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Variations du sein normal 
J Chopier 
C Salem 
P Billières 
C Balleyguier 
Aspects mammographiques 
et échographiques 
Résumé. – La mammographie et l’échographie sont les examens radiologiques fondamentaux dans 
l’évaluation de la glande mammaire. La corrélation avec les données anatomiques, histologiques et 
physiologiques permet de comprendre l’image produite et de s’assurer que l’ensemble de la glande a été 
exploré. Une grande diversité d’aspects mammographiques et échographiques est rencontrée, liée à des 
facteurs individuels mais également aux modifications secondaires au vieillissement. Certains traitements 
hormonaux modifient également la structure glandulaire. La connaissance de données embryologiques 
explique certaines anomalies constitutionnelles. Les innovations technologiques en mammographie et en 
échographie aident à mieux analyser la structure glandulaire normale, tout particulièrement lorsque la 
densité glandulaire est élevée en mammographie, afin d’y détecter une anomalie. 
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. 
Mots-clés : mammographie, échographie, parenchyme mammaire, hormones, diagnostic du cancer du sein. 
Introduction 
La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du sein 
génère un grand nombre de mammographies à interpréter. La 
grande majorité de ces examens s’avèrent normaux. La 
problématique est de détecter une image anormale à l’intérieur 
d’une structure glandulaire normale propre à chaque individu. La 
connaissance de données embryologiques est indispensable afin de 
comprendre certaines anomalies du développement, mais également 
certaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afin 
de mieux détecter l’image anormale. La constitution de la glande est 
génétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir des 
variations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de la 
patiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteurs 
exogènes (évolution du poids, traitement hormonal). Concernant 
l’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélations 
radiopathologiques strictes. L’image produite va être la résultante 
des nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachant 
que l’interprétation mammographique est favorisée si cette structure 
est majoritairement de composition graisseuse et, inversement, 
l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense [5, 9, 11]. 
L’apport des évolutions technologiques en échographie et en 
mammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire est 
abordé. 
Données embryologiques 
Au plan embryologique, les seins ont la même origine que les 
glandes cutanées sudoripares. Ils se développent dès la 5e semaine 
de gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis la 
racine des membres supérieurs le long de la surface ventrale de 
l’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs. Normalement, 
seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste et 
entraîne le développement du bourgeon mammaire. Toute anomalie 
de l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissu 
glandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à la 
région inguinale. 
Les anomalies du développement embryonnaire sont relativement 
fréquentes. Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avec 
présence de seins accessoires (polymasties) (fig 1, 2) ou de mamelons 
surnuméraires (polythélies). L’aisselle est le siège le plus fréquent 
de la présence de tissu glandulaire accessoire. Cette glande 
accessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de la 
glande principale (fig 3). Les mamelons accessoires peuvent être 
occasionnellement fonctionnels au cours de la lactation. Les amasties 
sont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de cause 
inconnue (fig 4) [13]. 
Données anatomiques générales 
du sein adulte et corrélations 
radiologiques 
ANATOMIE DESCRIPTIVE 
¦ Généralités 
La glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entre 
la clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle 
Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier. 
Christine Salem : Attachée. 
Phillipe Billières : Attaché. 
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. 
Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant, service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres, 
75015 Paris, France. 
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-800-A-15 
34-800-A-15 
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Salem C, Billières P et Balleyguier C. Variations du sein normal. Aspects mammographiques et échographiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - 
Urologie-Gynécologie, 34-800-A-15, 2003, 12 p.
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
s’étend du sternum à la ligne axillaire moyenne. Elle se développe 
dans le dédoublement du fascia superficiel, dont le feuillet antérieur 
le plus superficiel est sous-cutané et dont le feuillet profond forme 
le fascia rétroglandulaire. Ce dernier siège en avant du fascia qui 
enveloppe le muscle pectoral et permet donc des mouvements de la 
glande par rapport à la paroi thoracique. Des vaisseaux et des 
lymphatiques traversent ces feuillets (fig 5). La peau représente le 
plan le plus superficiel, mesurant de 0,5 à 2 mm d’épaisseur. La 
glande mammaire est divisée incomplètement en compartiments par 
du tissu conjonctif. Elle est soutenue principalement à sa partie 
interne par son attache à la paroi thoracique au niveau du sternum 
et à sa partie supérieure à la clavicule. 
¦ Structures musculaires adjacentes 
Les rapports de la glande mammaire avec le bord libre du muscle 
grand pectoral sont très importants. Les fibres libres de ce muscle 
cheminent transversalement de la partie médiane du thorax jusqu’à 
l’humérus (fig 6). Le muscle grand pectoral doit être inclus dans les 
incidences mammographiques afin de visualiser la partie la plus 
profonde de la glande proche du muscle ; de même, lors d’une 
échographie, la visualisation du pectoral en profondeur permet de 
s’assurer que la totalité du tissu mammaire a été explorée. L’attache 
du muscle pectoral à la paroi thoracique en regard du sternum est 
variable. Chez 1 % des patientes, la zone d’attache au sternum peut 
être étirée et visualisée sur l’incidence craniocaudale en situation 
interne. Cette portion variable du muscle peut prendre des aspects 
variés (rond, triangulaire) et ne doit pas être confondue avec un 
syndrome de masse (fig 7, 8). 
Une image floue peut être repérée en interne sur l’incidence cranio-caudale 
liée à la projection du muscle sternal (prolongement du 
muscle grand droit de l’abdomen) courant parallèlement au sternum 
et vu chez 10 % des individus (fig 6, 9). 
Le petit pectoral chemine derrière le grand pectoral et s’étend de la 
deuxième, troisième ou cinquième côte au processus coracoïde de 
l’omoplate. Il peut être vu sous la forme d’un second triangle en 
situation haute axillaire, sous le muscle pectoral (fig 10) [13]. 
¦ Vascularisation 
La partie supéroexterne de la glande est vascularisée par des 
branches de l’artère axillaire, la partie centrale et interne par des 
branches perforantes de l’artère mammaire interne ; la partie externe 
de la glande reçoit principalement des branches des artères 
intercostales. Les vaisseaux peuvent être visualisés en 
mammographie, surtout si le contraste est graisseux. Les veines sont 
habituellement plus grosses que les artères. Ces dernières peuvent 
être repérées par les calcifications pariétales athéromateuses (fig 11). 
¦ Innervation 
Elle est assurée par des branches cutanées antérieures et latérales 
des nerfs intercostaux. 
¦ Drainage lymphatique 
Les ganglions sont répartis en trois niveaux : le niveau I correspond 
aux ganglions qui sont en position latérale par rapport à la limite 
externe du muscle pectoral et s’étendent vers le prolongement latéral 
1 Sein accessoire de situation axillaire (flèche). 
2 Mammographie : sein accessoire de 
situation axillaire (flèche). 
3 Mammographie : glande accessoire de 
projection axillaire (flèche). 
2
Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 
*A *B 
extrême de la glande ; les ganglions du niveau II sont au contact du 
muscle petit pectoral ; les ganglions du niveau III sont de siège 
médian et supérieur par rapport au petit pectoral, près de la 
clavicule (fig 12) [13]. Les lymphatiques ne sont pas visibles en 
mammographie. Des ganglions sont détectés en intraglandulaire 
dans 5 % des mammographies normales ; ils sont habituellement 
rencontrés dans le quadrant supéroexterne sous l’aspect d’une 
structure réniforme au contact d’un vaisseau (fig 11). Certains ont 
décrit des ganglions intramammaires dans des positions plus 
inhabituelles [18]. 
4 Mammographie en miroir : asymétrie constitutionnelle. 
DONNÉES HISTOLOGIQUES 
¦ Structures de soutien 
L’enveloppe externe de la glande est représentée par le 
dédoublement du fascia superficiel ; les structures stromales, 
épithéliales et glandulaires sont soutenues par du tissu conjonctif. 
Ce tissu forme un réseau de soutien entre la partie profonde et 
superficielle du fascia, entraînant un compartimentage de la glande. 
Ces ligaments ont été décrits en 1800 par Cooper. Ils forment des 
crêtes périphériques bien visibles en mammographie et posant 
parfois des problèmes diagnostiques avec des images spiculaires 
(fig 13). Deux types de tissu conjonctif sont décrits : le tissu 
conjonctif de soutien ou stromal, de siège interlobulaire, et le tissu 
conjonctif en contact étroit avec les lobules et la portion terminale 
des canaux, qui constitue le tissu conjonctif intralobulaire. 
¦ Structures de composante graisseuse 
Une couche de graisse sous-cutanée entoure le cône glandulaire, 
mais elle ne l’isole pas complètement du plan cutané puisque des 
structures ductales épithéliales sont retrouvées en sous-dermique. 
Le plan cutané et la glande sont intimement liés. En arrière du cône 
glandulaire, une couche de graisse rétroglandulaire d’épaisseur 
variable est décrite. L’abondance des structures graisseuses subit des 
variations individuelles souvent liées à la modification du poids [14]. 
¦ Réseau galactophorique 
Le mamelon et l’aréole contiennent des cellules musculaires lisses et 
des glandes sébacées. De huit à 20 canaux glandulaires majeurs 
5 Coupe anatomique du sein. 1. Peau ; 2. feuillet superficiel du fascia superficiel ; 3. 
graisse sous-cutanée ; 4. espace rétromammaire ; 5. feuillet profond du fascia superfi-ciel 
; 6. fascia prépectoral ; 7. canal terminal extralobulaire ; 8. unité ductolobulaire ter-minale. 
6 Projection du muscle 
grand pectoral (1), du 
muscle sternal (2) et 
sternum (3). 
3
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
s’ouvrent au mamelon. Dans son trajet rétromamelonnaire, le 
galactophore présente une dilatation longue de 10 à 15 mm appelée 
7 Mammographie : projection interne du muscle grand 
pectoral (flèche). 
ampoule ou sinus lactifère. Le calibre des canaux décroît de l’aréole 
vers la profondeur du sein, car chaque canal se divise de façon 
dichotomique pour aboutir à l’unité ductolobulaire (fig 14) [13]. 
¦ Anatomie segmentaire du sein 
Chaque canal principal et ses ramifications définissent un lobe. Ils 
sont de taille et de distribution géographique variables. Il n’existe 
pas de limites anatomiques franches et histologiquement décelables 
entre les lobes. Des connexions sont possibles entre eux. L’unité 
ductolobulaire est la division finale de canal glandulaire en un 
regroupement de canalicules borgnes appelés acini glandulaires, 
définissant un lobule. La portion distale du canal terminal et les acini 
glandulaires sont entourés de tissu conjonctif spécialisé dit 
intralobulaire. L’unité ductolobulaire est la structure anatomique la 
plus importante du sein. La majorité des cancers s’y développent ou 
à proximité [34]. 
Radioanatomie mammographique 
GÉNÉRALITÉS 
De la superficie à la profondeur, les différents éléments sont 
visualisés. Le plan cutané mesure environ 1 mm d’épaisseur ; il est 
plus épais à l’aréole et en région sous-mammaire. Les pores cutanés 
peuvent être vus sous la forme de clartés punctiformes. Des 
calcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacées 
peuvent être détectées (fig 15). Le mamelon, de forme 
cylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehors 
des contours glandulaires. Des variantes avec invagination ou 
hypertrophie mammaire sont visualisées (fig 16). L’imagerie du 
contenu mammaire dépend de la composition glandulaire. Les 
éléments radiotransparents sont de nature graisseuse (graisse sous-dermique 
et rétroglandulaire). Les éléments denses sont de nature 
hydrique ou conjonctive. Ils sont représentés par les canaux 
9 Mammographie : projection du muscle sternal (flèche). 
8 Mammographie : pro-jection 
du muscle grand 
pectoral étiré (flèche). 
4
Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 
galactophoriques, les éléments lobulaires et le conjonctif 
extralobulaire. Les canaux sont repérés sous la forme de structures 
tubulaires d’environ 1 mm de diamètre. Les éléments lobulaires sont 
visualisés grâce au contraste du conjonctif intralobulaire et traduits 
en mammographie par de petites opacités floues micronodulaires 
(fig 17) [14]. Le conjonctif extralobulaire est, lui, responsable de la 
densité glandulaire globale. Le réseau galactophorique n’est pas 
spontanément visible sur une mammographie, sauf en cas 
d’environnement très graisseux (fig 18). Son opacification au cours 
d’une galactographie est possible ; le contraste peut refluer jusqu’aux 
structures lobulaires distales (fig 19). 
DENSITÉ DU PARENCHYME GLANDULAIRE 
Différents aspects mammographiques résultent de la proportion 
variable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein. La 
classification la plus ancienne, décrite par Wolfe en 1967 [35], 
définissait quatre types de densité glandulaire (N1, P1, P2, NY), 
correspondant à une structure glandulaire totalement graisseuse 
type N1 vers une structure glandulaire totalement dense type NY. 
Pour les types P1, les éléments denses fibroglandulaires 
représentaient moins de 25 % de la glande et dans le type P2 plus 
de 25 %. Ces différentes catégories ont été adaptées par l’American 
College of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting and 
Data System (BI-RADS) en types 1 à 4 [1], une structure glandulaire 
presque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une 
10 Mammographie : pro-jection 
du muscle petit pec-toral 
(flèche). 
11 Mammographie : artère (1) et ganglion intramammaire (2). 
12 Figuration du réseau lymphatique mammaire. a. Ganglions de la chaîne mam-maire 
interne ; b. ganglions du groupe apical ; c. ganglions interpectoraux ; d. gan-glions 
de la veine axillaire ; e. ganglions du groupe central ; f. ganglions scapulaires ; 
g. ganglions de la chaîne mammaire externe. 
13 Mammographie : crêtes de Duret (flèche). 
5
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
structure glandulaire extrêmement dense au type 4. La première 
édition française publiée en 2001 de cette classification par la Société 
française de radiologie (SFR) et la Société française de mastologie et 
d’imagerie du sein (SOFMIS) a retenu les termes suivants pour 
définir la structure glandulaire : 
– sein presque totalement graisseux ; 
– opacités fibroglandulaires éparses ; 
– sein dense et hétérogène ; 
– tissu mammaire extrêmement dense. 
L’intérêt de telles classifications est surtout d’utiliser un langage 
descriptif unique pouvant être corrélé à des atlas et également de 
signaler la sensibilité réduite de la mammographie pour la détection 
d’un cancer si la structure glandulaire est dense, types 3 et 4 de 
l’ACR (fig 20, 21, 22, 23) [11]. 
Anatomie échographique normale 
GÉNÉRALITÉS 
Une grande variété d’aspects échographiques est également 
rencontrée selon la proportion variable chez un individu de tissu 
fibroglandulaire, de graisse et d’éléments ductaux. Cet aspect peut 
également varier selon le secteur glandulaire qui est analysé. Chez 
la femme adulte, de la superficie à la profondeur vont être repérés 
les éléments suivants. La peau, dont l’épaisseur varie de 0,5 à 2 mm, 
est visualisée sous la forme d’une double ligne échogène séparée 
par un fin liseré hypoéchogène. À la plaque aréolomamelonnaire, 
ces lignes fusionnent. Le mamelon est une structure hypoéchogène 
et peut entraîner une atténuation des ultrasons ; l’exploration de la 
région rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à la 
sonde. Immédiatement en sous-cutané, la graisse sous-cutanée est 
repérée sous la forme d’une ligne hypoéchogène d’épaisseur 
variable. Elle est cloisonnée par des structures hyperéchogènes 
14 Galactographie : réseau galactophorique normal. 
15 Mammographie : calcifications de glandes sébacées (flèche). 
16 Mammographie : hypertrophie mamelonnaire gauche (flèche). 
17 Mammographie : opa-cités 
floues micronodulaires 
(flèche) traduisant le 
conjonctif intralobulaire. 
6
Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 
18 Mammographie : ca-nal 
galactophorique (1) ré-péré 
en rétroaréolaire dans 
un sein de densité grais-seuse 
et calcifications arté-rielles 
(2). 
19 Galactographie : opa-cification 
des structures lo-bulaires 
distales (flèches). 
d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret, zones d’attache 
des ligaments de Cooper au plan sous-cutané (fig 24). Le plan sous-jacent 
est représenté par le tissu fibroglandulaire, plus échogène que 
la graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingent 
fibreux. L’aspect échographique est souvent celui de lignes 
échogènes parallèles entre elles. La présence de contingent graisseux 
interrompt l’harmonie de l’échostructure glandulaire par des zones 
focales hypoéchogènes plus ou moins bien limitées. Des structures 
tubulaires hypoéchogènes de 1 à 5mm de diamètre correspondant 
aux canaux galactophoriques sont repérées dans la glande ; leur 
disposition est radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire 
(fig 25). Le plan graisseux prépectoral fait suite au plan glandulaire ; 
il est hypoéchogène et relativement homogène, moins développé 
que le plan graisseux sous-cutané. Le plan profond est figuré par le 
muscle grand pectoral sous la forme d’une structure fibrillaire 
échogène, puis par les côtes. Elles sont repérées lorsqu’elles sont 
vues en coupe sous la forme de structures arciformes 
hyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costaux 
non calcifiés. Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligne 
échogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvre 
et poumon (fig 26). À la région axillaire et parfois en 
intramammaire, des formations ganglionnaires ovalaires 
hypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont 
20 Mammographie : sein 
presque totalement grais-seux. 
21 Mammographie : opacités fibroglan-dulaires 
éparses. 
7
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
visualisées (fig 27) [5, 10, 19, 20]. L’utilisation de sondes de haute 
fréquence (de 8 à 10 MHz) à large bande et l’amélioration de la 
technique d’imagerie doppler permettent d’appréhender la 
vascularisation normale du sein en échographie et de repérer les 
ganglions satellites par leur hile vascularisé. Les artères pénètrent 
dans la glande de la profondeur vers la superficie puis se dirigent 
vers la région sous-cutanée et périaréolaire ; d’un diamètre de 1 à 
1,5 mm, ces vaisseaux peuvent être repérés sans injection de produit 
de contraste échographique (fig 28) [24]. Des innovations 
technologiques comme l’imagerie de contraste harmonique ou 
l’imagerie échographique 3D sont intéressantes, mais la preuve de 
leur supériorité dans l’analyse du sein normal n’est pas faite [25, 26]. 
VARIANTES ÉCHOGRAPHIQUES 
Des variantes anatomiques ont été décrites en fonction de la 
composante glandulaire. Soit le sein est adipeux, la glande apparaît 
alors relativement peu contrastée et hypoéchogène, soit le sein est 
plutôt de consistance fibreuse en échographie et le tissu 
fibroglandulaire apparaît hyperéchogène. Tous les états 
intermédiaires sont rencontrés lors d’une répartition harmonieuse 
entre éléments graisseux et fibroglandulaires (fig 29, 30, 31) [5, 10, 19, 
20]. 
Variations physiologiques de la glande 
mammaire 
DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE 
¦ Généralités 
La glande est réduite à un simple réseau de canaux glandulaires 
chez le foetus en fin de gestation. Les lobules ne se développent qu’à 
l’adolescence. À la puberté, sous l’influence hormonale, on constate 
une croissance des canaux galactophoriques, un développement du 
tissu conjonctif ; leurs interactions génèrent la différenciation des 
lobules. Lors de la croissance, le tissu sous-cutané adipeux et 
conjonctif augmente de volume et les éléments ductaux prolifèrent. 
Les cellules responsables de l’élongation canalaire et de la 
différenciation lobulaire sont inconnues. Le développement peut être 
asymétrique en raison de la réceptivité différente des tissus à la 
stimulation hormonale. La maturation de la glande se poursuit sur 
plusieurs années jusqu’à la troisième décade, pour atteindre une 
différenciation finale. 
¦ Imagerie 
La mammographie est exceptionnellement réalisée chez l’enfant et 
l’adolescente. Les problèmes cliniques sont habituellement explorés 
par échographie. Pendant l’enfance, le sein est essentiellement 
graisseux, radiotransparent. Chez la jeune fille impubère, la structure 
glandulaire est réduite en échographie à un fin ruban échogène 
sous-cutané séparé du plan profond musculoaponévrotique par une 
lame graisseuse peu épaisse. À la puberté, le parenchyme 
glandulaire se développe, il devient dense homogène ; cela est lié à 
l’abondance du tissu conjonctif. La traduction échographique est 
celle d’une structure glandulaire monomorphe hyperéchogène 
répartie harmonieusement dans tout le sein (fig 32) [20]. 
VARIATIONS CYCLIQUES ET IMAGERIE 
Durant la vie génitale se superposent à la fois des variations 
cycliques et une involution glandulaire. Durant chaque cycle 
menstruel, d’importants phénomènes à l’échelon cellulaire 
interviennent ; ils entraînent en particulier durant la phase lutéale, 
entre le quinzième et le vingtième jour du cycle, un oedème tissulaire 
du lobule et une congestion veineuse. Ces phénomènes sont non 
détectables par l’imagerie, mais ils expliquent en partie les 
22 Mammographie : sein 
dense, hétérogène. 
23 Mammographie : tissu mammaire extrêmement dense. 
8
Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 
mastodynies fréquemment ressenties par les femmes à ce moment 
du cycle. La mammographie doit donc être faite en première partie 
de cycle en raison du caractère moins douloureux de la compression. 
À l’échographie, certains ont décrit des variations cycliques de 
l’échostructure glandulaire, la glande apparaissant plus échogène en 
deuxième partie de cycle [19, 20]. 
GROSSESSE ET IMAGERIE 
La grossesse entraîne également d’importantes modifications 
structurales, avec une augmentation de taille des lobules, une 
prolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se 
remplir de matériel de sécrétion. Les lobules distendus se substituent 
au tissu conjonctif en fin de grossesse. La mammographie, 
exceptionnellement réalisée, montrerait une augmentation de la 
densité glandulaire. Pendant la lactation, la densité glandulaire est 
fortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînant 
l’apparition d’opacités floues et coalescentes. Ce phénomène est 
d’autant plus marqué que la structure glandulaire sous-jacente était 
de nature graisseuse. Il est souhaitable d’attendre 3 mois après 
l’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afin 
que la congestion glandulaire soit réduite. La majorité des problèmes 
diagnostiques sont résolus par l’échographie. À l’échographie, le 
tissu glandulaire apparaît très développé, relativement plus 
échogène, avec un amincissement des lignes graisseuses sous-cutanée 
et prépectorale, une atténuation plus marquée de 
l’hyperéchogénicité des crêtes de Duret. On constate des dilatations 
galactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante 
(fig 33) [19, 20]. 
24 Échographie : crête de 
Duret (flèche). 
25 Échographie : galactophore (flèche droite) ; mamelon (flèche courbe). 
26 Échographie : coupe anatomique des différents plans. 
27 Échographie : gan-glion 
axillaire à hile vascu-larisé 
(1) et vaisseaux axil-laires 
(2). 
28 Échographie : vaisseaux mammaires internes. 
9
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
INVOLUTION AVEC L’ÂGE ET IMAGERIE 
¦ Généralités 
Au plan pathologique, cette involution se produit sur une longue 
période ; ce processus est inhomogène et varie selon les individus. 
Le nombre des cellules des acini diminue et les lobules régressent 
en taille. Le tissu conjonctif intralobulaire devient dense ou est 
remplacé par de la graisse. Des kystes peuvent se former par 
coalescence d’acini. L’épithélium ductal s’atrophie, aboutissant à 
l’oblitération de nombreux canaux. Des auteurs suggèrent que 
l’involution démarre tôt, dès la troisième ou quatrième décade ; elle 
est bien avancée à l’âge de la ménopause [8]. Il est montré que cette 
involution du tissu fibroglandulaire se fait graduellement [23]. 
¦ Imagerie 
La densité du parenchyme glandulaire diminue progressivement 
avec l’âge [32]. Dans le groupe de femmes âgées de 25 à 30 ans, dans 
40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans le 
groupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 % 
des cas. Pretchel confirme ces données et met en évidence la 
modification progressive de la structure glandulaire au cours du 
temps (fig 34) [23]. Pour Kopans, il est probable que l’involution 
graisseuse de la ménopause est surtout liée à une prise de poids 
fréquente à cet âge. Les modifications importantes de la masse 
graisseuse (prise ou perte de poids) sont mises en cause dans les 
modifications importantes et rapides de la densité glandulaire en 
mammographie [14]. Une grande variabilité de la densité glandulaire 
est constatée dans un groupe d’âge donné. L’âge n’est pas un 
élément fiable pour préjuger de la densité glandulaire [22]. D’un point 
de vue échographique, le sein de la femme jeune est plutôt 
hyperéchogène, celui de la femme ménopausée non traitée plutôt 
hypoéchogène, les septas conjonctifs résiduels apparaissant sous la 
forme de lignes hyperéchogègnes et les crêtes de Duret sont 
marquées, mais des aspects variés sont rencontrés à tout âge [19, 20]. 
29 Échographie : sein de structure graisseuse. 
30 Échographie : sein de structure mixte. 
31 Échographie : sein de structure dense. 
32 Échographie : sein jeune. 
33 Échographie : ectasie galactophorique (flèches), femme allaitante. 
10
Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 
Tissu Tissu graisseux fibreux Tissu parenchyme 
Tissu 
graisseux 
Tissu 
conjonctif 
Densité du parenchyme mammaire 
et traitement hormonal substitutif 
D’autres facteurs sont également responsables de modifications 
individuelles de la densité glandulaire. La prise d’un traitement 
hormonal substitutif peut entraîner une augmentation de la densité 
glandulaire en mammographie. Elle est rencontrée dans environ 15 
à 25 % des cas [15, 17, 33]. Chez les patientes prenant un traitement 
hormonal substitutif, un aspect de structure glandulaire dense en 
mammographie est décrit dans 49 % des cas, rejoignant l’aspect 
rencontré chez les femmes âgées de 40 à 44 ans [32]. Cette 
augmentation de la densité peut être homogène ou avoir une 
distribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques 
(fig 35). Ces modifications seraient dépendantes du type de 
traitement institué et plus importantes lorsque oestrogènes et 
progestatifs sont associés [21]. Les délais de survenue sont variables, 
allant de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois [17, 33]. Des opacités circonscrites 
en rapport avec des kystes peuvent apparaître dans certains cas. En 
cas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 mois 
permet de constater une atténuation des images. À l’échographie, 
on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, une 
majoration des dilatations galactophoriques, l’apparition de 
microkystes sans signification pathologique [19]. 
Densité du parenchyme mammaire 
et risque de cancer 
Depuis la publication de Wolfe en 1976 [36] relevant un risque élevé 
de développer un cancer du sein en cas de structure glandulaire 
dense, ces faits ont été rapportés par d’autres auteurs mais dans des 
proportions moindres ; pour Boyd et al, il serait évalué à cinq fois 
supérieur [3]. Ce risque serait encore majoré en cas de traitement 
hormonal substitutif associé [30]. La densité du parenchyme 
glandulaire intervient dans la sensibilité de la mammographie à 
détecter un cancer. Si la structure glandulaire est dense, le contraste 
de la lésion avec le parenchyme avoisinant étant moindre, elle ne 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
10 20 30 40 50 60 70 
Âge (ans) 
Parenchyme 
% 
34 Évolution des différents éléments constituant la structure glandulaire au cours 
du temps (d’après [23]). 
35 Mammographies : accentuation d’une opacité sous trai-tement 
hormonal substitutif. 
11
34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic 
peut être détectée que sur des signes de distorsion architecturale ou 
l’existence de microcalcifications. Les cancers ont souvent une taille, 
un stade et un grade plus élevés lorsqu’ils sont détectés dans un 
sein dense [27]. La sensibilité de la mammographie chez la femme 
jeune n’est pas remise en question. Sa performance a été prouvée 
dans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans [31]. Le 
nombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densité 
glandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues à 
un âge précoce générant moins de seins denses à risque [7]. Certains 
auteurs proposent d’adapter le dépistage, en particulier en 
augmentant la fréquence des examens si la structure glandulaire est 
dense [4, 28] ; pour d’autres, la différence de risque est peu significative 
et ne le justifie pas [29]. 
L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont la 
structure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, tout 
particulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes à 
risque élevé de cancer [6, 9, 11, 24]. Actuellement exclue des campagnes 
de dépistage de masse, l’échographie mammaire doit être réévaluée 
dans certains groupes de patientes afin de diminuer les cancers de 
l’intervalle [12, 24]. 
Le développement et la diffusion de la mammographie numérique 
apparaissent particulièrement utiles car, par ses possibilités de faire 
varier le contraste, elle permet une meilleure analyse des seins 
denses. Si les performances de la technique apparaissent 
équivalentes à la mammographie conventionnelle dans le 
dépistage [16], certains lui reconnaissent une supériorité, en 
particulier dans la détection des microcalcifications [2]. La 
mammographie numérique semble être une aide au diagnostic pour 
l’analyse des seins de densité grades 2 et 3, moins pour les grades 
4 [24]. 
Conclusion 
Le problème majeur de l’analyse en imagerie de la glande mammaire est 
l’absence de critères stricts définissant la normalité à l’échelon 
individuel, ce qui rend difficile la détection d’une anomalie. 
Actuellement, les performances diagnostiques des différents examens 
(échographie, mammographie) sont connues en fonction du type de 
densité glandulaire et des problèmes diagnostiques posés, mais elles 
sont en perpétuelle évolution. Dans l’avenir, des modalités particulières 
portant sur la fréquence des mammographies de dépistage et sur la 
place de l’échographie seront peut-être adaptées à la densité du 
parenchyme glandulaire. 
Références 
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Variations du sein normal

  • 1. Variations du sein normal J Chopier C Salem P Billières C Balleyguier Aspects mammographiques et échographiques Résumé. – La mammographie et l’échographie sont les examens radiologiques fondamentaux dans l’évaluation de la glande mammaire. La corrélation avec les données anatomiques, histologiques et physiologiques permet de comprendre l’image produite et de s’assurer que l’ensemble de la glande a été exploré. Une grande diversité d’aspects mammographiques et échographiques est rencontrée, liée à des facteurs individuels mais également aux modifications secondaires au vieillissement. Certains traitements hormonaux modifient également la structure glandulaire. La connaissance de données embryologiques explique certaines anomalies constitutionnelles. Les innovations technologiques en mammographie et en échographie aident à mieux analyser la structure glandulaire normale, tout particulièrement lorsque la densité glandulaire est élevée en mammographie, afin d’y détecter une anomalie. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : mammographie, échographie, parenchyme mammaire, hormones, diagnostic du cancer du sein. Introduction La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du sein génère un grand nombre de mammographies à interpréter. La grande majorité de ces examens s’avèrent normaux. La problématique est de détecter une image anormale à l’intérieur d’une structure glandulaire normale propre à chaque individu. La connaissance de données embryologiques est indispensable afin de comprendre certaines anomalies du développement, mais également certaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afin de mieux détecter l’image anormale. La constitution de la glande est génétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir des variations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de la patiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteurs exogènes (évolution du poids, traitement hormonal). Concernant l’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélations radiopathologiques strictes. L’image produite va être la résultante des nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachant que l’interprétation mammographique est favorisée si cette structure est majoritairement de composition graisseuse et, inversement, l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense [5, 9, 11]. L’apport des évolutions technologiques en échographie et en mammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire est abordé. Données embryologiques Au plan embryologique, les seins ont la même origine que les glandes cutanées sudoripares. Ils se développent dès la 5e semaine de gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis la racine des membres supérieurs le long de la surface ventrale de l’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs. Normalement, seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste et entraîne le développement du bourgeon mammaire. Toute anomalie de l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissu glandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à la région inguinale. Les anomalies du développement embryonnaire sont relativement fréquentes. Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avec présence de seins accessoires (polymasties) (fig 1, 2) ou de mamelons surnuméraires (polythélies). L’aisselle est le siège le plus fréquent de la présence de tissu glandulaire accessoire. Cette glande accessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de la glande principale (fig 3). Les mamelons accessoires peuvent être occasionnellement fonctionnels au cours de la lactation. Les amasties sont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de cause inconnue (fig 4) [13]. Données anatomiques générales du sein adulte et corrélations radiologiques ANATOMIE DESCRIPTIVE ¦ Généralités La glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entre la clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier. Christine Salem : Attachée. Phillipe Billières : Attaché. Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant, service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-800-A-15 34-800-A-15 Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Salem C, Billières P et Balleyguier C. Variations du sein normal. Aspects mammographiques et échographiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-800-A-15, 2003, 12 p.
  • 2. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic s’étend du sternum à la ligne axillaire moyenne. Elle se développe dans le dédoublement du fascia superficiel, dont le feuillet antérieur le plus superficiel est sous-cutané et dont le feuillet profond forme le fascia rétroglandulaire. Ce dernier siège en avant du fascia qui enveloppe le muscle pectoral et permet donc des mouvements de la glande par rapport à la paroi thoracique. Des vaisseaux et des lymphatiques traversent ces feuillets (fig 5). La peau représente le plan le plus superficiel, mesurant de 0,5 à 2 mm d’épaisseur. La glande mammaire est divisée incomplètement en compartiments par du tissu conjonctif. Elle est soutenue principalement à sa partie interne par son attache à la paroi thoracique au niveau du sternum et à sa partie supérieure à la clavicule. ¦ Structures musculaires adjacentes Les rapports de la glande mammaire avec le bord libre du muscle grand pectoral sont très importants. Les fibres libres de ce muscle cheminent transversalement de la partie médiane du thorax jusqu’à l’humérus (fig 6). Le muscle grand pectoral doit être inclus dans les incidences mammographiques afin de visualiser la partie la plus profonde de la glande proche du muscle ; de même, lors d’une échographie, la visualisation du pectoral en profondeur permet de s’assurer que la totalité du tissu mammaire a été explorée. L’attache du muscle pectoral à la paroi thoracique en regard du sternum est variable. Chez 1 % des patientes, la zone d’attache au sternum peut être étirée et visualisée sur l’incidence craniocaudale en situation interne. Cette portion variable du muscle peut prendre des aspects variés (rond, triangulaire) et ne doit pas être confondue avec un syndrome de masse (fig 7, 8). Une image floue peut être repérée en interne sur l’incidence cranio-caudale liée à la projection du muscle sternal (prolongement du muscle grand droit de l’abdomen) courant parallèlement au sternum et vu chez 10 % des individus (fig 6, 9). Le petit pectoral chemine derrière le grand pectoral et s’étend de la deuxième, troisième ou cinquième côte au processus coracoïde de l’omoplate. Il peut être vu sous la forme d’un second triangle en situation haute axillaire, sous le muscle pectoral (fig 10) [13]. ¦ Vascularisation La partie supéroexterne de la glande est vascularisée par des branches de l’artère axillaire, la partie centrale et interne par des branches perforantes de l’artère mammaire interne ; la partie externe de la glande reçoit principalement des branches des artères intercostales. Les vaisseaux peuvent être visualisés en mammographie, surtout si le contraste est graisseux. Les veines sont habituellement plus grosses que les artères. Ces dernières peuvent être repérées par les calcifications pariétales athéromateuses (fig 11). ¦ Innervation Elle est assurée par des branches cutanées antérieures et latérales des nerfs intercostaux. ¦ Drainage lymphatique Les ganglions sont répartis en trois niveaux : le niveau I correspond aux ganglions qui sont en position latérale par rapport à la limite externe du muscle pectoral et s’étendent vers le prolongement latéral 1 Sein accessoire de situation axillaire (flèche). 2 Mammographie : sein accessoire de situation axillaire (flèche). 3 Mammographie : glande accessoire de projection axillaire (flèche). 2
  • 3. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 *A *B extrême de la glande ; les ganglions du niveau II sont au contact du muscle petit pectoral ; les ganglions du niveau III sont de siège médian et supérieur par rapport au petit pectoral, près de la clavicule (fig 12) [13]. Les lymphatiques ne sont pas visibles en mammographie. Des ganglions sont détectés en intraglandulaire dans 5 % des mammographies normales ; ils sont habituellement rencontrés dans le quadrant supéroexterne sous l’aspect d’une structure réniforme au contact d’un vaisseau (fig 11). Certains ont décrit des ganglions intramammaires dans des positions plus inhabituelles [18]. 4 Mammographie en miroir : asymétrie constitutionnelle. DONNÉES HISTOLOGIQUES ¦ Structures de soutien L’enveloppe externe de la glande est représentée par le dédoublement du fascia superficiel ; les structures stromales, épithéliales et glandulaires sont soutenues par du tissu conjonctif. Ce tissu forme un réseau de soutien entre la partie profonde et superficielle du fascia, entraînant un compartimentage de la glande. Ces ligaments ont été décrits en 1800 par Cooper. Ils forment des crêtes périphériques bien visibles en mammographie et posant parfois des problèmes diagnostiques avec des images spiculaires (fig 13). Deux types de tissu conjonctif sont décrits : le tissu conjonctif de soutien ou stromal, de siège interlobulaire, et le tissu conjonctif en contact étroit avec les lobules et la portion terminale des canaux, qui constitue le tissu conjonctif intralobulaire. ¦ Structures de composante graisseuse Une couche de graisse sous-cutanée entoure le cône glandulaire, mais elle ne l’isole pas complètement du plan cutané puisque des structures ductales épithéliales sont retrouvées en sous-dermique. Le plan cutané et la glande sont intimement liés. En arrière du cône glandulaire, une couche de graisse rétroglandulaire d’épaisseur variable est décrite. L’abondance des structures graisseuses subit des variations individuelles souvent liées à la modification du poids [14]. ¦ Réseau galactophorique Le mamelon et l’aréole contiennent des cellules musculaires lisses et des glandes sébacées. De huit à 20 canaux glandulaires majeurs 5 Coupe anatomique du sein. 1. Peau ; 2. feuillet superficiel du fascia superficiel ; 3. graisse sous-cutanée ; 4. espace rétromammaire ; 5. feuillet profond du fascia superfi-ciel ; 6. fascia prépectoral ; 7. canal terminal extralobulaire ; 8. unité ductolobulaire ter-minale. 6 Projection du muscle grand pectoral (1), du muscle sternal (2) et sternum (3). 3
  • 4. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic s’ouvrent au mamelon. Dans son trajet rétromamelonnaire, le galactophore présente une dilatation longue de 10 à 15 mm appelée 7 Mammographie : projection interne du muscle grand pectoral (flèche). ampoule ou sinus lactifère. Le calibre des canaux décroît de l’aréole vers la profondeur du sein, car chaque canal se divise de façon dichotomique pour aboutir à l’unité ductolobulaire (fig 14) [13]. ¦ Anatomie segmentaire du sein Chaque canal principal et ses ramifications définissent un lobe. Ils sont de taille et de distribution géographique variables. Il n’existe pas de limites anatomiques franches et histologiquement décelables entre les lobes. Des connexions sont possibles entre eux. L’unité ductolobulaire est la division finale de canal glandulaire en un regroupement de canalicules borgnes appelés acini glandulaires, définissant un lobule. La portion distale du canal terminal et les acini glandulaires sont entourés de tissu conjonctif spécialisé dit intralobulaire. L’unité ductolobulaire est la structure anatomique la plus importante du sein. La majorité des cancers s’y développent ou à proximité [34]. Radioanatomie mammographique GÉNÉRALITÉS De la superficie à la profondeur, les différents éléments sont visualisés. Le plan cutané mesure environ 1 mm d’épaisseur ; il est plus épais à l’aréole et en région sous-mammaire. Les pores cutanés peuvent être vus sous la forme de clartés punctiformes. Des calcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacées peuvent être détectées (fig 15). Le mamelon, de forme cylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehors des contours glandulaires. Des variantes avec invagination ou hypertrophie mammaire sont visualisées (fig 16). L’imagerie du contenu mammaire dépend de la composition glandulaire. Les éléments radiotransparents sont de nature graisseuse (graisse sous-dermique et rétroglandulaire). Les éléments denses sont de nature hydrique ou conjonctive. Ils sont représentés par les canaux 9 Mammographie : projection du muscle sternal (flèche). 8 Mammographie : pro-jection du muscle grand pectoral étiré (flèche). 4
  • 5. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 galactophoriques, les éléments lobulaires et le conjonctif extralobulaire. Les canaux sont repérés sous la forme de structures tubulaires d’environ 1 mm de diamètre. Les éléments lobulaires sont visualisés grâce au contraste du conjonctif intralobulaire et traduits en mammographie par de petites opacités floues micronodulaires (fig 17) [14]. Le conjonctif extralobulaire est, lui, responsable de la densité glandulaire globale. Le réseau galactophorique n’est pas spontanément visible sur une mammographie, sauf en cas d’environnement très graisseux (fig 18). Son opacification au cours d’une galactographie est possible ; le contraste peut refluer jusqu’aux structures lobulaires distales (fig 19). DENSITÉ DU PARENCHYME GLANDULAIRE Différents aspects mammographiques résultent de la proportion variable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein. La classification la plus ancienne, décrite par Wolfe en 1967 [35], définissait quatre types de densité glandulaire (N1, P1, P2, NY), correspondant à une structure glandulaire totalement graisseuse type N1 vers une structure glandulaire totalement dense type NY. Pour les types P1, les éléments denses fibroglandulaires représentaient moins de 25 % de la glande et dans le type P2 plus de 25 %. Ces différentes catégories ont été adaptées par l’American College of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) en types 1 à 4 [1], une structure glandulaire presque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une 10 Mammographie : pro-jection du muscle petit pec-toral (flèche). 11 Mammographie : artère (1) et ganglion intramammaire (2). 12 Figuration du réseau lymphatique mammaire. a. Ganglions de la chaîne mam-maire interne ; b. ganglions du groupe apical ; c. ganglions interpectoraux ; d. gan-glions de la veine axillaire ; e. ganglions du groupe central ; f. ganglions scapulaires ; g. ganglions de la chaîne mammaire externe. 13 Mammographie : crêtes de Duret (flèche). 5
  • 6. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic structure glandulaire extrêmement dense au type 4. La première édition française publiée en 2001 de cette classification par la Société française de radiologie (SFR) et la Société française de mastologie et d’imagerie du sein (SOFMIS) a retenu les termes suivants pour définir la structure glandulaire : – sein presque totalement graisseux ; – opacités fibroglandulaires éparses ; – sein dense et hétérogène ; – tissu mammaire extrêmement dense. L’intérêt de telles classifications est surtout d’utiliser un langage descriptif unique pouvant être corrélé à des atlas et également de signaler la sensibilité réduite de la mammographie pour la détection d’un cancer si la structure glandulaire est dense, types 3 et 4 de l’ACR (fig 20, 21, 22, 23) [11]. Anatomie échographique normale GÉNÉRALITÉS Une grande variété d’aspects échographiques est également rencontrée selon la proportion variable chez un individu de tissu fibroglandulaire, de graisse et d’éléments ductaux. Cet aspect peut également varier selon le secteur glandulaire qui est analysé. Chez la femme adulte, de la superficie à la profondeur vont être repérés les éléments suivants. La peau, dont l’épaisseur varie de 0,5 à 2 mm, est visualisée sous la forme d’une double ligne échogène séparée par un fin liseré hypoéchogène. À la plaque aréolomamelonnaire, ces lignes fusionnent. Le mamelon est une structure hypoéchogène et peut entraîner une atténuation des ultrasons ; l’exploration de la région rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à la sonde. Immédiatement en sous-cutané, la graisse sous-cutanée est repérée sous la forme d’une ligne hypoéchogène d’épaisseur variable. Elle est cloisonnée par des structures hyperéchogènes 14 Galactographie : réseau galactophorique normal. 15 Mammographie : calcifications de glandes sébacées (flèche). 16 Mammographie : hypertrophie mamelonnaire gauche (flèche). 17 Mammographie : opa-cités floues micronodulaires (flèche) traduisant le conjonctif intralobulaire. 6
  • 7. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 18 Mammographie : ca-nal galactophorique (1) ré-péré en rétroaréolaire dans un sein de densité grais-seuse et calcifications arté-rielles (2). 19 Galactographie : opa-cification des structures lo-bulaires distales (flèches). d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret, zones d’attache des ligaments de Cooper au plan sous-cutané (fig 24). Le plan sous-jacent est représenté par le tissu fibroglandulaire, plus échogène que la graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingent fibreux. L’aspect échographique est souvent celui de lignes échogènes parallèles entre elles. La présence de contingent graisseux interrompt l’harmonie de l’échostructure glandulaire par des zones focales hypoéchogènes plus ou moins bien limitées. Des structures tubulaires hypoéchogènes de 1 à 5mm de diamètre correspondant aux canaux galactophoriques sont repérées dans la glande ; leur disposition est radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire (fig 25). Le plan graisseux prépectoral fait suite au plan glandulaire ; il est hypoéchogène et relativement homogène, moins développé que le plan graisseux sous-cutané. Le plan profond est figuré par le muscle grand pectoral sous la forme d’une structure fibrillaire échogène, puis par les côtes. Elles sont repérées lorsqu’elles sont vues en coupe sous la forme de structures arciformes hyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costaux non calcifiés. Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligne échogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvre et poumon (fig 26). À la région axillaire et parfois en intramammaire, des formations ganglionnaires ovalaires hypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont 20 Mammographie : sein presque totalement grais-seux. 21 Mammographie : opacités fibroglan-dulaires éparses. 7
  • 8. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic visualisées (fig 27) [5, 10, 19, 20]. L’utilisation de sondes de haute fréquence (de 8 à 10 MHz) à large bande et l’amélioration de la technique d’imagerie doppler permettent d’appréhender la vascularisation normale du sein en échographie et de repérer les ganglions satellites par leur hile vascularisé. Les artères pénètrent dans la glande de la profondeur vers la superficie puis se dirigent vers la région sous-cutanée et périaréolaire ; d’un diamètre de 1 à 1,5 mm, ces vaisseaux peuvent être repérés sans injection de produit de contraste échographique (fig 28) [24]. Des innovations technologiques comme l’imagerie de contraste harmonique ou l’imagerie échographique 3D sont intéressantes, mais la preuve de leur supériorité dans l’analyse du sein normal n’est pas faite [25, 26]. VARIANTES ÉCHOGRAPHIQUES Des variantes anatomiques ont été décrites en fonction de la composante glandulaire. Soit le sein est adipeux, la glande apparaît alors relativement peu contrastée et hypoéchogène, soit le sein est plutôt de consistance fibreuse en échographie et le tissu fibroglandulaire apparaît hyperéchogène. Tous les états intermédiaires sont rencontrés lors d’une répartition harmonieuse entre éléments graisseux et fibroglandulaires (fig 29, 30, 31) [5, 10, 19, 20]. Variations physiologiques de la glande mammaire DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE ¦ Généralités La glande est réduite à un simple réseau de canaux glandulaires chez le foetus en fin de gestation. Les lobules ne se développent qu’à l’adolescence. À la puberté, sous l’influence hormonale, on constate une croissance des canaux galactophoriques, un développement du tissu conjonctif ; leurs interactions génèrent la différenciation des lobules. Lors de la croissance, le tissu sous-cutané adipeux et conjonctif augmente de volume et les éléments ductaux prolifèrent. Les cellules responsables de l’élongation canalaire et de la différenciation lobulaire sont inconnues. Le développement peut être asymétrique en raison de la réceptivité différente des tissus à la stimulation hormonale. La maturation de la glande se poursuit sur plusieurs années jusqu’à la troisième décade, pour atteindre une différenciation finale. ¦ Imagerie La mammographie est exceptionnellement réalisée chez l’enfant et l’adolescente. Les problèmes cliniques sont habituellement explorés par échographie. Pendant l’enfance, le sein est essentiellement graisseux, radiotransparent. Chez la jeune fille impubère, la structure glandulaire est réduite en échographie à un fin ruban échogène sous-cutané séparé du plan profond musculoaponévrotique par une lame graisseuse peu épaisse. À la puberté, le parenchyme glandulaire se développe, il devient dense homogène ; cela est lié à l’abondance du tissu conjonctif. La traduction échographique est celle d’une structure glandulaire monomorphe hyperéchogène répartie harmonieusement dans tout le sein (fig 32) [20]. VARIATIONS CYCLIQUES ET IMAGERIE Durant la vie génitale se superposent à la fois des variations cycliques et une involution glandulaire. Durant chaque cycle menstruel, d’importants phénomènes à l’échelon cellulaire interviennent ; ils entraînent en particulier durant la phase lutéale, entre le quinzième et le vingtième jour du cycle, un oedème tissulaire du lobule et une congestion veineuse. Ces phénomènes sont non détectables par l’imagerie, mais ils expliquent en partie les 22 Mammographie : sein dense, hétérogène. 23 Mammographie : tissu mammaire extrêmement dense. 8
  • 9. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 mastodynies fréquemment ressenties par les femmes à ce moment du cycle. La mammographie doit donc être faite en première partie de cycle en raison du caractère moins douloureux de la compression. À l’échographie, certains ont décrit des variations cycliques de l’échostructure glandulaire, la glande apparaissant plus échogène en deuxième partie de cycle [19, 20]. GROSSESSE ET IMAGERIE La grossesse entraîne également d’importantes modifications structurales, avec une augmentation de taille des lobules, une prolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se remplir de matériel de sécrétion. Les lobules distendus se substituent au tissu conjonctif en fin de grossesse. La mammographie, exceptionnellement réalisée, montrerait une augmentation de la densité glandulaire. Pendant la lactation, la densité glandulaire est fortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînant l’apparition d’opacités floues et coalescentes. Ce phénomène est d’autant plus marqué que la structure glandulaire sous-jacente était de nature graisseuse. Il est souhaitable d’attendre 3 mois après l’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afin que la congestion glandulaire soit réduite. La majorité des problèmes diagnostiques sont résolus par l’échographie. À l’échographie, le tissu glandulaire apparaît très développé, relativement plus échogène, avec un amincissement des lignes graisseuses sous-cutanée et prépectorale, une atténuation plus marquée de l’hyperéchogénicité des crêtes de Duret. On constate des dilatations galactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante (fig 33) [19, 20]. 24 Échographie : crête de Duret (flèche). 25 Échographie : galactophore (flèche droite) ; mamelon (flèche courbe). 26 Échographie : coupe anatomique des différents plans. 27 Échographie : gan-glion axillaire à hile vascu-larisé (1) et vaisseaux axil-laires (2). 28 Échographie : vaisseaux mammaires internes. 9
  • 10. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic INVOLUTION AVEC L’ÂGE ET IMAGERIE ¦ Généralités Au plan pathologique, cette involution se produit sur une longue période ; ce processus est inhomogène et varie selon les individus. Le nombre des cellules des acini diminue et les lobules régressent en taille. Le tissu conjonctif intralobulaire devient dense ou est remplacé par de la graisse. Des kystes peuvent se former par coalescence d’acini. L’épithélium ductal s’atrophie, aboutissant à l’oblitération de nombreux canaux. Des auteurs suggèrent que l’involution démarre tôt, dès la troisième ou quatrième décade ; elle est bien avancée à l’âge de la ménopause [8]. Il est montré que cette involution du tissu fibroglandulaire se fait graduellement [23]. ¦ Imagerie La densité du parenchyme glandulaire diminue progressivement avec l’âge [32]. Dans le groupe de femmes âgées de 25 à 30 ans, dans 40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans le groupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 % des cas. Pretchel confirme ces données et met en évidence la modification progressive de la structure glandulaire au cours du temps (fig 34) [23]. Pour Kopans, il est probable que l’involution graisseuse de la ménopause est surtout liée à une prise de poids fréquente à cet âge. Les modifications importantes de la masse graisseuse (prise ou perte de poids) sont mises en cause dans les modifications importantes et rapides de la densité glandulaire en mammographie [14]. Une grande variabilité de la densité glandulaire est constatée dans un groupe d’âge donné. L’âge n’est pas un élément fiable pour préjuger de la densité glandulaire [22]. D’un point de vue échographique, le sein de la femme jeune est plutôt hyperéchogène, celui de la femme ménopausée non traitée plutôt hypoéchogène, les septas conjonctifs résiduels apparaissant sous la forme de lignes hyperéchogègnes et les crêtes de Duret sont marquées, mais des aspects variés sont rencontrés à tout âge [19, 20]. 29 Échographie : sein de structure graisseuse. 30 Échographie : sein de structure mixte. 31 Échographie : sein de structure dense. 32 Échographie : sein jeune. 33 Échographie : ectasie galactophorique (flèches), femme allaitante. 10
  • 11. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15 Tissu Tissu graisseux fibreux Tissu parenchyme Tissu graisseux Tissu conjonctif Densité du parenchyme mammaire et traitement hormonal substitutif D’autres facteurs sont également responsables de modifications individuelles de la densité glandulaire. La prise d’un traitement hormonal substitutif peut entraîner une augmentation de la densité glandulaire en mammographie. Elle est rencontrée dans environ 15 à 25 % des cas [15, 17, 33]. Chez les patientes prenant un traitement hormonal substitutif, un aspect de structure glandulaire dense en mammographie est décrit dans 49 % des cas, rejoignant l’aspect rencontré chez les femmes âgées de 40 à 44 ans [32]. Cette augmentation de la densité peut être homogène ou avoir une distribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques (fig 35). Ces modifications seraient dépendantes du type de traitement institué et plus importantes lorsque oestrogènes et progestatifs sont associés [21]. Les délais de survenue sont variables, allant de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois [17, 33]. Des opacités circonscrites en rapport avec des kystes peuvent apparaître dans certains cas. En cas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 mois permet de constater une atténuation des images. À l’échographie, on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, une majoration des dilatations galactophoriques, l’apparition de microkystes sans signification pathologique [19]. Densité du parenchyme mammaire et risque de cancer Depuis la publication de Wolfe en 1976 [36] relevant un risque élevé de développer un cancer du sein en cas de structure glandulaire dense, ces faits ont été rapportés par d’autres auteurs mais dans des proportions moindres ; pour Boyd et al, il serait évalué à cinq fois supérieur [3]. Ce risque serait encore majoré en cas de traitement hormonal substitutif associé [30]. La densité du parenchyme glandulaire intervient dans la sensibilité de la mammographie à détecter un cancer. Si la structure glandulaire est dense, le contraste de la lésion avec le parenchyme avoisinant étant moindre, elle ne 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 Âge (ans) Parenchyme % 34 Évolution des différents éléments constituant la structure glandulaire au cours du temps (d’après [23]). 35 Mammographies : accentuation d’une opacité sous trai-tement hormonal substitutif. 11
  • 12. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic peut être détectée que sur des signes de distorsion architecturale ou l’existence de microcalcifications. Les cancers ont souvent une taille, un stade et un grade plus élevés lorsqu’ils sont détectés dans un sein dense [27]. La sensibilité de la mammographie chez la femme jeune n’est pas remise en question. Sa performance a été prouvée dans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans [31]. Le nombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densité glandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues à un âge précoce générant moins de seins denses à risque [7]. Certains auteurs proposent d’adapter le dépistage, en particulier en augmentant la fréquence des examens si la structure glandulaire est dense [4, 28] ; pour d’autres, la différence de risque est peu significative et ne le justifie pas [29]. L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont la structure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, tout particulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes à risque élevé de cancer [6, 9, 11, 24]. Actuellement exclue des campagnes de dépistage de masse, l’échographie mammaire doit être réévaluée dans certains groupes de patientes afin de diminuer les cancers de l’intervalle [12, 24]. Le développement et la diffusion de la mammographie numérique apparaissent particulièrement utiles car, par ses possibilités de faire varier le contraste, elle permet une meilleure analyse des seins denses. Si les performances de la technique apparaissent équivalentes à la mammographie conventionnelle dans le dépistage [16], certains lui reconnaissent une supériorité, en particulier dans la détection des microcalcifications [2]. La mammographie numérique semble être une aide au diagnostic pour l’analyse des seins de densité grades 2 et 3, moins pour les grades 4 [24]. Conclusion Le problème majeur de l’analyse en imagerie de la glande mammaire est l’absence de critères stricts définissant la normalité à l’échelon individuel, ce qui rend difficile la détection d’une anomalie. Actuellement, les performances diagnostiques des différents examens (échographie, mammographie) sont connues en fonction du type de densité glandulaire et des problèmes diagnostiques posés, mais elles sont en perpétuelle évolution. Dans l’avenir, des modalités particulières portant sur la fréquence des mammographies de dépistage et sur la place de l’échographie seront peut-être adaptées à la densité du parenchyme glandulaire. Références [1] American College of Radiology (ACR). Illustrated breast imaging reporting and data system (BI-RADS TM). Reston (VA) : American College of Radiology, 1998 [2] Berns EA, Hendrick RE, Cutter GR. 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