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Dres. Christopher Rivera - Pamela Schou
Asist. Dra. Rosa Finozzi – Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
- 8 años, 6/12, sexo masculino
- Procedente de zona rural de Pan de Azúcar.
MC: TSH descendida
Fecha de ingreso CHPR- 23/3...
Antecedentes Familiares:
55 65 70 62
ACV HTA Hipotiroidismo
22 44 37
Muerte súbita
19
8 13 Hipotiroidismo
Motivo de ingreso: taquicardia
-Consulta en emergencia de Pan de Azúcar (22/3/15)
Dolor torácico Palpitaciones Vómitos
Se ...
-Hospital de Maldonado (22/3/15)
• Fiebre
• Taquicardia sinusal --maniobras vagales
• adenosina 2 dosis 3-5 mg i/v → sin m...
• CHPR se constata:
- Paciente con buen estado general, apirético, FC 104 cpm,
PA 104 (<P5) /68 (<p5), tiempo de recolorac...
Evolución ePrimeras 48 hs:
n sala CHPR
En la CV
- No reitera palpitaciones ni dolor torácico
- Taquicardia de 106 – 110 cp...
PARACLÍNICA
 Rx Tx: infiltrado intersticial difuso bilateral
 ECG: Taquicardia sinusal 105 cpm con algunos trastornos de...
PARACLÍNICA
 Hemograma:
Hb 12.1 (>11.5 g/dL)
Leu 10. 4 (3.4- 9.5 x 10 9 ) Neu 51% (35-70)
PLT 276 (150- 450 x 10 9 )
INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGÍA
PEDIÁTRICA
por TSH disminuida
- 3er día de internación
- De la anamnesis surge:
 Dolor torácico tipo puntada:
- de 1 año de evolución aproximadamente
-...
 Peso 25,2 kg. (ZsP: - 0,42) (P 33)
 Talla 126 cm. (ZsT: - 0.69) ( P 24.5)
 IMC: 15.8.
 Vigil, apirético, buen estado ...
En suma
 Escolar de 8 años 6/12
 AF: hipotiroidismo
muerte súbita
 Buen crecimiento y desarrollo
 TSPV
 Tirotoxicoxis
Planteos diagnósticos:
- - Hipertiroidismo primario por EGB
Diagnostico diferencial
- Por amiodarona?
- Hashitoxicosis (me...
CONDUCTA:
 Reiterar TSH, T4 y T3
 Anticuerpos anti TPO
 Ecografía de tiroides
 Metidazol 15 mg/día (0,5 mg/kg)
 Suger...
EVOLUCION
A los 4 días- 30/4/15 –MMI 15 mg/dl
 Madre refiere buen descanso en la noche. No reiteró
dolor torácico ni palp...
Perfil tiroideo
25/3/15 27/3/15
TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 0.03
T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 1.83
T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3....
CONDUCTA: 30/3/15
- Metimazol 15 mg/día.
- Sugerimos mantener internado por riesgo de
reiterar taquicardia.
- Nuevo contro...
EVOLUCIÓN
 A los 7 días (6/4/15):
Alta - metimazol a 30 mg/día.?
 A los 10 días del alta: el niño concurre
con su madre ...
Control en Policlínica
 MMI - 30 mg/día: últimos 9 días
- 15 mg/día: 7 días previos
 Sin síntomas de disfunción tiroidea...
Control en Policlínica
Perfil tiroideo
Metimazol No No 30 mg/dia (últimos 9días)
15 mg día (7días)
25/3/15 27/3/15 16/4/15...
….…..2014 22/3/15 26/3/15 16/4/15
Dolor torácico
Inquietud
Labilidad emocional
Irritabilidad
Descenso IMC
IRA viral
Taquic...
Revisión
Hipertiroidismo (HT) en el Niño
 Enfermedad rara en la edad pediátrica
 Presente aproximadamente en el 0,02% de los niño...
Clasificación Etiológica:
 95% de los casos de HT en edad pediátrica se deben a
Enfermedad de Graves Basedow (EG)
 Bocio...
 Prevalencia 20 veces inferior a la de un adulto
 La incidencia aumenta entre los 11 y 15 años y afecta más al
sexo feme...
C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolism...
Clínica.
 Generalmente de presentación discreta
 Retrasa el diagnóstico:
 Ocho meses en los niños prepúberes
 Cinco me...
 Nerviosismo: en los niños se puede manifestar:
 Trastorno del aprendizaje
 Falta de atención
 Irritabilidad
 Insomni...
 Manifestaciones graves aunque poco frecuentes:
 Fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca
 Miopatía tirotóxica y m...
Diagnóstico
 Clínica
 Paraclínica:
 Niveles elevados de T4L y T3L con TSH suprimida
 En EG frecuentemente se encuentra...
 En el caso de un tumor secretor de TSH, existirían
clínica de Hipertiroidismo y bocio, valores elevados de
T4L y también...
Tratamiento.
 Existe controversia sobre el tratamiento óptimo en niños y
adolescentes.
 Betabloqueantes para controlar l...
Fármacos antitiroideos
 Tionamidas: Antitiroideos de Síntesis: propiltiuracilo
(PTU), metimazol (MTZ) y carbimazol (CBZ)
...
 Dosis inicial de MTZ es 0,5-1 mg/kg/día (máximo 30
mg/día)
 Disminuir progresivamente las dosis de fármacos
antitiroide...
C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolism...
 En menos del 30% se consigue la remisión de la
enfermedad después de dos años de tratamiento
 Factores relacionados con...
Cirugía
Es una alternativa cuando:
 No se tolera la medicación antitiroidea, o recidiva tras ella
 Oftalmopatía (sobre t...
Radioyodo
 Controversia acerca de su uso por el potencial riesgo de
desarrollo de tumores.
 Si se opta por RY se recomie...
Gracias
Control en políclinica
Al examen:
Vigil, bien perfundido. PyM: Normocoloreadas. Pápulas
eritematosas tipo urticaria en pie...
Ateneo niño hipertiroidismo 1
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Ateneo niño hipertiroidismo 1

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  1. 1. Dres. Christopher Rivera - Pamela Schou Asist. Dra. Rosa Finozzi – Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
  2. 2. - 8 años, 6/12, sexo masculino - Procedente de zona rural de Pan de Azúcar. MC: TSH descendida Fecha de ingreso CHPR- 23/3/15 Fecha de Interconsulta a Endocrinología- 26/3/15
  3. 3. Antecedentes Familiares: 55 65 70 62 ACV HTA Hipotiroidismo 22 44 37 Muerte súbita 19 8 13 Hipotiroidismo
  4. 4. Motivo de ingreso: taquicardia -Consulta en emergencia de Pan de Azúcar (22/3/15) Dolor torácico Palpitaciones Vómitos Se constató: Taquicardia sinusal de 167 cpm → Hospital Maldonado Antecedentes Enfermedad Actual
  5. 5. -Hospital de Maldonado (22/3/15) • Fiebre • Taquicardia sinusal --maniobras vagales • adenosina 2 dosis 3-5 mg i/v → sin mejoría. Amiodarona i/v (5mg/kg) →CHPR con FC de 100 cpm.
  6. 6. • CHPR se constata: - Paciente con buen estado general, apirético, FC 104 cpm, PA 104 (<P5) /68 (<p5), tiempo de recoloración < 2 seg. - CV: RR RBG sin soplos - PP: eupneico. MAV + bilateral, sin estertores. - ABD: s/p. Resto del examen sin otras alteraciones a destacar. Planteo: Taquicardia supraventricular Fecha de ingreso - 23/3/15 Conducta: (23/3/15) Valorado por cardiólogo en emergencia se decide ingreso a sala para estudio. Indicaciones: -Reposo en cama, dieta de salud libre de xantinas. -Controles de signos vitales
  7. 7. Evolución ePrimeras 48 hs: n sala CHPR En la CV - No reitera palpitaciones ni dolor torácico - Taquicardia de 106 – 110 cpm En lo PP Fiebre: 38° axilar + estertores subcrepitantes bilaterales Planteo: IRA baja probablemente viral
  8. 8. PARACLÍNICA  Rx Tx: infiltrado intersticial difuso bilateral  ECG: Taquicardia sinusal 105 cpm con algunos trastornos de la repolarización que no aparecen en ECG posteriores.  Drogas de abuso en orina: negativas  Ecocardiograma Doppler: normal (24/4/15)  Holter: (25/4/15) Ritmo sinusal con instancias de arritmia sinusal periódica fisiológica. FC promedio: 101. FC min: 61 cpm. FC max: 153 cpm. No se registraron otras arritmias ni alteraciones de la conducción. Intervalo QT normal. Adecuada respuesta cronotrópica
  9. 9. PARACLÍNICA  Hemograma: Hb 12.1 (>11.5 g/dL) Leu 10. 4 (3.4- 9.5 x 10 9 ) Neu 51% (35-70) PLT 276 (150- 450 x 10 9 )
  10. 10. INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA por TSH disminuida
  11. 11. - 3er día de internación - De la anamnesis surge:  Dolor torácico tipo puntada: - de 1 año de evolución aproximadamente - durante el ejercicio físico  Labilidad emocional, irritabilidad e inquietud - de varios meses de evolución  Dificultad para dormir: - 3 días previos a la consulta Niega: - disnea de esfuerzo ni en reposo. - intolerancia al calor. - sudoración - adelgazamiento - aumento del apetito - tumoración y dolor en cuello - síntoma ocular
  12. 12.  Peso 25,2 kg. (ZsP: - 0,42) (P 33)  Talla 126 cm. (ZsT: - 0.69) ( P 24.5)  IMC: 15.8.  Vigil, apirético, buen estado general.  Sin temblor fino distal  Mirada brillante. No exoftalmos.  Cuello: Inspección - hiperpulsatilidad en hueco supraesternal. Bocio grado II sin nódulos. No frémito ni soplos.  CV: RR 88 cpm. No soplos  PNM: ROT normales Examen físico
  13. 13. En suma  Escolar de 8 años 6/12  AF: hipotiroidismo muerte súbita  Buen crecimiento y desarrollo  TSPV  Tirotoxicoxis
  14. 14. Planteos diagnósticos: - - Hipertiroidismo primario por EGB Diagnostico diferencial - Por amiodarona? - Hashitoxicosis (menos frecuente)
  15. 15. CONDUCTA:  Reiterar TSH, T4 y T3  Anticuerpos anti TPO  Ecografía de tiroides  Metidazol 15 mg/día (0,5 mg/kg)  Sugerimos iniciar propanolol  Continuar internado Perfil tiroideo 25/3/15 TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90
  16. 16. EVOLUCION A los 4 días- 30/4/15 –MMI 15 mg/dl  Madre refiere buen descanso en la noche. No reiteró dolor torácico ni palpitaciones. Sin episodios febriles. Sudoración a predominio nocturno.  Apirético, FC 106 cpm. Cuello: disminución del tamaño del bocio  Valorado por cardiólogo: no indica propanolol
  17. 17. Perfil tiroideo 25/3/15 27/3/15 TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 0.03 T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 1.83 T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90 ------ 30/3/15
  18. 18. CONDUCTA: 30/3/15 - Metimazol 15 mg/día. - Sugerimos mantener internado por riesgo de reiterar taquicardia. - Nuevo control en 1 semana
  19. 19. EVOLUCIÓN  A los 7 días (6/4/15): Alta - metimazol a 30 mg/día.?  A los 10 días del alta: el niño concurre con su madre a nuestra policlínica
  20. 20. Control en Policlínica  MMI - 30 mg/día: últimos 9 días - 15 mg/día: 7 días previos  Sin síntomas de disfunción tiroidea  3 días previos: exantema cutáneo y artralgias. Consulta en Emergencia Clorfeniramina v/o Mejoría de los síntomas
  21. 21. Control en Policlínica Perfil tiroideo Metimazol No No 30 mg/dia (últimos 9días) 15 mg día (7días) 25/3/15 27/3/15 16/4/15 TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 0.03 1.18 T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 1.83 1.16 T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90 ------ -------- CONDUCTA: Se desciende dosis de metimazol a 15 mg/día. Control en 1 mes con: TSH, T4L y T3L
  22. 22. ….…..2014 22/3/15 26/3/15 16/4/15 Dolor torácico Inquietud Labilidad emocional Irritabilidad Descenso IMC IRA viral Taquicardia Amiodarona 1 dosis Taquicardia en apirexia Bocio Bioquímica: Hipertiroidismo Primario Metimazol Mejoría De síntomas FC normal bocio Bioquímica: Eufunción tiroidea Metimazol Ef adv leves dosis INTERNACIÓN
  23. 23. Revisión
  24. 24. Hipertiroidismo (HT) en el Niño  Enfermedad rara en la edad pediátrica  Presente aproximadamente en el 0,02% de los niños.  La incidencia anual se sitúa desde aproximadamente 0,1/100 000 en niños prepúberes hasta 3/100 000 en adolescentes.  5% de casos totales de HT.  Más frecuente en el sexo femenino. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  25. 25. Clasificación Etiológica:  95% de los casos de HT en edad pediátrica se deben a Enfermedad de Graves Basedow (EG)  Bocio difuso  Tirotoxicosis  Oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos) y dermopatía (mixedema pretibial)  Más frecuente en niños con otras patologías autoinmunes C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  26. 26.  Prevalencia 20 veces inferior a la de un adulto  La incidencia aumenta entre los 11 y 15 años y afecta más al sexo femenino (4:1)  Causada por acción de anticuerpos IgG antireceptor de TSH.  Anticuerpos estimulantes (TSI) en el 93% de los pacientes.  75% anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)  25- 55% antitiroglobulina (ATG) - C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid - Esteban Mayayo, José Ignacio Labarta y M.Mar Gil. Enfermedad tiroidea. An Pediatr Contin. 2006;4(6):361-74
  27. 27. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Etiología del Hipertiroidismo.
  28. 28. Clínica.  Generalmente de presentación discreta  Retrasa el diagnóstico:  Ocho meses en los niños prepúberes  Cinco meses en los púberes C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  29. 29.  Nerviosismo: en los niños se puede manifestar:  Trastorno del aprendizaje  Falta de atención  Irritabilidad  Insomnio  Cansancio  Si el HT se inicia antes de la pubertad, puede retrasar el inicio puberal  Niñas postmenárquicas : polimenorrea u oligoamenorrea.  En varones puede existir ginecomastia. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  30. 30.  Manifestaciones graves aunque poco frecuentes:  Fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca  Miopatía tirotóxica y mixedema pretibial  Manifestaciones oculares graves  Oftalmopatía relacionada con la EG:  No siempre aparece al mismo tiempo que el HT  No se relaciona con la severidad bioquímica  presente en 25-60% de los pacientes C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  31. 31. Diagnóstico  Clínica  Paraclínica:  Niveles elevados de T4L y T3L con TSH suprimida  En EG frecuentemente se encuentran valores de T3l que triplican los valores de T4l.  En las tiroiditis: VES elevada, se puede encontrar niveles elevados de tiroglobulina. Valores de T4l mayores que T3l. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  32. 32.  En el caso de un tumor secretor de TSH, existirían clínica de Hipertiroidismo y bocio, valores elevados de T4L y también de TSH  Para la valoración morfológica de elección solicitamos ecografía tiroidea  En caso de bocio nodular se puede complementar la valoración con gammagrafía tiroidea. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  33. 33. Tratamiento.  Existe controversia sobre el tratamiento óptimo en niños y adolescentes.  Betabloqueantes para controlar la mayoría de los síntomas mientras comienza el efecto de los fármacos antitiroideos (2 semanas)  Propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/día) cada 8hrs. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  34. 34. Fármacos antitiroideos  Tionamidas: Antitiroideos de Síntesis: propiltiuracilo (PTU), metimazol (MTZ) y carbimazol (CBZ)  Siguen siendo el tratamiento de primera elección en niños y adolescentes.  Las principales ventajas MTZ frente al PTU:  Puede administrarse en una sola dosis diaria.  Menor incidencia de efectos secundarios graves. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  35. 35.  Dosis inicial de MTZ es 0,5-1 mg/kg/día (máximo 30 mg/día)  Disminuir progresivamente las dosis de fármacos antitiroideos hasta alcanzar niveles normales de T4L y TSH.  Reevaluación a las 2-6 semanas con TSH, T4l.  Tratamiento entre 2-4 años C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  36. 36. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  37. 37.  En menos del 30% se consigue la remisión de la enfermedad después de dos años de tratamiento  Factores relacionados con menor tasas de remisión:  Sexo masculino  Menor edad en el momento del diagnóstico  Gran bocio  Pacientes prepúberes  Menor índice de masa corporal  Oftalmopatía  Recaídas previas  Niveles elevados de T4L o de TSI.
  38. 38. Cirugía Es una alternativa cuando:  No se tolera la medicación antitiroidea, o recidiva tras ella  Oftalmopatía (sobre todo si es severa),  Grandes bocios, multinodulares o nódulos autónomos de gran tamaño.  Posibles complicaciones:  Hipoparatiroidismo transitorio o permanente  lesiones del nervio laríngeo recurrente  cicatrices queloideas.
  39. 39. Radioyodo  Controversia acerca de su uso por el potencial riesgo de desarrollo de tumores.  Si se opta por RY se recomienda usarlo en dosis altas. Minimizando el riesgo de neoplasia en el tejido remanente.  Hacen falta estudios, sobre todo en niños menores de 5 años, por mayor riesgo de tumores en edades tempranas.  Actualmente no recomendado en menores de 5-10 años. C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  40. 40. Gracias
  41. 41. Control en políclinica Al examen: Vigil, bien perfundido. PyM: Normocoloreadas. Pápulas eritematosas tipo urticaria en piel de brazos y rodillas. BF: sin alteraciones Cuello: se palpa tiroides pequeña, sin nódulos. No adenopatías. CV: RR 88 cpm sin soplos. Normotenso ABD: sin alteraciones Genitales masculinos infantiles. Testículos en bolsas 2 / 2 cc

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