1. CONTOH COVER AMPLOP (DEPAN)
No TLP/HP :
PELAMAR
NAMA:
ALAMAT:
PENDIDIKAN:
JURUSAN:
JABATAN YANG DILAMAR:
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BURU SELATAN
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH &
DIKLAT.
DI-
NAMROLE
2. NAMROLE, ......................2014
PERIHAL:LAMARAN KERJAKEPADA
YTH.BAPAK BUPATI BURU SELATAN
DI –
N A M R O L E
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA:_____________________________________________________
TEMPAT TANGGAL LAHIR:___________________________________________________
__
USIA PADA TANGGAL:_____________________________________________________
JENIS KELAMIN:_____________________________________________________
AGAMA:_____________________________________________________
PENDIDIKAN / JURUSAN:____________________________________________________
_
ALAMAT:_____________________________________________________
NO. TELEPON / HP:_____________________________________________________
DENGAN INI SAYA MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKA
T
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BURU SELATAN DALAM JABATAN ____________________.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. ASLI BUKTI REGISTRASI ONLINE.
2. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
3. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR/IJASAH PROFESI
BESERTA TRANSKRIPNYA YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BER
WEWENANG;
4. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY SURAT AKREDITASI PTN/PTS
DARI BAN-PT YANG DILEGALISIR OLEH DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWEWENANG;
5. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK
)
DARI POLISI DILEGALISIR OLEH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWEWENA
NG;
6. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
DARI DOKTER PEMERINTAHYANG BERWEWENANG;
7. 8 (DELAPAN) LEMBAR PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3x4 Cm.
8. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN
DAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH INSTANSI
DI LUAR PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN,
MUTASI ANTAR SKPD DAN MUTASI JABATAN,
KECUALI JIKA FORMASI MEMUNGKINKAN
ATAU DIPROMOSIKAN DALAM JABATAN LAIN
DAN/ATAU KARENA KEBUTUHAN KHUSUS
YANG MENDESAK DENGAN MENDAPAT PERSETUJUAN
DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
DEMIKIAN PERMOHONAN INI
SAYA SAMPAIKAN BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA
BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA DAN ATAS BANTUANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.
PEMOHON,
Materai Rp 6000;
(..........nama lengkap.........)
Ket : Surat Pernyatan ditulis dengan huruf Kapital / Balok
Catatan :
- Untuk Dokter Umum Wajib melampirkan Ijasa Profesi dan Surat Tanda Registrasi (STR)
- Untuk Auditor wajib melampirkan Ijasa Profesi Akuntan
3. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:_____________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir:_____________________________________
Pendidikan / Jurusan :_____________________________________
Agama:_____________________________________
Alamat:_____________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada pemerintah Kabupaten Buru Selatan
dan saya bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar pemerintah Kabupaten Buru Se
latan,
mutasi pindah antar SKPD dan Mutasi Jabatan, kecuali jika formasi memungkinkan
atau dipromosikan dalam jabatan lain dan/atau karena kebutuhan khusus yang mendesak
dengan mendapat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata saya
melanggar pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Namrole,................... 2014
Menyetujui :
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp 6000;
(.........nama lengkap.........)
(.........nama lengkap.........)
*) coret yang tidak perlu.