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des tumeurs hépatiques 
T de Baère 
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Traitements percutanés des tumeurs hépatiques

  1. 1. Traitements percutanés des tumeurs hépatiques T de Baère Résumé. – Le principe des traitements percutanés des tumeurs hépatiques est de délivrer un stimulus thérapeutique au sein même de la tumeur, soit un liquide toxique pour la tumeur (alcool, chimiothérapie...), soit la destruction thermique de celle-ci (radiofréquence, laser, cryothérapie...). L’alcoolisation, première technique utilisée, s’est révélée efficace dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires. Plus récemment, des méthodes de destruction physique, principalement la radiofréquence, ont permis d’obtenir un taux de contrôle local élevé des métastases hépatiques de petite taille. Bien que ces techniques récentes soient capables de détruire des métastases et des tumeurs primitives de moins de 3 cm de diamètre, le bénéfice de tels traitements sur la survie reste à évaluer. Par ailleurs, les progrès continus de ces techniques ne permettent pas aujourd’hui de déterminer avec certitude la taille maximale des tumeurs susceptibles de bénéficier de tels traitements. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : tumeurs du foie (carcinome hépatocellulaire, métastases), imagerie interventionnelle, alcool, radiofréquence, laser. Introduction Les tumeurs hépatiques sont l’une des causes les plus communes de décès par cancer. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente jusqu’à 50 % de tous les cancers dans certains pays d’Orient. Les métastases sont beaucoup plus fréquentes que le CHC dans les pays occidentaux. Les cancers colorectaux sont une cause fréquente de métastases hépatiques, puisque 20 à 60 % des patients atteints de tels cancers développent des métastases hépatiques. La résection chirurgicale est le traitement de référence des cancers hépatiques primitifs ou secondaires. Elle augmente la survie, bien plus que les traitements de chimiothérapie administrés tant par voie systémique qu’intra-artérielle hépatique. En effet, la survie des patients qui ne peuvent bénéficier de chirurgie excède rarement 2 ans, alors qu’elle est d’environ 30 % de 5 ans chez les patients traités par hépatectomie pour métastases [1, 42]. Malgré les progrès des techniques chirurgicales, le pourcentage de patients porteurs de métastases d’origine colorectale susceptibles de bénéficier d’une chirurgie hépatique n’est que de 5 à 20%. Ce pourcentage décroît encore pour les tumeurs primitives, car une hépatopathie sous-jacente est fréquemment associée. Il y a donc une place pour les traitements locaux ou locorégionaux au sein desquels les traitements par ponction directe ont pour but d’appliquer un stimulus thérapeutique au site même de la tumeur afin de tenter de détruire totalement celle-ci. L’avantage de ces traitements est de préserver le tissu hépatique adjacent, mais aussi d’avoir une toxicité systémique quasi nulle. L’inconvénient est de constituer un traitement très focalisé de la tumeur et de ne pas agir sur le reste de Thierry de Baère : Assistant, service de radiologie interventionnelle, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille- Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. la maladie éventuellement présente dans l’organe ou dans l’organisme. Ces traitements peuvent être utilisés isolément ou en association avec d’autres, et notamment la chirurgie de résection hépatique. En effet, il est possible, grâce à de telles associations, de réaliser une hépatectomie retirant les grosses tumeurs, associée à une destruction peropératoire par ponction directe des petites tumeurs non résécables [16]. Les traitements hépatiques par ponction directe partagent la nécessité de mettre en place, sous guidage de l’imagerie, une aiguille, une fibre ou une électrode au sein de la tumeur cible. Ces traitements peuvent être classifiés en destructions chimiques et destructions physiques (tableau I). La seule contre-indication commune à tous ces traitements concerne les troubles majeurs de la coagulation, si bien qu’un bilan de celle-ci et une numération de la formule sanguine sont indispensables avant d’envisager cette modalité thérapeutique. Une consultation préanesthésique est également le plus souvent nécessaire, car si une anesthésie locale suffit à positionner l’aiguille ou la sonde nécessaire au traitement, une neuroleptanalgésie ou une anesthésie générale sont souvent nécessaires pendant le traitement. Le choix entre ces deux types d’anesthésie est fonction du traitement utilisé, de la localisation de la tumeur (douleur importante lors du traitement des tumeurs sous-capsulaires), du nombre de tumeurs traitées durant la séance et de la durée de chaque traitement. Imagerie de guidage et de suivi IMAGERIE DE GUIDAGE ET DE MONITORAGE L’ultrasonographie est la technique d’imagerie la plus utilisée pour guider la mise en place des sondes et aiguilles dans les tumeurs cibles en raison de son caractère temps réel, des possibilités d’angulation du trajet de ponction dans toutes les directions de l’espace et de sa disponibilité. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-665-A-15 33-665-A-15 Toute référence à cet article doit porter la mention : de Baère T. Traitements percutanés des tumeurs hépatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-665-A-15, 2001, 8 p.
  2. 2. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic Le monitorage du traitement est aussi souvent réalisé sous ultrasonographie, car l’effet visible de la plupart de ces techniques est l’apparition d’une zone hyperéchogène très marquée, qui est censée correspondre à la zone détruite par le traitement (fig 1). Il faut d’emblée retenir que même si cette zone hyperéchogène est utile pour monitorer le traitement, elle ne permet pas d’affirmer formellement la destruction des tissus qui ont vu leur échostructure se modifier. En effet, cette modification d’échostructure n’est pas due à l’apparition de nécrose tissulaire, mais à d’autres remaniements telle la libération de gaz, principalement du dioxyde de carbone (CO2), sous l’effet de la chaleur lors des traitements par radiofréquence (RF) ou laser. Par ailleurs, cette zone d’hyperéchogénicité est totalement opaque aux ultrasons, ne laissant voir que la partie proche de la sonde d’ultrasonographie. La face opposée à la sonde d’échographie, aussi bien que la partie centrale de la zone de remaniement post-thérapeutique, ne sont pas visibles. Il est donc fortement recommandé de traiter en premier la partie la plus profonde de la tumeur quand plusieurs positionnements d’aiguille sont envisagés. Lorsque les tumeurs ne sont pas ou mal vues en échographie, le guidage tomodensitométrique peut être utilisé. En tomodensitométrie (TDM), l’alcool injecté apparaît comme de faible densité (moins de 150 UH), les drogues anticancéreuses peuvent être mélangées avec du produit de contraste pour être mieux visualisées. Les destructions induites par laser ou par RF sont difficiles à visualiser sans injection de produit de contraste. En effet, elles génèrent quelques microbulles gazeuses, mais l’étendue de la zone traitée est difficile à déterminer. Il est donc nécessaire d’effectuer une étude avec injection de produit de contraste pour délimiter les zones dévascularisées qui correspondent approximativement aux zones de destruction tissulaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour aborder des lésions qui ne sont vues qu’avec cette technique à condition que les outils utilisés soient amagnétiques. En pratique, les injections peuvent être réalisées facilement. Les fibres laser, ainsi que certains systèmes de cryothérapie, sont compatibles avec la résonance magnétique. Les traitements par RF sont plus délicats à réaliser en raison de l’absence de compatibilité actuelle de la plupart des sondes et des générateurs de RF. De plus, la RF induit des perturbations du champ magnétique de l’imageur et détériore l’image. On doit donc interrompre temporairement l’émission de la RF pendant l’acquisition des images. Dans un avenir proche, le guidage par résonance magnétique devrait permettre des progrès importants en termes de monitoring du traitement, grâce à l’utilisation combinée d’une imagerie de température avec courbes isothermiques, montrant avec précision les zones tissulaires effectivement détruites, venant se superposer à une imagerie anatomique. SUIVI DU TRAITEMENT Le dosage des marqueurs tumoraux n’est utile que lorsque les taux sont élevés avant le traitement. Les biopsies à l’aiguille de la région traitée sont de peu d’intérêt car utiles uniquement en cas de positivité. Or, il est le plus souvent impossible de cibler précisément la biopsie sur une récidive tumorale au sein d’une zone de destruction tissulaire. De telles biopsies ne sont donc pas la règle. Elles doivent être réservées à des cas particuliers et cibler précisément une partie suspectée active de la tumeur. Le suivi par imagerie des tumeurs traitées est donc la règle. Le but du traitement par ponction directe est de détruire la tumeur mais aussi une couronne de tissu hépatique sain afin d’obtenir des « marges de sécurité ». Ces tissus détruits restent nécessairement en place et formeront une « cicatrice » plus grande que la tumeur initiale. Cette cicatrice ne diminue de taille que tardivement. Il est donc impossible d’utiliser les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) habituels d’évaluation de réponse tumorale, basés sur la seule diminution de taille de la tumeur. La cicatrice laissée en place après le traitement est composée de tissu nécrotique, de fibrose de tissu inflammatoire, de tissu de granulations et de tumeur active si le traitement n’est pas complet. Le but de l’imagerie de suivi est d’identifier la présence de tumeur viable au sein de cette cicatrice. La TDM et l’IRM sont les deux techniques les plus communément utilisées pour ce suivi. Elles permettent des acquisitions répétées dans le temps, à la recherche de zones présentant un rehaussement précoce après injection de produit de contraste, correspondant le plus souvent à de la tumeur [15]. Cependant, le suivi iconographique ne doit pas être réalisé trop précocement, par risque de faire interpréter à tort comme résidu tumoral du tissu de granulation richement vascularisé lié au traitement, se développant principalement en périphérie de la zone détruite et persistant pendant au moins 3 à 5 semaines [49]. C’est pourquoi il est habituellement recommandé de ne débuter une imagerie de suivi qu’au moins 6 semaines après le traitement. Tableau I. – Récapitulatif des différents traitements par ponction directe. Destructions chimiques Destructions physiques Éthanol Chaleur Acide acétique - Radiofréquence Sérum chaud - Laser Drogue de chimiothérapie - Micro-ondes - Pures Froid - Plus vasoconstricteur - Cryothérapie Agents immunomodulateurs et cytokines *A *B *C 1 Traitement d’une métastase hépatique par radiofréquence sous guidage et monitorage ultrasonographique. A. Métastase hépatique hypoéchogène de cancer colique (flèche). L’extrémité d’une aiguille-électrode de radiofréquence qui a été placée dans la tumeur est visible sous forme d’un point hyperéchogène (tête de flèche). B. Après 1 minute de traitement par radiofréquence, une zone hyperéchogène apparaît au contact de la partie active de l’électrode, prédominant à sa partie distale. C. Après 15 minutes de traitement, les remaniements tissulaires hyperéchogènes ont totalement recouvert la tumeur visible en A. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15 *A *B *C *D En IRM, l’absence de rehaussement vasculaire sur des séquences en pondération T1 acquises de façon dynamique après injection de produit de contraste a une fiabilité proche de 100 % pour affirmer la destruction tumorale (fig 2), mais un rehaussement peut, dans 25 % des cas, correspondre à des réactions inflammatoires [4, 52]. La disparition de l’hypersignal tumoral sur les études IRM en pondération T2 prédit la réponse tumorale dans 84 % des cas (fig 2), mais dans 12 % des cas, un hypersignal T2 peut correspondre à des remaniements hémorragiques [52]. Les modifications volumétriques des régions traitées sont beaucoup plus tardives et de moindre signification en pratique clinique. En effet, 6 et 12 mois après traitement percutané par injection d’alcool, la tomodensitométrie des nodules stérilisés montre une disparition complète dans respectivement 12 et 25 % des cas, une diminution de moitié dans respectivement 24 et 34 % des cas et de 25 à 50 % du volume dans respectivement 34 et 25 % des cas. La réduction moyenne à 6 et 12 mois est de 45 % et 63 % [15, 30]. Les zones détruites par RF ont une régression volumétrique encore plus lente. D’après notre expérience récente d’évaluation après traitement par RF, l’IRM dynamique en pondération T1 couplée à l’imagerie T2 semble plus sensible que la TDM sur des suivis réguliers tous les 2 mois. Elle détectait neuf récidives, alors que la TDM (fig 3) n’en détectait que cinq. Il est à noter que les quatre récidives non vues par la TDM étaient détectables 2 mois plus tard par cette technique. L’ultrasonographie mode B n’est pas capable de distinguer la tumeur viable de la nécrose. Cependant, des progrès récents tels que l’utilisation de produits de contraste alliée à l’échographie-doppler 2 Imagerie par résonance magnétique d’un carcinome hé-patocellulaire traité par radiofréquence. A. Sur cette image en pondération T1 acquise 40 secondes après injection de produit de contraste, la tumeur (tête de flèche) apparaît très nettement rehaussée par le produit de contraste avec un signal proche de celui de l’aorte. B. Sur l’imagerie en pondération T2, la tumeur est en hyper-signal par rapport au parenchyme hépatique (tête de flèche). C. Après traitement, il n’existe plus de rehaussement tu-moral sur l’imagerie dynamique en pondération T1. La tumeur est en hyposignal par rapport au foie. D. L’imagerie en pondération T2 après traitement retrouve une tumeur en hyposignal avec liséré périphérique fin en hypersignal (tête de flèche). Ce liséré correspond aux réac-tions inflammatoires induites par le traitement et non en-core totalement résorbées sur cette image obtenue 2 mois après destruction par radiofréquence. 3 Imagerie scanographique d’une métastase de cancer coli-que traitée par radiofréquence. A. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste montre une métastase présentant une hyper-vascularisation modérée en couronne (flèche). B. Après traitement par radiofréquence, la taille de la zone de destruction est supérieure à celle de la tumeur initiale. Cette zone n’est pas rehaussée par le produit de contraste et correspond à une destruction tissulaire complète. couleur permettent d’identifier l’hypervascularisation de la tumeur viable, par contraste avec la faible vascularisation des tissus cicatriciels [26]. Cette technique pourrait être utile dans l’évaluation à distance du traitement mais aussi durant le traitement pour détecter des résidus tumoraux vascularisés et donc non encore détruits. Destructions chimiques ALCOOL ¦ Principe et technique La première injection intratumorale d’alcool a été rapportée en 1983 pour le traitement des CHC non opérables [55]. Depuis, de nombreuses études concernant plusieurs centaines de patients ont été rapportées dans le traitement du CHC [29, 50]. Seules, de petites séries concernent le traitement des métastases hépatiques [21, 34]. La toxicité cellulaire de l’alcool absolu est due à une dénaturation protéique associée à une déshydratation cellulaire qui entraîne une nécrose de coagulation des cellules directement au contact de l’alcool. La thrombose des petits vaisseaux et une fibrose sont aussi des mécanismes de mort cellulaire. L’alcool n’est pas toxique pour les tissus qui ne sont pas directement à son contact, il doit donc être injecté dans la totalité de la lésion pour être efficace ; la plupart des auteurs s’accordent à dire qu’un volume équivalent à celui de la *A *B 3
  4. 4. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic tumeur plus une couronne périphérique de 0,5 cm, permet de traiter efficacement la tumeur cible. Ce volume est donc égal à : 43 p (R+0,5)3 R étant le rayon de la tumeur. Pour la plupart des auteurs, un volume 10 à 12 mL d’alcool est le maximum qui puisse être injecté en une seule séance sous anesthésie locale et sédation. La plupart des auteurs ont traité des tumeurs de moins de 3 cm de diamètre (peu d’auteurs rapportent des lésions de plus de 5 cm). En effet, une lésion mesurant 2 cm de diamètre nécessite 14 mL d’alcool, une lésion de 3 cm nécessite 32 mL, une lésion de 5 cm nécessite 113 mL. Cela implique que de nombreuses sessions doivent être réalisées à un rythme variant de une à deux fois par semaine. Bien qu’il n’existe aucune contre-indication absolue liée au nombre de nodules présents, la plupart des auteurs limitent l’indication aux patients porteurs de moins de trois à quatre nodules pour éviter des traitements trop répétitifs. Livraghi a introduit les traitements sous anesthésie générale, en injectant des volumes d’alcool aussi élevés que 165 mL pour traiter les grosses tumeurs [33]. Des aiguilles de 20 à 22 G sont habituellement utilisées. On préfère les aiguilles destinées de façon spécifique à l’alcoolisation, dont l’extrémité distale est occluse et percées de trous latéraux sur les 3 à 5 derniers millimètres afin d’optimiser la diffusion de l’alcool [2]. Après positionnement de l’aiguille à l’intérieur de la lésion sous contrôle échographique, l’alcool est injecté lentement et sa diffusion dans les tissus est contrôlée par ultrasons. En cas de reflux le long de l’aiguille, de passage d’alcool dans un vaisseau ou dans une voie biliaire, l’injection doit être arrêtée immédiatement et l’aiguille repositionnée, ceci en raison du risque de nécrose hépatique à distance du site cible. Le plus souvent plusieurs positionnements de l’aiguille sont nécessaires afin d’administrer le volume désiré. À la fin de l’injection, l’aiguille doit être laissée en place 1 à 2 minutes pour diminuer les risques de reflux le long du trajet, car le reflux est douloureux et peut amener des complications. Des sessions ultérieures s’attachant à traiter les zones non atteintes par l’injection initiale d’alcool doivent le plus souvent être réalisées si le diamètre de la tumeur est supérieur à 2 cm. Il faut retenir que les sites les plus fréquents de récidive sont en périphérie des tumeurs et qu’il faut donc s’attacher, lors de la réalisation d’une alcoolisation, à traiter le centre de la lésion mais aussi la périphérie de façon très complète. ¦ Résultats La survie sans progression tumorale après alcoolisation des CHC apparaît meilleure que pour les patients non traités, et elle est comparable aux résultats de la chirurgie, bien qu’il n’existe aucune étude randomisée comparant les deux techniques. La plus grande série publiée concernant 746 CHC chez les patients Child A rapporte des survies de 3 à 5 ans de 86% et 70% pour les lésions de moins de 3 cm et de 48 % et 44 % pour les lésions entre 3 et 5 cm [29]. Le taux de récidives locales des tumeurs alcoolisées était de 17 %. L’apparition de nouvelles lésions était de 50 % et de 64 % à 3 et 5 ans pour les CHC de moins de 5 cm et de 98 % pour les tumeurs multiples quel que soit le traitement. Les résultats de l’alcoolisation en une seule session avec de gros volumes d’alcool pour les tumeurs mesurant de 5 à 8,5 cm n’étaient que de 37 % de destruction tumorale complète. Les résultats pour les tumeurs infiltrantes étaient de 0 %. La survie à 1, 2, 3 et 4 ans était de 68, 56, 41, 32 % respectivement. L’injection d’alcool ne semble pas efficace pour les métastases avec un taux de nécrose complète de 52 et 56 % dans les deux plus importantes séries publiées [21, 33]. La différence d’efficacité entre CHC et métastases pourrait être due au caractère relativement dur de la métastase par rapport au foie sain adjacent alors que le CHC, tumeur molle dans un foie cirrhotique, serait plus à même de retenir l’alcool injecté. ¦ Complications Le traitement par alcoolisation conventionnelle (multisession, volume inférieur à 10 mL) entraîne un taux de complications de l’ordre de 1 % et un taux de mortalité inférieur à 0,2 %. Ces complications rares incluent des épanchements pleuraux, des pneumothorax, de l’ascite, de l’hémobilie et des abcès hépatiques ou spléniques dus à des nécroses segmentaires par passage d’alcool dans les vaisseaux efférents ou afférents. On note enfin quelques rares hémorragies intrapéritonéales ou sous-capsulaires hépatiques, qui sont plus des complications de la ponction que de l’alcoolisation par elle-même. La technique en une seule session avec injection d’un gros volume augmente très nettement le taux de complications, puisque trois décès ont été rapportés lors du traitement de 65 patients si l’on cumule l’expérience de deux études publiées [19, 29]. De plus, cette technique est parfois responsable de nécroses hépatiques segmentaires, de douleurs prolongées, et de cytolyses biologiques massives. Les complications tardives sont rares. Il s’agit principalement de l’ensemencement du trajet de l’aiguille dont la fréquence reste difficile à évaluer car la plupart des publications concernent des cas isolés. Cependant, on peut retenir que cette complication est évaluée à 2,6 % après biopsies [8]. À noter quelques rares cas de complications tardives dues à des sténoses des voies biliaires [24]. ACIDE ACÉTIQUE ¦ Principe et technique L’acide acétique a été proposé comme une alternative à l’alcool par Ohnishi et al. Une étude expérimentale a montré que de l’acide acétique à 15 % est capable de produire une destruction équivalente ou supérieure à celle obtenue avec l’alcool [45]. La technique a été introduite en clinique avec l’utilisation de l’acide acétique à 50 % dans les indications et selon des modalités de traitement équivalentes à celles de l’alcoolisation (CHC de moins de 3 cm) [44]. Le volume maximal d’acide acétique injecté était de 5 mL par session. ¦ Résultats et complications Ohnishi et al rapportent, dans une étude initiale, le traitement de 115 CHC chez 91 patients avec un taux de réponse complète de 50 % à 23 mois, et des taux de survie à 1,3 et 5 ans de 95, 80 et 63 %. Ici encore, les meilleurs résultats étaient obtenus chez des patients porteurs de petits nodules et avec une cirrhose peu grave. Plus récemment, une étude randomisée comparant 31 acétisations et 39 alcoolisations semble démontrer une supériorité de l’acide acétique avec des survies de 100 % et 92% à 1 et 2 ans pour l’acétisation, contre 83 % et 63 % pour l’alcoolisation avec des taux de récidives locales de 37 % après alcoolisation et de 8 % après acétisation [46]. Cette étude met également en avant la diminution du nombre de séances de traitement nécessaires lorsque l’acide acétique remplace l’alcool. Une série plus récente rapporte 22 CHC de moins de 3 cm traités avec 4 à 11mL d’acide acétique, une efficacité sur 17 nodules, un échec pour un nodule et un décès [27]. Les études récentes font état de complications jusque-là non rapportées par Ohnishi [25, 27], dont des acidoses systémiques importantes. En conséquence, certains recommandent un monitorage permanent lors de l’injection. DROGUES ANTICANCÉREUSES ¦ Principe et technique Toutes les méthodes d’administration locorégionale de drogues anticancéreuses ont pour but d’augmenter la concentration à l’intérieur de la tumeur en limitant l’exposition des tissus adjacents et l’exposition systémique. L’injection de la drogue directement à l’intérieur de la tumeur peut paraître la façon la plus simple 4
  5. 5. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15 d’arriver à ce but. Des études expérimentales ont montré des résultats prometteurs, soit avec des drogues anticancéreuses, soit avec des traitements de chimio-immunothérapie [41, 43]. L’utilisation de matrice capable de retenir la drogue plus longtemps à l’intérieur de la tumeur a été envisagée [10, 23]. ¦ Résultats et complications L’utilisation de chimiothérapie intratumorale directe a en fait été rare en clinique, avec des taux de réponses rapportés variant de 53 à 60 % avec le 5-fluorouracil (FU) ou la mitoxantrone, mais des résultats à moyen terme décevants [17, 20, 28]. Plus récemment, un mélange de cisplatine (40 mg) additionné d’épinéphrine (1 g) et de collagène (100 mg) a été utilisé dans une étude multicentrique de phase II pour le traitement du CHC et des métastases d’origine colorectale, le collagène ayant pour but de retenir la drogue à l’intérieur de la tumeur par un effet mécanique et l’épinéphrine d’éviter un lavage vasculaire. Expérimentalement chez l’animal, on obtient une concentration tumorale cinq fois supérieure à celle obtenue par une injection intraveineuse 30 minutes après l’injection. Les résultats récents semblent décevants, avec un taux de réponse objective de 55 % pour les CHC et de 32 % pour les métastases [5]. Destructions physiques La plupart de ces méthodes sont basées sur la destruction par la chaleur. En effet, une température supérieure à 60 °C induit une coagulation de nécrose immédiate dans les tissus, alors qu’il faut quelques secondes au-dessus de 55 °C et environ 15 minutes à 45 °C pour obtenir le même résultat. La cryothérapie est également capable de réaliser une destruction tissulaire en exposant les tissus à des températures de l’ordre de -170 °C. RADIOFRÉQUENCE ¦ Principe et technique Le courant de RF est un courant sinusoïdal de 400 à 500 kHz. Les régions traversées par ce courant subissent une agitation ionique qui induit par friction un échauffement tissulaire [35]. Le but recherché est d’exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60 °C qui provoque de façon quasi immédiate une dénaturation cellulaire irréversible. En revanche, il n’est pas souhaitable d’atteindre une température supérieure à 100 °C qui, en provoquant une ébullition et une carbonisation des tissus, augmente leur résistance électrique, et altère les possibilités de diffusion du courant de RF, diminuant ainsi la taille maximale de la lésion RF induite. Le diamètre maximal de la zone de destruction tissulaire induite n’est que de l’ordre du centimètre avec une électrode nue. Plusieurs techniques visent à augmenter la taille de la zone de destruction induite par une application de RF. L’utilisation d’électrodes bipolaires s’est révélée efficace lors d’études expérimentales, mais est encore difficile à mettre en application en pratique clinique [40]. L’injection de liquide autour de l’électrode, aussi appelée « électrode humide », permet d’augmenter la taille des lésions de RF en diminuant la résistance tissulaire et en favorisant donc la diffusion du courant dans les tissus [32]. L’inconvénient du procédé est que l’énergie RF est délivrée de façon préférentielle dans les régions où le liquide va diffuser. Or, on sait qu’une des raisons de l’inefficacité de l’alcoolisation ou de l’injection de chimiothérapie dans le traitement des métastases hépatiques est justement la mauvaise diffusion du liquide à l’intérieur de celles-ci, si bien qu’en pratique clinique, deux artifices techniques ont été retenus [11]. Ce sont : – une aiguille contenant plusieurs électrodes (4 à 12) qui peuvent être déployées dans le parenchyme hépatique après ponction (fig 4). Le but est de multiplier le nombre de lésions RF en multipliant le 4 Aiguille-électrode de radiofréquence déployable. Après mise en place de cette aiguille 14 G non déployée dans les tissus cibles (flèche), les dix électrodes (tête de flèche) contenues dans l’aiguille peuvent être déployées pour assurer une bonne ré-partition spatiale du courant de radiofréquence. 5 Extrémité distale des aiguilles électrodes refroidies, avec bonne visibilité de la par-tie active dénudée d’une aiguille simple et d’une aiguille triple ou cluster. nombre d’électrodes pour en former une plus grande par sommation. La taille et la forme de la lésion finalement obtenue dépendent donc, entre autres, du nombre d’électrodes déployées, et de leur disposition dans l’espace ; – le refroidissement de l’électrode limite l’accumulation de chaleur à son voisinage et permet de délivrer une énergie plus importante, sans atteindre des températures supérieures à 100 °C dans les tissus très proches de l’électrode qui sont soumis à une plus grande énergie RF que les tissus plus distants. Ce refroidissement déplace le pic de température maximale à distance de l’électrode et augmente ainsi la taille maximale de la lésion RF que l’on peut induire (fig 5, 6). Le type d’aiguille est choisi en fonction de la taille de la tumeur à traiter, afin de thermocoaguler la totalité de la tumeur, ainsi qu’une couronne de tissu sain péritumoral. Les différents systèmes adaptent le temps de traitement et l’intensité du courant délivré, soit en monitorant la température, soit en monitorant les variations de résistance tissulaire entre l’électrode et les plaques de dispersion. La durée de traitement moyenne pour une position de l’électrode est de 10 à 15 minutes suivant les systèmes et les situations. Cette technique est utilisée aussi bien dans le traitement des tumeurs primitives que dans celui des tumeurs secondaires hépatiques. La plupart des équipes se limitent à des tumeurs de moins de 5 cm de diamètre, en sachant que les indications idéales concernent des tumeurs de moins de 3 cm et que le taux d’échec est élevé au-delà de 4 cm. La localisation idéale est à distance de la capsule hépatique, à distance des gros vaisseaux et de la convergence biliaire. La proximité de la capsule hépatique n’induit pas de risque supplémentaire, mais rend le geste plus douloureux et augmente l’intensité et la durée des douleurs post-traitement. De plus, les localisations sous-capsulaires au contact de structures digestives creuses posent le problème d’éventuelles lésions thermo-induites de ces organes (en fait un seul cas de perforation digestive a été rapporté à ce jour). Il n’est pas exceptionnel après traitement par RF d’une tumeur, d’induire une dilatation des voies biliaires en amont de la zone traitée par sténose induite de la voie biliaire de proximité. Cette « complication » est habituellement bien tolérée pour les tumeurs périphériques. En revanche, une destruction par RF au 5
  6. 6. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic Température (°C) contact du hile hépatique présente un risque, au moins théorique, de sténose biliaire secondaire de la convergence. La taille et la forme des zones de destruction induites par la RF sont grandement influencées par la proximité de gros vaisseaux et l’importance de la perfusion hépatique. En effet, lorsqu’une destruction par RF est créée proche d’un gros tronc vasculaire, il est très difficile de détruire les tissus le plus proches de la paroi du vaisseau en raison du refroidissement induit par le flux à l’intérieur de ceux-ci. L’avantage est de ne pas induire de thrombose ou de lésion thermique sur la paroi des gros vaisseaux qui sont ainsi protégés. En revanche, le risque est celui de non-destruction des cellules tumorales en contact étroit avec la paroi des vaisseaux [39]. La perfusion hépatique module, quant à elle, très directement la taille des zones de destruction induites. En effet, il a été démontré que les lésions induites ex vivo sont de taille supérieure aux lésions produites in vivo sur le même organe, toute autre constante restant identique [22]. De la même façon, nous avons retrouvé cette majoration de taille des lésions induites lorsque la RF était utilisée en peropératoire lors du clampage pédiculaire hépatique, par rapport à son utilisation percutanée sans modification de l’apport vasculaire [16]. Ce phénomène a été attribué à la dissipation d’énergie induite par le flux vasculaire traversant le foie. Chez l’animal, le clampage portal temporaire ou l’embolisation artérielle hépatique augmente significativement la taille des lésions RF induites dans le foie. L’occlusion conjointe des systèmes portal et artériel majore encore la taille des zones de destruction tissulaire, mais induit des altérations des voies biliaires à type de sténose, et de biliome intrahépatique [14]. Ces complications ne sont jamais rencontrées lors d’ablations RF sans modification vasculaire, ou avec occlusion artérielle ou portale séparée. Le clampage vasculaire, associé au traitement par RF, semble donc une possibilité de traiter des tumeurs plus volumineuses, qu’il s’agisse de clampage obtenu par abord percutané [13] ou de manoeuvre de Pringle lors de gestes chirurgicaux associés [9, 16]. ¦ Résultats Les résultats des cinq plus grandes séries actuellement publiées sont résumés dans le tableau II. Solbiati et al ont rapporté des taux de récidive de 34 % à 6 mois lors du traitement par RF des métastases hépatiques [53]. Bien que ce chiffre apparaisse au premier abord différent des résultats des autres auteurs, une analyse du taux de récidive en fonction de la taille de la métastase permet de retrouver des résultats assez proches des autres et de mettre l’accent sur l’importance de la taille des tumeurs cibles. En effet, Solbiati et al ne retrouvent aucune récidive pour les tumeurs de moins de 2 cm et 42 % de récidive pour les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre. Un essai randomisé comparant la RF et l’alcoolisation dans le traitement des petits CHC rapporte des taux de stérilisation comparables pour alcoolisation (80 %) et RF (90 %) [31]. Ces résultats ont été obtenus avec 1,2 traitement par RF, alors qu’il faut 4,8 sessions d’alcoolisation. Dans une étude plus récente portant sur des CHC de plus grande taille, Livraghi et al soulignent encore une fois l’importance de la sélection d’une taille appropriée de tumeurs avec une stérilisation de 71 % des tumeurs de 3 à 5 cm de diamètre et de seulement 25 % des tumeurs de 5 à 9 cm de diamètre [30]. ¦ Complications Dans notre expérience [12] portant sur 135 nodules traités, nécessitant plus de 200 positionnements de l’aiguille électrode, nous n’avons rencontré que trois complications majeures et cinq complications mineures. Deux des complications majeures étaient des abcès peu symptomatiques, découverts sur l’imagerie de contrôle systématique à 2 mois. Ils ont été traités par drainage percutané pendant 72 heures ; la troisième complication majeure était un biliopéritoine survenu quelques heures après ablation par RF de quatre métastases d’origine carcinoïde, de petite taille (10 à 16 mm). La laparotomie retrouvait une fuite biliaire à l’un des points d’entrée hépatique de l’électrode, mais aucune complication en rapport avec les destructions par RF. Les cinq complications mineures étaient deux dilatations biliaires segmentaires sans retentissement clinique ni biologique, un faux anévrisme artériel infracentimétrique et deux brûlures cutanées modérées survenues au début de notre expérience avec l’aiguille triple. Les dilatations biliaires et le faux anévrisme furent de découverte fortuite sur l’imagerie de contrôle systématique à 2 mois. Les brûlures cutanées ne sont plus survenues depuis que nous positionnons systématiquement quatre plaques de dispersion cutanée lors de l’utilisation de l’aiguille triple. LASER ¦ Principe et technique La première utilisation du laser pour traiter les tumeurs hépatiques date de 1989 [54]. 100 °C 60 °C Électrode d1 d2 Éloignement de l'électrode 6 La droite en trait plein représente la décroissance de la température dans les tissus en fonction de l’éloignement de l’électrode, avec une électrode de radiofréquence classi-que, la température de 100 °C étant atteinte au contact de l’électrode. Il existe une dé-croissance en fonction de l’éloignement. Cette décroissance est variable d’un tissu à l’autre, notamment en fonction de la conduction électrique, de la conduction thermi-que, de la vascularisation de ce tissu. Si l’on pose qu’une température de 60 °C doit être atteinte pour détruire les tissus, le rayon de la destruction tissulaire induite est d1. La courbe discontinue représente la température dans les tissus en fonction de l’éloignement de l’électrode lors de l’utilisation d’une électrode refroidie. Une éner-gie électrique plus importante que lors de l’utilisation d’une électrode classique a été dé-livrée, mais le refroidissement de l’électrode a permis de réabsorber la chaleur produite par cette énergie au contact de l’électrode afin de ne pas dépasser 100 °C au voisinage immédiat de l’électrode. Le pic maximal de température est donc déplacé à distance de l’électrode et il en résulte que le rayon de la zone de destruction tissulaire d2 est maintenant plus grand que d1. Tableau II. – Récapitulatif des cinq plus grandes séries publiées concernant le traitement par radiofréquence des tumeurs hépatiques. Abord Nombre de patients Diamètre des tumeurs (cm) Pourcentage CHC Suivi (mois) Récidive locale Tumeur àdistance Siperstein C 43 4 26 % 14 12 % 39 % de Baère L + P 68 3,1 19 % 14 9 % 65 % Bilchik L + P 68 3 29 % 12 7 % 41 % Livraghi P 42 1,2 100 % 10 10 % - Curley L + P 110 1,3 100 % 12 3,6 % 46 % Total 454 50 % 12 5,7 % C : coelioscopie ; L : laparoscopie ; P : percutanée ; CHC : carcinome hépatocellulaire. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15 La chaleur est obtenue en convertissant en énergie la lumière absorbée par le tissu. Le laser YAG, d’une longueur d’onde de 1 064 nanomètres, est le plus utilisé. Il crée une lésion bien définie, de forme ovale, dont le plus grand axe mesure moins de 2 cm [38]. Donc, le plus souvent, plusieurs fibres sont simultanément insérées, habituellement quatre, créant une lésion d’environ 3,5 cm de grand axe et 2,5 cm de petit axe. Ces fibres sont positionnées au travers d’aiguilles de calibre 18 G et ne permettent en pratique de détruire que des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre sous peine d’être obligé de multiplier les impacts [57]. En pratique, on utilise de 1 000 à 6 000 J pour chaque application avec une puissance de 2 à 6 W pendant 10 à 20 minutes. Des systèmes de refroidissement ou des systèmes de diffusion, équivalents à ce que l’on voit se développer pour la RF sont en cours de mise au point [58]. Les traitements par laser sont habituellement réalisés sous guidage échographique, mais un des avantages du laser est d’être compatible avec l’IRM. L’IRM peut alors être utilisée pour prédire l’étendue de la lésion, mais aussi pour réaliser un maping thermique tissulaire [18, 57]. Ces techniques sont à l’heure actuelle difficilement disponibles en pratique clinique. ¦ Résultats et complications La plus grande série publiée (134 patients avec 383 métastases hépatiques d’un diamètre maximum de 40 mm, traitées avec 1 048 applications laser) fait état d’une survie à 1 an de 86% et de 63 % à 2 ans [57]. Une étude comparative entre laser et alcoolisation dans le traitement des métastases hépatiques montre une nette supériorité du laser, puisqu’il était capable de détruire 28 des 54 métastases, alors que l’alcool ne détruisait aucune tumeur [3]. De plus, la tolérance du laser était meilleure que celle de l’alcool, avec moins de complications, moins de douleurs. MICRO-ONDES ¦ Principe et technique La coagulation par les micro-ondes est un mode de destruction des tissus par la chaleur qui a été initialement développé pour l’hémostase et la coagulation au cours des résections hépatiques [56]. Comme pour la RF, l’électrode micro-onde ne produit pas de chaleur par elle-même, mais la diffusion du courant de micro-ondes à l’intérieur des tissus génère une friction moléculaire responsable d’un échauffement. La plupart des études japonaises utilisent un générateur de 2 450 MHz permettant d’obtenir une zone de coagulation de 10 à 12 mm en utilisant des puissances de 60 à 90 W pendant 30 à 60 secondes [37]. Comme pour le laser, la petite taille des lésions induites impose le plus souvent l’insertion de multiples fibres. Le guidage et le monitoring du traitement sont habituellement ultra-sonographiques. ¦ Résultats et complications Une étude randomisée qui a comparé chirurgie de résection et destruction peropératoire par micro-onde sur une population de 30 malades conclut à l’absence de différence de survie entre les deux groupes, avec des taux de survie à 1, 2, 3 ans et une survie moyenne respectivement de 71 %, 57 %, 14 % et 27 mois pour le groupe micro-onde et 69 %, 56 %, et 23 % et 25 mois pour le groupe chirurgie. CRYOTHÉRAPIE ¦ Principe et technique Le premier traitement d’une tumeur par le froid date de 1845 pour une réduction de tumeurs du col utérin [7]. Puis, de nombreuses applications cutanées ont vu le jour entre 1870 et 1900, grâce à la production de gaz liquides [48]. La congélation hépatique provoque une nécrose irréversible dès que l’isotherme de -15 °C est atteint. On peut, grâce à un matériel moderne, traiter à l’aide d’une seule application d’une seule sonde des tumeurs jusqu’à 50 mm de diamètre. Même si la cryothérapie est restée longtemps une technique exclusivement chirurgicale, l’apparition relativement récente de sondes de petit calibre permet aujourd’hui un développement de cette technique par voie percutanée. Lors des utilisations hépatiques, relativement anciennes, et donc principalement chirurgicales, la ponction et le monitorage étaient guidés par ultrasonographie. L’aire de congélation correspond à une zone hypoéchogène progressant pendant 15 minutes pour former une sphère de 50 à 60 mm de diamètre. Jusqu’à très récemment, le calibre encore relativement important de la cryosonde (9 F) imposait l’utilisation d’un système d’introducteur et l’embolisation du trajet de ponction à l’aide de gélatine hémostatique en fin de traitement afin d’éviter les complications hémorragiques. Plus récemment sont apparues des sondes en forme de trocart, pouvant être utilisées directement comme aiguilles de ponction, de calibre de 2,1 à 2,4 mm. Ces nouvelles sondes de calibre plus faible produisent également des aires de destruction tissulaires plus petites, de 4 à 5 cmde grand axe et de 2 cm d’axe perpendiculaire [51]. Le guidage par IRM semble particulièrement adapté à ce mode de destruction car l’aire de congélation est particulièrement bien visible sur des séquences en pondération T1 et le matériel de beaucoup de constructeurs est compatible avec ce type d’imagerie. ¦ Résultats et complications Des études rétrospectives ont comparé cryothérapie et RF et semblent conclure à une moindre invasivité de la RF [6, 47]. Mais il faut souligner le fait que ces séries comparent des traitements par RF plus anciens, souffrant, d’une part de l’utilisation de matériel aujourd’hui obsolète, et d’autre part d’inclure le début de l’expérience des opérateurs dans les destructions tissulaires guidées par ultrasons [36]. Les résultats publiés en termes d’efficacité concernent essentiellement des études de cryothérapie peropératoire, alors que les résultats de la cryothérapie percutanée sont encore très préliminaires. Seule, une étude fait état de 13 destructions complètes sur 15 tumeurs traitées mais avec un recul trop court (3 mois) pour permettre de conclure [51]. Conclusion L’alcoolisation est un traitement efficace des petits CHC. D’autres techniques de destruction chimique sont en cours d’évaluation, mais aucune d’elles n’a démontré d’efficacité importante dans le traitement des métastases. En revanche, l’apparition récente et le développement rapide de techniques de destruction physique efficaces localement, aussi bien contre l’hépatocarcinome que sur les métastases, permettent de grands espoirs. Aujourd’hui, l’efficacité locale est tout juste démontrée, mais les bénéfices éventuels sur la survie et sur la qualité de vie sont inconnus. Des études comparatives sont donc nécessaires et en train d’être entreprises. Par ailleurs, ces techniques relativement nouvelles bénéficient d’améliorations techniques constantes. Il y a 2 ans, la taille maximale de destruction par un impact de RF était de 3 cm ; il est aujourd’hui de 4 à 5 cm, permettant de traiter avec efficacité des tumeurs plus volumineuses. Les sondes de cryothérapie ont vu récemment leurs diamètre se réduire grandement ; permettant une utilisation percutanée plus aisée. L’imagerie de guidage sera améliorée dans les prochaines années. En effet, si l’échographie est un outil de guidage précis, simple, peu onéreux et facilement disponible, le monitoring durant le traitement RF est beaucoup plus imprécis. Des méthodes d’imagerie thermique seraient probablement plus à même de juger avec précision l’étendue des destructions tissulaires. Aujourd’hui, c’est la taille maximale de destruction qui peut être obtenue avec un seul impact qui est la limitation majeure de ces traitements. En effet, il est souvent difficile de multiplier les impacts pour détruire une lésion plus volumineuse que celle qui peut être traitée en un seul impact. De façon réciproque, le choix d’une tumeur pouvant être traitée en un seul impact augmente très fortement les chances de succès thérapeutique. 7
  8. 8. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic Références [1] Adson M, Von Heerden J, Adson M, Wagner J, Ilstrup D. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch Surg 1984 ; 119 : 647-651 [2] Akamatsu K, Miyauchi S, Ito Y, Ohkubo K, Murayama M. Development and evaluation of a needle for percutaneous ethanol injection therapy. Radiology 1993 ; 186 : 284-286 [3] Amin Z, Bown SG, Lees WR. Local treatment of colorectal liver metastases: a comparison of interstitial laser photoco-agulation and percutaneous alcohol injection. Clin Radiol 1993 ; 46 : 166-171 [4] Bartolozzi C, Lencioni R, Caramella D, Mazzeo S, Ciancia E. Treatment of hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection: evaluation with contrast enhanced MR imaging. Am J Roentgenol 1994 ; 162 : 1-5 [5] Benson A, Johnson P, Leung T et al. 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