont parallèles ou semi-circulaires ; elles se superposent au trajet vasculaire. Elles intéressent surtout l’aorte, mais aussi ses branches de division dans le cadre de lésions athéromateuses et, plus rarement, les artères pulmonaires dans l’hypertension artérielle pulmonaire ancienne. Calcifications cardiaques Les calcifications valvulaires sont fréquentes et caractéristiques. Celles du péricarde dans la péricardite calcifiante dessinent une fine ligne calcifiée, entourant une plus ou moins grande partie de la silhouette cardiaque. Les calcifications tumorales cardiaques sont très rares. Elles sont irrégulières, groupées en amas avec une mobilité caractéristique sous scopie. Calcifications tumorales Elles ont parfois une valeur d’orientation : – dans les goitres thyroïdiens, les calcifications sont mobiles avec la déglutition et se prolongent parfois vers le cou ; elles peuvent être nodulaires, arciformes, disséminées, périphériques ou centrales ; – la présence de dents ou d’éléments osseux permet d’affirmer un tératome ; – les thymomes contiennent quelquefois des calcifications nodulaires ou en lamelles périphériques, situées dans le médiastin antérieur (fig 20) ; – la présence de calcifications au sein d’une opacité médiastinale postérieure doit faire évoquer une tumeur neurogène ; – les phlébolithes orientent vers une tumeur hémangiomateuse ; – les kystes bronchogéniques peuvent présenter une calcification de leur paroi. ÉCHOGRAPHIE L’échographie transthoracique est un examen de faible coût, d’accès facile ; elle peut être utilisée pour préciser une image radiographique anormale ou dans le suivi des masses médiastinales antérieures [42, 63]. Elle est réalisée par voie antérieure, avec une sonde de 3,5 ou de 5 MHz, par un abord sus-sternal, parasternal et sous-xiphoïdien [6]. Elle est très sensible dans la détection des masses du médiastin antérieur où elle supplante largement la radiographie de face et de profil [64]. En revanche, la sensibilité reste mauvaise pour le dépistage des masses du médiastin moyen et surtout postérieur. Elle apparaît moins performante que la TDM mais demeure très supérieure aux clichés simples dans l’exploration de la région prévasculaire – en avant de la veine cave supérieure et de l’aorte ascendante – et de la région paratrachéale droite. La visualisation d’une lésion dépend de son échostructure, de la taille et de la forme de la fenêtre acoustique. La distance qui la sépare de la sonde intervient également, une masse profonde étant moins bien décelée qu’une masse superficielle. Les informations fournies concernent la taille, la morphologie, la topographie et l’échostructure de la lésion. Les tumeurs solides apparaissent hypoéchogènes, les kystes anéchogènes. Lorsque ceux-ci sont au contact du poumon, la totalité du faisceau ultrasonore peut être réfléchi et le renforcement postérieur peut faire défaut. 17 Pneumomédiastin. Présence d’une hyperclarté linéaire verticale qui sou-lève la plèvre (tête de flèche), visible sous la forme d’une fine ligne opaque. 18 Pneumomédiastin. Si-gne du « diaphragme con-tinu » : visibilité anormale de la partie médiane et anté-rieure du diaphragme (têtes de flèches) (cliché dû à l’obligeance du Professeur Diard). 19 Pneumomédiastin chez un enfant de 9 ans. Si-gne du « thymus volant » : aspect caractéristique du soulèvement du lobe gauche du thymus (têtes de flèches). Emphysème sous-cutané en région cervicale et axillaire (étoiles) (cliché dû à l’obli-geance du Professeur Diard). 9
  10. 10. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic *A *B Mais il importe aussi de rechercher les signes indirects tel que l’effet de masse engendré, parfois seul élément détectable. Une masse sous-carinaire est suspectée sur une empreinte extrinsèque au niveau de l’artère pulmonaire droite. L’échographie peut aussi être réalisée par voie endooesophagienne, couplée à une fibroscopie. Cette voie d’abord permet d’accéder aux ganglions périoesophagiens (chaîne 8 de la classification de l’American Thoracic Society), sous-carinaires (chaîne 7) et paratrachéaux-supérieurs gauches (chaîne 2 G). Les adénopathies se traduisent par des structures nodulaires arrondies ou ovalaires hypoéchogènes. Cet examen permet aussi une bonne analyse de l’oreillette gauche et de la partie terminale des veines pulmonaires gauches. TOMODENSITOMÉTRIE La TDM représente actuellement la meilleure technique d’exploration des masses médiastinales [2, 3]. Elle apporte des éléments supplémentaires par rapport aux clichés simples dans 44 à 78 % des cas et par rapport aux tomographies dans 23 % des cas [57]. Elle bénéficie d’une excellente sensibilité, permettant de détecter de petites masses tumorales invisibles sur les clichés simples telles qu’un thymome, certaines adénomégalies ou un adénome parathyroïdien [41]. Outre l’évaluation des dimensions, elle assure un diagnostic topographique précis en montrant le siège de la lésion, son extension et les rapports avec les organes de voisinage. ¦ Localisation médiastinale d’une masse La distinction entre l’origine médiastinale, pleurale ou pulmonaire d’une masse peut être un problème diagnostique difficile. Les critères utilisés sur le cliché standard par Heitzman [28] et Felson [12], cités précédemment, ne résolvent pas tous les problèmes. En particulier, il est habituellement impossible de distinguer une masse médiastinale d’une pleurésie enkystée du médiastin [28]. La TDM est beaucoup plus performante que la radiographie standard pour résoudre ce problème [66]. Le critère le plus fiable repose sur l’analyse de l’interface entre la masse et le poumon. Lorsqu’elle est lisse et régulière, la masse est médiastinale. Lorsqu’elle est spiculaire ou nodulaire, son origine est plus volontiers pulmonaire. En effet, lorsqu’une tumeur croît dans le médiastin, elle refoule les structures médiastinales normales en dehors (graisse, gros vaisseaux, plèvre pariétale et viscérale). Celles-ci recouvrent la lésion et sont responsables d’une interface lisse entre la masse et le poumon. Cependant, les lymphomes, les thymomes invasifs, les tumeurs germinales ou les goitres 20 Thymome lymphoépithélial encapsulé. *C A. Thorax de face : opacité à limite externe nette (tê-tes de flèches) n’effaçant ni le bouton aortique, ni l’artère pulmonaire gauche. B. Thorax de profil montrant sa topographie anté-rieure, son caractère lobulé et la présence de fines calcifications lamellaires (tête de flèche). C. Tomodensitométrie (TDM) : masse de densité solide (53 UH), polylobée de l’espace rétrosternal prévasculaire, présentant de fines calcifications (flè-che). intrathoraciques dégénérés peuvent avoir une extension transpleurale et donner, avec le parenchyme pulmonaire envahi, une interface irrégulière (fig 21). 21 Carcinome thymique. Coupe TDM axiale : masse de l’espace rétrosternal préaorticocave à contours polycycliques et irréguliers (têtes de flèches) en rapport avec une infiltration parenchymateuse pulmonaire. Infiltration ganglionnaire (étoile blanche). Réaction pleurale associée (astérisque). La topographie par rapport aux vaisseaux est également importante à considérer : les lésions médiastinales sont plus volontiers médiales et les lésions pulmonaires ou pleurales, plus volontiers latérales. En revanche, l’analyse des angles de raccordement antérieur et postérieur entre le médiastin et la masse, et l’importance du déplacement des structures anatomiques du médiastin sont d’une faible utilité. La distinction entre masse médiastinale et pleurésie médiastinale enkystée est le plus souvent possible en scanographie. La pleurésie médiastinale est latérale par rapport aux vaisseaux et à la graisse médiastinale ; elle ne déplace pas les structures médiastinales et est souvent associée à d’autres signes pleuraux. ¦ Analyse topographique et densitométrique – La localisation et la composition tissulaire de la lésion sont les bases sémiologiques du diagnostic étiologique [38, 56, 59]. Les principales étiologies sont rapportées dans le tableau I. – L’analyse topographique consiste à localiser la masse dans l’un des compartiments précédemment décrits. L’approche multiplanaire autorisée par les reconstructions des acquisitions spiralées facilite l’étude des rapports anatomiques. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 – L’analyse TDM permet une approche de la composition tissulaire de la lésion. La mesure doit être effectuée sur une plage la plus large possible tout en évitant les bandes d’artefacts qui modifient artificiellement la densité. Ainsi la sensibilité de la TDM dans la détection des structures graisseuses (- 50 à - 150 unités Hounsfield [UH]) et des calcifications (400 UH) est de 100 %. – Les structures graisseuses. Un excès de graisse sans aucun effet de masse sur les structures vasculaires ni aériques évoque une lipomatose qui peut être diffuse et qui est constituée par une graisse histologiquement normale. Il se rencontre chez les sujets obèses, sous corticothérapie ou dans le cadre de la maladie de Cushing. Une masse graisseuse dans les angles cardiophréniques peut correspondre à une hernie diaphragmatique rétrocostoxyphoïdienne. Le diagnostic est affirmé par la présence de petites structures linéaires correspondant à des vaisseaux épiploïques et par la mise en évidence de la continuité avec la graisse intra-abdominale (fig 22). Une masse tumorale, exclusivement de densité graisseuse, peut correspondre à un lipome ou à un liposarcome dans sa forme très bien différenciée [15]. Les liposarcomes typiques comportent, outre la Tableau I. Densité tissulaire Densité liquidienne Densité graisseuse Masse hypervascularisée Tissu composite Orifice cervicomédiastinal Goitre thyroïdien Lymphangiome kystique Goitre Adénome parathyroïdien Kyste du canal thoracique Adénome parathyroïdien Cancer oesophagien Kyste thymique Papillomes trachéaux Tumeur thymique kystisée Tumeurs neurogènes (pneumogastriques, récur-rentes, phréniques, chaînes sympathiques) Tératome kystique Certaines tumeurs neurogènes Abcès Lymphome Tératome Hématomes Espace rétrosternal préaorticocave Thymome Kyste thymique Lipomatose Carcinome thymique Dysembryome Lymphome Tumeur kystisée : Lipome Thymome Dysembryome thymome, lymphome, dysem-bryome, adénopathies nécrosées, tumeur neurogène, tumeur testi-culaire Tératome Lymphome Goitre plongeant Pseudokyste (hématique) Thymolipome Liposarcome Hibernome Angle cardiophrénique antérieur Tumeur thymique Kyste pleuropéricardique Amas graisseux Tératome Lymphangiome kystique Lipome Adénopathies Tératome Tumeur du nerf phrénique Thymolipome Liposarcome Hernie diaphragmatique rétrocostoxiphoïdienne Angle cardiophrénique postérieur Tumeur oesophagienne Dérivé kystique de l’intestin primitif Anévrisme aortique Tumeur neurogène (pneu-mogastrique) Kyste du canal thoracique Dilatation des sinus coronaires Adénopathies Kyste pleuropéricardique Épanchement péricardique enkysté Épanchement pleural enkysté Espace paratrachéooesophagien Tumeur oesophagienne bénigne ou maligne Dérivés kystiques de l’intestin primitif Lipomatose Paragangliome Tumeur trachéale Mégaoesophage Lipome Adénopathies Hématome Tumeur nerveuse (pneu-mogastriques, récurrents) Abcès intramural oesophagien Gouttière costovertébrale Tumeur neurogène Méningocèle Lipomatose circonscrite paraspinale Pseudotumeur vasculaire Hématopoïèse extramé-dullaire Dérivés kystiques de l’intestin primitif Lipome Myélolipome Spondylodiscite Hématopoïèse extramé-dullaire Hématome Kyste canal thoracique Espace inframédiastinal postérieur Adénopathies Kyste du canal thoracique Lipomatose Anévrisme aortique Thymome invasif Dérivés kystiques de l’intestin primitif Varice du système azygos Mésothéliome Pseudokyste pancréatique Certaines tumeurs neurogènes Tumeur rétropéritonéale Espace sous- et rétrocarinaire Adénopathies Dérivé kystique de l’intestin pri-mitif (kyste bronchogénique) Lipomatose Tumeur oesophagienne Kyste du canal thoracique Cancer bronchique Masse à point de départ cardiopéricardique 11
  12. 12. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic *A *C *D 22 Hernie par la fente de Larrey. A. Radiographie du thorax de face : présence d’une opacité à bord externe convexe au niveau de l’angle cardiophré-nique composante graisseuse qui est prédominante, une composante de densité tissulaire (fig 23). Les thymolipomes [52] peuvent également présenter une texture mixte, en partie graisseuse et en partie tissulaire. Ils sont souvent volumineux et siègent dans les angles cardiophréniques antérieurs. L’existence d’une connexion avec l’espace rétrosternal préaorticocave conforte ce diagnostic. Une masse contenant un mélange de tissu solide, liquidien et graisseux, est très en faveur du tératome [39]. La composante graisseuse est habituellement de faible quantité (fig 24). – La sensibilité de détection en TDM des tumeurs solides est de 98 %. Elle est seulement de 71 % pour celle des tumeurs kystiques [18] : – une tumeur solide peut, en effet, présenter une densité liquidienne (-20 à +20 UH) par la survenue d’une nécrose, d’un oedème ou d’une involution adipeuse comme dans certaines tumeurs neurogènes [1, 33, 34, 38, 47, 48, 54, 56] ; – à l’inverse, une lésion kystique peut afficher une densité élevée en raison d’un liquide riche en protéines ou en sels calciques, ce qui est le cas des kystes bronchogéniques (fig 25) [43, 45, 67] ; la présence d’un saignement ou d’une surinfection peuvent également augmenter la densité [7]. D’autres critères sont alors utiles pour faire le diagnostic scanographique de lésion kystique : l’absence de rehaussement, après injection intraveineuse de produit de contraste, et la variation de forme selon la position du patient. Ainsi, dans les kystes pleuropéricardiques, des variations positionnelles de forme sont possibles en raison de leur plasticité (fig 26). Le point d’attache de la masse liquidienne avec le médiastin est à angle aigu [11] ; – l’analyse de la paroi d’une lésion de densité liquidienne est essentielle. Une paroi fine sans cloison de refend évoque un kyste primitif. À l’inverse, épaisse et irrégulière, elle évoque une tumeur solide nécrosée. La présence de cloisons de refend se voit dans certaines lésions telles que les kystes thymiques acquis et les lymphangiomes kystiques [34]. – La mise en évidence d’un niveau entre deux phases de densité liquidienne peut correspondre à : – un abcès ; – la phase précoce d’un hématome par surdosage en anticoagulants ; – un kyste hydatique. – En revanche, la présence d’un niveau entre une phase graisseuse et une phase liquidienne est très évocatrice d’un tératome [20]. droit (étoile). B. Tomodensitométrie (TDM) : il s’agit d’une masse de densité graisseuse qui contient des structures linéaires cor-respondant à des vaisseaux épiploïques (flèche courte). C, D. Coupes par imagerie par résonance magnétique (IRM) frontale (C) et sagittale (D) pondérées T1 : cette masse graisseuse apparaît hyperintense (étoile), elle est en continuité avec la graisse sous-diaphragmatique. Les vaisseaux épiploïques qui traversent l’orifice herniaire sont visibles sous forme de fins liserés hypo-intenses (flèche). Le defect diaphragmatique est bien visible (flèche longue). *B 23 Liposarcome. Coupe tomodensitomé-trique (TDM) axiale : masse cloisonnée de l’espace rétrosternal préaorticocave constituée de graisse (astérisque). Il existe, au sein de cette masse, une plage de densité tissulaire (tête de flèche). 24 Tératome. Coupe to-modensitométrique (TDM) : masse antérieure hétérogène, comportant des plages de densité liquidienne (étoile), une plage graisseuse (flèche courbe) et des plages de den-sité tissulaire (flèche droite). 12
  13. 13. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 *A *B – Certaines masses peuvent présenter des densités spontanées élevées, en particulier des goitres thyroïdiens et les hématomes récents. Les hématomes en phase aiguë (au cours des premières heures) sont spontanément hyperdenses. Cette densité décroît dans le temps de façon centripète, créant un halo périphérique hypodense. – La vascularisation d’une lésion est appréciée par l’étude dynamique après injection intraveineuse de produit de contraste. L’absence de rehaussement est habituelle pour les lésions kystiques ou nécrotiques. À l’inverse, les structures hypervascularisées prennent le contraste de façon intense (fig 27). C’est le cas des goitres thyroïdiens, des carcinomes médullaires de la thyroïde, des tumeurs parathyroïdiennes, des tumeurs vasculaires (hémangiomes, hémangioépithéliomes, hémangiopéricytomes), de la maladie de Castelman, des carcinoïdes thymiques, des métastases de sarcomes et de mélanomes. Certains types de rehaussement sont très évocateurs. Ainsi un rehaussement périphérique intense au temps veineux, associé à des flaques de contraste, oriente vers une masse angiomateuse [55]. – Les épanchements gazeux se traduisent par des hyperclartés facilement reconnaissables (fig 28). IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Comme en TDM, le signal caractéristique de la graisse est utilisé en IRM pour repérer les structures normales et anormales du médiastin. L’IRM permet la visibilité spontanée des structures vasculaires. Elle offre en outre d’autres avantages dans l’étude du médiastin : – une plus grande résolution en contraste qui permet d’individualiser et de délimiter une lésion sans injection de produit de contraste ; – la possibilité d’une étude multiplanaire qui peut s’avérer particulièrement utile [62] pour explorer la fenêtre aortopulmonaire, la loge sous-carinaire, le hile, les récessus péricardiques [22, 30] et les structures vasculaires. Cette possibilité facilite aussi l’analyse de processus pathologiques situés à cheval sur l’orifice cervicomédiatinal (goitre, tumeur thymique, lymphome, tumeur neurogène) ainsi que les masses médiastinales à extension sous-diaphragmatique (thymome invasif, lymphome, dysembryome) auxquelles on peut associer le mésothéliome malin dont le diagnostic différentiel est parfois difficile. L’IRM analyse bien l’extension intracanalaire des tumeurs de la gouttière costovertébrale et, plus particulièrement, des tumeurs neurogènes. Cet avantage, souligné par de nombreux auteurs [18, 62], place cet examen au premier plan dans cette indication. L’IRM montre parfaitement l’extension en hauteur, les rapports de la tumeur avec la moelle, les méninges (fig 29) et les racines. Toutefois, les coupes axiales restent globalement les plus informatives et constituent l’examen de base. Elles dégagent parfaitement la région prévasculaire, prétrachéale, para-aortique gauche. Elles individualisent bien les effets de masse avec les déplacements dans le plan axial [4]. L’analyse sémiologique repose, comme en TDM, sur l’étude de la topographie et de la composition tissulaire des lésions. L’IRM [23, 24, 36, 40, 61] permet de reconnaître les formations solides, kystiques ou graisseuses ; mais les calcifications sont moins bien identifiées 25 Kyste bronchogénique. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) sans injection de produit de contraste : masse spontanément hyperdense de la loge sous-carinaire (astérisque). Il existe des calcifications (tête de flèche) visibles au sein de cette structure. B. Coupe TDM après injection de produit de contraste : cette masse demeure hy-perdense (astérisque) mais ne présente pas de rehaussement après injection de produit de contraste, ce qui atteste sa nature kystique. 26 Kyste pleuropéricardique. Tomodensitométrie (TDM) : masse de l’angle cardiophrénique droit (étoile), homogène de densité hydrique (5 UH) sans pa-roi identifiable (A) se déformant en décubitus latéral (B) et dont l’attache an-térieure présente un angle aigu (tête de flèche). *A *B 27 Maladie de Castle-man : multiples formations nodulaires (tête de flèche) de 10 à 15 mm de diamètre évoquant des adénopathies ; fort rehaussement en den-sité analogue à celui des vaisseaux. 28 Pneumomédiastin (at-teinte pulmonaire d’une sclérodermie). Clartés aéri-ques décollant la plèvre mé-diastinale et disséquant la graisse médiastinale. 13
  14. 14. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic qu’au scanner. Des séquences pondérées en T1 et T2 sont nécessaires à cette caractérisation. Les principaux éléments sémiologiques sont rapportés dans le tableau II. ¦ Lésions graisseuses Elles sont facilement reconnaissables grâce à leur signal hyperintense en T1, qui s’atténue, mais demeure hyperintense, sur les séquences pondérées T2 comme celui de la graisse médiastinale ou sous-cutanée (fig 30). La gamme étiologique des lésions graisseuses en IRM est la même que celle décrite pour le scanner. ¦ Lésions kystiques En pondération T1, différents aspects sont possibles au sein du kyste, en fonction du contenu protéique et/ou hémorragique. Si les 29 Méningocèle. Coupe axiale (A) pondérée T1 et frontale (B) pondérée en T1 : structure hypo-intense communiquant avec les espaces sous-arachnoïdiens par le trou de conjugaison droit de T2 (étoile). Cette masse est très hyperintense en pon-dération T2 comme le liquide céphalorachidien (LCR). La moelle est visible au sein du fourreau dural (tête de flèche). *A *B kystes à contenu hydrique pur apparaissent en hyposignal sur les séquences pondérées T1 (fig 29, 31, 32), ceux présentant un contenu hémorragique ou riche en protéines affichent un hypersignal sur les mêmes séquences (fig 33). En pondération T2, le signal est toujours très hyperintense (fig 29, 31, 32, 33). L’IRM, comme l’examen TDM, permet de reconnaître les lésions kystiques à parois fines qui orientent vers les kystes primitifs du médiastin (kystes bronchogéniques, péricardiques, thymiques, lymphangiomes kystiques, méningocèles). L’absence de rehaussement après gadolinium est de règle pour des lésions kystiques. *A *B 30 Infiltration graisseuse du médiastin. Imagerie par réso-nance magnétique (IRM) coupe frontale pondérée T1 (A). Coupe axiale transverse pondérée T2 (B). Le signal de la graisse est identique à celui de la graisse pariétale thoracique, hyperintense en pondération T1 et s’atténuant en pondération T2. Aucune déformation des structures vasculaires n’est no-tée. Les structures digestives sous-cardiaques témoignent d’une hernie par la fente de Larrey associée. *A *B Tableau II. Tissu Pondération T1 Densité de protons Pondération T2 Kyste simple Hypo-intense Intermédiaire Hyperintense Kyste complexe Hypo-intense ou hyperintense Hypo-intense ou hyperintense Hypo-intense ou hyperintense Graisse Hypo-intense Intermédiaire Hypo-intense Tumeur charmes Hypo-intense Intermédiaire Intermédiaire Hyperintense (lésion focale très hyperintense cor-respondant à des foyers de nécrose) Fibrose Hypo-intense Hypo-intense Hypo-intense collagénique Flux rapide Absence de signal Absence de signal Absence de signal 31 Kyste bronchogénique. A. Coupe axiale pondérée T1 : masse de la gouttière costovertébrale (étoile) à paroi fine et de contenu spontanément hypo-intense. Ce caractère est moins fréquent dans les kystes bronchogéniques. B. Coupe coronale pondérée T2 : le signal de la masse est très hyperintense (étoile) comme le liquide céphalorachidien (LCR) témoignant de sa nature kystique. 14
  15. 15. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 Les lésions kystisées par des remaniements nécrotiques ou hémorragiques conservent, en revanche, des parois épaisses. Elles peuvent survenir sur les goitres, thymomes, les tératomes kystiques, les tumeurs neurogènes, les séminomes et les adénomégalies. ¦ Lésions hémorragiques [16, 53, 58] Les hématomes, dans leur phase initiale (au cours des premières heures), présentent un signal intermédiaire ou hyperintense en T1 et hyperintense en T2. Du premier au troisième jour, l’hématome devient hypo-intense en pondération T1 et T2, en rapport avec la transformation de l’hémoglobine en désoxyhémoglobine (fig 34). 32 Lymphangiome kystique. A. Coupe sagittale pondérée T1 : volumineuse structure kystique à parois fines (astérisque), cloisonnée (tête de flèche), silhouettée par la graisse médiastinale. B. Coupe axiale pondérée T2 : cette masse est hyperin-tense comme le liquide céphalorachidien (LCR), témoi-gnant de sa nature kystique (astérisque). À la phase subaiguë, à partir du quatrième jour, la transformation de la désoxyhémoglobine en méthémoglobine entraîne un signal hyperintense en pondération T1 et T2 qui apparaît à la périphérie de la lésion. La phase chronique est marquée par la transformation de la méthémoglobine en hémosidérine qui s’accumule à la périphérie de la lésion et se caractérise par une couronne en hyposignal en pondération T2 (fig 35). Les saignements répétés sont responsable d’un aspect le plus souvent hétérogène. ¦ Tumeurs charnues Elles ont un signal intermédiaire, voisin de celui du muscle sur les séquences pondérées en T1, et un signal supérieur au muscle et *A *B 33 Kyste bronchogénique. A. Coupe coronale pondérée T1 : masse arrondie de la loge sous-carinaire (astérisque) spontanément hyperin-tense en rapport avec un contenu riche en protéines. B. Cette masse apparaît très hyperintense sur la séquence pondérée T2 (astérisque) témoignant de sa nature kysti-que. *A *B 34 Hématome postangioplastie à j2. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) : volumineuse masse spontanément hyperdense attenante au péricarde (as-térisque) correspondant à l’hématome. B. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe axiale : le signal est hypo-intense (étoile) en T1 (B) et hétérogène mais plutôt hypo-intense en T2 (C) (astérisque). *A *B *C 15
  16. 16. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic parfois proche de celui de la graisse sur les séquences pondérées en T2. Comme en TDM, elles présentent un rehaussement après injection de produit de contraste. ¦ Lésions fibreuses L’intensité du signal de la fibrose en IRM dépend de l’importance relative du collagène et du contingent cellulaire. Le tissu fibreux mature à prédominance collagénique et faible cellularité présente un hyposignal en T1 et T2 (fig 36). Ceci explique le signal hypo-intense en T1 et T2 des masses résiduelles des lymphomes traités par radiothérapie [25] et des médiastinites fibreuses. En revanche, la fibrose débutante, pauvre en collagène, riche en fibroblastes et en vaisseaux, présente un signal hyperintense en T2 dû à sa charge hydrique. Dans les lymphomes hodgkiniens à forme scléronodulaire, l’intensité de signal en T2 est controversée [25, 37, 46]. 35 Hématome rétrooesophagien iatrogène, secondaire à la pose d’une voie veineuse centrale sous-clavière. Exploration à 3 semaines. A. Coupe frontale pondérée T1 : l’hématome est iso-intense (astérisque), cerné par une couronne hyperin-tense (têtes de flèches). B. Coupe axiale pondérée T2 : la collection est hyperin-tense, surtout en périphérie (tête de flèche noire), et cernée d’une couronne hypo-intense (tête de flèche blanche). ¦ Calcifications Leur détection est moins aisée qu’en TDM. Si elles sont suffisamment volumineuses, elles sont visibles sous forme d’une zone d’hyposignal en T1 et T2. ¦ Divers Certains caractères sémiologiques peuvent orienter vers des types histologiques particuliers, comme l’a rapporté Fumikazu dans quelques tumeurs neurogènes [21] du médiastin postérieur. Les neurofibromes présentent un signal intermédiaire en pondération T1. En pondération T2, la zone périphérique est très hyperintense, plus hyperintense que la graisse, en rapport avec une texture gélatineuse liée à la dégénérescence myxoïde. La zone centrale, qui correspond à du tissu solide, conserve un signal *A *B 36 Fibrose médiastinale par extension d’une fibrose rétropé-ritonéale. A. Coupe axiale pondérée T1 : présence d’un engaine-ment de la crosse de l’aorte très hypo-intense (astéris-ques). B. Coupe axiale pondérée T2 : cet engainement présente un signal très hypo-intense en T2 en rapport avec sa nature fibreuse (astérisques). *A *B 37 Neurofibrome étendu au canal vertébral. A. Coupe frontale pondérée T1 : masse de signal intermé-diaire de la gouttière costovertébrale (étoile) avec exten-sion intracanalaire (tête de flèche). B. Coupe axiale pondérée T2 : la masse présente une pé-riphérie hyperintense, plus intense que la graisse (gran-des têtes de flèches) correspondant à une dégénérescence myxoïde très évocatrice du neurofibrome. La partie cen-trale conserve un signal intermédiaire et demeure sépa-rée de la partie périphérique par un liseré hypo-intense qui correspond à des fibres de collagène(petite tête de flèche). *A *B 16
  17. 17. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 *A *A *B intermédiaire. Une couronne hypo-intense, composée de tissu fibreux, sépare ces deux zones. Cet aspect dit en « cible inversée » (fig 37) est opposable point par point à celui des tumeurs solides nécrosées. Les schwannomes nécrosés ont un signal central hyperintense en pondération T2, qui ne se rehausse pas après injection de gadolinium (fig 38). Le diagnostic de tumeur nécrosée repose sur l’identification d’une paroi épaisse et de son rehaussement après injection de gadolinium (fig 39). Une approche indirecte de la vascularisation tumorale est ainsi effectuée. Le caractère hétérogène des tumeurs n’est pas un argument pour apprécier leur nature bénigne ou maligne. Ainsi, les ganglioneuromes gardent, en pondération T1, un signal intermédiaire relativement homogène. En pondération T2, le signal est hyperintense, hétérogène. Ces lésions présentent des lamelles curvilignes concentriques (fig 40) hypo-intenses en pondération T1 et T2, dues aux fibres de collagène. Outre le bilan d’extension des tumeurs de la gouttière costovertébrale où l’IRM se place en première intention après la radiographie standard, les autres indications de l’IRM sont des cas particuliers où une information sur la nature ou l’extension n’a pas été fournie par le scanner. L’IRM présente un intérêt particulier dans la recherche des extensions intracardiaques ou péricardiques. Enfin, elle constitue une alternative de choix dans les cas de contre-indication aux produits iodés. Si l’analyse des clichés simples représente toujours la première étape dans l’étude du médiastin, l’exploration du médiastin a été considérablement enrichie par le scanner et l’IRM. Ces examens affinent l’étude topographique et permettent une approche de la nature des lésions par l’analyse précise de leur sémiologie. Figure 40 et Références ä 38 Schwannome kystique. A. Coupe axiale pondérée T1 : présence d’une masse iso-intense, homogène (asté-risque), en situation paratrachéale droite laminant la trachée. B. Coupe axiale pondérée T1 après injection de gadolinium : la paroi de cette structure se rehausse massivement et présente un aspect irrégulier (têtes de flèches). Le centre de la lésion ne présente pas de rehaussement notable. *B *C C. Coupe axiale pondérée T2 : le centre de la lésion présente un signal très hyperintense comme celui du liquide céphalorachidien (LCR). Il s’agit d’une structure kystique à paroi épaisse avec présence d’un niveau liquide-liquide (têtes de flèches). 39 Paragangliome nécrosé. A. Coupe axiale pondérée T1 : masse iso-intense de la gouttière costovertébrale (astérisque). B. Coupe axiale pondérée T1 après injection de chélate de gadolinium : il existe un rehaussement massif de la périphérie de la lésion (astérisque). Le centre de la masse ne se rehausse pas (tête de flèche). C. Coupe coronale pondérée T2 : le centre de la lésion kystisée présente un signal très hyperintense (astérisque) comme le liquide céphalorachidien (LCR) (tête de flèche). *C 17
  18. 18. 32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic Références [1] Baron RL, Lee JK, Sagel SS, Baglan RJ. Thymic cysts follo-wing radiation therapy for Hodgkin disease. Radiology 1981 ; 141 : 593-597 [2] Batra P, Brown K, Collins JD et al. Mediastinal masses: ma-gnetic resonance imaging in comparison with computed tomography. J Nation Med Assoc 1991 ; 83 : 969-974 [3] Batra P,BrownK, Steckel R. Diagnosticimagingtechniques in mediastinal malignancies. Am J Surg 1988 ; 156 : 4-10 [4] Batra P,BrownK, Steckel RJ, Collins JD,OvenforsCO,Aberle D. MR imaging of the thorax: a comparison of axial, coronal, and sagittal imaging planes. J Comput Assist Tomogr 1988 ; 12 : 75-81 [5] Blank N, Castellino RA. Patterns of pleural reflections of the left superior mediastinum. Normal anatomy and distor-tions produced by adenopathy. Radiology 1972 ; 102 : 585-589 [6] Bruggemann A, Greie A, Lepsien G. Real-time sonography of the mediastinum in adults; a study in 100 healthy volun-teers. Surg Endosc 1991 ; 5 : 150-153 [7] Brunner DR, Withley NO. A pericardial cyst with high CT numbers. AJR Am J Roentgenol 1984 ; 142 : 279-280 [8] Capdeville R, Convard JP, Remy J. Le syndrome médiasti-nal. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevie SAS, Paris), Radiodiagnostic – Coeur-poumon, 32-360-P-10, 1980 [9] Caron J, Caron-Poitreau C. Intérêt diagnostique de l’étude des lignes du médiastin sur l’incidence thoracique de face. J Radiol Electrol 1976 ; 57 : 911-915 [10] Coussement A. Le poumon normal. Encycl Méd Chir (Édi-tions Scientifiques et Médicales Elsevie SAS, Paris), Radio-diagnostic – Coeur-poumon, 32-330-A-10, 1998 : 1-20 [11] Demos TC, Budorick NE, Posniak HV. Benign mediastinal cysts: pointed appearance on CT. J Comput Assist Tomogr 1989 ; 13 : 132-133 [12] Felson B. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969 ; 4 : 41-58 [13] Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia : WB Saun-ders, 1973 [14] Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions by means of postero-anterior roentgenograms: silhouette sign. Radiology 1950 ; 55 : 363-373 40 Ganglioneurome. [15] Ferretti G, Pittet L, Pison C, Ranchoup Y, Le March’Hadour F, Sarrazin R et al. Liposarcome primitif du médiastin : apport de l’IRM au diagnostic. À propos d’un cas. Rev Mal Respir 1992 ; 9 : 467-469 [16] Fornes P,Hoeffel C,Hoeffel JC, GalloyMA.Leshématomes: confrontations anatomo-radiologiques. Radiol J Cepur 1995 ; 15 : 11-32 [17] Fraser RG, Pare JA, Pare PD, Fraser RS. Diseases of the medi-astinum. In : Diagnosis of diseases of the chest. Philadel-phia :WB Saunders, 1991 : 2794-2920 [18] Frija J. Tumeur du médiastin. In : Grenier P éd. Pathologie thoracique de l’adulte. Paris : Flammarion Médecine- Science, 1988 : 463-478 [19] Frija J, Laval-JeantetM.Techniques et résultatsnormauxde l’exploration tomodensitométrique du médiastin. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevie SAS, Paris), Radiodiagnostic – Coeur-poumon, 32-535-A-10, 1985 : 1-8 [20] Fulcher AS, Proto AV, Jolles H. Cystic teratoma of the medi-astinum: demonstration of fat/fluid level. AJRAmJ Roentge-nol 1990 ; 154 : 259-260 [21] Fumikazu S, Shusuke S, Kunihiro K, Atsunori M, Hitoshi U, Jun A et al. Intrathoracic neurogenic tumors: MR-patho-logic correlation. AJRAmJ Roentgenol 1992 ; 159 : 279-283 [22] Gamsu G, Sostman D. Magnetic resonance imaging of the thorax. Am Rev Respir Dis 1989 ; 139 : 254-274 [23] Gamsu G, Stark DD, Webb WR, Moore EH, Sheldon PE. Magnetic resonance imaging of benign mediastinal masses. Radiology 1984 ; 151 : 709-713 [24] Gefter WB. Chest applications of MRI: an up date. Radiol Clin North Am 1988 ; 26 : 573-588 [25] Glazer HS, Lee JKT, LevittRG,Heiken JS, Ling D, TottyWGet al . Radiation fibrosis: differentiation from recurrent tumor by MR imaging. Radiology 1985 ; 156 : 721-726 [26] GlazerHS,MolinaPL, SiegelMJ,Sagel SS. High-attenuation mediastinal masses on unenhanced CT. AJR Am J Roentge-nol 1991 ; 156 : 45-50 [27] Hammon-Kerautret M, Wattinne L, Deffontaines C, Remy- Jardin M, Remy J. Sémiologie tomodensitométrique des masses médiastinales. Feuillets Radiol 1992 ; 32 : 1-32 [28] Heitzman ER. The mediastinum: radiologic correlations with anatomy and pathology. Berlin : Springer Verlag, 1988 : 45-309 A. Coupe coronale pondérée T1 : volumineuse masse pa-ravertébrale de signal intermédiaire avec quelques élé-ments hypo-intenses curvilignes. B. Coupe coronale pondérée T2 : masse hétérogène en partie hyperintense (astérisque). Les plages nodulaires et bandes hypo-intenses curvilignes sont dues à la présence des fibres de collagène (tête de flèche). [29] HeitzmanER,LaneEJ,HammackDB,RimmlerLJ. Radiologi-cal evaluation of the aortic-pulmonic window. Radiology 1975 ; 115 : 513-518 [30] Hutin JF. IRM des tumeurs primitives du médiastin. À proposde41observations. [thèse], UniversitédeBordeaux II, 1989 : 1-194 [31] Jolles PJ, Shin MS, Jones WP. Aorto-pulmonary window lesions detection with chest radiography. Radiology 1986 ; 159 : 647-651 [32] Keats TE. The aortic-pulmonary mediastinal stripe. AJRAmJ Roentgenol 1972 ; 116 : 107-109 [33] Khulman JE, Fishman EK, Wang KP, Zerhouni EA, Stanley SS. Mediastinal cysts: diagnosis by CT and needle aspira-tion. AJR Am J Roentgenol 1988 ; 150 : 75-78 [34] Kim HC, Nosher J, Haas A, Sweeney W, Lewis R. Cystic degeneration of thymic Hodgkin’s disease following radia-tion therapy. Cancer 1985 ; 55 : 354-356 [35] Lacombe P, Chatel A, Latouche D, Bigot JM, Helenon CH. La région aortico-pulmonaire : anatomie et anatomie radiologique normale et pathologie. Ann Radiol1979 ; 22 : 619-633 [36] Lebas JF, Rose Pittet L, Brambilla E, Sarrazin R, Coulomb M. IRM et tumeurs du médiastin. Confrontation avec la TDM. J Radiol 1987 ; 68 : 81-88 [37] Lee JK, Glazer HS. Controversy in the MR Imaging appea-rance of fibrosis. Radiology 1990 ; 177 : 21-22 [38] Lemaitre L,RemyJ, Saint-Michel J.Massesetpseudomasses médiastinales en tomodensitométrie du thorax. Paris : Vigot, 1987 : 47-87 [39] Levitt RG, Husband JE, Glazer HS. CT of primary germ-cell tumors of the mediastinum. AJR Am J Roentgenol 1984 ; 142 : 73-78 [40] Lupetin AR, Dash N. MRI appearance of esophageal dupli-cation cyst. Gastrointest Radiol 1987 ; 12 : 7-9 [41] MacLoud T, Wittenberg J, Ferrucci JT. Computed tomog-raphy of the thorax and standard radiographic evaluation of the chest: a comparative study. J Comput Assist Tomogr 1979 ; 3 : 170-180 [42] Mancuso L, Pitrolo F, Bondi F, Jacoma MA, Margins S, Marchi S et al. Echocardiographic recognition of mediasti-nal masses. Chest 1988 ; 93 : 144-148 *A *B 18
  19. 19. Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10 [43] Mendelson DS, Rose JS, Efremidis SD, Kirschner PA, Cohen BA. Bronchogenic cysts with high CT numbers. AJR Am J Roentgenol 1983 ; 140 : 463-465 [44] Moeller KH, Rosado-De-Christenson ML, Templeton PA. Mediastinal mature teratoma: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 985-990 [45] Nakata AH, Nakayama C, Kimoto T et al. CT of mediastinal bronchogenic cyst. J Comput Assist Tomogr 1982 ; 6 : 733-738 [46] Negendank WG, Al Katib AM, Karanes C, Smith M. Lym-phomas: MR Imaging contrast characteristics with clinical pathologic correlations. Radiology 1990 ; 177 : 209-216 [47] Owens GR, Arger PH, Mulhern CB, Coleman BG, Gohel V. Mediastinal pseudo cyst. J Comput Assist Tomogr 1980 ; 4 : 256-259 [48] Pilla TJ, Wolverson MK, Sundaram M, Heiberg E, Shields JB. CT evaluation of cystic lymphangioma of the mediasti-num. Radiology 1982 ; 144 : 841-842 [49] Reed JC. Chest radiology: plain film patterns and differen-tial diagnoses. St Louis : Mosby Year Book, 1991 [50] Remy J. Les lignes du médiastin sur l’incidence thoracique de face. Société française de Radiologie. Cours de perfec-tionnement post-universitaire. Paris, 1978 [51] Remy J, Capdeville R, Coussement A. Le poumon patholo-gique. Paris : Coussement édition, 1983 [52] Rosado-De-Christenson ML, Purgatch RD, Moran CA, Galobardes J.Thymolipoma:analysis of27cases. Radiology 1994 ; 193 : 121-126 [53] Roubidoux MA. MR Imaging of hemorrhage and iron deposition in the kidney. Radiographics 1994 ; 14 : 1033-1044 [54] Scatarige JL, Fishman EK, Xuhadja FD, Taylor GA, Siegel-man S. Low attenuation nodal metastases in testicular car-cinoma. J Comput Assist Tomogr 1983 ; 7 : 682-687 [55] Seline TH, Gross BH, Francis IR. CT and MR imaging of mediastinal hemangiomas. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 766-768 [56] Senac JP, Giron J. Sémiologie et classification radioclinique des masses du médiastin. In : Tomographie thoracique. Montpellier : Axone, 1986 : 112-175 [57] SonesPJ, TorresWE,Colvin RS,MeierWL,Sprawls P,Rogers JV. Effectiveness of CT in evaluation intrathoracic masses. AJR Am J Roentgenol 1982 ; 139 : 469-475 [58] Stephen JS, Keller PL, Berquist TH, Mcleod RA, Stephens DH. Magnetic resonance imaging of hemorrhage. AJRAmJ Roentgenol 1985 ; 145 : 921-927 [59] Vasile N. Tomodensitométrie corps entier. Paris : Vigot, 1985 [60] Vix VA, Klatte EC. The lateral chest radiograph in the diag-nosis of hilar and mediastinal masses. Radiology1970 ; 96 : 307-316 [61] VonSchulthess GK,McMurdoK, Tscholakoff D,DeGeer G, Gamsu G, Higgins CB. Mediastinal mases: MR imaging. Radiology 1986 ; 158 : 289-296 [62] Weinreb JC, Naidich DP. Thoracic magnetic resonance imaging. Clin Chest Med 1991 ; 12 : 33-54 [63] Wernecke K, Potter R, Peters PE, Koh P. Parasternal medias-tinal sonography: sensitivity in the detection of anterior mediastinal and subcarinal tumors. AJR Am J Roentgenol 1988 ; 150 : 1021-1026 [64] Wernecke K, Vassalo P, Potter R, Luckener HG, Peters PE. Mediastinal tumors: sensitivity of detection with sonogra-phy compared with CT and radiography. Radiology 1990 ; 175 : 137-143 [65] Whalen JP, Meyers MA, Oliphant M, Caragol WJ, Evans JA. The retrosternal line. A new sign of an anterior mediastinal mass. AJR Am J Roentgenol 1973 ; 117 : 861-872 [66] Woodring JH, Johnson PJ. Computed tomography distinc-tion of central thoracic masses. J Thorac Imaging 1991 ; 6 : 32-39 [67] Yernault JC, Kuhn G, Dumortier P, Rocmans P, Ketelbant P, de Vuyst P. “Solid” mediastinal bronchogenic cyst: mine-ralogic analysis. AJR Am J Roentgenol 1986 ; 146 : 73-74 19

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