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ATENEO
DIABETES GESTACIONAL
19 de mayo de 2015
Dra. Luciana Bonfrisco
Dra. Sofía Saccone
Asistente Dra. Rosa Finozzi
Prof....
 33 años. Ama de casa.
 Procedente de Montevideo.
 Vive con esposo e hijos.
 Secundaria incompleta.
 MC: control Diab...
 AF: madre con DM2, obesidad, HTA,
hipotiroidismo.
 AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia,
obesidad.
 AGO: mena...
EA:
Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014
por PTOG alterada
 Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no pl...
Examen físico: 9 sem. EG
Talla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad
* Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.
 ...
 PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada
por ginecólogo en la primera consulta):
 Glicemia basal: 94 mg/dl
 Glicemia 2...
 CONDUCTA:
 Valoración por nutricionista (presente en la consulta).
 Indica plan de alimentación con:
 2000 Kcal/día. ...
Controles:
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Automonitoreo
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
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Automonitoreo:
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
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Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
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Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
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1ª
consulta
Dic.
(EG 9
semanas)
GA:
94mg/dl
Automonitoreos
Ene Feb
(EG 12-19)
Hipoglicemias pre
y post prandiales
Automoni...
En suma:
 33 años
 4º gesta 28 semanas
 FR DG:
 AF madre con DM
 AP DG embarazo previo
 AP pobre historia obstétrica...
Revisión: DMG
 ↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.
 Desventaja para el sistema de salud:
-↑ nº de consultas.
Importancia ...
Epidemiología
 DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)
 Si seguimos criterios de el IADPSG
se duplica o triplica el diagnostico
DMG...
Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a
hiperglicemia
materna, con valores de glicemia...
VARIABLES
Primarias
o Peso al nacer para la
EG ˃percentil 90 (> 4
kg)
o Primer parto por
cesárea
o Hipoglucemia neonatal
o...
Glicemia Basal HGT 1 hora PP 2 horas PP
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3 80-84 133-155 109-125
4 85-89 156-171 126-13...
 Principal objetivo del diagnóstico y del
tratamiento de la DG
-prevención de la morbilidad perinatal
 Nuevos criterios ...
1era consulta→ Glicemia de ayunas
Valoración de FR
Glicemia ≥ 126 mg/dl
Diabetes
Manifiesta
Glicemia ≥ 92 mg/dl
Diabetes
G...
Control y seguimiento
materno METAS
Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl
Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – ...
 Ganancia de Peso adecuada
IMC al inicio del embarazo Kg a aumentar
˂ 18,5 12, 5 - 18
18,5 – 24,9 11,5 - 16
25 – 29,9 7 –...
 AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO
Tto solo Higiénico Dietético:
-4 veces/día alternando pre y
postprandiales
(1 hora).
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 SEGUIMIENTO CLINICO Y PC
Frecuencia Controles:
- Si tto higiénico dietético: Cada 15 días
- Si tto con Insulina: Al inic...
TRATAMIENTO
 Educación
 Plan de alimentación
 Ejercicio
 Fármacos
 Plan de alimentación
Terapia nutricional individualizada, guiada por
nutricionista
Metas:
Normoglucemia
Prevenir cet...
• Ejercicio
Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios.
Especialmente de MMSS.
Mejora control glicemico: aumenta sensibi...
 Fármacos
INSULINA→ Tto aconsejado y
mas efectivo
Indicación:
Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional estricto,
2 o +...
VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANAS
Menos hipoglicemias
Mejor control glicémico postprandial
Administración post comida (imp. ...
ADO
Metformina
Cruza placenta. No teratogénesis demostrada
Categoría B (FDA)
Elevada tasa de fracasos (50%). Necesidad ...
POST PARTO
Mayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE
INSULINA
RECLASIFICACION:
A las 6 a 12 semanas postparto
PTOG 75 gra...
LACTANCIA
Incentivar PDE
Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche
materna)
Puede utilizarse Metformina (Cat B)
No pu...
Importancia de la
vitamina D
GRACIAS !!!!
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Ateneo diabetes gestacional

  1. 1. ATENEO DIABETES GESTACIONAL 19 de mayo de 2015 Dra. Luciana Bonfrisco Dra. Sofía Saccone Asistente Dra. Rosa Finozzi Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
  2. 2.  33 años. Ama de casa.  Procedente de Montevideo.  Vive con esposo e hijos.  Secundaria incompleta.  MC: control Diabetes Gestacional
  3. 3.  AF: madre con DM2, obesidad, HTA, hipotiroidismo.  AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia, obesidad.  AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los 14 años. No ETS.  3 GESTAS: -1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl. DG. -2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no EHE.
  4. 4. EA: Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014 por PTOG alterada  Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado.  9 semanas de edad gestacional: -Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde 12/10/2014.  Niega: -internaciones -genitorragia, hidrorrea, flujo genital. -SUB, dolor abdominal.
  5. 5. Examen físico: 9 sem. EG Talla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad * Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.  PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans.  Cuello: no se ve ni palpa tiroides.  CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos.  Polo gineco-obstetrico: s/p.
  6. 6.  PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada por ginecólogo en la primera consulta):  Glicemia basal: 94 mg/dl  Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl. ►Se realiza diagnostico de DG
  7. 7.  CONDUCTA:  Valoración por nutricionista (presente en la consulta).  Indica plan de alimentación con:  2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones diarias.  Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces por día pre comida o 1 hora postprandial.  Se solicita:  HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D  Pase a odontólogo y policlínica de cese de tabaquismo.  Control en 1 semana.
  8. 8. Controles: 20/1/15 27/1/15 10/2/15 10/3/15 24/3/15 21/4/15 5/5/15 EG 14 15 17 20 23 26 28 Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500 PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60 Glicemia 105 HbA1c 5.6 5.1 TSH 2.83 VD 13 22 Percentil Perímetro abd 75-90 Urocultivo - + VD 5000 U/día x10. Luego 2000 U/día VD 2500 U/día ATB
  9. 9. Automonitoreo Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 21/1 81 61 65 24/1 66 67 68 26/1 62 83 76 28/1 66 85 97 30/1 67 76 64 1/2 69 74 67 3/2 71 61 98 6/2 69 62 9/2 59 78 12/2 72 65 87 15/2 75 67 16/2 64 70 OBJETIVOS : Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dl Glicemia 1 hora post prandial: 90-140 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial: 70-120 mg/dl Glucemia fuera de objetivo. Bajas
  10. 10. Automonitoreo: Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 18/2 76 95 19/2 81 105 20/2 70 80 21/2 75 76 22/2 70 85 23/2 76 74 24/2 68 66 25/2 71 77 26/2 74 86 27/2 66 63 28/2 70 55
  11. 11. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 1/3 102 74 2/3 73 86 3/3 72 85 4/3 62 73 5/3 81 83 12/3 73 18/3 87 70 19/3 61 20/3 73 107 21/3 84 81 24/3 65 91 26/3 93 115 29/3 74 94 31/3 73 63
  12. 12. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 1/4 87 93 4/4 71 80 9/4 84 67 12/4 70 60 16/4 72 87 19/4 77 104 23/4 61 106 26/4 75 97 29/4 81 83 1/05 80 96 3/05 95 85 5/5 108 92
  13. 13. 1ª consulta Dic. (EG 9 semanas) GA: 94mg/dl Automonitoreos Ene Feb (EG 12-19) Hipoglicemias pre y post prandiales Automonitoreos Marzo (EG 20-23) Hipoglicemias pre y post prandiales Automonitoreo Abril- Mayo (EG 24-28) Hiperglicemia pre prandiales
  14. 14. En suma:  33 años  4º gesta 28 semanas  FR DG:  AF madre con DM  AP DG embarazo previo  AP pobre historia obstétrica  Dislipemia  IMC pre gestacional ≥ 27  DG en tratamiento con dieta
  15. 15. Revisión: DMG
  16. 16.  ↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.  Desventaja para el sistema de salud: -↑ nº de consultas. Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y apropiado de DMG minimiza la morbididad materna y neonatal. Up to date abril 2015
  17. 17. Epidemiología  DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)  Si seguimos criterios de el IADPSG se duplica o triplica el diagnostico DMG. Prevalencia 18%.  Saturación sistema sanitario Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancy Up to date abril 2015
  18. 18. Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a hiperglicemia materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG. Población: -25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación -captadas en 15 centros asistenciales de nueve países -julio 2000 a abril 2006. -Se les realiza PTOG con 75 gramos.
  19. 19. VARIABLES Primarias o Peso al nacer para la EG ˃percentil 90 (> 4 kg) o Primer parto por cesárea o Hipoglucemia neonatal o Péptido C en la sangre del cordón umbilical ˃percentil 90 (hiperinsulinemia). Secundarias o Parto pre término 37 s EG o Necesidad de cuidados intensivos neonatales o Hiperbilirrubinemia ► Se correlacionan principalmente con glicemias postprandiales (pp). o Preeclampsia o Distocia de hombro ► Se correlacionan con glicemias basales y pp.
  20. 20. Glicemia Basal HGT 1 hora PP 2 horas PP 1 ˂75 105 90 2 75-79 106-132 91-108 3 80-84 133-155 109-125 4 85-89 156-171 126-139 5 90-94 172-193 140-157 6 95-99 194-211 158-177 7 ˃100 212 ˃178 ► Asociación contínua entre niveles de glucosa maternos y eventos adversos buscados.
  21. 21.  Principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG -prevención de la morbilidad perinatal  Nuevos criterios para el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo: 1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl 1 valor de glucemia plasmática -1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl -2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl WHO-IADPSG ____ HAPO
  22. 22. 1era consulta→ Glicemia de ayunas Valoración de FR Glicemia ≥ 126 mg/dl Diabetes Manifiesta Glicemia ≥ 92 mg/dl Diabetes Gestacional Glicemia ˂ 92 mg / dl 2hs PTOGӿ 24- 28 semӿ ӿ ≥153 mg/ dl Diabetes Gestacional ˂ 153mg / dl Si FR: Repito PTOG a las 31- 33 sem Si no FR; Descarto DMGӿӿӿ ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dl ӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera consulta ӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre Otro criterio: Glicemia al azar ≥ 200mg/dl mas síntomas o PTOG a las 2hs ≥ 200 mg/dl Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014 IADPSG
  23. 23. Control y seguimiento materno METAS Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – 140 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160 mg/dl ó descenso de peso HbA1c ˂ 6 % ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía Up to date abril 2015 ALAD
  24. 24.  Ganancia de Peso adecuada IMC al inicio del embarazo Kg a aumentar ˂ 18,5 12, 5 - 18 18,5 – 24,9 11,5 - 16 25 – 29,9 7 – 11,5 ≥ 30 6 - 7 • Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre ˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar patología asociada. • No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC previo. •Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre término y CST. •Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG Up to date abril 2015
  25. 25.  AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO Tto solo Higiénico Dietético: -4 veces/día alternando pre y postprandiales (1 hora). -Si buen control ↓ HGT. * Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp Tto con insulina: 3 – 6 veces/ día alternando pre y pp Up to date abril 2015
  26. 26.  SEGUIMIENTO CLINICO Y PC Frecuencia Controles: - Si tto higiénico dietético: Cada 15 días - Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días según evolución. Próximo a termino cada 7 días. En cada consulta consignar: PA Altura Uterina Edemas Peso FCF Varices MMII Auto monitoreo Movimientos fetales Paraclínica: - HbAIC Mensual - Urocultivo -Perfil lipídico -Cetonuria si glicemia ˃ 180
  27. 27. TRATAMIENTO  Educación  Plan de alimentación  Ejercicio  Fármacos
  28. 28.  Plan de alimentación Terapia nutricional individualizada, guiada por nutricionista Metas: Normoglucemia Prevenir cetosis Adecuada ganancia de peso según IMC IMC Kcal / Kg / día Normal 30 Sobrepeso 22-25 Obesidad 12-14 Enflaquecida 40 Promedio 1800-2500 Kcal/día. Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal. Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso. Up to date abril 2015
  29. 29. • Ejercicio Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios. Especialmente de MMSS. Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la insulina. Contraindicado: - si desencadena CUD - embarazo múltiple, - durante hipo/ hiperglicemia con cetosis, - AP de IAM o arritmia, - EHE. Up to date abril 2015
  30. 30.  Fármacos INSULINA→ Tto aconsejado y mas efectivo Indicación: Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional estricto, 2 o + valores se encuentren por encima de objetivos. Valores muy elevados desde el inicio. Evidencia de hiperinsulinemia fetal (circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre). Tipos de Insulina: Humanas: NPH, Cristalina Análogos lentos: Detemir (levemir) Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro (humalog) Up to date abril 2015
  31. 31. VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANAS Menos hipoglicemias Mejor control glicémico postprandial Administración post comida (imp. en hiperémesis gravídica) Dosis Insulina → Individualizado Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BT Luego se adecua la dosis y el momento de aplicación según necesidades de cada paciente EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día) ˂ 12 0.7 13-26 0.8 27-36 0.9 37-40 1.0
  32. 32. ADO Metformina Cruza placenta. No teratogénesis demostrada Categoría B (FDA) Elevada tasa de fracasos (50%). Necesidad de asociar Insulina. Dosis: 1000- 2550 mg/ día Indicaciones: DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd. metabólico) SOP no diabéticas tratadas con metformina que se embarazan SOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a repetición
  33. 33. POST PARTO Mayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE INSULINA RECLASIFICACION: A las 6 a 12 semanas postparto PTOG 75 gramos Utilizando criterios estándar de diagnostico DM Riesgo de DM : -pre DM 20%. -DM, asociado a IMC materno, si IMC˃30=50.75%, normo peso=25%, a 5 años. -Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS. Riesgo de DMG en embarazos posteriores : -33-66% asociado al IMC Programar embarazos ulteriores.
  34. 34. LACTANCIA Incentivar PDE Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche materna) Puede utilizarse Metformina (Cat B) No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)
  35. 35. Importancia de la vitamina D
  36. 36. GRACIAS !!!!

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